АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СИНДРОМ ВЕГЕТАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

Вопрос о вегетативных нарушениях в клинике неврозов
тесно связан с понятием так называемой вегетодистонии, вве-
денным в клиническую практику Вихманом на основании из-
вестных работ Eppinger, Hess (1909). В дальнейшем для обо-
значения нарушений центральной нервно-вегетативной регуля-
ции и обратимых нарушений нервной системы с доминирую-
щими вегетативными расстройствами использовались много-
численные термины: «нейроциркуляторная астения» (Орреп-
heimer, 1918), «нарушение равновесия вегетативной нервной
системы» (Кессель Ф. К., 1941), «вегетоз» и «вегетопатия»
(Маркелов Г. И., 1948), «диэнцефалоз» (Ратнер Я.. А., 1929),
«вегетативные дисфункции» (Боголепов Н. К., 1954), а также
«вегетативно-сосудистая дистония», «вегетативная дизрегуля-
ция», «нейроциркуляторная дистонпя», «вегетативная стигма-
тизация», «вегетативная неустойчивость», «вегетативный нев-
роз» или «вегетоневроз», «вазомоторный невроз», «ангионев-
роз», «кортико-висцеральпый невроз» и др. К этому ряду
обозначений примыкают термины, указывающие на преимуще-
ственное нарушение функций внутренних органов: «органонев-
розы» — такие, как «невроз сердца», «невроз желудка», «невроз
дыхания» и др.

За небольшим исключением, весь этот перечень обозначе-
ний преимущественно обратимой вегетативной патологии до
настоящего времени можно встретить как в научной литерату-
ре, так и в историях болезни практических врачей, поскольку
трудно привести убедительные доводы в пользу применения
какого-либо одного из указанных терминов, хотя такие попыт-
ки периодически и делались.

Недостаточно правомерными представляются также попыт-
ки выделения вегетативной дистонии в качестве нозологической
чрормы вегетативной патологии, как это предлагается в неко-
торых работах последнего времени (Дмитриев И. А., Аль-Ка-
зазЮ. И, 1974).

S8

По существу во всех этих случаях речь идет о довольно
полиморфных нарушениях центральной нервно-вегетативной
регуляции, которые в связи с задачами лечебной практики це-
лесообразно рассматривать в рамках: 1) вегетативной днстонии
психогенной (невротической) природы; 2) вегетативной дисто-
нии обратимого характера непсихогенной природы (например,
соматогенно обусловленной); 3) вегетативной дистонии прв
органических заболеваниях центральной нервной системы. Та-
ким же образом могут быть классифицированы пароксизмаль-
ные нарушения вегетативной регуляции, возникающие чаще
всего на фоне вегетативной дистонии, — вегетативные кризы,

или пароксизмы.

Для современной клиники неврозов весьма характерны в

вегетативные дистонии, и вегетативные кризы, клинические
проявления которых, как и сами неврозы, имеют временный

и обратимый характер.

О. А. Колосова (1974) отмечает, что при неврозах возмож-
ны перманентные вегетативные нарушения, пароксизмальные
вегетативные расстройства, а также сочетанпые перманентно-
пароксизмальные сдвиги. Вегетативные нарушения могут иметь
симпатическую, парасимпатическую и смешанную направлен-
ность. Автор отмечает, что у всех больных неврозами выявля-
ется вегетососудистая дистония, главным образом перманент-
ная и перманентно-пароксизмальная. При этом у больных нев-
розами как перманентные, так и пароксизмальные сдвиги но-
сят преимущественно симпатический и смешанный характер
(в отличие от органических поражений лимбико-ретикулярпого
комплекса, где они чаще имеют симпатическую и парасимпа-
тическую направленность).

При симпатикотонии у больных неврозами той пли иной
степени выраженности представлены следующие симптомы:

учащение пульса, повышение артериального давления, блед-
ность и сухость кожных покровов, уменьшение саливации, су-
хость во рту, усиление пиломоторного рефлекса («гусиная
кожа»), тенденция к повышению температуры тела, зябкость
конечностей и др. Кроме того, для спмпатикотошш типичен ряд
Дополнительных показателей: усиление ортостатической пробы,
отрицательный рефлекс Даньини—Ашнера, белый дермогра-
физм.

Для вегетативной дистонии с преобладанием тонуса пара-
симпатического отдела, которая встречается при неврозах зна-
чительно реже симпатикотонии, наоборот, характерны замедле-
ние пульса, понижение артериального давления, повышени&
саливации, усиление перистальтики кишечника, покраснение
кожи, выраженный длительный красный дермографизм.

Следует подчеркнуть, что состояния «тотальной» спмпатико-
тонии и парасимпатикотонии при неврозах практически не
встречаются. Как правило, речь идет о смешанных расстрой-

ствах, при которых преобладают нарушения симпатического
или парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Чаще встречаются расстройства симпатического отдела.

Использование понятий «симпатикотония» и «парасимпати-
котония» является здесь в известной степени условным, глав-
ным образом вследствие распространенности этих обозначений.
Необходимо при этом учитывать подчеркиваемый многими ав-
торами не столько факт повышения или понижения тонуса од-
ного пз отделов вегетативной нервной системы при нарушениях
нейровегетативной регуляции, сколько необычную лабильность
одного или нескольких звеньев системы кора — гипоталамиче-
ская область — ретикулярная формация мозга (Куцемнлова
А. П., 1969, и др.).

Нередко у больных неврозами на фоне описанных проявле-
ний вегетативной дистонии наблюдаются вегетативные кризы.
Обычно нетрудно установить взаимосвязь между развитием
криза и эмоциональным напряжением. Последним в значитель-
ной мере определяется и частота кризов, которая может быть
самой различной. Наши наблюдения совпадают с данными дру-
гих авторов о том, что вегетативные кризы при неврозах на-
блюдаются обычно не чаще 1—2 раз в месяц при средней про-
должительности криза от 10 до 30 мин. Лишь в отдельных слу-
чаях, требующих особо тщательной дифференциальной диагно-
стики с вегетативными пароксизмами органического генеза, у
больных неврозами наблюдаются более частые (до ежеднев-
ных) и более продолжительные (до нескольких часов) вегета-
тивные пароксизмы.

