АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СИНДРОМ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ

Нервная (психическая) анорексия (anorexia nervosa, ano-
rexia mentalis) — заболевание, впервые описанное под назва-
нием «нервная чахотка» Мортоном в 1689 г., однако более
систематическое изучение клиники этого синдрома было положе-
но работами Laseque (1873) и Gull (1874). Последнему принад-

лежит и название болезни. Основным симптомом нервной ано-
пексии является сознательный отказ от еды, что приводит к
значительному исхуданию, а в особо выраженных случаях — к
кахексии. При этом в качестве вторичных симптомов наряду с
потерей массы тела выступают аменорея, сухость кожных по-
кровов, артериальная гипотония, брадикардия и другие сома-
тогормональные сдвиги.

Заболевание встречается в подавляющем большинстве слу-
чаев примерно в одном и том же возрасте — пубертатном и пост^-
пубертатном (14—18 лет), но иногда наблюдается и у детей
препубертатного возраста. Некоторые авторы указывают на
«повзросление» нервной анорексии: начало ее в ряде случаев
отмечается после 20 лет [25—28 лет, по данным Bruch (1966)].
Нервной анорексией страдают в основном девушки, соотноше-
ние мужчин и женщин, по данным литературы, 1: 20. Среди
42 больных нервной анорексией, наблюдавшихся в нашей кли-
нике, было только 2 юношей.

Нервной анорексии посвящено большое число публикаций,
причем число этих публикаций, в особенности за рубежом,
постоянно возрастает. В отечественной литературе это прежде-
всего работы Г. К. Ушакова (1971), М. В. Коркиной и ее соавт.
(1974, 1975). Увеличение публикаций объясняется рядом при-
чин. До настоящего времени нет единого мнения о нозологиче-
ской и феноменологической сущности данного синдрома, неясен
вопрос в отношении его этиологии и патогенеза, нет единства
даже в трактовке названия заболевания. Синдром нервной ано-
рексии встречается при широком круге нервно-психических
заболеваний: неврозах, психопатиях, органической патологии
головного мозга, шизофрении и др. Большие трудности могут
возникать при дифференциальной диагностике синдрома как
при указанных заболеваниях, так и целом ряде соматических и
эндокринных болезней. Многие авторы единодушно отмечают
увеличение числа больных нервной анорексией. «Аноректиче-
ский взрыв в популяции» объясняется изменением роли жен-
щины в обществе, упрочением определенных эстетических стан-
дартов и др. Изучение хорошо очерченного синдрома нервной
анорексии может быть использовано для раскрытия роли био-
логических, психологических и социальных факторов в патоло-
гии в соответствии с тенденцией перехода от нозоцентрической
к антропо- и социоцентрическим моделям в современной меди-
цине.

Опыт изучения нервной анорексии в нашей клинике у боль-
ных неврозами (Тищенко Б. Ф., 1971) скорее свидетельствует
в пользу предлагавшегося рядом авторов (Коркина М. В., 1963;

Goodsitt, 1969, и др.) деления ее на истинную, первичную нерв-
ную анорексию, клинически выражающуюся в том, что у боль-
ных с самого начала исчезает аппетит, иногда возникает отвра-
щение к пище и они отказываются от еды, и вторичную нерв-

ную анорексию. Вторичная, или ложная, психогенная анорек-
сия характеризуется сознательным отказом от еды, иногда в
мучительной борьбе с чувством голода, с целью похудания. При
этом аппетит в начале может быть полностью сохранен. Такую
анорексию называют еще дисморфофобической, так как причи-
ной ее может быть болезненная убежденность в излишней пол-
ноте. М. В. Коркина считает, что у большинства больных,
страдающих неврозами и психопатиями, речь идет не столько о
дисморфофобпи, т. е. навязчивых мыслях о дефекте, сколько о
болезненно переоцениваемом недостатке — о дисморфомании.

