АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Особенности регионарной анестезии

Оперативные вмешательства по поводу неосложнённых аппенди­цита, грыж, особенно у пациентов с низким операционно-анестези-ологическим риском, можно с успехом выполнить в условиях суб-арахноидальной или эпидуральной анестезии. Для субарахноидальной анестезии используют раствор бупивакаина 0,5% изо- и гипербари­ческий. Для эпидуральной — 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина, 0,5-1% растворы ропивакаина.

При обширных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости имеет смысл использовать сочетанные методики анестезии. Одной из таких методик является применение эпидуральной анесте­зии в сочетании с внутривенным введением анестетиков, гипноти-ков, миорелаксантов на фоне проведения ИВЛ. Такая комбинация позволяет редуцировать дозы основных анестетиков и в то же время добиться адекватной аналгезии, нейровегетативного торможения,

138 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть 1 ♦ Глава 4

миорелаксаиии и выключения сознания. Важной особенностью та­кой методики является то, что по окончании операции происходит быстрое восстановление сознания, спонтанного дыхания и имеется возможность для продлённого послеоперационного обезболивания.

Проводя эпидуральную анестезию, следует помнить о том, что нельзя применять местные анестетики эпидурально, пока полностью не купированы явления шока и не нормализован О ЦК, но примене­ние наркотических анальгетиков в такой ситуации допустимо.

В тех ситуациях, когда предстоит неотложная операция по поводу внутреннего кровотечения, в эпидуральное пространство вводят один лишь фентанил (0,14-0,2 мкг/кг) либо морфин (0,1-0,15 мкг/кг), разведённый на 10 мл физиологического раствора. Не дожидаясь бло­кады болевой чувствительности, приступают к индукции анестезии (2-4 мг/кг кетамина, миорелаксант), интубируют трахею. Хирурги­ческой стадии анестезии добиваются введением кетамина в дозе 4-6 мг/кг в час. После хирургической остановки кровотечения быстро восполняют ОЦК, стабилизируют показатели гемодинамики. Затем в эпидуральный катетер вводят местный анестетик [вначале низко­концентрированный (аналитическая концентрация) — 1% лидока-ин, либо 0,25% бупивакаин, либо 0,2% ропивакаин]. Если спустя 30-40 мин гемодинамика остаётся стабильной, то переходят к введению анестетических концентраций местных анестетиков. От повторных инъекций кетамина отказываются, так как развивается полноценная сегментарная блокада. Если состояние больного позволяет, то по окончании операции его экстубируют.

Преимущества этой методики в относительно быстром пробужде­нии больного и восстановлении самостоятельного дыхания, сниже­нии негативных влияний общих анестетиков, миорелаксантов и воз­можности продления аналгезии в послеоперационном периоде.

Торакальная хирургия

Операция, производимая на открытой грудной клетке, является абсолютным показанием к проведению ИВЛ. При этом предпочте­ние отдают комбинации общей анестезии с эпидуральной. Проведе­ние ряда вмешательств на органах грудной клетки (например, резек­ция лёгкого) существенно облегчается обеспечением неподвижно­го хирургического поля, чего достигают селективной однолёгочной вентиляцией. Для этого используют двухпросветные эндобронхиаль-ные трубки.

Принципы анестезии и обеспечения безопасности больного... ♦ 139

После операций на трахее самостоятельное дыхание должно быть возобновлено как можно ранее, чтобы минимизировать травматичес­кие воздействия на швы, наложенные на трахею. В послеоперацион­ном периоде могут потребоваться частые бронхоскопии (их прово­дят под местной анестезией) для удаления секрета из лёгких.

При оперативных вмешательствах на пищеводе применяют ком­бинированную эндотрахеальную анестезию. Больные, подвергающи­еся хирургическим вмешательствам по поводу заболеваний пищево­да, как правило, имеют пониженное питание, гиповолемию. У них имеется риск аспирации, следовательно, должны быть проведены предоперационная профилактика и быстрая последовательная индук­ция анестезии либо интубация больного в сознании.

Сосудистая хирургия

Во время оперативных вмешательств на сосудах нижних конечно­стей (тромбэктомия из артерий и вен, бедренно-подколенное шун­тирование, флебэктомия и т.д.) часто применяют эпидуральную анестезию на поясничном уровне. При вмешательствах на одной ко­нечности можно использовать комбинированную блокаду пояс­ничного сплетения и седалищного нерва. В случае невозможности применения регионарной анестезии (например, в случае некорриги-рованных нарушений свёртывающей системы) предпочтение отдают общей анестезии.