Вегетативные кризы могут быть симпатико-адреналовыми,
вагоинсулярными и смешанными. По данным В. К. Мягер
(1976), у больных неврозами преобладают симпатико-адрена-
ловые кризы. А. М. Вейн, О. А. Колосова (1971) применитель-
но к астеническому неврозу отмечают, что симпатико-адрена-
ловые кризы встречаются значительно чаще вагоинсулярных,
но примерно с равной частотой по отношению к смешанным
крязам.

Симпатико-адреналовые кризы выражаются в учащении
пульса, боли и неприятных ощущениях в области сердца, го-
ловной боли, сухости во рту, повышении артериального давле-
ния, бледности кожных покровов, онемении и похолодании ко-
нечностей, ознобе, полиурии.

При вагоинсулярных кризах больные испытывают боль и
«замирания» в области сердца, ощущение «перебоев», чувство
давления в области грудной клетки, ощущение недостатка воз-
духа, головокружение, иногда удушье, неприятные ощущения
в эпигастральной области, усиление перистальтики, тошноту,
усиленное слюноотделение; отмечаются понижение артергталь-
ного давления, гиперемия кожных покровов, ощущение жара,
потливость, полиурия.

((

При смешанных кризах либо с самого начала в структуре
вегетативного пароксизма сочетаются симптомы, характерные
для поражения симпатического и парасимпатического отдела
вегетативной нервной системы («истинно» смешанные кри-
зы--Вейн А. М., Колосова О. А., 1971), либо в динамике кри-
да отмечаются две фазы: симпатическая и парасимпатическая.

Как правило, в структуру вегетативного криза включаются
состояния тревоги и страха. При повторении кризов к этим
нарушениям часто присоединяются вторичные аффективные
расстройства в виде различных фобий (танато-, кардио-, ин-
сульте-, лиссофобпи и др.), подавленного настроения, в отдель-.
ных случаях сопровождающегося плачем и даже рыданиями.
Содержание и степень сложности фабулы указанных аффек-
тивных расстройств определяются каждый раз особенностями
личности больных, а также ятрогенными воздействиями и дру-
гими условиями, в которых происходит невротическая деком-
пенсация.

С учетом патоморфоза неврозов едва ли могут быть отме-
чены существенные различия в степени выраженности нервно-
вегетативных и вегетативно-висцеральных расстройств при
разных формах неврозов. В каждом отдельном случае это опре-
деляется прежде всего характером доминирующих в клиниче-
ской картине синдромов. Значительно выраженная дистония
и вегетативные кризы встречаются как у больных неврасте-
нией, так и истерией и неврозом навязчивости. Однако следует
подчеркнуть, что в целом для больных истерией по сравнению
и больными неврастенией и неврозом навязчивости характерна
большая диссоциация между степенью выраженности объектив-
ных проявлений вегетативной дистонии и степенью субъектив-
ной ее переработки, что обусловлено хорошо известными осо-
бенностями истерического характера (склонность к гиперболи-
задпи жалоб, демонстративность и Др.). Некоторые авторы под-
черкивают относительно большую частоту диэнцефальных и ве-
гетатпвно-эндокринных сдвигов у больных истерией, с одной
стороны, и вегетососудистых и вегетативно-висцеральных нару-
шений у больных неврастенией, — с другой (Долгопятов Г. Я.,

1974, в'др).

П. Г Куликов (1964) изучал особенности вегетососуднстой
Дистопии у больных неврозами по данным измерения кровяного
Давления в плечевых, височных и центральных артериях сет-
чатки. В относительно спокойном состоянии кровяное давление
в плечевых, височных и ретипальных артериях чаще всего со-
ответствует нормальным цифрам.

У больных неврозами с наклонностью к артериальной ги-
пертеняии подъем давления обычно связан с эмоциональным
напряжением и редко превышает 170/100 мм рт. ст. Обычно
речь идет о нестойком повышении давления, которое нормали-
^ется. если успокоить больного с помощью психотерапии или

транквилизаторов. Изменения давления в плечевых, височных
и ретинальных артериях в определенной мере обусловливают
особенности психологического типа больных. У лиц возбуди-
мых, но с наклонностью к задержке аффекта (пмпресспвныа
тип реакций), в состоянии эмоционального напряжения давле-
ние повышается во всех трех звеньях сосудистой системы с не-
которым преобладанием повышения в центральных артериях
сетчатки. У лиц же, склонных во время эмоционального нрпря-
жения к отреагированию эмоций во вне, чаще через двига-
тельную систему (экспансивный тип реакций), повышается
преимущественно периферическое (плечевое) артериальное
давление, тогда как в центральных артериях сетчатки оно оста-
ется практически неизмененным. При различных клинических
формах неврозов в зависимости от направленности эмоциональ-
ных реакций отмечаются следующие особенности в изменении
артериального давления: у больных истерией в состоянии эмо-
ционального напряжения регистрируется повышение артери-
ального давления преимущественно в периферических (плече-
вых) артериях, в то время как в центральных артериях сетчат-
ки оно мало изменяется. При неврастении артериальное давле-
ние повышается равномерно во всех звеньях.

При неврозе навязчивых состояний в условиях эмоциональ-
но-аффективного напряжения давление повышается во всех
трех сосудистых системах, однако значительнее в ретинальных
артериях.

В этой же работе отмечена наклонность к понижению арте-
риального давления у больных неврозами с доминирующими
астеноипохондрическими реакциями. Артериальное давление
снижается главным образом в плечевых и в меньшей степени
в височных артериях. Давление в центральных артериях сетчат-
ки остается в пределах нормы.

Знание особенностей изменения артериального давления
у больных неврозами в системах периферического, внечерепно-
го и внутричерепного кровообращения (системы внутренних
сонных артерий) оказывается часто необходимым при проведе-
нии дифференциальной диагностики между неврозами с арте-
риальной гипертензией и гппотензией и начальными проявле-
ниями гипертонической и гипотонической болезней, а также с
неврозоподобпыми вариантами органических заболеваний го-
ловного мозга.

