АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ДИСКИНЕЗИИ

Профессиональные дискннезии — это своеобразные обрати-
мые двигательные нарушения, проявляющиеся в изолирован-
ных расстройствах высококоординированных движений. В раз-
личные периоды их относили к «профессиональным» и «коор-
динаторным» неврозам. Dejerine рассматривал их в группе
«психомоторных неврозов».

Описаны различные формы этого хорошо очерченного синд-
рома: дискинезии при письме (называемые также писчим спаз-
мом, писчей судорогой, графоспазмом), дискинезии музыкан-
тов, работников клавишных машин, телеграфистов, радистов
и др.

Мнения относительно авторов, впервые описавших писчий
спазм, весьма разноречивы: Albcrs—в 1818 г., Bell—в 1830 г.
и Bruck — в 1831 г. (Биршепкер А. О., 1872; Говерс В. Р., 1894;

Габашвили В. М., 1961; Monteil, 1952). Известно также, что
заболевания, напоминающие по своей картине профессиональ-
ные дискинезии у художников, упоминаются уже в древнеки-
тайской литературе (Crisp, Moldofsky, 1965).

В 1966—1973 гг. мы изучали клинику профессиональных
днскинезий при неврозах. Т. В. Котяевой обследовано 70 боль-
ных, у 57 из которых отмечен писчий спазм (Т. В. Котяева и
Др., 1971). Среди больных с писчим спазмом одной из самых
многочисленных по профессии была группа счетных работни-
ков и специалистов с достаточно интенсивной профессиональ-
ной деятельностью (копировщицы, живописец по фарфору) —
всего 14 человек. Инженеров, администраторов, экономистов,
педагогов, врачей, юристов было 40, рабочих — 3. Профессио-
нальной дискинезией музыкантов страдалп 8 человек (пианист-
ки, скрипачка, виолончелист, флейтист, аккордеонист). В 5 слу-
чаях были утрачены другие профессиональные навыки (лино-
типистка, перфораторщица, телеграфистки, оператор счетно-
клавишной машины). У нескольких больных одновременно бы-
ли нарушены два профессиональных навыка (работа на теле-
графном ключе и письмо, нарушение профессионального движе

а — правильное положение руки в покое; б — непра-
вильное положение руки при письме (по Давиденко-

ву С. Н., 1960).

ния у штамповщицы и письмо, пользование отверткой у мон-
тера и письмо).

Для профессиональных дискинезий характерно длительное,
хроническое течение. Болеют и мужчины, и женщины, как
правило, после 30 лет. Обычно наблюдается постепенное раз-
витие дискинезий. Больные часто даже не могут припомнить,
когда появились первые затруднения при выполнении работы.
При писчем спазме они начинают обращать внимание на быст-
рую утомляемость руки при письме, особенно при быстром.
Появляется чувство неловкости и в области запястья и кисти.
Эти нарушения усиливаются, рука как бы перестает слушать-
ся. Некоторые больные такую атаксию письма объясняют «сла-
бостью в руке». Больные меняют положение руки, используют
другие мышцы, обычно не принимающие участия во время
письма, прибегают к повым ручкам, чаще всего начинают пи-
сать толстыми шариковыми ручками. В литературе приводятся

ркоторые приемы, при которых писать становится легче. Боль-
ной пишет буквы на передвигающейся бумаге, фиксируя кисть
на одном месте (прием Бургипьона), или пишет мелом на дос-
ке Попытки писать здоровой рукой эффекта не дают, с тече-
нием времени в ней также развиваются явления писчего

спазма.

Характерной особенностью профессиональных дискинезий,
я частности писчего спазма, является наличие патологической
позы при выполнении движения, которая формируется у каж-
дого больного (рис. 1 а, б). Она определяется прежде всего
тоническим напряжением мышц, которое наблюдается в выра-
женных случаях у всех без исключения больных даже в состо-
янии покоя: надплечье пораженной руки приподнято по отно-
шению к надплечью здоровой руки. При пальпации определя-
ется напряжение мышц кисти руки, которое у некоторых боль-
ных распространяется на плечо и далее на мышцы спины.
Повышение мышечного тонуса в покое можно вызвать с по-
мощью симптома Барре: если обе руки страдающего писчим
спазмом положить на стол, попросить больного закрыть глаза
и отвлечь его внимание, можно заметить, как пальцы руки
начнут постепенно перемещаться в связи с повышением тонуса
мышц, участвующих в акте движения пальцев. Однако этот
симптом непостоянен. Мышечное напряжение резко усилива-
ется при письме. Часто патологическая поза при письме и за-
ключается в выраженном напряжении всех мышц руки и даже
падплечья. Резко контурированы сухожилия разгибателей паль-
цев. Точкой опоры руки становится лучезапястный сустав. Пле-
чо отведено от туловища, локоть не касается стола. Пальцы
сжимают ручку до такой степени, что она может сломаться.
Иногда ручка медленно вращается от большого к указательному
пальцу и периодически выскакивает из них. В ряде случаев
может нарушаться согласованность сгибательно-разгибатель-
ных движений I—III пальцев, держащих ручку, и лучезапяст-
ного сустава. При такой позе IV и V пальцы могут находиться
в состоянии тонического сгибания, указательный палец непро-
извольно разгибается и поднимается вверх. В других случаях
большой палец, непроизвольно сгибаясь, соскальзывает с ручки
вниз. После написания почти каждой буквы больные вынужде-
ны останавливаться и перехватывать пальцами ручку. Реже
наблюдаются случаи, когда кисть находится в положении выра-
женного сгибания, точкой опоры руки при письме становится
выпрямленный мизинец, а вся рука приподнята над столом.

Патологические позы крайне разнообразны. Crisp, Moldofsky
(1965) считают, что в патологической позе отражается индиви-
дуальный навык письма, поэтому не существует двух одинако-
вых форм писчего спазма.

У некоторых больных отмечается тремор во время письма.
При выраженном треморе больным трудно начать писать, т. е.

(гвается спазм определенной группы мышц. Так, у часовщи-
^в это спазм круговой мышцы глаза, у скрипачей и гитари-
спазм в левой руке, у пианистов — большей частью в

ков
стов

Рис. 2. Образец почерка больного с писчим
апазмом.

поставить перо на бумагу. Иногда процесс письма сопровожда-
ется болью, которая локализуется в области кисти, запястья или
в мышцах предплечья, чаще в группе разгибателей. Боль или
тремор могут быть первичными, еслп они предшествуют началу
заболевания, и вторичными, еслп развиваются уже на фоне
сформированной патологической позы. Первичные боль и тре-
мор связаны не только с выполнением профессионального дви-
жения, вторичные появляются в момент его выполнения. Почти
во всех случаях больным бывает трудно написать строчку. Они
при этом пользуются различными приемами: подкладывают
пальцы левой руки под кисть правой пли просто указательным
пальцем левой руки двигают кисть правой руки во время
письма.

При писчем спазме изменяется почерк: буквы становятся
неровными; нарушается слитность письма. При выраженном
треморе каждая буква состоит из мелкоизвилистой линии
(рис. 2).