У наблюдавшихся в нашей клинике больных с истинной
нервной анорексией в качестве ведущего симптома выступал
отказ от еды вследствие полного отсутствия аппетита, доходив-
шего у некоторых из них до глубокого отвращения к пище, ее
виду, запаху и даже разговорам о ней. При самом тщательном
расспросе пациентов и их родственников, при длительном на-
блюдении за ними не удавалось выявить тенденции к похуда-
нию как причину отказа от еды. Наоборот, многие больные
морально страдают от своей худобы и стараются есть через
силу, чтобы прибавить в массе. Большинство больных жалуются
па то, что после еды у них возникают неприятные ощущени
тяжести и давления в подложечной области, отрыжка, сопро
вождающаяся тягостным состоянием вялости, апатии, сниже
нием настроения и работоспособности. Чтобы облегчить эт'
состояние, больные нередко искусственно вызывают у ce6i
отрыжку, что в дальнейшем у некоторых из них переходит i
навязчивое срыгивание.

Заболевание у большинства пациентов развивается посте-
пенно. Анорексия формируется, как правило, на фоне длитель-
ного нервно-психического перенапряжения, связанного с учебой
в дневной или вечерней школе, сдачей экзаменов, подготовкой
к поступлению в вуз и т. д. Важно отметить, что сами больные
редко обращаются за медицинской помощью, а идут к врачу
только после длительных и настойчивых уговоров родственни-
ков или знакомых. Для всех этих больных характерна тенден-
ция к достижению высших социальных стандартов. Клинически
у большинства из них отмечаются выраженное похудание,
доходящее у отдельных больных до степени кахексии, наклон-
ность к сосудистой гипотонии, гипотермии, брадикардии, а так-
же аменорея. При исследовании желудочного сока выявляются
очень низкие цифры общей кислотности, почти полное отсут-
ствие свободной соляной кислоты во всех порциях. Психика
характеризуется наличием черт, свойственных лицам с алимен-
тарной дистрофией: замедленностью и вялостью психических

процессов при ясном сознании, снижением памяти, быстрой
утомляемостью.

В поведении больные с первичной нервной анорексией, как
правило, тихие, скромные, исполнительные, редко проявляют
ттпотест или сопротивление в конфликтных ситуациях. Их по-
ступки всегда находятся в строгом соответствии с нормами и
правилами, суждения отличаются формальной правильностью,
инфантилизмом. Они крайне чувствительны к своему мораль-
ному облику. У большинства больных отсутствует свойственная
их возрасту непосредственность, живость, подвижность, а у

женщин — кокетство.

Парадоксальным нередко выглядит тот факт, что на фоне
крайне тяжелого физического состояния больные относятся к
этому безразлично. Главным в их переживаниях становится не
лечение или укрепление здоровья, а стремление продолжать
учебу, обязательно поступить в вуз, получить высшее образо-
вание. Это носит характер доминирующей идеи. Попытка ука-
зать больным на угрожающее состояние их здоровья с целью
изменить их отношение к продолжению учебы встречает явное
или скрытое сопротивление, негативизм и раздражение.

Наблюдавшиеся в клинике неврозов больные с вторичной,
психогенной анорексией в наибольшей мере соответствуют по-
нятпю «истерической анорексии». Если в одних случаях стрем-
ление к похуданию, в особенности в начале заболевания, тща-
тельно маскируется, то в других (при выраженной истерии),
напротив, приобретает демонстративный характер. Придавая осо-
бое значение оценке окружающими своей внешности, больные
предпринимают различные меры, чтобы выглядеть худыми.
С этой целью подбирают специальные фасоны одежды, носят
широкие пояса, стягивающие талию, и т. д. Опасаясь чрезмер-
ной прибавки в массе, используют слабительные, клизмы, рвот-
ные средства, чрезмерные физические нагрузки. Ряд авторов
указывают на взаимосвязь между степенью ощущения голода
и моторной активностью больных нервной анорексией; подчер-
кивается их чрезмерная подвижность, присущее им субъектив-
ное ощущение отсутствия чувства усталости, постоянное стрем-
ление к движениям — от изнурительных зцнятий спортом до
бесцельной моторной деятельности (Bruch, 1965).