Дифференциальная диагностика между вегетативным кризом
при неврозах и припадком диэнцефальной эпилепсии основы-
вается на том, что для последней характерны стереотипное по-
строение диэнцефального припадка, строгое разграничение его
начала и конца, определенная периодичность с более значи-
тельной выраженностью как симпатико-адреналовых, так и ва-
гоинсулярных компонентов и выраженной астенией после при-
падка (Громов С. А., 1978).

В плане дифференциальной диагностики представляют ин-
терес данные А. М. Вейна (1971) о характере вегетативных
пасстройств в зависимости от локализации патологического оча-
* в головном мозге. При поражении меднобазалъпых отделов
височной доли обычно наблюдаются лишь пароксизмальные
парасимпатические вегетативные нарушения, чаще всего моно-
дистемного характера (кардиоваскулярные, желудочно-кишеч-
яые и ДР.). При гипоталамической патологии наблюдаются и
пароксизмальные, и перманентные нарушения чаще симпатико-
адреналового или смешанного характера, захватывающие мно-
гие висцеральные системы. Патология ствола мозга проявляется
главным образом вагоинсулярнымн кризами. Подчеркивается
также, что снмпатико-адрепаловые кризы чаще возникают на
спмплтпко-тоническом фоне, вагоинсулярные — на парасимпа-
тико-тоническом, относительно реже встречаются обратные со-
отношения.

Дифференциальная диагностика вегетативных кризов у боль-
ных неврозами с другими вегетативными пароксизмами долж-
на основываться также на учете особенностей психических про-
явлений в их структуре. М. И. Карпова (1974) предлагает
разделять их на первичные и вторичные. К первичным отно-
сятся те компоненты пароксизма, которые являются непосред-
ственным следствием церебрального процесса, в частности про-
топатпческие, безотчетные эмоции (тревога и др.). К вторич-
пыч психическим проявлениям, возникающим по типу психо-
генной реакции на переживание первичных сенсаций, отно-
сится реактивный страх, закономерно сопутствующий большин-
ству вегетативно-висцеральных кризов. Автор правильно ука-
зывает, что дифференциальная диагностика между истинными
неврозами и диэнцефальпымп пароксизмами становится особен-
но затруднительной, когда первичные непсихогенно развившие-
ся диэпцефальные кризы на протяжении длительного времени
формируют невротическую структуру болезни. Это обусловлено
особым характером вегетативных кризов: их внезапностью, но-
цицептивным характером болезненных переживаний, в особен-
ности в случае кризов, протекающих с нарушениями сердечно-
сосудистой и дыхательной систем. Несмотря на многолетний
опыт благопрпятного исхода кризов, отмечает автор, каждый
крпз снова застает больного врасплох и вызывает тот же реак-
тивный панфобпческпй отцах, определяя намного лет образ
'-кизпи больного, формируя стойкие неврастенические, истериче-
ские и обсессивные явления. Именно эти больные нередко по-
ступают в клинику неврозов с диагнозом «невроз страха», что,
разумеется, неправильно. Необходимо подчеркнуть, что ожида-
ние кризов, сопутствующие ему эмоционально-аффективные
сдвиги в свою очередь могут провоцировать возникновение ве-
гетативных кризов органической природы. В связи с этим сама
по себе взаимосвязь между эмоционально-аффективным состоя-.

нирм больного и возникновением вегетативного криза не может
служить надежным дифференциально-диагностическим при-
знаком, указывающим на невротическую его природу. Необхо-
дим учет и других отмеченных выше клинических характерис-
тик криза.

В настоящем разделе не рассмотрены такие клинические
проявления вегетативных нарушений, как обменпо-эндокрин-
ные, трофические, терморегуляционные расстройства, так как
они либо вообще не встречаются при неосложневных формах
невроза (ожирение, булимпя, полидипсия и др.), либо наблю-¹'
даются при неврозах относительно редко (психогенные дисме-
нореп, субфебрилитет и др.).

Что же касается нарушений функций сердечно-сосудистой t
дыхательной, пищеварительной и других соматических систем,
а также расстройств сна и головной боли, то, учитывая их
частоту и самостоятельное клпнико-терапевтическое значение,
они рассматриваются в следующих разделах в виде отдельных
невротических синдромов.

НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Расстройства сердечной деятельности являются наиболее!
распространенной формой системных психогенных висцораль-!
ных нарушений.

По нашим данным, в качестве основных проявлений в кли-
нической картине невроза они наблюдались у 335 из 2000 боль-!
ных, т. е. в 16.7% наблюдений.

При анализе субъективных жалоб, относящихся к сердечно-
сосудистой системе у больных неврозами, Т. С. Истамаяова
(1958) установила следующую их частоту: сердцебиение—у
83,8%, боль в области сердца — у 70,3%, перебои — у 40% боль-|
ных. Отмеченная у 66% больных одышка, по мнению автора,
не сердечного происхождения, а зависит от нарушения регуля-
ции внешнего дыхания.

Клиническая картина психогенных нарушений сердечной!
деятельности при всем ее многообразии представлена в виде
двух основных синдромов: кардиалгического и синдрома нару-
шения сердечного ритма, причем собственно нейрокардиальные
нарушения всегда сочетаются с кардиофобией либо с фиксиро-
ванными, доминирующими или сверхценными идеями возмож-
ной смерти от «остановки» сердца.

Кардиалгпческий синдром. В клинических проявлениях
этой формы невротических нарушений сердечной деятельности
ведущими являются жалобы на разнообразные болевые ощуще-
ния в области сердца, которые в отличие от болей при стено-
кардии не имеют резкого характера; обычно они тупые, пою-
щие или колющие, локализуются в области сердца, а не за гру-
диной, как при стенокардии. Нередко больные указывают бояе-

вую точку, чаще это верхушка сердца. В некоторых случаях
болевые ощущения носят разлитой характер, в связи с чем воз-
никают затруднения в указании их локализации. Иногда боли
пррадиируют в левое плечо, редко в область левой лопатки.
В ряде случаев речь идет не о боли, а скорее о парестезиях,
которые больные идентифицируют с болевыми ощущениями.
Боль чаще нарастает постепенно, обычно продолжительна,
длится часами, может иметь постоянный характер. При диффе-
ренциальной диагностике с болями при стенокардии следует
иметь в виду, что при невротической кардиалгии, как правило,
боль является следствием не физической нагрузки, а возникает
в связи с эмоциональным напряжением.

