АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИИ

История становления клинических представлений о невро-
зе навязчивых состояний является примером, иллюстрирующим
общую тенденцию к дифференциации невротических форм.
Первой вехой на этом пути после блестящих исследований
Janet (1911) было разграничение «навязчивого невроза» на
психастению и собственно невроз навязчивых состояний
'(Kraepelin, 1915). Freud (1922) принадлежит дифференциация
невроза навязчивости и невроза страха. Наконец, в Междуна-
родной классификации невроз навязчивых состояний представ-^
иен уже в виде двух форм — фобического и обсессивно-ком-J
пульсивного неврозов. |

Ранее уже подчеркивалась недостаточная оправданность
этого последнего разграничения, по крайней мере при той сте-
пени изученности этиопатогенеза указанных форм, которая
существует в настоящее время. Фобические и обсессивно-ком-
пульсивные проявления тесно взаимосвязаны в клинике невро-
за навязчивых состояний. Что же касается изолированных
форм обсессивно-компульсивного синдрома, они, как правило,
включаются в клиническую картину психопатий, эндогенных
психозов и органических заболеваний головного мозга.

Спор о том, целесообразно ли выделять невроз навязчивых
состояний или рассматривать в качестве третьей основной фор-
мы неврозов психастению с характерными для нее обсессив-
ными и фобическими проявлениями, обострившийся в связи с
активным использованием патофизиологии высшей нервной»
деятельности для дальнейшей разработки учения о неврозах и,|
в частности, их классификации, в настоящее время практические
прекратился. Большинство авторов рассматривают классиче-1
ские формы психастении в рамках психопатий и признают
самостоятельность невроза навязчивых состояний (Иванов-»
Смоленский А. Г., 1952; Яковлева Е. К., 1958; Мясшцев В. Н.|
1960; Асатиани Н. М., 1966; Липгарт Н. К., 1970, и др.). ';

Ряд авторов указывают на возрастание роли фобическиХ
проявлений в структуре невроза навязчивости, а также на уже,
упоминавшиеся ранее изменения содержания навязчивостей, о
чем согласуются и наши наблюдения. Христозов (1974) пола-
гает, что это может объясняться в определенной степени повы-j
шением интеллектуального уровня людей в современном обще-j
стве, усложнением влияний внешней среды, возрастающим¹)
потоком информации. Последнее обстоятельство влияет на
предметное содержание навязчивостей, которое, по его мнению»
а также многих других авторов (Akhtar et al., 1975), изменя-

ртся в соответствии с техническими, культурными и социаль-
ными условиями жизни.

Невроз навязчивых состояний встречается относительно
реже, чем неврастения и истерия. Из 2901 больного неврозом,
находившегося в нашей клинике, эта форма установлена у
225 больных (7,8%), среди которых были 124 женщины и 101
мужчина. Заболевание характеризуется тем, что навязчивыми
симптомами, как правило, ярко выраженными фобиями, прак-
тически исчерпывается вся его клиническая картина и что
именно навязчивые образования в таких случаях являются ис-
точником декомпенсации. При неврозе навязчивых состояний,
как отмечает Н. К. Липгарт (1970), навязчивые явления пред-
ставлены особенно четко. Объем сознания чаще не обнаружи-
вает заметного изменения, степень критического отношения
наиболее высока, а элементы борьбы наиболее выражены. Боль-
ные вне и даже во время повторных приступов нередко доста-
точно активны, собранны и стараются не обнаружить наличия
у себя навязчивостей.

Из всего многообразия фобий в клиническую картину невро-
за навязчивых состояний чаще включаются следующие: кар-
диофобия — навязчивый страх за состояние своего сердца; кан-
церофобия — навязчивый страх заболеть раком; лиссофобия —
навязчивый страх сумасшествия; оксифобия — навязчивая
боязнь острых предметов; агорафобия — навязчивая боязнь
открытых пространств (площадей, широких улиц и др.);

клаустрофобия — навязчивая боязнь закрытых помещений; гип-
софобия — навязчивый страх высоты; мизофобия — навязчивый
страх загрязнения; эрейтофобия — навязчивый страх покрас-
нения.

Если некоторые из фобий при неврозе навязчивых состояний
встречаются преимущественно в изолированном виде (такие,
как мизофобия, эрейтофобия), то другие выступают в различ-
ных сочетаниях, причем первично возникшая фобия приводит
к развитию в динамике невротического состояния вторичных,
третичных и т. д. навязчивых страхов. Так, например, кардио-
фобия обусловливает появление клаустрофобии, агорафобии
или к первично возникшей лиссофобпп присоединяется навяз-
чивая боязнь острых предметов.