Иногда приходится слышать жалобы больных на слабость в
руке, но объективно в этих случаях определяется лишь мышеч-
ное напряжение рабочей руки. За слабость ошибочно прини-
мается расстройство высококоординированного стереотипа про-
фессионального движения, которое С. Н. Давиденков (1956)
определял как своеобразную дистонию в разных мышечных
группах, участвующих в сложной синергии двигательного акта
письма. Значительно чаще, чем при письме, на слабость в руке
предъявляют жалобы больные с расстройствами иных профес-
сиональных движений (работники клавишных машин, пианиста
кии др.). i

В свое время В. Р. Говерсом (189G) были описаны 4 формь(
писчего спазма: спастическая, паралитическая, болевая и дро-
жательная. В чистом виде эти формы, по-видимому, никогда не
встречаются. Обычно они выступают в виде различных сочетав
ний, наиболее частыми из которых являются сочетания спаса
тической формы с болевой и дрожательной (Габашвили В. м|
1961; Котяева Т. В., 1973). Выделение паретической формы |
связи с вышеизложенным нецелесообразно. |
Другие виды профессиональных дискинезий встречаются
значительно реже, чем писчий спазм. При каждом из них раз-

правой руке, у играющих на духовых инструментах — спазм
круговой мышцы губ, у танцовщиц—судороги в мышцах ног

Я ДР"

Помимо жалоб на расстройство ведущего профессионального
движения, больные в ряде случаев отмечают нарушения других
движений, сходных с профессиональными, например вдевания
нитки в иголку, пришивания или застегивания пуговиц, поль-
зования ножом, вилкой, отверткой и т. д. Такие расстройства,
развиваясь на ранних стадиях болезни, под влиянием лечения
регрессируют прежде, чем восстанавливается нарушенное про-
фессиональное движение.

Хотя при первичном осмотре многие больные предъявляют
жалобы только на нарушение профессионального движения, при
более подробном расспросе у них выявляют и общеневротиче-
ские симптомы в виде снижения работоспособности, быстрой
утомляемости, раздражительности, плохого сна. Практически
во всех случаях профессиональных дискинезий двигательные
расстройства сопровождаются неуверенностью, тревожным
ожиданием неудачи, боязнью плохо выполнить работу, что при-
водит к еще большему расстройству профессионального движе-
ния. Поэтому для многих больных легче выполнять свою рабо-
ту без посторонних, в одиночестве. На частоту общеневротиче-
ских расстройств при писчем спазме указывают многие авторы
(Вольфовская Р. П., 1934; Давиденков С. П., 1956, и др.).

У больных с профессиональными дискинезиями, у которых
эмоционально-аффективные расстройства в виде тревожного
ожидания становятся ведущими в клинической картине и со-
провождаются выраженным страхом письма (или другого про-
фессионального движения), можно предполагать наличие на-
вязчивого страха письма или соответствующего профессиональ-
ного движения. Именно эти случаи явились основанием для
отнесения некоторыми авторами профессиональных дискинезий
к особому так называемому неврозу ожидания. Когда же тре-
вожное ожидание сопровождается вторичной ритуализацией,
синдром профессиональной дпскинезии следует рассматривать
^в рамках невроза навязчивых состояний. Своеобразием синд-
Рома при истерии является резкое несоответствие предъявляе-

|мых жалоб степени выраженности нарушения. Нередко это
писчий спазм без писчего спазма с отсутствием столь характер-
^B(^ для профессиональных дискинезий патологической позы.
В связи с отмеченным выше представляют интерес наблю-
дения Т. В. Котяевой (1973), в которых писчий спазм развил-
оя остро в период психотравмы. Внезапно рука перестает под-
чиняться, и больной не может написать ни слова — ручка про-
^о падает из рук. Вначале больному кажется, что это случай-

' Заказ 2070 Q7

ность, но при повторных попытках письма быстро формирует?..
патологическая поза; происходит это часто одномоментно.

При дифференциальной диагностике писчего спазма невро-
тической природы необходимо прежде всего иметь в виду тор-
сионную дистонию. Дифференциальный диагноз писчего спазма
с этим заболеванием может представить почти непреодолимые
трудности, так как иногда торсионпая дистония начинается с
типичной картины писчего спазма. При торсионной дистонив
часто наблюдаются генерализация дискинезии, нарушение не
только письма, по и некоторых других движений. Обычно под-
черкивается, что в целом это характерно для писчего спазма
развивающегося при органических заболеваниях центральное
нервной системы. Однако ряд авторов допускают, что дискине-
зия при писчем спазме невротической природы также может
распространяться на сходные двигательные акты, и это необя-
зательно свидетельствует о развитии органического заболева-
ния (Габашвили В. М., 1961, и др.). «Симптоматические» фор-
мы писчего спазма могут наблюдаться при эпидемическом
энцефалите, гепатоцеребральной патологии и других органиче-
ских заболеваниях центральной нервной системы.

ЗАИКАНИЕ

Заикание — дискоординационное нарушение речи, возника-
ющее вследствие непроизвольных судорог мышц, участвующих
в речевом акте.

Ряд авторов (Давид енков С. П., 1960, и др.) подчеркивают
сходство заикания с профессиональными дискинезиями, по-
скольку и здесь судороги наступают лишь при осуществлении
определенной группой мышц только функции громкой речи, в
то время как выполнение различных неречевых движений
(дыхание, жевание и др.) происходит совершенно свободно. На
этом же основании Stokkert (1927) в свое время относил заика-
ние и профессиональные дискинезии к группе «идеомоторных
парапраксий».

Подобно профессиональным дискинезиям, заикание высту-
пает в качестве своеобразного синдрома, встречающегося как
при неврозах, так и при многих других нервно-психических
заболеваниях, причем в патогенезе его участвуют и психоген-
но-невротические, и органические компоненты.

Хотя чисто психогенные формы заикания (прежде всего
истерическое заикание) встречаются редко и, как правило, толь-
ко^ у взрослых, значительная часть больных с этим видом рече-
вой патологии рассматривается как логоневротики, а синдром
заикания описывается вместе с другими проявлениями невро-
зов. Это объясняется, с одной стороны, доминирующей в отече-
ственной литературе трактовкой его патогенеза с позиций учения
о высшей нервной деятельности как системного речедвига-

«8

яьного невроза (Мясищев В. П., 1960), а с другой — клиниче-
^ге своеобразием синдрома заикания (возможность нормадь-

1 печи при определенных условиях, например в одиночестве,
^й0 пении, шепотной речи, роль в нарушении речевой функции
"-ора ожидания, подобно тому, как это наблюдается и при
'пугих системных невротических расстройствах).

По данным различных авторов, частота заикания колеблет-
ся в пределах от 1 до 2,6 %; возникает в детстве, обычно в воз-
пасте от 2 до 5 лет, чаще у мальчиков. С возрастом заикание
Уменьшается или совсем исчезает. Однако у некоторых боль-
ных оно остается, причем у мужчин встречается чаще, чем у
деенщин (2,2—5,3: 1).

В синдроме заикания представлены в различных соотноше-
ниях собственно моторные, речедвигательные нарушения и вы-
раженные в той или иной степени психопатологические рас-
стройства. Если у детей на передний план в клиническои кар-
тине заикания выступают моторные нарушения речи, то у
взрослых эти соотношения меняются и декомпенсация заикаю-
щегося во многом зависит от эмоционально-аффективных сдви-
гов. Причиной последних является нарушение отношений лич-
ности со средой ввиду затруднения общения. Определяясь в
значительной степени конституционально-средовыми фактора-
ми (личностные акцентуации, психопатические черты характе-
ра, психотравмирующие обстоятельства), психопатологические
расстройства с логофобией, стоящей в их центре, способствуют
формированию таких черт в характере заикающихся, как по-
вышенная тревожность, сенситивность, замкнутость и др., в
свою очередь приводящих к еще большей дезорганизации си-
стемы личностных отношений (Шкловский В. М., 1967; Асати-
ани П. М. и др., 1974). Этот процесс сложных психомоторных
соотношений обозначают нередко как механизм «порочной спи-
рали».