Спазмолитики, в том числе и нитроглицерин, обычно не сни-
мают боли. Лучший эффект оказывают седативные средства и
различные суггестивные психотерапевтические воздействия.

Своеобразной разновидностью описываемого синдрома, вы-
деляемого отдельными авторами в самостоятельный (Страу-
мит А. Я., 1969), является кардиосепестопатический синдром.
Больные при этом или просто ощущают свое сердце как ино-
роднее тело, или испытывают ощущение замирания, сжатия,
жжения, онемения, переливания, укола и др. Локализация этих
ощущений неопределенная, иногда они бывают в области левого
соска.

Наиболее частым психологическим компонентом кардиалги-
ческого синдрома являются фобии, что дает основание некото-
рым авторам рассматривать психогенные нарушения сердечной
деятельности как кардиофобический синдром (Страумит А. Я.,
1969, и др.). Уже на первых этапах у больного возникает насто-
роженность в связи с появлением необычных для него ощуще-
ний в области сердца. Эти ощущения в силу психологической
оценки сердца как органа, важнейшего для сохранения жизни,
оказываются искаженными с преувеличением опасности забо-
левания и ведут к возникновению собственно страха смерти.
Под влиянием этих представлений меняется поведение боль-
ных. Они начинают контролировать работу своего сердца, по-
стоянно проверяют пульс, измеряют артериальное давление
п т. д. По мере развития болезненного состояния первичный
страх смерти приводит к появлению вторичных страхов, кото-
рые также могут приобретать характер фобий. Одна группа
зтих вторичных страхов в своей основе имеет стремление боль-
яых уклониться от таких действий, которые, по их мнению, мо-
гут ухудшить работу сердца. Это чаще всего страх физических
нагрузок, перегревания или переохлаждения, употребления ал-
коголя, курения и т. д. Другая группа вторичных страхов
наставляет больных избегать ситуаций, в которых невозможно
или затруднительно оказание экстренной медицинской помощи.
Больные боятся находиться в одиночестве в квартире или пере-
стают ходить в кино, в театры и другие общественные места, а

5 Заказ 2070

в тех случаях, когда они и посещают таковые, то занимают мес-
то в крайних рядах ближе к выходу. Многие больные система-
тически пользуются валидолом, нитроглицерином и стараются

постоянно иметь их при себе.

Навязчивые страхи носят яркий образный характер. Фабу-
лированию страха во многом способствуют ятрогении, много-
кратные обследования с установлением нередко противоречи-
вых диагнозов, случайные наблюдения смерти от инфаркта
миокарда. Своеобразием синдрома является то, что лишь в час-
ти случаев фобия проявляется в классическом виде с полной
критикой и пониманием необоснованности своих страхов. Не-
редко на высоте аффекта критика утрачивается.

Кроме фобий, в структуру кардиалгического синдрома вклю-
чаются фиксированные, доминирующие и сверхценные идеи
смерти от сердечного заболевания, хотя, естественно, последние
при неврозах встречаются значительно реже, чем кардиофобии.
Некоторые особенности кардиофобии в зависимости от формы
невроза соответствуют приведенным при описании фобического

синдрома.

Помимо развития кардиофобического синдрома на фоне дли-
тельно существующих или достаточно выраженных болевых и
других неприятных ощущений в области сердца, у части боль-
ных фобический синдром формируется довольно остро. Пуско-
вым моментом обычно является состояние «дурноты» после
однократного приема алкоголя, перегревания, реже идентифи-
кация себя с заболевшим или внезапно умершим человеком с
последующей фиксацией внимания на деятельности сердца, на
своих заболеваниях в прошлом, в результате ознакомления с
медицинской литературой и т. д. У некоторых больных первые
приступы сердцебиения включаются в картину, напоминающую
вегетативно-диэнцефальные кризы.

Яркое и острое начало болезни приводит к тому, что паци-
енты почти с первого дня заболевания обращаются за медицин-
ской помощью и в ряде случаев направляются в стационары
терапевтического профиля. Помещение в стационар, знаком-
ство со страданиями тяжелых сердечных больных приводит к
быстрому и стойкому формированию фобии и фиксации стра-
хов.

К моменту поступления в клинику неврозов больные испы-
тывают постоянное напряжение, тревожное ожидание ухудше-
ния состояния; настроение их обычно подавленное, сон чуткий.
Они постоянно следят за пульсом и артериальным давлением.
Избегают малейших физических нагрузок и хорошо чувствуют
себя только вблизи медицинского персонала. В кабинете врача
во время беседы не о болезни оживляются, забывают о своем
тяжелом состоянии, улыбаются, живо жестикулируют и, к свое-
му удивлению, чувствуют себя к концу беседы почти здоровы-
ми. Однако за этим через некоторое время следует спад на-

строения, что вновь ухудшает их состояние. У больных, кото-
рых не стационируют в терапевтические отделения, такая фик-
сация на болезненных проявлениях часто отсутствует, они бо-
лее активны, общительны, меньше ограничивают себя, страх
«чего-то страшного» или смерти эти больные испытывают толь-
ко в сложных или пугающих обстоятельствах, связанных с вос-
поминанием о месте, времени, обстоятельствах начала заболе-
вания (одиночество, улица, метро и т. д.). Эти больные быст-
рее переходят к активным тренировкам и обсуждению актуаль-
ного конфликта и реальных проблем, требующих разрешения,

Кардиофобии часто сопровождаются вегетативными рас-
стройствами в виде лабильности пульса, гипергидроза. Отмеча-
ются нарушения сна.