Более редкими, но весьма типичными клиническими прояв-
лениями невроза навязчивых состояний являются навязчивые
мысли, воспоминания, сомнения, движения и действия, кото-
рые, помимо навязчивого компонента, характеризуются созна-
ваем их болезненности и критическим к ним отношением.

Одной^из весьма распространенных разновидностей навяз-
чивых действий являются ритуалы. Ритуалы — это навязчивые
Движения и действия, которые всегда сопровождаются навяз-
чивыми сомнениями, опасениями и страхами. Они производят-
ся больными вопреки разуму для предупреждения мнимого несчастья и имеют защитный, охранительный характер. Обсессвв
'могут встречаться в различных сочетаниях у одного и того же
'больного. Следует отметить, что в широкой клпцпчргкои прак-
тике нередко отмечается сочетание фобий с обсессиями, т. е.
речь идет о различных вариантах обсессивно-фобического или
фобически-обсессивного синдрома.

Клиническая картина невроза навязчивых состояний не
исчерпывается лишь обсессивно-фобическими проявлениями.
В ней всегда представлены и общеневротические (или как их
часто называют неврастенические) симптомы, к числу кото-
рых относятся повышенная раздражительность, утомляемость,
трудность концентрации внимания, нарушения сна и др. Эти
симптомы могут достигать значительной степени интенсивно-
сти и выступать при неврозе навязчивых состояний как сопут-
ствующий астенический синдром. Как правило, отмечается так-
же снижение настроения в качестве личностной реакции, соот-
ветствующей тяжести навязчивых страхов.

При объективном исследовании больных неврозом навязчи-
вых состояний органических изменений со стороны внутренних
органов и нервной системы обычно не отмечается. Часто уста-
навливают признаки повышенной возбудимости нервной систе-
мы: оживление сухожильных рефлексов, дрожание пальцев
вытянутых рук, повышение мышечной возбудимости. У многих
больных, в особенности с выраженными фобиями, отмечаются
вегетативные и вегетососудистые нарушения, характер которых
в пелом определяется содержанием фобического синдрома:

разнообразные функциональные сердечно-сосудистые наруше-
ния у больных с кардиофобией, инсультофобией; желудочно-
кишечного тракта — у больных с канцерофобией (страхом опу-
холи желудка, кишечника и др.); выраженная потливость рук
у больных с навязчивым потением рук и др.

Е. К. Яковлева (1958) считала целесообразным выделение
двух форм этого заболевания: реактивную форму и форму раз-
вития. В первом случае речь идет о реактивно развившихся
фобиях, чаще канцерофобиях, кардиофобиях и др., в основе
которых обычно лежит переживание страха смерти. В случае
постепенного развития навязчивого невроза (форма развития)
навязчивый симптомокомплекс более сложный, нередко наряду
с фобиями имеются навязчивые мысли и действия. У таких
больных часто развиваются ритуалы. В то время как при реак-
тивных формах относительно большее значение приобретает
ситуационный фактор, при формах развития его роль выступа-
ет менее отчетливо, в то же время большее значение имеют
особенности личности больного и условия их формирования (cM.j
главу V). |

Катамнестические исследования Р. А. Зачепицкого,|
Е. К. Яковлевой (1961), Н. Д. Лакосиной, Б. А. Целибеева'
(1961), А. С. Чудина (1968), Л. И. Кругловой (1972), Э. А. Ка-

дашевой (1976) и многих других свидетельствуют о дли-

ьном хроническом характере течения невроза навязчивости.
^те данным Л. И. Кругловой (1972), группы больных с навяз-
тгвыми состояниями политематического и мопотематического
Удержания характеризовались по отношению ко всей выборке
вольных с затяжными формами неврозов (1733 человек) мак-
симальными показателями хронизации. По всей этой группе
экстенсивный показатель больных с давностью заболевания
свыше 5 лет составил 65,8%. О тяжести этих форм невроза
говорят также показатели частоты их госпитализации в отде-
ления неврозов: 45,9% больных получили больничное лечение,
в том числе 8,2 % неоднократное.

Особенности течения невроза навязчивых состояний в оте-
чественной литературе представлены прежде всего в работах
Н. М. Асатиани (1961, 1966, 1974). Она выделяет три типа его
течения: первый — однократный приступ болезни, который мо-
жет длиться неделями или годами; второй характеризуется
рецидивами болезни, чередующимися с периодами полного здо-
ровья; при третьем типе наблюдается непрерывное течение нев-
роза с периодическим усилением симптоматики.