Моторный компонент при заикании представлен речевыми
судорогами в артикуляторном, голосовом и дыхательном аппа-
ратах. В зависимости от преобладающего типа судорог говорят
об артикуляторной, голосовой и дыхательной формах заикания.
Однако чистые формы встречаются редко, чаще речь идет о
смешанных формах — артикуляторно-дыхательной, дыхатель-
во-голосовой и др.

Судороги речевых мышц могут быть клоническими (песколь-
^ коротких повторных судорог, приводящих к повторению зву-
^к0^, слогов, реже слов) и тоническими (в виде длительной
вдержки речи). В случае большей выраженности того или ино-
^г0 вида судорог говорят либо о тоноклоническом, либо о кло-
Вотоническом заикании. У каждого заикающегося локализация
^Дорог мышц может меняться так же, как и форма заикания;

У взрослых относительно более выраженными могут быть судо-
Роги в артикуляторном аппарате.

К числу вторичных моторных нарушений относятся сопут,
ствующие движения общей мускулатуры и особенно мускула-
туры лица. Иногда они трансформируются в довольно сложные
навязчивые движения.

Психопатологический компонент при заикании, как уже от-
мечалось, представлен прежде всего страхом перед речевым
общением (логофобией), а также другими эмоционально-аффек-
тивными нарушениями, снижением настроения и вегетативны-
ми расстройствами. Н. М. Асатиани и В. Г. Казаков (1974) ука-
занный симптомокомплекс рассматривают как синдромологиче-
ское образование— «логофобический синдром», включая в него
и собственно моторные нарушения. Подчеркивается, что в зави-
симости от общей клинической картины (нозологического фона)
этот синдром либо представлен всеми характерными признака-
ми, либо приобретает частично редуцированный характер с
преобладанием одного из его компонентов.

Специальному изучению была подвергнута структура стра-
ха у больных с заиканием (Досужков Ф. Н., 1963; МажбицА. А.,
1966). По своему происхождению страх при заикании может
•быть первичным (дифференцированный страх) и вторичным
(генерализованный страх). Основной психопатологической фор-
мой страха является дифференцированный страх, имеющий
пароксизмальный характер. Он возникает в связи с речью и
сопровождается обычно вегетативной реакцией. Дифференци-
рованный страх может проявляться у больных с заиканием в
.двух формах — в виде страха ситуации и собственно страха
речи — логофобии. Достигнув наибольшей интенсивности в пу-
бертатном и постпубертатном периодах, страхи, сопровождаю-
щие речь, сохраняются примерно до 30 лет, а затем чаще всего
ослабевают. Генерализованный страх является вторичным нев-
ротическим страхом, не связанным непосредственно с речью.
Он может проявляться в виде общего постоянного беспокой-
ства, боязливости, тревожности, обусловливая иногда возникно-
вение фабулированных невротических страхов (перед смертью,
болезнью и др.), реже обсессий, в отдельных случаях даже с
ритуальными действиями (навязчивый счет и Др.).

У заикающихся часто наблюдаются вегетативные наруше'
ния как общего характера в виде дистонии, так и в виде боле(
очерченных вегетативных реакций, сопровождающих логофо'
бию. Вегетативные реакции носят снмпатико-адреналовьп
(учащение сердцебиений и дыхания, дрожание конечностей i
др.) или смешанный хар'актер.

У больных с заиканием нередко обнаруживается рассеян-
ная органическая микросимптоматика. В. М. Шкловский (1975)
представил данные неврологического обследования 213 боль-
ных с заиканием. По сравнению с контрольной группой из
50 здоровых человек у больных с заиканием чаще отмечаются
нерезко выраженные нарушения регуляции взора и микросимп-

томы пирамидной недостаточности. Так, нарушение регуляции
язора отмечено у 48,3% больных и 28% здоровых, симптомы
пирамидной недостаточности справа — соответственно у 38,2 и
18%, слева — у 10,3 и 10% (в последнем случае различия недо-
стоверны). Как правило, неврологическая симптоматика у за-
икающихся оказывается разбросанной и не укладывается в один
очаг. Диффузный характер органической церебральной недо-
статочности подтверждается и нейропсихологическим исследо-
ванием.

При обследовании 130 заикающихся с помощью стандарти-
зованной нейропсихологической методики (Шкловский В. М.,
1974) по ряду проб у них установлены более резкие отклоне-
ния, чем в контрольной группе из 60 здоровых людей. Наи-
большими они были при пробах, выявляющих оральную апрак-
сию, реципрокную координацию движений, идентификацию
портретов, воспроизведение мелодий и динамический праксис.
Так же как и неврологическая симптоматика, нейропсихологи- •
ческие расстройства являются рассеянными и в свою очередь
указывают на диффузную органическую церебральную недо-
статочность.

Повседневный клинический опыт показывает, что такие во-
просы, как определение тяжести заикания, прогноз его тече-
ния, выбор адекватных терапевтических воздействий, не могут
удовлетворительно решаться на основании оценки степени вы-
раженности одного лишь моторного компонента заикания. Мно-
гие авторы стремились к одновременному учету характера
невротических нарушений и степени их выраженности. Наибо-
лее удачной нам представляется в этом отношении группиров-
ка больных с заиканием, представленная В. М. Шкловским
(1975). Все обследованные больные с заиканием подразделя-
ются им на три группы. В структуре личности больных первой
группы не отмечается стойких невротических нарушений. По
характеру они активны, имеют достаточно широкие социаль-
ные связи. Отношения этих больных к себе и окружающей дей-
ствительности не нарушены. Все они получают образование,
приобретают профессию, активны на производстве и в общест-
венной жизни, не испытывают значительных трудностей и в
Устройстве личной жизпи. Следовательно, у больных этой груп-
пы речевой дефект существенным образом не влияет на станов-
ление их личного и социального статуса.

При отсутствии резких различий в особенностях моторных
варушений речи у больных первой и второй групп для послед-
ней характерны значительные невротические нарушения и тгре-
^кде всего интенсивный страх речи, который они не всегда и
^ везде могут преодолеть, несмотря па стремление к этому.
Страх речи с особым постоянством возникает в ситуациях, тре-
бующих от них активного речевого общения, что свидетельству-
ет об избирательном характере нарушений отношений лично-

сти. Для них характерны повышенная впечатлительность, коле-
бания настроения, неуверенность в себе, переходящая часто в
чувство малоценности. Заикание у больных второй группы в
значительной мере отражается на становлении системы их жиз-
ненных отношений. Многие больные хотя и получают образо-
вание и приобретают профессию, однако не в состоянии полно-
стью реализовать свои способности; их социальные связи огра-
ниченны.