Синдром нарушения сердечного ритма. Психогенные рас-
стройства сердечного ритма проявляются чаще всего учащен-
ным сердцебиением. Примерно в половине случаев этому соот-
ветствует и объективно устанавливаемая тахикардия. Ощуще-
ния сердцебиения могут не сопровождаться учащением пульса
или изменением сердечного ритма, т. е. имеют чисто субъек-
тивный характер. При этом больные чувствуют отчетливые-
удары сердца о грудную клетку. Им неприятны эти ощущения,
часто они мешают спать, так как усиливаются в постели, осо-
бенно при положении на левом боку. Учащенное сердцебиение-
связано не с физической нагрузкой, а с эмоциональным напря-
жением. Нередко в состоянии физического покоя, в условиях,
облегчающих возможность сосредоточения на своих ощущени-
ях, сердцебиение становится особенно мучительным. Оно может
быть как приступообразным, так и постоянным.

Другим симптомом психогенных нарушений сердечного рит-
ма является экстрасистолия [у 14% больных, по данным
Т. С. Истамановой (1958)]. В таких случаях больные испыты-
вают ощущения замирания и перебоев в работе сердца. По дап-
ным этого автора, пароксизмальная или экстрасистолическая
тахикардия наблюдается у 3,2% больных неврозами. Замедле-
ния сердечной деятельности встречаются редко, поэтому нару-
шения сердечного ритма психогенного происхождения иногда
определяются как тахикардиальный синдром.

Симптомы аффективных расстройств, входящие в описан-
ную картину нарушений сердечного ритма, во многом напоми-
нают таковые при кардиалгическом синдроме.

Даже тщательное клиническое исследование, включающее
электрокардиографию, рентгенографию и другие методы, как
правило, не выявляет органических изменений сердечной мыш-
Цы и коронарных сосудов. В части случаев электрокардиогра-
фические данные свидетельствуют о нарушении обменных и
трофических процессов в миокарде экстракардиального харак-
тера, а также о нарушениях ритма в виде синусовой тахикар-
Дии, реже экстрасистолии и брадикардии. У больных неврозами

с сердечными нарушениями может выслушиваться систоличе-
ский шум в области верхушки сердца чисто функционального
происхождения. Артериальное давление чаще нормальное, реже
колеблется в сторону повышения или понижения.

Описанные характерные особенности пейрокардпальных и
психопатологических нарушений у больных с невротическими
расстройствами сердечной деятельности служат достаточным
основанием для проведения дифференциального диагноза с за-
болеваниями сердца органической природы. В трудных для
диагностики случаях решающее значение приобретает позитив-
ная диагностика невроза.

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Среди системных висцеральных нарушений при неврозах
выраженные расстройства функции дыхания встречается отно-
сительно нечасто, однако своеобразие пх клиники и тя?кес"ь
субъективных переживаний объясняют необходимость их диф-
ференциального диагноза с соматической патологией. По нашим
данным, невротические расстройства дыхания в качестве основ-
ных клинических проявлений наблюдаются у 3% больных нев-
розами (у 60 из 2000 больных). Что же касается нерезко вы-
раженных нарушений функции дыхания, то они, как отмечает
Т. С. Истаманова (1958), встречаются при неврозах так же час-
то, как и расстройства функции кровообращения.

Клинические картины дыхательных нарушений при невро-
зах чрезвычайно полиморфны: учащение и замедление дыха-
ния, поверхностное и глубокое дыхание, быстрые переходы от
вдоха к выдоху, дыхательные аритмии, прп которых ритмичные
дыхательные движения прерываются глубокими вдохами и за-
тем вновь сменяются нормальным ритмом, с типичными ощу-
щениями «недостатка» воздуха, реже — «остановки» дыхания.

Среди различных форм расстройств дыхания при неврозах
следует выделить три хорошо очерченных синдрома: наруше-
ния ритма дыхания, ларпнгоспазм и невротическую икоту
(табл. 4).

Уже на ранних стадиях развития дыхательных расстройств
вторично возникают мысли об опасности страдания, принимаю-
щие характер фиксированных или доминирующих идей с по-
следующим появлением фобического синдрома — страха смерти
от удушья.

Синдром нарушения ритма дыхания. Наиболее типичным
для психогенных дыхательных расстройств является утрата
ощущения полноценности вдоха, на что обратил внимание
А. А. Остроумов (1895). В своих лекциях он отмечал, что у
больных неврозами «часто бывает голод воздухом». С целью
преодоления этого ощущения они делают более глубокие вдо-
хи, форсируют дыхательные движения и тем самым вызывают

б»

Таблица 4

Частота клинических синдромов нарушений дыхания
при неврозах

искусственную гипервентиляцию. В результате возникает ком-
плекс сопутствующих гипервентиляции ощущений в виде легко-
го головокружения, тошноты и того, что наиболее характерно
для этих больных и обычно пугает их, — потребности во вдохе,
появляющейся вследствие избыточного насыщения крови кис-
лородом и снижения возбудимости дыхательного центра. Heck-
scher (1939) указывал, что при таком «невротическом» дыха-
нии типично углубление вдоха при неполноценном выдохе.
Возникновение и развитие дизритмии сопровождается задерж-
ками дыхания, длительными паузами между дыхательными дви-
жениями и периодическими глубокими вдохами, не приносящи-
ми больным облегчения. В связи с утратой непроизвольности
дыхания больные начинают постоянно контролировать его, чув-
ствуют неправильность его ритма, не могут отвлечься от не-
прпятных ощущений, сопровождающих акт дыхания. Они стре-
мятся глубоко дышать, стараются искусственно исправить
нарушенный ритм дыхания, для чего как бы помогают ему,
совершая дополнительные движения головой, шеей, руками
и др.

Нарушения ритма дыхания часто сочетаются с психопато-
логическими расстройствами, наиболее существенными из кото-
рых являются крепнущее со временем убеждение в серьезности
заболевания, мысли о неполноценности дыхания, о кислород-
ном голодании, чувство тревоги и страха смерти от удушья, а
иногда п выраженное угнетение настроения.