Н. М. Асатиани указывает также на три стадии в течение
этого невроза, отражающих тяжесть заболевания и имеющих
значение для оценки поступательного и обратного развития
клинической его картины. Первую стадию характеризуют навяз-
чивые страхи, которые возникают лишь под непосредственным
влиянием травмирующего раздражителя; во второй стадии
навязчивые страхи возникают также в случаях одного лишь
ожидания встречи с травмирующей ситуацией; для третьей
стадии типично возникновение навязчивостей даже под влияни-
ем одних лишь навязчивых представлений о возможной встре-
че с травмирующими обстоятельствами.

Н. М. Асатиани указывает на характерное изменение мер
защиты, используемых больными для борьбы с навязчивостя-
ми. В начальном периоде это может быть только логическое
самопереубеждение или мысленный уход от навязчивых стра-
хов. В дальнейшем, при более тяжелом неврозе, больные стре-
мятся избегать встреч с травмирующими моментами, вовлека-
ют в свои "защитные действия нередко и близких. Особенно
тяжело протекает заболевание в тех случаях, когда начало нев-
роза приходится на периоды детства, отрочества, юности, вто-
рой период зрелости и инволюции (36—65 лет) и значительно
реже — при манифестации болезни в первом периоде зрелости
(22—35 лет). К признакам, указывающим на утяжеление нев-
роза навязчивости, Н. М. Асатиани, как и другие авторы (Чу-
Дин А. С., 1968), относит появление в картине заболевания
Навязчивых сомнений и навязчивостей по контрасту.

Н. К. Липгарт (1970) также указывает на две возможные
формы борьбы больных неврозом навязчивости — активную и

пассивную. При первой, которая встречается относительно
реже и в самом начале заболевания, больной направляет все
внимание и все свои силы на устранение навязчивого симпто-
мокомплекса, делая все вопреки ему. При пассивной борьбе
больной переключает внимание, предотвращает реализацию
навязчивости или вырабатывает меры защиты — ритуалы.

Большой интерес представляют результаты катамнестиче-
ских исследований больных неврозом навязчивых состояний,
представленные в работе А. С. Чудина (1968). Он обследовал
лиц в возрасте 55—82 лет при давности катамнеза от 10 до
56 лет. В преморбиде у обследованных больных патологических
черт характера не отмечено. Невроз развивался остро либо под-
остро. В первом случае навязчивые явления сочетались с асте-
ническими симптомами. В процессе развития заболевания у
пациентов появлялись черты тревожности, мнительности, не-
уверенности в себе. Во втором случае указанные личностные
особенности предшествовали появлению навязчивостей. На
высоте болезни навязчивый страх сопровождался выраженны-
ми вегетативными компонентами. У части больных (при остром
начале заболевания) наступило выздоровление; постепенно
исчезали астения и аффективные нарушения. Однако страхи
могли обостряться в случаях жизненных неудач и трудностей.
В дальнейшем приступы становились реже и прекращались.
У другой группы больных более стойко сохранялись черты тре-
вожной мнительности, навязчивости повторялись, а структура
их усложнялась, в части случаев появлялись навязчивые сомне-
ния. Обратная динамика также наблюдалась в каждом присту-
пе, но выздоровления не наступало. Иногда нарастающие
навязчивые сомнения, неуверенность в правильности своих дей-
ствий, тревожная мнительность резко усиливались и лишали,
больных возможности заниматься своими повседневными
делами. В периоде инволюции обострения навязчивых страхов
были особенно частыми. Фабула страха могла изменяться: вме- •
сто кардиофобии возникала канцерофобия, хотя частично
сохранялся страх и прежнего содержания. Этим определялся,
в частности, полиморфизм навязчивых явлений. Таким обра-.
зом, у этих больных наблюдалось волнообразное течение нев-
роза с периодическими, обычно психогенно обусловленными^
обострениями. |Ц

Характерным для невроза навязчивых состояний изменендд
ем личности является возникновение черт тревожно-мнител1Д
ного характера, что объясняет сближение больных неврозодЛ
навязчивости с лицами, страдающими психастенией. Больные в
той или иной мере становятся тревожными, мнительными, ипо-
хондричными, склонными к депрессивным реакциям. Однако,
как подчеркивают многие авторы (Яковлева Е. К., 1958; Лип-
гарт Н. К., 1970; Асатиани Н. М., 1974), указанные изменения
личности чаще всего носят динамичный характер и под влия-

нием психотерапии в случаях уменьшения навязчивых пережи-
ваний могут существенно ослабевать или даже исчезать.