Выраженность судорожного синдрома во время речи у боль-
ных третьей группы различна, однако в целом большая, чем у
больных первой и второй групп. У части больных экспрессив-
ная речь практически отсутствует. При попытке говорить у
них возникает резкое тоническое напряжение мышц артикуля-
торно-голосового аппарата, в результате чего речевое общение
становится невозможным. В ряде случаев при отсутствии
судорожного синдрома речь невозможна из-за логофобии. У всех
' больных третьей группы отмечаются выраженные невротиче-
ские нарушения: чувство собственной неполноценности, неуве-
ренность в себе, сенситивность, ранимость, тревожная мнитель-
ность, непреодолимый страх речи, сужение круга интересов
и сосредоточение внимания на дефекте речи. Как показы-
вают результаты клинико-психологического и эксперименталь-
но-психологического исследования, у них дезорганизуется вся
система личностных отношений. У больных этой группы возни-
кают большие трудности при получении образования, сущест-
венно нарушается трудовая деятельность и исключается всякая
возможность общественной деятельности. Их социальные связи
резко ограничены. В анамнезе этих больных часто отмечаются
крайне неблагоприятные условия развития и воспитания в дет-
ские годы. Уже подчеркивалось ранее, что, помимо влияния
прижизненных факторов, здесь большую роль может играть
почва, на которой возникает и развивается заикание. Последу-
ющее течение заболевания у больных третьей группы иногда
приводит к усилению патологических черт характера, чаще
астенического круга, и к формированию невротического разви-
тия личности.

В диагностическом плане определенные трудности могут
возникать при отличии заикания от истерических форм рече-
вых расстройств и от нарушений речи при органических забо-
леваниях головного мозга.

По мнению В. А. Куршева (1973), заикание у лиц с исте-
рическими чертами характера может быть обычным и не отли-
чаться какими-либо специфическими признаками. В некоторых
же случаях при истерическом неврозе больные произвольно
имитируют заикание. Автор полагает, что выявление голосовой
основы может быть дифференциально-диагностическим призна-
ком истинного (голосового) и истерического (произвольно ими-
тированного) заикания. По данным В. А. Куршева (1973),

(•пользование тестов на упражнение речевыми аппаратами при
пгяеднем не выявляет непроизвольной голосовой основы:

^руднения оказываются одинаковыми как на гласных звуках,
так и на беззвучных согласных (ссс, ффф, п).

Ряд Других авторов также указывают на некоторые особен-
ности истерического заикания. А. М. Свядощ (1971) отмечает,
ято эти больные не стесняются своего болезненного симптома,
заикание у них удерживается и тогда, когда они пытаются
говорить наедине с собой, а также при пении, шепотной и
отраженной речи. У них обычно не наблюдается и судорожных
сопутствующих сокращений лицевой мускулатуры или содру-
жественных движений. М. Зееман (1962) считает типичными
для истерического заикания тенденции преувеличивать рече-
вые нарушения, наличие характерных ремиссий.

Подчеркивается также, что истерическое заикание может
появляться в виде отдельных ограниченных временем и психо-
генно обусловленных эпизодов.

Необходимо разграничивать заикание и тахидалию, при ко-
торой нарушение координации обусловлено чрезвычайно тороп-
ливой речью. В отличие от заикания здесь нет настоящих судо-
рожных задержек речи, отсутствует страх речи.

Нередко трудности возникают при дифференциальной диаг-
ностике заикания от нарушений речи органического характера,
в частности при поражении речевой зоны (после регрессиро-
вавшей афазии и др.). Как отмечает С. П. Давиденков (1963),
речь в таких случаях может быть замедленной с повторениями
отдельных слов или звуков. Однако при этом нет типичных для
заикания спазмов речевой мускулатуры и обычно отсутствует
страх речи. Автор полагает, что такой же характер носят рас-
стройства речи после воздушных контузий. А. М. Свядощ
(1971) все случаи посттравматического заикания считает исте-
рическими. По мнению И. П. Тяпугина (1960), постконтузион-
ное заикание также не является истинным заиканием: судороги
отмечаются преимущественно в мышцах органов дыхания, сте-
пень заикания не зависит от ситуации, нет страха речи, боль-
ные не прибегают к уловкам, нет сопутствующих судорожных
Движений мышц лица, конечностей и туловища.

В плане дифференциальной диагностики взрослых заикаю-
щихся представляют интерес проводившиеся в последние годы
исследования П. М. Асатиани и соавт. (Асатиани П. М., Каза-
ков В. Г., 1974; Фрейдин Ю. Л., 1974; Белякова Я. И. и др.,
•1975), в которых выделены и описаны клинико-психопатологи-
^ские особенности основных групп заикающихся — в рамках
^врозов и других пограничных состояний, резидуально-орга-
^ческих поражений центральной нервной системы и вялопро-
^едиентной шизофрении. Так, у больных с резидуальными
явлениями органического поражения мозга в структуре лого-
фобического синдрома могут преобладать речевая судорожность

и аффективные нарушения. Помимо заикания, нередко наблк»,
даются тахилалия, элементы клаттеринг-синдрома, дизартрия
ринолалия и др. Характерно также обилие гилеркинезов, сопут^
ствующих и насильственных движений мышц, не участвующих
в речевом акте. Эти нарушения сочетаются с обязательной д.тд
данного состояния психоорганической симптоматикой. В ряце-
случаев на поздних стадиях болезни может наблюдаться лого-
фобический синдром без одного из важнейших его компонен-
тов — судорожного синдрома — заикания. Больной способен
свободно говорить и в то же время испытывает страх. Напро-
тив, в отдельных случаях судорожное расстройство речи мо-
жет быть почти изолированным моторным нарушением без пси-
хической переработки и патологических личностных реакций
на этот дефект. Заикание у больных с вялопрогредиентным
.течением шизофрении никогда не является основной причиной
нарушения контактов их с окружающими; в качестве таковой
выступают специфические изменения личности. Логофобиче-
ский синдром не становится основным, ведущим клиническим
, проявлением, а всегда является частью более сложной клини-
ческой картины, нередко принимая извращенный причудливый
характер. При объективно нетяжелом заикании отношение
больного к своему дефекту приобретает оттенок дисморфофобии
иди входит в структуру развернутого ипохондрического синд-
рома. t

РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ |

Хотя выраженные расстройства чувствительности в картина-
современных неврозов встречаются значительно реже, чем пре-
жде, знание особенностей их клинических проявлений необхо-
димо для целей диагностики и дифференциальной диагностики
неврозов с органической патологией нервной системы, в частно-
сти с поражением лимбических систем, для которого весьма
характерно наличие полиморфных чувствительных расстройств.

Классическими симптомами расстройств функции органов,
чувств являются нарушения зрения и слуха, встречающиеся
настоящее время, как уже отмечалось ранее, крайне редко.

Патология зрения включает концентрическое сужение пол
зрения, чаще на одну лишь белую метку, реже и на белую, и н
красную. Типична диссоциация между выраженностью пред1
являемых больным жалоб на потерю зрения и сохранность!
пространственной ориентировки. Страдая полной слепотой, боль
ные психогенным амаврозом не натыкаются на окружающие
предметы, а при объективном исследовании реакция на свет
них сохранена. Расстройства зрения возникают остро, одномс
ментно, они всегда в более скрытой или явной форме обусло!
лены конфликтной ситуацией («противно и неприятно на это
смотреть», «никого не хочется видеть» и др.). Если концентри-j
ческое сужение поля зрения и амавроз типичны для истерич(

невроза, то такие нарушения, как астенопия, фотопсия
^<к встречаются и при других формах неврозов.

⁹ Психогенные нарушения слуха во многом сходны с рас-
пойствами зрения. Несмотря на жалобы больных на полную
^хоту, они в то же время всегда реагируют на неречевые
^г 'вые раздражители: бытовые шумы, звуки музыки, сигна-
лы транспорта. Как указывают многие авторы (Давиден-
ков С. Н„ 1963; Свядощ А. М., 1971, и др.), у больных сохраня-
ртся ауропальпебральный рефлекс Бехтерева (замыкание глаз-
яой щели в ответ на интенсивные звуковые раздражители),
пефлекс Шурыгина, проявляющийся сужением зрачков в ответ
на громкие звуки, нарушения слуха часто сопровождаются
мутизмом, что особенно характерно для невротических реакций
военного времени (сурдомутизм у контуженых).