Своеобразным вариантом нарушения ритма дыхания, харак-
терным для истерического невроза, являются приступы частого,
Поверхностного, «собачьего», дыхания (Гелыптейн Э. М., Зе-
ленин В. ф., 1950), появляющегося в момент нервно-психиче-
ского напряжения. Следует подчеркнуть, что невротическая
одышка может иметь субъективный характер, больной ощуща-
ет недостаток воздуха, что не всегда сопровождается гипервен-

тиляцией или другими изменениями внешнего дыхания, как это
наблюдается обычно при одышке как объективном явлении
(ЛангГ.Ф., 1935).

Ларингоспазм. Другим клиническим синдромом невротиче-
ского расстройства дыхания является ларингоспазм. Внезапно
появляется спастическое сокращение мышц гортани, препят-
ствующее свободному прохождению воздуха по дыхательным
путям. Для ларингоспазма характерно острое начало, чаще все-
го связанное с каким-либо психотравмирующим переживанием.
Поводом к развитию ларингоспазма обычно является попада-
ние пищи в дыхательные пути при торопливой еде, внезапном
испуге, при неприятном разговоре, ссоре и т. д. Попадание ино-
родного тела в дыхательные пути вызывает спазм мышц горта-
ни с кратковременной остановкой дыхания и последующим
резким кашлем, что воспринимается как приступ удушья и
сопровождается аффектом страха. В дальнейшем каждый раз
при еде повторяются описанные явления, причем вначале^
ларингоспазм возникает только при проглатывании твердой
пищи, затем полужидкой и жидкой. В ряде случаев ларинго-
спазм может возникнуть даже при попытке проглотить слюну.
При этом нередко больные ограничивают себя в еде, вырабаты-
вают чрезвычайно сложный ритуал (определенный режим пита-
ния, прием успокаивающих средств перед едой). Как и при
нарушении ритма дыхания, уже на ранних стадиях болезни в
сложную структуру синдрома ларингоспазма включаются на-
вязчивые страхи.

Приводим наблюдение, которое иллюстрирует клиническую.
картину ларингоспазма у больного истерическим неврозом.

Больной П, 23 лет, техник. Поступил в клинику с жалобами на чув-
ство удушья и страх смерти от него. От страха пересыхало во рту и в
горле, а сухость глотки и гортани еще больше увеличивала ощущение
удушья. В связи с этим больной всегда носил с собой бутылочку с во-
дой, которой периодически прополаскивал горло. При объективном ис-
следовании заболеваний органов дыхания не выявлено. Обнаруживались
лишь своеобразная врожденная конструкция гортани, связанная с не-
правильным строением щитовидного хряща, и искривление носовой пе-
регородки, издавна затруднявшее носовое дыхание.

Отец больного страдал открытой формой туберкулеза легких.
В семье существовала атмосфера настороженности п боязни заражения.
Еще в детские годы, входя в комнату отца, больной инстинктивно за-
держивал дыхание. Как контактный по туберкулезу до 12 лет состоял
на учете в туберкулезном диспансере. Хотя признаков этого заболевания
у него никогда не обнаруживалось, он постоянно подозревал его у себя.
Рос эгоцентричным, капризным и мнительным, из-за чего нередко всту-
пал в конфликты с сослуживцами, вследствие неуживчивости характера
часто менял место работы. Таким же непостоянством отличался и в се-
мейной жизни Через год после женитьбы ушел из семьи к другой жен-
щине, но развода юридически не оформил, что крайне угнетало вторую
жену. Будучи неуверенной в прочности брака, жена сомневалась, стоит
ли ей сохранять беременность. Больной же эти сомнения воспринимал
как доказательство нелюбви к нему и ревновал жену.

Заболел остро при следующих обстоятельствах. Жена, вопреки жела-
нию больного, прервала беременность. «С горя» он выпил. Ночью возник-
ла рвота и именно тогда, когда он поперхнулся рвотными массами, и воз-
никло впервые чувство удушья, сопровождавшееся временным страхом
смерти. В последующем у больного еще 4 раза, всегда в состоянии
опьянения, во время рвоты ночью возникали аналогичные состояния
удушья и страха. Однако в промежутках между ними он еще чувство-
вал себя здоровым.

Окончательная фиксация нарушений произошла в такой ситуации.
В период очередного скандала с женой на почве ревности принял уча-
стие в соревнованиях по буерному спорту. Буер вошел в штопор. Боль-
ного охватил страх. От страха перехватило дыхание и пересохло во рту.
Эти ощущения удушья и сухости остались и после того, как удалось
избежать аварии. При этом, чтобы уменьшить чувство сухости во рту,
он вначале стремился как можно чаще смачивать его слюной, а затем
стал носить с собой в специальной бутылочке воду.

Все эти явления особенно резко усиливались в тех ситуациях, в ко-
торых у больного обострялось чувство ревности к жене.

При истерической форме невроза в настоящее время крайне
редко, можно наблюдать и другие невротические расстройства
дыхания в виде истерического кашля и икоты.

Невротическая икота. Она наблюдалась у 3 из 2000 больных
отделения неврозов. Приступы икоты возникают, как правило,
внезапно и продолжаются от нескольких минут до нескольких
часов и редко в течение нескольких дней. Во время сна при-
ступ прекращается, но при пробуждении возобновляется вновь.
Судорожные сокращения мышц диафрагмы, которые обуслов-
ливают икоту, значительно нарушают ритм дыхания, и в связи
с этим у больных наблюдаются, как и при других описанных
выше дыхательных расстройствах, различные формы эмоцио-
нальных нарушений, такие, как состояние страха, тревоги, сни-
жение настроения и др.

Необходимость в дифференциальном диагнозе может воз-
никнуть между выраженным синдромом нарушения ритма ды-
хания у больных неврозами и приступом бронхиальной астмы.
При первом не бывает каких-либо типичных изменений со сто-
роны легких (сухих хрипов, затрудненного выдоха, острого
вздутия легких), а также характерной для бронхиальной астмы
стекловидной мокроты.