Стремление к похуданию и ограничению себя в пище даже
при крайне незначительной или фактически отсутствующей
Полноте часто является проявлением установки максимально
соответствовать современным стандартам красоты и моды.

Идеи о необходимости похудания или представления о кос-
метической неполноценности могут иметь у больных клиники
Неврозов характер доминирующих, навязчивых, сверхценных и
Даже бредовых, В последнем случае, естественно, необходима
Дифференциальная диагностика с дисморфофобическим синд-
ромом при психопатиях и в инициальных стадиях шизофрении.

Однако, как отмечают М. В. Коркина и В. В. Марилов
,(1974), и в случае первичной и вторичной нервной анорексии
Речь идет все о той же нервной анорексии, а не о анорексии
вообще. Ряд авторов указывают, что вторичная нервная анорек-

сия в динамике заболевания может сменяться истинной ее
формой.

Противопоставление первичной и вторичной нервной ано-
рексии разделяется далеко не всеми авторами. Ряд авторов
подчеркивают ошибочность самого названия синдрома «психи-
ческая анорексия», как это делает известный французский
психоневролог Л. Мишо (1967). Он отмечает, что анорексия у
таких больных не исходный пункт, а цель, достигаемая добро-
вольным и тягостным ограничением питания. Болезнь, пишет
он, начинается раньше анорексии, она может проявляться пев-
ротическими реакциями, если анорексические попытки не при-
водят к успеху. Автор предлагает поэтому определять синдром
нервной анорексии как интенпионную (преднамеренную)
анорексию. Вместе с тем он полагает, что основой развития
болезни здесь является слабость аппетита. Сильный аппетит
нельзя ослабить даже самым решительным намерением (ано-
рексия никогда не могла бы быть содержанием невроза у
Гаргантюа). Л. Мишо не исключает возможности перехода
психической анорексии в подлинную, даже с летальным исхо-
дом.

М. В. Коркина и соавт. (1974) в развитии нервной анорек-
сии у больных с пограничными состояниями выделяют несколь-
ко этапов. Первый этап характеризуется возникновением
ситуационно обусловленного синдрома дисморфофобии с мыс-
лями о необходимости исправления имеющегося «недостатка
внешности в виде чрезмерной полноты» и попытками ограниче-
ния себя в еде, носящими, однако, эпизодический характер.
Этот этап может продолжаться до 2—3 лет. Второй этап —
период активной коррекции «излишней полноты» (дисморфо-
манический). В своем стремлении к похуданию больные начи-
нают отказываться от еды, часто в мучительной борьбе с чув-
ством голода. Третий этап назван авторами кахектическим; для
него типично резкое увеличение соматоэндокринных наруше-
ний. На четвертом этапе, по мере нарастания массы и норма-
лизации соматического состояния под влиянием лечения у боль-
ных вновь обостряются дисморфофобические переживания и
они снова начинают ограничивать себя в приеме пищи (при
объективно все еще недостаточной массе тела). Однако эти
ограничения уже не столь интенсивны. Для каждого этапа
характерна определенная психопатологическая картина: на пер-
вом этапе, помимо дисморфофобических, имеются более или
менее выраженные депрессивные переживания; на втором —
раздражительность, вспыльчивость, склонность к истерическим
реакциям; на третьем — астения с явлениями раздражительной
слабости; на четвертом этапе по мере уменьшения соматоген-
ной астении вновь может усиливаться симптоматика второго
этапа. Считая вероятным существование нервной анорексии в
качестве самостоятельной формы пограничных нервно-психиче-

S2

ckz's- заболеваний, авторы, однако, не исключают того, что син-
дром нервной анорексии может включаться в структуру невро-
зов и других известных пограничных состояний.

Приводим наблюдение, иллюстрирующее клинические осо-
бенности синдрома нервной анорексии у больной неврозом.