Приводим наблюдение, иллюстрирующее особенности кли-
нических проявлений невроза навязчивых состояний.

Больной Б., 21 года, при поступлении высказывал жалобы на страх
покраснения, напряженность в присутствии посторонних людей, общую
слабость, снижение работоспособности.

Родился в семье служащего, был единственным ребенком. Беремен-
ность у матерл и роды протекали нормально. В раннем детстве разви-
вался без особенностей. Отец больного отличался повышенной раздражи-
тельностью, неуверенностью в себе, чрезмерной аккуратностью и пас-
сивностью. Мать была более активной, уравновешенной, заботливой,
фактически являлась лидером семьи.

Больной до трехлетнего возраста рос под присмотром бабушки, был
спокойным и чрезмерно упитанным. После смерти бабушки стал посе-
щать детский сад, к которому привыкал медленно и с большим трудом.
«Там я считался хорошим мальчиком, ставился другим в пример, был
очень послушным не столько из-за уважения к воспитателям, сколько
из-за страха перед наказанием за возможное непослушание». В дошколь-
пом возрасте перенес корь, скарлатину, инфекционный паротит, ветря-
ную оспу. В школу пошел о 7 лет, учился отлично потому, что был хо-
рошо подготовлен, отчасти из-за повышенного внимания отца к отметкам
сына е еще из-за желания избежать возможных насмешек со стороны
сверстников, так как оставался полным и неуклюжим. В эти годы был
привязан к матери, охотно помогал ей по хозяйству, научился готовить,
шить, стирать, однако не приобрел никаких мужских навыков, так как
отец фактически воспитанием сына не занимался, ограничив свой ин-
терес к нему проверкой домашних заданий.

В начальных классах имел друзей, любил их общество, чувствовал
себя с пими на равных, благодаря отличным успехам в глубине души
испытывал даже некоторое превосходство над товарищами. Постепенно,
по мере того, как взрослел, начал замечать, что они не так послушны,
как он, могут позволить себе не выполнить всех требований, предъяв-
ляемых к ним в школе и дома. Стал стесняться своих «женских» обязан-
ностей, просил родителей освободить его от них, но, встретив с их сто-
роны непонимание, обиделся («все во мне протестовало, но родителям
пришлось подчиниться»). Чтобы избежать насмешек, перестал пригла-
шать товарищей в гости, а себя стал «презирать за безволие». Старался
еще лучше учиться, занялся радиоделом.

В пубертатном периоде, с появлением поллюций и эпизодов мастур-
бации, неуверенность в себе возросла, а появление вегетативных реак-
ций вызвало страх, что окружающие могут догадаться о его «пороке».
«Необъяснимость этих явлений страшно меня угнетала, я ненавидел и
презирал себя, но мне недоставало воли что-либо изменить». К этому
времени семья больного получила квартиру в другой части города. Но-
вых товарищей приобрести не сумел. Все это усиливало чувство одино-
чества, неуверенности в себе и тревоги. Пытаясь справиться со своим
недугом, записался в секцию гребли, «тренировался до изнеможения».

Постепенно почувствовал себя лучше. Успешно закончил среднюю
школу, поступил на завод, совмещал работу с учебой. Перед окончанием
института серьезно увлекся сокурсницей, возникла мысль о женитьбе.
Вместе с тем появился страх о возможной сексуальной несостоятельно- •
сти, неполноценности, о том, что его избранница, а с нею и другие
могут догадаться о его «пороке». При встречах с нею краснел, покры-
вался потом, испытывал напряжение. Объяснить ей свое состояние не
решался. Все эти проявления считал «пагубными», неисправимыми
последствиями мастурбации, а себя считал тяжелобольным и неполно-
ценным человеком. «Меня страшила мысль о том, что мне, человеку,

10 Заказ 2070

иеющему столько дефектов, придется руководить людьми, которые во
всех отношениях лучше меня. Причиной этого я считал свой характер».
Решив самосг оятельно справиться с болезненным состоянием, начал чи-
тать медицинскую литературу, и «чем больше читал, тем сильнее мучиа
страх». Стал бояться появляться в обществе, поскольку к этому времена
сама мысль о покраснении «вызывала прилив крови к лицу», «дрожали
руки, мысли путались, покрывался испариной». Борьба с болезнью отни-
мала все силы, стало трудно заниматься. В этот период для сохранения
способности «непринужденно держаться в обществе, правильно излагать
свои мысли, уметь постоять за себя и других» начал эпизодически при-
бегать к приему спиртных напитков. Это помогло ненадолго, поэтому
больной вначале обратился за помощью в психоневрологический дпспан-
сер по месту жительства, а затем ввиду неэффективности амбулаторного
лечения был направлен в отделение неврозов