Подвздошно-бедренное шунтирование также обычно осуществля­ют в условиях спинальной и эпидуральной анестезии. При операциях на брюшной части аорты и нижней полой вене комбинируют общую и эпидуральную анестезию на среднегрудном уровне. После снятия зажима с аорты возможна гипотензия, которая должна быть быстро устранена с помощью инфузионной терапии и симпатомиметиков.

Операции на грудной части аорты требуют общей анестезии. В ряде случаев эти хирургические вмешательства проводят с использовани­ем искусственного кровообращения.

Каротидная эндартерэктомия может быть выполнена в условиях местной или регионарной анестезии (блокада поверхностной и глу­бокой частей шейного сплетения) и под общей анестезией. При на­ложении зажима на сонную артерию возможно раздражение синока-ротидной зоны с вагусной реакцией в виде артериальной гипотензии и брадикардии. Для профилактики этих осложнений необходимы дополнительная местная анестезия и введение антихолинергических

140 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 4

средств. Снятие зажима с сонной артерии иногда сопровождается вазодилатацией и брадикардией, требующих применения вазопрес-соров для стабилизации гемодинамики.

Кардиохирургия

При так называемых закрытых операциях анестезиологическое ведение пациента сходно с таковым при торакальной хирургии. Опе­рации на «открытом сердце» осуществляют при помощи экстракор­порального насоса и газообменного блока. Кровь из венозного русла поступает под действием гравитации в венозный резервуар, а затем в оксигенатор, где происходит её обогащение кислородом и удаление углекислого газа. Обогащенная кислородом кровь накачивается в артериальное русло (обычно в восходящую аорту). Часто необходи­мо использование холодовой и фармакологической кардиоплегии. Таким образом сердце и лёгкие изолируются, и их функции времен­но поддерживаются аппаратом искусственного кровообращения.

Для индукции анестезии применяют стандартные препараты — гипнотик (барбитураты, бензодиазепины), опиоид, после введения миорелаксанта осуществляют интубацию трахеи, начинают ИВЛ. Анестезиологическое обеспечение в период перед началом искусст­венного кровообращения направлено на поддержание стабильности ЧСС и АД. Контролируют состав газов артериальной крови, концен­трацию калия в плазме, гематокрит и активированное время свёр­тывания. Перед канюляцией в центральную вену вводят гепарин (300 ЕД/кг). В период искусственного кровообращения анестезию поддерживают болюсными дозами опиоидов и бензодиазепинов, внутривенной инфузией пропофола. После полного перехода на ток крови через оксигенатор, а также прекращения выброса из желудоч­ков вентиляцию приостанавливают. Тело больного охлаждают до 28-32 °С, миокард — до 15—18 °С. Среднее АД должно быть не ниже 45 мм рт.ст. (зависит от характеристик насоса и системного сосудис­того сопротивления). Контролируют показатели коагуляции, доставку кислорода, электролиты, кислотно-основного состояния.

По окончании операции, когда температура тела поднимается выше 36 °С, нормализуются метаболические показатели, появляют­ся регулярные сердечные сокращения, осуществляют восстановление спонтанного СВ. После возобновления лёгочной циркуляции возоб­новляют механическую вентиляцию. При сохраняющемся низком СВ к терапии подключают симпатомиметики.

Принципы анестезии и обеспечения безопасности больной

В послеоперационном периоде терапия направлена на достиже­ние вазодилатации, снижение постнагрузки и поддержание преднаг-рузки, нормализацию кислотно-щелочного и электролитного баланса. При необходимости проводят гемотрансфузию. Аналгезии достига­ют системным введением опиоидов.

Хирургия эндокринных желёз феохромоцитома

Во время операций по поводу феохромоцитомы, которая исходит из мозгового слоя надпочечников, особенно при манипуляциях на опухоли, наблюдаются резкие и весьма значительные колебания АД. Методикой выбора является комбинированный эндотрахеальный наркоз. Мониторинг ЭКГ, ЦВД и прямое измерение АД должны на­чинаться перед индукцией анестезии. Подбор препаратов для индук­ции и поддержания анестезии производят, исходя из необходимости поддержания гемодинамической стабильности.