Истерическая глухота обычно носит избирательный харак-
тер. Эти особенности ее клинических проявлений описаны
А. М. Свядощем (1971) под названием парциальной или изби-
рательной глухоты. Больной при этом может выполнять пред-
ложенные ему в устной форме действия: глубоко дышать, по-
казать язык и т. д., т. е. слышит слова врача. В то же время на
вопрос: «Вы меня слышите?» часто дает отрицательный ответ,
утверждая, что он абсолютно ничего не слышит; он не слышит
также требований назвать свою фамилию, сообщить о себе ряд
необходимых сведений.

В то время как психогенная глухота и сурдомутизм наблю-
даются только при истерии и истерических реакциях, другие
слуховые нарушения (повышенная чувствительность и непере-
носимость громких звуков) встречаются при всех формах нев-
розов.

Потеря вкуса истерического происхождения отмечается от-
носительно редко. Иногда она является одним из проявлений
синдрома нервной анорексии. Столь же редки истерические
расстройства обоняния.

К наиболее частым видам расстройств чувствительности у
больных неврозами относятся гипестезии, анестезии, гипере-
стезии и парестезии.

В качестве характерных общих особенностей при неврозах
выступают их нестабильность, отсутствие четкой локализации,
незначительная выраженность вегетативных и трофических
Расстройств, яркость окраски переживаний либо, напротив,
отсутствие активных жалоб, когда нарушения чувствительно-
сти выявляются лишь при объективном исследовании.

Описывающиеся нередко как типичные для неврозов рас-
стройства чувствительности в виде чулок, перчаток, а также
Яарушения ее строго по средней линии (гемигипестезия и ге-
мианестезия), хотя и встречаются у больных неврозами, глав-
ным образом истерией, однако не могут рассматриваться в
качестве патогномоничных для нее, так как наблюдаются и при

органических заболеваниях нервной системы: первые — пр»
полиневритах, вторые — например, при очагах в зрительно»»
бугре.

Рядом авторов подчеркивается патогномоничность для боль-
ных истерией отсутствия чувствительности в горле (и даже во
влагалище). Однако вряд ли это всегда соответствует клинич&,
ским проявлениям этой формы невроза.

В последние годы расстройства чувствительности при невро-
зах были подвергнуты специальному исследованию и сопостав-
лены с таковыми у больных с неврозоподобными состояниями
на основе органического поражения лимбических систем. Эти
данные представляют несомненный интерес как в клинико-
диагностическом, так и патогенетическом плане.

И. И. Шогам, И. 3. Речицкий (1974) у подавляющего боль-
шинства больных неврозами (обследовались больные неврасте-
нией) выявили различные нарушения общей чувствительности:

парестезии (онемение половины тела, половины головы, одной
конечности, всех конечностей по дистальному типу и др.),
соматалгии (боли во всем теле, вдоль позвоночника, в мыш-
цах), висцералгии (боли в области сердца, живота, груди при
отсутствии признаков соматических заболеваний), нарушения
поверхностной чувствительности (гипестезии, гипералгезии,
иногда с гиперпатическим компонентом), расстройства сенсор-
но-болевой адаптации, чувства локализации и др. У больных
с повышенной возбудимостью, раздражительностью, эмоцио-
нальной лабильностью отмечались гипералгезии, гиперестезии;

при быстрой утомляемости, разбитости, вялости, напротив, ча-
ще наблюдались гипестезии и гипалгезии.

Особенности нарушений контактной чувствительности при
неврозах в виде гипо- и гипералгезии исследовались также
С. А. Ровинской (1974). Указанные симптомы проявлялись в
различных топографических вариантах: тотальном, пятнисто-
мозаичном, аксиальном, псевдоорганном и др. Если при невро-
зоподобных состояниях (на основе органического поражения
лимбических систем) топографические варианты весьма поли-
морфны, то при неврозах обычно встречается псевдоорганный
либо тотальный вид чувствительных расстройств. Это главным
образом тотальные нарушения простых видов чувствительности
с тенденцией к гипестезии. По данным С. А. Ровинской, изме-
нения сенсорной болевой адаптации у больных неврозами
характеризуются в основном ее замедлением. С. А. РовинскаЯ
также специально изучала особенности психосенсорных нару-
шений у больных неврозами. Автор указывает, что нарушения
схемы тела здесь меньше выражены, сопровождаются неуверен-
ностью больного в их существовании. Нарушения восприятия
окружающего мира наблюдаются обычно в форме психовести-
булярных расстройств (колебания почвы, окружающих предме-
тов и т. д.). В отличие от психосенсорных нарушений приорга-

„яческих процессах лимбической локализации подобные рас-
стройства у больных неврозами относительно менее выражены
отличаются меньшей степенью интериоризации переживаемых
ощущений.

В клинике неврозов встречаются и более сложные наруше-
ния чувствительности, имитирующие варианты, характерные
для органической патологии (что может явиться следствием
ятрогении, результатом чтения медицинской литературы или
наблюдения за другими больными).

Для современной клиники неврозов весьма характерны на-
рушения болевой чувствительности. Если потеря болевой чув-
ствительности встречается относительно редко, то усиление
болевого чувства и возникновение психалгии типично для боль-
ных неврозами с различными их формами, чаще для истерии.

НАРУШЕНИЯ СНА

Нарушение сна — весьма частое, по мнению некоторых авто-
ров, обязательное проявление при неврозах (Шпак В. М.,
1968).

По данным, полученным в нашем отделении, расстройства
сна наблюдаются у 39,9% больных неврозами, причем в ка-
честве одного из основных симптомов они встречаются у 32,9%,
а в виде основного нарушения, определяющего клиническую
картину заболевания, — у 7 % больных. Особенно характерны
расстройства сна для больных неврастенией.

Большой интерес представляют данные о распространенно-
сти нарушений сна среди населения, полученные А. М. Вейном
(1974) и соавт. и К. И. Мировским и соавт. (1972). Первые
авторы анкетным методом опросили 5650 жителей Москвы,
вторые — 5000 жителей сельской местности. Авторы полагают,
что эти данные дают известное представление о частоте имен-
но обратимых нарушений сна, наиболее характерных для прак-
тически здоровых контингентов населения. По данным
А. М. Вейна и соавт., 43% опрошенных не удовлетворены
количеством и качеством сна, из них 20 % — глубиной и дли-
тельностью, 10%—только глубиной, 13%—только длительно-
стью сна. Около 20% опрошенных систематически или
эпизодически принимают снотворные средства. По данным
^п- И. Мировского и соавт., группа плохо спящих, не удовлетво-
ренных глубиной и продолжительностью сна, составила 13%,
fpynna неглубоко спящих—10% и мало спящих—33%.