Больная Б., 18 лет, учащаяся. При поступлении жаловалась на пол-
ное отсутствие аппетита, навязчивое срыгивание после каждого приема
пищи, общее похудание, слабость, повышенную утомляемость, плохую
память, неустойчивый, поверхностный сон, постоянные запоры, отсут-

стрие менструаций.

Родилась в Ленинграде, единственный реебнок в семье. До 14 лет
воспитывалась бабушкой. С детских лет была послушным, легко под-
дающимся воспитанию ребенком со спокойным и уравновешенным ха-
рактером. В школе училась хорошо. В детстве часто болела, в школе
постоянно освобождалась по состоянию здоровья от занятий физкульту-
рой, имела неустойчивый аппетит: не могла, например, есть мясо, плохо
переносила молочные продукты.

Заболевание развилось постепенно на фоне переутомления (много
занималась, чтобы быть в числе первых учеников, мало гуляла и двига-
лась). На фоне постоянных перегрузок стал снижаться аппетит, однако
больная заставляла себя есть, «чтобы не огорчать родителей». После еды
нередко возникали чувство тяжести в подложечной области, отрыжка
воздухом, временами срыгивания пищи. Постепенно эти явления нара-
стали, стала прогрессивно худеть. Менструации, которые появились у
больной в 16 лет, нарушились, а в дальнейшем, когда больная училась
в 10-м классе, прекратились. Значительно снизилась память, ухудшилась
успеваемость, стала плохо спать. Все это в свою очередь привело к ухуд-
шению состояния. Несколько раз обследовалась в стационаре и амбула-
торных условиях по поводу дискинезии желудка, неврогенной рвоты,
хронического гипацидного гастрита, лямблиозного холецистита, амено-
реи на почве гормональной недостаточности. Проводимое лечение было
малоэффективным. Некоторое улучшение состояния наступило лишь
после санаторно-курортного лечения. К моменту окончания школы по-
чувствовала себя настолько плохо, что возник вопрос о госпитализации
в психиатрический стационар и насильственном кормлении больной.
В связи с предположением о психогенной природе заболевания была
направлена на обследование и лечение в клинику неврозов.

Объективно: астенического телосложения, резко пониженного пита-
ния (до кахексии), рост 161 см, масса тела 37 кг. Сухость и шелушение
кожных покровов. Брадикардия, пульс 52 в минуту, ритмичный,
АД 85/50 мм рт. ст. Язык суховат, но не обложен. Границы сердца не
расширены, тоны чистые, ясные. Живот мягкий, безболезненный при
пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Симптомов очагового по-
ражения нервной системы не определяется. Дермографическая реакция
отсутствует. Имеются акроцианоз и похолодание кистей и стоп, повы-
шенная зябкость. Астенизирована, вяла и инертна, в беседе малоактивна.
Настроение снижено. В поведении застенчива, угловата. Переживания
касаются преимущественно последствий госпитализации: может отстать
в учебе, не окончить среднюю школу и не поступить в институт. Попытки
Указать на возможность расстройства этих планов из-за плохого физи-
ческого состояния вызывали у нее негативную и болезненную реакцию:

«хоть трупом, а поступлю в институт». Безразлична к своему физиче-
скому состоянию. Формально правильна, по инфантильна в суждениях
И оценках. Дисциплинирована и аккуратна в соблюдении режима отде-
ления и выполнении назначений врача.

Родители больной дополнительно сообщили, что дома до поступления
в клинику она не всегда ела за общим столом. После того, как заканчи-
вался обед, она шла в свою комнату, запиралась и начинала есть. При

этом в процессе еды у нее появлялось срыгивание. Больная срыгивала
съеденную пищу в стоящую рядом банку и вновь принималась за еду.