При объективном исследовании со стороны внутренних органов в
нервной системы органической патологии нет. Отмечена выраженная ве-
гетативно-сосудистая лабильность (неустойчивость пульса и артериаль-
ного давления, стойкий красный дермографизм, дистальный гипергид-
роз).

Психический статус: сознание ясное, ориентирован правильно, обма-
нов восприятия и бредовых идей не выявляется. Интеллектуально-мне-
стичесьие функции без заметных нарушений. Держится напряженно,
скованно. Общий фон настроения несколько снижен, без суточных ко-
лебаний и соматических признаков эндогенной депрессии. Легко крас-
неет, смущается. Фиксирован на страхе покраснения в присутствии
посторонних, на проявлениях вегетативных реакций, при ощущении ко-
торых усиливается скованность. Из-за этого чувствует себя неполноцен-
ным, старается избегать ситуаций, в которых мог бы оказаться в центре
внимания. Отдает себе отчет в нелепости своих переживаний, но спра-
виться с ними не может. Положительно настроен к психотерапии, хотя
и не уверен в успехе лечения.

При лабораторных исследованиях (рентгенография черепа, ЭЭГ и др)
данных об органической патологии центральной нервной системы не
получено.

В клинических проявлениях болезни основным, как следует из изло-
женного выше, является эрейтофобия — страх покраснения в обществе,
сопровождающийся напряжением, тревогой и вегетативными реакциями.

В начале пребывания в отделении чувствовал себя спокойно, избегал
общения с больными, особенно с женщинами, старался приходить в I
столовую позднее всех, не посещал вечеров, на собраниях садился в
последнем ряду.

Под влиянием комплексного лечения, включающего в качестве ос-
новного метода патогенетическую психотерапию, состояние больного
значительно улучшилось. После выписки успешно закончил институт,
остался работать на том же заводе. В течение первого года периодиче- Д
ски посещал врача. Через 3 года женился, считает себя практически
здоровым.

На примере приведенного наблюдения видно, что в возник-
новении сопиофобических расстройств невротического харак-
тера существенную роль сыграли особенности становления лич-
ности больного в семье, которые прежде всего привели к недо-
статочному развитию в его характере таких качеств, как
уверенность в себе, смелость, твердость в решениях, решитель-
ность и др. Позже, особенно в пубертатном возрасте, больной
стал осознавать «неполноценность» своего характера, несостоя-
тельность в общении со сверстниками, окружающими и преж-
де всего с лицами противоположного пола. Психологический

дфликт еще больше обострился в период увлечения одно-
курсницей. Именно в это время у него возникли уже явные
невротические симптомы (страх, боязнь оказаться сексуально
несостоятельным, напряжение, покраснение лица и др.). По-
пытки самостоятельно справиться со все более овладевавшими
им болезненными переживаниями (занятие спортом, чтение
медицинской литературы и др.) заметно не улучшили состоя-
ния больного. Этого удалось достигнуть лишь в условиях спе-
циализированного стационара.

Убедительная дифференциальная диагностика невроза на-
вязчивых состояний с другими формами неврозов требует учета
клинической картины этого заболевания, а также двух других
критериев — особенностей личности и специфики психогепип.

Указанные критерии, составляющие суть позитивной диаг-
ностики неврозов, весьма существенны при дифференциальной
диагностике невроза навязчивости с другими заболеваниями, в
клинической картине которых обсессивно-фобическая симпто-
матика может быть значительно выраженной (психопатии,
циклотимия, неврозоподобная шизофрения, органические забо-
левания головного мозга и др.). Как отмечает в своем обзоре
результатов катамнестического исследования больных невроза-
ми и психопатиями М. И. Буянов (1971), при правильной
исходной диагностике установление шизофрении, как правило,
исключается даже спустя несколько десятилетий после начала
болезни. Вместе с тем чем меньше был возраст больных к мо-
менту первичной госпитализации, тем чаще первоначальный
диагноз навязчивых состояний менялся на диагноз шизофре-
нии. Более подробно эти вопросы изложены в соответствующих
разделах руководства,

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 707 | Нарушение авторских прав