Наиболее частой формой нарушений сна при неврозах явля-
ются различные виды бессонницы. Franki (1959) считает, что
оравильнее пользоваться термином «нарушения сна», так как
Абсолютной бессонницы не бывает. Однако в существующей
^тературе утвердился термин «бессонница», которым и поль-
эуются большинство авторов. Основные классификации невро-

тической бессонницы строятся с учетом того периода, когд^
возникает нарушение сна. В. М. Шпак (1968) выделяет три
клинических варианта бессонницы, характеризующейся пресом-
ническими, интрасомническими и постсомническими расстрой-
ствами. Кроме того, он отмечает, что бессонница может быть
острой и затяжной, или хронической. Ю. Я. Тупицын (1971)
делит невротические расстройства сна на пресомнические рас-
стройства, неглубокий сон с пробуждениями и укороченный сон
из-за раннего пробуждения. Отдельно рассматривается иу
феномен диссомнии, часто встречающийся в клинике неврозов
и других пограничных состояний А. М. Вейн (1974) предлага-
ет пользоваться классификацией, включающей три варианта
нарушений сна: расстройства засыпания, поверхностный сон и
раннее окончательное пробуждение. Разумеется, все указан-
ные классификации являются схематичными и в достаточной
мере условными, так как в картинах невротической бессонницы
часто представлены различные виды нарушений сна, на что
справедливо указывают авторы (Тупицын Ю. Я., 1971;

Вейн А. М., 1974, и др.). Вместе с тем использование в прак-
тических целях подобной классификации невротической бес-
сонницы целесообразно в связи с задачами как диагностики,
так и терапии.

Ниже приведено распределение и дано описание основных
клинических проявлений невротических нарушений сна у боль-
ных неврозами (Тупицын Ю. Я., 1970). Обращает на себя вни-
мание, что при разных формах неврозов могут встречаться раз-
личные виды нарушений сна (табл. 6). Не удается также уста-

Таблица &
Основные клинические проявления невротических нарушений сна

новить преимущественный вид расстройства сна при разных
формах неврозов. Основным вариантом среди клинических про-
явлений невротических нарушений сна у больных, находив-
шихся в нашей клинике, являлось нарушение начального этапа

Гзасыпания) у'107 из 125 больных. Второй по частоте фор-
й как это видно из табл. 6, являлись диссомнические
гстоойства (у 66 из 125 больных). Значительно реже встре-
'яясь две другие формы: неглубокий сон с пробуждениями

пчыо и укороченный сон из-за раннего пробуждения (терми-
нальная бессонница, по Kleitman, 1963). Наиболее часто наблю-
паяось сочетание нарушения засыпания и диссомнии.

Для нарушения сна при неврозах характерны полиморфизм^,
динамичность и зависимость степени клинических проявлений
симптома от субъективной жесткой установки больного относи-
тельно «необходимой» длительности и глубины сна. Как отме-
чая Kingman (1929), те, кто спят 8 ч и убеждены, что опи нуж-
даются в 10-часовом сне, считают себя страдающими от бессон-
ницы в такой же степени, как и те люди, которые не могут
получить более 4—5 ч ночного сна, но были бы удовлетворены
g_7 ч. Kleitman (1963) также придает большое значение пред-
ставлениям больного о своем сне, оценке его, а также воспитан-
ным твердым установкам о необходимом количестве сна.

В связи с этим большой интерес представляют результаты
объективного исследования ночного сна больных неврозами.
В. С. Ротенберг (1974) отмечает, что лишь 15% больных спят
больше 6'/2 ч (все здоровые испытуемые, по данным этого же
автора, спали больше), но в то же время и резкое сокращение
длительности сна (5 ч и меньше) встречается сравнительно не-
часто (в 30% случаев). Таким образом, большинство больных
неврозами спят более 5 ч и частые жалобы на резкое сокраще-
ние ночного сна и даже полное его отсутствие свидетельствуют
скорее о субъективной его недостаточности или неудовлетворе-
нии им.

Н. А. Власовым (1974) на основании электрополиграфиче-
ских обследований больных с нарушениями сна невротической
природы также показано, что в большинстве случаев субъек-
тивная оценка сна (жалобы на бессонницу) не соответствует
объективным данным. У больных неврозами отмечалось в этих
случаях сравнительно небольшое сокращение общей продолжи-
тельности сна. Вместе с тем, отмечает автор, у всех больных
была нарушена структура ночного сна: сокращение стадии
Дельта-сна, длительный период засыпания, значительное увели-
чение числа спонтанных пробуждений среди ночи и раннее
окончательное пробуждение.

Ниже представлена семиология основных видов невротиче-
ских нарушений сна.

Пресомнические расстройства. Расстройства первой стадии
сва — засыпания — при неврозах особенно часты, на что ука-
зывают А. Л. Эпштейн (1928), Schultz (1959) и др.

Начальная фаза сна состоит из двух компонентов: соняи-
вости, своего рода влечения ко сну и собственно засыпания.
Нередко у больных неврозами желание спать отсутствует, нет

влечения ко сну, не наступает мышечного расслабления, а раз-
личные действия, направленные на то, чтобы уснуть (переуе-
на позы, счет про себя и др.), приводят к противоположному
результату, еще больше перевозбуждая больного. В других слу-
чаях влечение ко сну имеется, но снижена его-интенсивность
•сонливость приобретает прерывистый, волнообразный характер'
Сопливость возникает, происходит расслабление мускулатуры
снижается восприятие окружающего, больной принимает позу
для засыпания и появляется легкое дремотное состояние, но
вскоре у него оно прерывается, в сознании возникают тревож-
аые мысли и представления. В дальнейшем состояние бодрство-
вания вновь сменяется легкой сонливостью и поверхностной
дремотой. Подобные смены состояний могут повторяться не-
сколько раз, приводят к эмоциональному дискомфорту, препят-
ствующему наступлению сна.

При другом типе пресомнических нарушений влечение ко
сну выражено достаточно, сонливость быстро нарастает, и боль-
ной сравнительно легко засыпает, но через 5—10 мин внезап-
но просыпается, сонливость полностью исчезает, и в дальней-
шем в течение 1—2 ч он не может заснуть. Этот период без сна
характеризуется неприятными представлениями, мыслями, опа-
сениями, отражающими в большей или меньшей степени пере-
живаемую конфликтную ситуацию и реакцию на невозмож-
ность уснуть.

При третьем типе пресомнических расстройств нормальная
или даже повышенная сонливость сопровождается резкой гипе-
рестезией к сенсорным раздражителям (чаще к звуковым).
Страдающие подобной формой расстройства сна чрезвычайно
болезненно реагируют на малейшие сенсорные раздражители,
вплоть до вспышек аффектов, отчаяния, гнева на виновников
этих раздражителей. Больные стремятся использовать разно-
образные, нередко изощренные средства в период засыпания.
Они затыкают уши ватой, накрывают голову подушкой, заве-
шивают окна и двери плотными портьерами, избегают спать в
одной комнате с другими членами семьи.

У ряда больных переживания по поводу нарушенного сна
могут приобретать сверхценно-ипохондрическую окраску и пв
механизмам актуализации выдвигаться на первый план, при-
чем, как отмечает Е. С. Берлина и М. Г. Цетлин (1972), воз-
никает навязчивый страх бессонницы — агриппнофобия. Она
обычно сочетается с тревожно-тягостным ожиданием сна, опре-
деленными требованиями к окружающим и созданием отмечен-
ных выше особых условий для сна.