В беседе она скрывала этот факт, говоря, что родители неправильно
информируют врача. В разговоре на тему о срыгпваниях краснеет ц сму-
щается. Вряд ли такое поведение больной с первичной анорексиец мо-
жет категорически свидетельствовать в пользу возникающего у нее
временами чувства голода. Скорее всего оно обусловлено ее желанием
улучшить свое физическое состояние. Нельзя, однако, исключить пред-
положения, что в некоторых подобных случаях навязчивая рвота носит
патологически приятную окраску, на что указывают многие авторы
(Briss et al., 1966).

Данные лабораторных исследований, анализы крови, мочи и кала
без патологии. Основной обмен по формуле Рида — 39. Сахарная кривая:

глюкоза — натощак 1,03 г/л, после окончания нагрузки через каждые
30 мин — 1,85, 1,43, 1,2, 0,9 г/л. При анализе желудочного сока во всех
порциях полностью отсутствует свободная соляная кислота.

Под влиянием лечения состояние больной постепенно стало улуч-
шаться. При выписке она поправилась всего па 2,5 кг (ее масса стала
39,5 кг), но через год она достигла уже 58 кг. Катамнез 3 года. После
выписки из клиники и окончания школы больная поступила работать
лаборанткой, а затем успешно сдала экзамены в технический вуз. Аппе-
тит оставался удовлетворительным, изредка отмечались срыгивания
после еды. Месячные восстановились самостоятельно.

Приведенное наблюдение иллюстрирует тот факт, что да
выраженные соматоэпдокринные нарушения у больных с нер
ной анорексией при значительном похудании (вплоть до кахек
сии) имеют обратимый характер.

Дифференциальный диагноз синдрома нервной анорексии у
больных неврозами а нашей литературе представлен в работах
Г. К. Ушакова (1971), М. В. Коркиной и соавт. (1974) и др.
В плане дифференциальной диагностики нужно иметь в виду
больных со стертым течением болезни Симмондса и невыражен-
ными формами болезни Аддисона. В связи со склонностью боль-
ных к диссимуляции и нередко значительными соматоэндокрин-
ными нарушениями диагностические ошибки встречаются здесь
довольно часто.

При болезни Симмондса (гипофизарная кахексия) отмеча-
ются замедление речи, апатия, кахексия, аменорея, снижение
выделения половых гормонов и гормонов коркового слоя надпо-
чечников, снижение основного обмена. Более полно дифферен-
циальный диагноз нервной анорексии и болезни Симмондса
представлен Г. К. Ушаковым (1978).

Как отмечают М. В. Коркина и соавт. (1975), на инициаль-
ных этапах шизофренического процесса клинические проявле-
ния нервной анорексии могут мало отличаться от таковых при
пограничных состояниях. Динамика синдрома нервной анорек-
сии при шизофрении характеризуется тем, что сознательный
отказ от еды с целью похудапия заменяется особыми формами
нелепого, вычурного «пищевого поведения» (в частности «рвот-
ного поведения»), которые в дальнейшем почти полностью от-
рываются от дисморфофобических переживаний. Последние
приобретают политематический характер, наблюдаются тран-

зиторные «вкрапления» в основную структуру синдрома «ино-
регистральной» симптоматики (неглубокие расстройства мыш-
ления, диссоциация между желанием исправить недостатки и
неряшливостью, неопрятностью, нередка связь синдрома нерв-
ной анорексии с деперсонализационными и обсессивными явле-
ниями, а также с сенестопатическими расстройствами). При-
давая решающее значение в трудных случаях дифференциаль-
ной диагностики нервной анорексии в рамках шизофрении и
пограничных нервно-психических расстройств учету данных
динамического наблюдения, авторы вместе с тем подчеркивают,
что у ряда больных, несмотря на длительный катамнез, окон-
чательная диагностика представляет большие трудности ввиду
недостаточной выраженности свойственных шизофрении изме-
нений личности. Эти трудности возникают прежде всего в слу-
чаях преобладания у больных в преморбиде истерических черт
характера, которые значительно усиливаются по мере течения
заболевания и могут занимать ведущее место в его клинической

картине.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 572 | Нарушение авторских прав