Вместе с тем опыт клинического и инструментального обсле-
дования больных клиники неврозов с нарушениями дыхания и
пациентов, направляемых в терапевтические стационары с диа-
гнозом бронхиальной астмы, показывает, что у первых в ряде
случаев диагностируется бронхиальная астма, а у вторых вы-
являются психогенные нарушения дыхания. Существующие
^есь трудности (Филиппов В. Л., 1974) объясняются чрезвы-
чайным полиморфизмом клинической картины дыхательных
нарушений при бронхиальной астме, наличием многочисленных
промежуточных форм с различной представленностью психо-
генных и соматогенных факторов.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Наряду с психогенными нарушениями сердечной деятельно-. "
сти расстройства желудочно-кишечной системы являются од-
ними из наиболее частых при неврозах. Из всего многообразия
так называемой функциональной патологии пищеварительной
системы здесь приводятся лишь те нарушения, которые обус-д
ловлены преимущественно психогенными механизмами и вклю-j
чаются в клинические картины невротических состояний.

Еще М. Б. Блюменау (1913) указывал, что изменения функ-
ции желудочно-кишечного тракта наблюдаются почти у 80% '
больных неврозами. Т. С. Истаманова (1958) отметила рас-
стройства пищеварительной системы у 30% больных неврасте-
нией, из них у 4% они были основным поводом, заставившим.
больных обратиться к врачу. По данным Kleinsorge (1959),
психогенные нарушения функции пищеварения встречаются у
13,5% больных, проходящих психотерапевтическое лечение.

Нарушения жепудочно-кишечного тракта, выступавшие е
качестве основного или одного из основных синдромов, опреде-
лявших декомпенсацию больных, отмечены нами у 166 из 2001
больных (8,3%).

Таблица 5

Основные клинические проявления желудочно-кишечных
нарушений ири неврозах

' В таблице указано только число больных с синдромами
первичной и вторичной нервной анорексии, определявшими
клиническую картину невроза.

В табл. 5 приведены основные клинические синдромы желу-
тточно-кишечных нарушений при неврозах, их относительная
частота и характеристика больных по полу.

Переходя к описанию основных видов невротических рас-
стройств желудочно-кишечпого тракта, отметим преобладание
дх у женщин по сравнению с мужчинами (соотношение, близ-
кое к 3: 1). При некоторых синдромах эти различия становятся
особенно заметными, например в случае рвоты, которая наблю-
далась у 18 женщин и лишь у 2 мужчин.

Синдромы нарушения функций пищевода. В литературе не-
вротические расстройства функций пищевода подразделяются
на двигательные, чувствительные и чувствительно-двигатель-
ные. Чистые варианты крайне редки; двигательные (спастиче-
ские) нарушения обычно являются одновременно и чувстви-
тельными. Наиболее типичное психогенное нарушение функ-
ций пищевода — спазм пищевода, возникающий внезапно под
влиянием острой психической травмы. Заболевают чаще жен-
щины в возрасте 20—30 лет. Во время еды наблюдается
задержка прохождения пищевой массы, сопровождающаяся не-
приятными ощущениями в загрудипной области. Спастические
явления, обусловливающие расстройство глотания (дисфагию),
могут локализоваться не только в области «рта» пищевода, но
и на любом другом его уровне. Пищевой ком некоторое время
остается без движения, а затем либо с усилием проталкивается
в желудок, либо выводится посредством так называемой пище-
водной рвоты. Возникнув однажды во время еды, расстройство
вновь повторяется каждый раз при приеме пищи. Весьма ха-
рактерно, что больные со спазмом пищевода легче глотают
твердую, чем жидкую, пищу, что является важным дифферен-
циально-диагностическим критерием для отграничения от ор-
ганической патологии пищевода. Ощущение сжатия, присут-
ствия инородного тела в пищеводе со временем возникает яе
только при еде, но и вне приема пищи — в периоде, непосред-
ственно ему предшествующем, при мысленном представлении
еды, наблюдении за едой других людей и др.

Двигательные нарушения функций пищевода сопровожда-
ются своеобразными чувствительными расстройствами, которые
характеризуются ощущениями давления, жжения, иногда боля-
ми, локализующимися за грудиной, а иногда в межлопаточном
пространстве.

Значительно реже описанного синдрома наблюдается синд-
ром кардиоспазма — спазма кардиального отдела пищевода.
И в этом случае основная жалоба больных — дисфагия с за-
труднением прохождения пищи в нижней части пищевода. Дис-
фагии сопутствуют болевые ощущения в области мечевидного
"тростка грудины. Типичными для кардиоспазма являются
срыгивания пищей, реже отрыжка воздухом вследствие аэрофа-
гии. В отдельных случаях больные после срыгивания вновь

пережевывают пищу (явление, называемое жвачкой, — rumina-
tio). При неврозах симптом жвачки может наблюдаться и при
снижении тонуса в кардиальной части пищевода; при этом че-
рез расслабленную кардию пища во время еды забрасывается
в пищевод. В этом случае также обычны отрыжка и срыгивание
пищи.

Ряд авторов отмечают, что такой классический невротиче-
ский (чаще истерический) симптом, как globus hystericus,
выражающийся в ощущении клубка, часто болезненного, в верх-
нем отделе пищевода, обусловлен чувствительно-двигательны-
ми нарушениями функции пищевода (Гелыптейн Э. М., Зеле-
нин В. Ф., 1950, и др.).

Двигательные и чувствительные расстройства функции пи-
щевода сопровождаются эмоционально-аффективными наруше-
ниями, к числу которых относятся состояния тревоги, страха
перед едой, реже навязчивые страхи (канцерофобия и различ-
ные варианты танатофобии). У лиц с чертами тревожной
мнительности отмечаются фиксированные или доминирующие
идеи ипохондрического содержания.

Описанный синдром нарушения функций пищевода чаще на-
блюдается при неврозе навязчивых состояний и истерии. В по-
следнем случае расстройства функции пищевода сочетаются с
присущими этой форме невроза демонстративностью, манерно-
стью, эгоцентризмом. Особенностью самого синдрома является
различная степень выраженности симптомов («мерцание» сим-
птомов), что определяется ситуационными моментами и уста-
новками больного.