Для нарушенного засыпания характерно удлинение дремот-
ного периода. Это дремотное состояние часто сопровождается
двигательными, сенсорными и висцеральными автоматизмами;

резкими вздрагиваниями, яркими восприятиями звуков и зри-
тельных образов, сердцебиениями, ощущениями мышечных

чмов Часто эти явления, пробуждая больного, вызывают
"личные тягостные представления и страхи, приобретающие
огда навязчивый характер (лиссофобия, кардиофобия, тана-

^гЬобии и др.).
'""другой формой нарушения собственно засыпания является

„зазываемый прерывистый или волнообразный сон, при кото-
^м отмечаются нормальная сонливость, сравнительно быстрое
Засыпание, внезапное пробуждение через несколько минут с
последующим засыпанием.

В. И. Сухоруковым (1974) проводилось специальное изуче-
ние чувственных компонентов процесса засыпания у больных
неврозами с синдромом бессонницы. Автором показано, что у
этих больных до нарушения сна спект чувственных компонен-
тов засыпания — приятной усталости, легкой сонливости, пас-
сивности, гиподинамии, тяжести век, зевоты и потягивания,
расслабления мышц, тепла во всем теле и др. — соответствовал
спектру контрольной группы практически здоровых людей.
У больных неврозами с развитием бессонницы изменение ука-
занных чувственных компонентов происходит по типу перерас-
пределения, усиления, ослабления или полного исчезновения.
При полном исчезновении одних наблюдается появление чувств,
противоположных утраченным (вместо приятной усталости,
гиподинамии, пассивности наблюдаются взвинченность, раздра-
жительность, общее напряжение и др.). Отмечается усиление
чувственных компонентов с переходом их в ряде случаев в
сенестопатии или парестезии. Ряд больных утрачивают чувство
дремоты, сон наступает при этом путем своеобразного «прова-
ла», без ощущения засыпания.

Необходимо отметить описанный в литературе феномен па-
радоксальной сонливости (Шпяк В. М., 1968). В вечерние
часы больной испытывает, казалось бы, неудержимое желание
уснуть. Он тотчас ложится в постель, по вскоре желание спать
исчезает и процесс засыпания приобретает обычный для него
мучительный характер.

Неглубокий сон с пробуждениями. Чаще всего пробуждения
во сне обусловлены яркими неприятными, подчас кошмарными
сновидениями, содержание которых нередко связано с домини-
рующими переживаниями. Пробуждение сопровождается со-
стоянием тревоги и страха. Эти аффективные нарушения могут
Усугубляться неполным пробуждением и недостаточно адек-
^тной оценкой степени реальности переживаемого. После про-
^УЖдения больной не может снова уснуть. Если эти нарушения
повторяются в течение ночи, то переживаются особенно тя-
гостно.

В других случаях ночные пробуждения происходят внезап-
^в0, без видимых причин, чаще они наступают между вторым
^и четвертым часом ночного сна и сопровождаются интенсивны-
ми представлениями, вытекающими из переживаемой конфликт-

•вой ситуации. Нередко больные 'заявляют, что просыпаются с
той же мыслью, с которой засыпают. Сон после пробуждения
не наступает длительное время, и нередко больные засыпают
вновь лишь в предутренние часы. Эти пробуждения часто со-
провождаются аффективными нарушениями, а психологическую
основу состояний тревоги и страха составляют опасения либо
соматических нарушений, либо агрессия и гнев по отношению
к окружающим — «виновникам» нарушения сна. Последнее
особенно характерно для больных с истерическим неврозом.

Укороченный сон из-за раннего пробуждения. Это относи-
тельно более редкая форма невротической бессонницы. Про-
буждение наступает внезапно, чаще между 4-м и 6-м часом,
сопровождается чувством сонливости, уменьшающимся вслед-
ствие эмоционально-аффективного напряжения из-за тревоги и
переживания самого факта преждевременного раннего пробуж-
дения. После более или менее длительных усилий больной
незаметно для себя впадает в дремотное состояние и вновь про-
буждается. Такие циклы могут повторяться несколько раз.
Больные обычно заявляют, что после первого пробуждения
больше не спали.

В других случаях больные просыпаются так же внезапно и
в те же часы, но отчетливой сонливости не отмечают. В даль-
нейшем возникает дремотное состояние, переходящее в сон,
продолжающийся 30—40 мин до времени обычного пробужде-
ния- Больные жалуются на разбитость, вялость и отсутствие
чувства отдыха. При этом они уверены, что если бы им не нуж-
но было вставать в установленное время утром, то они могли бы
спать еще некоторое время. И действительно, заснув под утро
и проспав несколько часов, они в дальнейшем чувствуют себя
значительно лучше. Этот феномен получил в литературе назва-
ние «компенсирующего сна» — сон под утро после плохо про-
веденной ночи (Шпак В. М., 1968; Войн А. М., 1974). Однако
реальные условия: необходимость идти на работу, обслуживать
семью и др. — чаще всего не позволяют больным использовать
дополнительный сон, таким образом, сама эта ситуация приоб-
ретает для них травмирующее значение.

Больные третьей группы после 5—6 ч ночного сна пробуж-
даются, сонливость исчезает, они чувствуют себя бодрыми.
тяготятся вынужденным пребыванием в постели.

Диссомния. Описанные три клинические формы расстрой-
ства сна при неврозах представляют собой те или иные нару-
шения трех различных фаз сна. Все они в большей или мень-
шей степени отражают нарушения сна по двум его характери-
стикам: длительности и глубины. Однако в проведенных в
нашей клинике наблюдениях за больными с нарушениями сна
(Туницын Ю. Я., 1970) было отмечено, что более чем половина
больных при достаточной продолжительности и удовлетвори-
тельной глубине сна все же предъявляет жалобы на бессонни-

ду, основанием для которых становятся дискомфортные ощу-
щения в виде разбитости, вялости после пробуждения. Эта
клиническая разновидность нарушения сна при неврозах была

определена как диссомния.

Условно могут быть указаны три типа этого расстройства
сиа. При более частом из них на фоне незначительно выражен-
ных нарушений засыпания и собственно спа при пробуждении
отсутствует ощущение бодрости, отдыха, и больные жалуются
на чувство вялости, разбитости. Субъективная оценка ночного
сна как неполноценного, неглубокого обычно не соответствует
объективным показателям. Эти жалобы особенно усиливаются,
когда окружающие подчеркивают в психотерапевтических це-
лях достаточную продолжительность сна больных. Следует
отметить влияние указанного комплекса диссомнических рас-
стройств на настроение и самочувствие больных не только
утром, но и в течение всего дня. Возникает тревога «истощения
мозга от недосыпания» (чему может способствовать ятрогения),
которая в свою очередь усугубляет ипохондрическую настроен-
ность больных.

Для другого типа диссомнии характерно неполное ощуще-
ние ночного сна при пробуждении. Как правило, ночной сон
также вполне удовлетворительный как по длительности, так и

по глубине.

При отсутствии полноценного ощущения сна больные ис-
кренне сомневаются в том, спали ли они ночью. Если в даль-
нейшем и приходят к окончательному выводу о том, что они
спали, то все же отрицательно оценивают свой сон, считая его
неестественным, неполноценным, недостаточным. Выраженной
сонливости днем не отмечается, а сомнения в отношении своего
сна и тревога усиливаются по мере его приближения, что не-
редко приводит к фиксации расстройства сна по механизму
тревожного ожидания.

При диссомнии третьего типа у больных с достаточной глу-
биной и длительностью ночного сна при пробуждении нет ощу-
щения сна. Эти больные всегда жалуются, что они совсем не
спят, и крайне болезненно реагируют на утверждение свидете-
лей их сна ночью. Сколько-нибудь выраженная сонливость днем
отсутствует. Всегда наблюдается тревога за свое состояние
из-за бессонницы.