Нарушение функций желудка. В табл. 5 указаны основные
виды невротических желудочных расстройств, обусловленных
нарушениями двигательной, чувствительной и секреторной
функций. Это анорексия, аэрофагия, отрыжка, срыгивание, рво-
та и гастралгия. Практически именно эти синдромы, ставшие
уже классическими, составляют основное содержание понятия
«невроз желудка».

Анорексия в той или иной степени выраженности отно-
сится к распространенным симптомам при различных формах
неврозов. Т. С. Истаманова (1958) снижение аппетита отмети-
ла у 39% больных неврастенией, при этом оно не сопровожда-
ется отвращением к пище. Более того, у больных (чаще стра-
дающих неврастенией) нет существенного снижения аппетита,
иногда они даже с удовольствием приступают к еде, однако
вскоре после начала ее аппетит исчезает, появляется ощущение
частичного или полного насыщения.

При неврозах анорексия нередко сочетается с другими нару-
шениями функций желудочно-кишечного тракта: отрыжкой,
изжогой, тяжестью в желудке, метеоризмом и др. Реже, чем
анорексия, у больных неврозами встречается повышение аппе-
тита—«волчий голод» (булимия).

Что же касается нервной анорексии, то в качестве отдель-
ного синдрома она описывается ниже.

Аэрофагия характеризуется тем, что больные, испыты-
вая нерезко выраженные дискомфортные ощущения со сторо-
ны желудочно-кишечного тракта, заглатывают или засасывают
воздух с последующим отхождением его из желудка, проявляю-
щимся в виде шумной отрыжки, в той или иной степени облег-
чающей первичные дискомфортные ощущения. В дальнейшем
при учащении заглатывания воздуха и увеличении его количе-
ства в желудке возникают чувство стеснения в груди и боль в
эпигастральной области, также значительно уменьшающиеся
при отрыжке. При выраженной аэрофагии вследствие давления
газового пузыря на диафрагму и высокого стояния последней
могут появляться неприятные и болевые ощущения в области
сердца. Хотя аэрофагия встречается при различных формах
неврозов, особенно яркие картины ее, сопровождающиеся эмо-
ционально-аффективными расстройствами, наблюдаются при
истерии.

В некоторых случаях нервная отрыжка является основной
в клинической картине и может продолжаться длительное вре-
мя — от нескольких часов до нескольких дней. Этот процесс
происходит без тошноты или позывов на рвоту. Так как после
отрыжки больной испытывает облегчение, он может вызывать
ее искусственно. У женщин, больных истерическим неврозом,
отрыжка может сопровождаться громким судорожным криком.

Аэрофагия, нервная отрыжка и гастрокардиальный симпто-
мокомплекс в современной литературе объединяют термином
«пневматоз желудка», который может быть проявлением как
органических заболеваний, так и психогенного характера (Сте-
панов П. П.,1965).

Рвота — достаточно распространенный симптом при нару-
шении функций желудочно-кишечного тракта. Melville (1964)
указывает, что рвота встречается у 3,1 на 1000 больных, первич-
но обратившихся в поликлинику, причем в Уз случаев она пси-
хогенного происхождения. Больные с неврогенными рвотами
часто длительно и безуспешно лечатся у терапевтов, инфекцио-
нистов, хирургов, нередко попадают на операционный стол о
подозрением на острое заболевание органов брюшной полости.
Из 86 больных нашей клиники, страдавших невротическими
желудочно-кишечными расстройствами, 13 были оперированы
преимущественно на брюшной полости; в сумме им было сде-
лано 22 операции.

В отечественной литературе отсутствует единство в отноше-
нии терминологического определения невротических рвот, отно-
симых нередко к более широкой группе неврогенных рвот.
А. В. Хавкин (1943), впервые в нашей литературе давший бо-
лее подробное описание клиники неврогенных рвот, называл их
«рвотным неврозом желудка».

Следует выделить так называемое перистальтическое бес-
покойство кишечника (кишечные кризы). В этих случаях одно-
кратное возникновение в условиях эмоционального стресса
выраженной перистальтики кишечника, проявляющейся гром-
ким урчанием, метеоризмом, иногда позывами на отхождение
газов или дефекацию либо невозможностью освободить кишеч-
ник при наличии позывов, в дальнейшем фиксируется (.часто
по механизму условного рефлекса) и у больных развивается
состояние тревожного ожидания повторения указанных рас-
стройств в самых неподходящих ситуациях. Это первоначально
невинное нарушение нередко является источником тяжелых
переживаний для больного, затрудняющим его общение с не-
знакомыми людьми, посещение общественных мест и др. Про-
должающиеся кишечные кризы во многих случаях приводят к
развитию навязчивого страха (страх неудержания кишечных
газов в общественном месте, запора и переполнения кишечни-
ка каловыми массами с последующим разрывом кишки, страха
заворота кишок и мучительной смерти, канцерофобии и др.).
В симптомокомплекс кишечных кризов включаются и чувстви-
тельные расстройства, проявляющиеся внезапно возникающи-
ми болями или ощущениями жжения в кишечнике, которые
больные воспринимают как спазмы.

М. М. Губергриц (1959), ссылаясь на свои наблюдения, от-
мечает у некоторых женщин, в особенности страдающих ваги-
низмом, особый симптомокомплекс — проктизм. Он выражается
в гиперестезии прямой кишки и заднепроходного отверстия,
вызывающей многочисленные и крайне неприятные ощущения.

В тех случаях, когда кишечные кризы сопровождаются
нарушениями мышления, выходящими за пределы фиксирован-
ных и навязчивых идей и приближающимися по своей струк-
туре к сверхценным паранойяльным образованиям, следует рас-
сматривать этот синдром как дисморфофобию в рамках психо-
патий и психозов. Дифференциальная диагностика в таких
случаях нередко представляет значительные затруднения (Кор-
кина М. В., Морозов П. В., 1979).

Вместе с тем дифференциальный диагноз невротически и
органически обусловленных нарушений функций желудочно-
кишечного тракта также бывает очень сложен ввиду их час-
тых сочетаний, клинически выражающихся в весьма изменчи-
вой и полиморфной картине.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 541 | Нарушение авторских прав