Последний тип нарушения сна в форме диссомнии встреча-
ется при неврозах относительно редко. Его необходимо диффе-
ренцировать с проявлениями соматопсихической деперсонали-
зации при эндогенных психозах и органических заболеваниях
Центральной нервной системы.

Наблюдения, проведенные в нашем отделении, а также дан-
ные других авторов свидетельствуют о том, что в клинической
картине невроза бессонница часто сочетается с сердечно-сосуди-
стыми, желудочно-кишечными и сексуальными нарушениями.

в Заказ 2070

Тяжесть бессонницы при неврозах с этими расстройствами зави-
сит не столько от их выраженности, сколько от аффективных
нарушений, сопутствующих им.

В. К. Мягер (1976) у обследованных ею больных неврозами
с бессонницей нередко наблюдала расстройства в сексуальной
сфере. Чаще бессонница отмечалась на фоне гиперсексуаль-
ности (неудовлетворенной сексуальности), реже—у боль-
ных с гипосексуальностью (снижением влечения и фригид-
иостью).

В современной клинике неврозов нередко приходится про-
водить дифференциальную диагностику между невротическими
нарушениями сна и расстройствами сна у больных с органиче-
скими заболеваниями головного мозга (энцефалитами, диэнце-
фалитами,арахноидитами).

У больных с псевдоневрастенической формой эпидемическо-
го энцефалита нарушения сна характеризуются следующими
особенностями: упорством течения, стойкостью -клинической
формы, крайней резистентностью к лечению, отсутствием пла-
цебо-эффекта, извращением ритма сна, сочетанием нарушен-
ного сна ночью с повышенной сонливостью днем. В отличие от
больных, страдающих неврозами, жалобы больных этой группы
носят однообразный, монотонный характер с элементами акай-
рии. На возможность проявления нарушений сна у больных
эпидемическим энцефалитом не только в форме сонливости, но
и бессонницы указывают С. Н. Давиденков (1963), Л. О. Бада-
лян (1975), М. Б. Цукер (1978) и др.

Больные с гипоталамическими синдромами предъявляют
жалобы на нарушения сна и бодрствования в 80% случаев
(Вейн А. М., 1974). У большинства наблюдавшихся нами боль-
ных с инфекционными диэнцефалитами отмечалась стойкая
бессонница, клинические проявления которой были сходны с
указанными при энцефалитах. В качестве характерной особен-
ности расстройств сна при инфекционных диэнцефалитах вы-
ступают нарушение эмоциональных компонентов начальных и
конечных стадий сна, выраженные явления диссомнии, нередко
с полным отсутствием ощущения сна.

При церебральных арахноидитах каких-либо специфических
нарушений сна не отмечается. У больных обнаруживают нару-
шения засыпания, интерсомнические расстройства и диссом-
нию. Особенность этих нарушений — соответствие между предъ-
являемыми жалобами и действительным характеров нарушен-
ного сна, а также известная резистентность симптома к лече-
нию.

Значительно реже бессонницы при неврозах встречаются
повышенная сонливость (у отдельных больных с выраженным
астеническим синдромом), частичный сон (лунатизм), при
котором больные, продолжая спать, сохраняют способность
производить различные действия (могут ходить, одеваться и

др.), и совсем редко—летаргический сон, примеры которого

уЫ встречаем в литературе.

В новейшен литературе описания истерических гиперсом-

дий на основании собственных наблюдений приводят А. М. Вейн
(1974) и его соавт. (Мальпина В. С. и др., 1971; Яхно Н. Н.,
1972). Указанные авторы подчеркивают следующие три кри-
терия, необходимые для заключения о функциональной приро-
де спячки: 1) отсутствие четкой неврологической органической
симптоматики; 2) характерную поведенческую картину в пе-
риод спячки и связь ее с психогенными воздействиями; 3) элек-
троэнцефалографическую картину бодрствования во время при-
ступа и нормальную структуру ночного сна.

Во время приступа больного обычно невозможно разбудить
внешними раздражителями, в том числе и болевыми. Не наблю-
дается урежения пульса, дыхания, снижения артериального
давления. Напротив, особенно в начале приступа, имеется вы-
раженная вегетативная активация. Сохраняется вегетативная
реакция на внешние, особенно болевые, раздражения. Больные
не теряют контроля над функциями тазовых органов. Присту-
пы истерического сна могут продолжаться от нескольких часов
i суток до нескольких месяцев и даже лет.

Нарушения сна в виде повышенной сонливости, лунатизма,
летаргического сна у больных неврозами необходимо диффе-
ренцировать от сходных состояний при органических и трав-
матических поражениях головного мозга, прежде всего при
впилепсии, нарколепсии и др. Дифференциальная диагностика
особенно трудна в случаях приступов сна у больных с истеро-
Впилептическими и истероорганическими сочетаниями. Основа-
кием для диагностики служат прежде всего указанные выше
три клинических критерия истерического сна.

ГОЛОВНЫЕ БОЛИ

Головная боль является весьма частым симптомом при нев-
розах. По нашим данным (Карвасарский Б. Д., 1969), на го-
ловную боль жалуются 58% больных неврозами, в частности
60,2% лиц, страдающих неврастенией, и 64,3%—истерией.
В качестве основной жалобы головная боль выступает у 10%
больных неврастенией и 7 % — истерией. Относительно реже
этот симптом отмечается при неврозе навязчивых состояний.
Wood (1956) наблюдал головную боль у 72% больных невро-

Аами.

По образному выражению Schulte (1955), «каждый больной
Страдает собственной головной болью». Если это справедливо
<ля головных болей вообще, то тем более верно в случаях
невротических цефалгий, сложность дифференциальной диаг-
ностики которых обусловлена многообразием их патофизиоло-
гических механизмов.

Нами для клинико-терапевтических целей предложена сле-
дующая классификация невротических головных болей: 1) го-
ловная боль с преимущественным участием нервно-мышечных
механизмов; 2) головная боль с преимущественным участием
нервно-сосудистых механизмов; 3) головная боль без значитель-
но выраженных нервно-мышечных и нервно-сосудистых нару-
шений (типа психалгии). Основанием для этой классификации
явились данные, полученные при многостороннем обследова-
нии 450 больных, находившихся на лечении в клинике невро-
зов по поводу упорного цефалгического синдрома. Частота раз-
личных типов невротической головной боли представлена в
табл. 7.

Таблица 7
Частота различных типов головной боли при неврозах

' Указано лишь 147 из 450 больных, у которых установлен невроти-
ческий характер головной боли.

Как видно из табл. 7, в клинике неврозов чаще встречаются
головные боли с преимущественным участием нервно-мышеч-d
ных и нервно-сосудистых механизмов. При различных формат
неврозов наблюдаются все три типа головной боли. Можня
лишь отметить, что мышечная и сосудистая головная болЫ
относительно чаще встречается у больных неврастенией, а типа
психалгии — у больных истерией.

Невротическая головная боль с преимущественным участи-
ем нервно-мышечных механизмов. У больных этот тип голов-
ной боли вызывает ощущения внешнего давления, стягивания,
натяжения («каска», «шапка», «шлем», «обруч» на голове, шея
в «корсете»). Эти яркие описания боли всегда отражают основ-
ной ее характер. В качестве примера приводим высказывания
больных: «на голову надета тугая резиновая шапка», «голова
сдавлена, мозгу тесно в черепной коробке, хочется сорвать ее и

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 458 | Нарушение авторских прав