Для анестезии могут быть использованы тиопентал натрий, закись азота, фентанил. Во время мобилизации опухоли часто происходит высвобождение катехоламинов, так что для поддержания приемле­мого уровня АД требуется применение артериального вазодилата-тора (нитропруссида натрия). После удаления опухоли АД может сни­жаться. В послеоперационном периоде больной нуждается в интен­сивном наблюдении в течение 12—24 ч.

Операции на щитовидной железе

В ряде случаев зоб может вызывать обструкцию дыхательн путей, загрудинный зоб иногда сопровождается окклюзией верхней полой вены. Возможна компрессия трахеи или её смещение. В таких случаях полезна предоперационная рентгенография шеи, входного отдела грудной клетки, а также оценка тиреоидной функции. Следу­ет иметь наготове набор армированных трахеальных трубок неболь­шого диаметра.

Плановая субтотальная тиреоидэктомия у пациентов с гиперти-реозом может быть осуществлена в условиях р-адренергической бло­кады или в сочетании такой блокады с назначением йодида калия. Оперативные вмешательства у больных с токсическим зобом сопря­жены с достаточно высоким риском тиреотоксического криза, поэто­му они нуждаются в специальной подготовке (см. главу 40)

142 ♦ Хирургические болезни О Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 4

Упреждающая аналгезия

Для хирургических больных весьма важен профилактический подход к защите пациента от действия оперативной травмы и пос­ледующего развития послеоперационного болевого синдрома. Это направление получило название упреждающей (pre-emptive) анал-гезии.

В настоящее время применяют разные методики упреждающей аналгезии.

• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) за 30 мин до индукции анестезии.

• Регионарный блок перед (после) индукции общей анестезии, но до начала операции.

• Эпидуральное введение опиоида (+ местная анестезия) до начала операции.

• Инфильтрационная местная анестезия зоны кожного разреза перед (после) индукции анестезии, до разреза.

• Системное введение опиоида до операции.

• Введение малых доз кетамина до (во время) операции.

• Регионарный блок + опиоид.

• Регионарный блок + НПВС.

• НПВС + кетамин + клонидин + метоклопрамид.

Особенно целесообразно применение НПВС в варианте предуп­реждающей аналгезии (когда НПВС вводят до начала хирургическо­го вмешательства и его применение продолжают в послеоперацион­ном периоде), а также различных регионарных блоков перед (или после) индукции общей анестезии, но до начала операции.

Профилактика послеоперационных осложнений

Различные осложнения послеоперационного периода существен­но ухудшают состояние больных, пролонгируют период госпитали­зации и могут быть непосредственной причиной летальности. Сле­дует обратить особое внимание на то, что предвидеть возможность послеоперационных осложнений и предпринимать меры для их пре­дотвращения нужно уже во время самого хирургического вмешатель­ства и даже до его начала.

Принципы анестезии и обеспечения безопасности больного... <> 143 Инфекционные осложнения

Инфекционные осложнения, их прогнозирование и профилактика подробно рассматриваются в главе 3. Напомним лишь, что антибио-тикопрофилактику гнойно-септических осложнений начинают осу­ществлять на операционном столе ещё до кожного разреза.

Венозные тромбоэмболические осложнения

Венозные тромбоэмболические осложнения в значительном про­центе случаев возникают после различных хирургических вмеша­тельств. При подготовке больного к оперативному вмешательству хирург вместе с анестезиологом в обязательном порядке должны оце­нить возможную опасность развития в послеоперационном периоде тромбоза глубоких вен нижних конечностей и связанной с ним ТЭЛА.

Для оценки риска развития в послеоперационном периоде веноз­ных тромбоэмболических осложнений следует использовать приведён­ную ниже схему (табл. 4-1), предложенную экспертами и принятую

Таблица 4-1. Определение степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений

144 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 4

Окончание табл. 4.1

в качестве алгоритма Всероссийским съездом хирургов (2000) и Всероссийским съездом анестезиологов-реаниматологов (2000). Это необходимо для выделения группы пациентов, которым показана спе­цифическая антикоагулянтная профилактика послеоперационных венозных тромбозов.

Установив степень риска, следует определить необходимые в дан­ном случае профилактические меры. Существенное значение имеет степень гидратации организма пациента. Предоперационная подго­товка должна предусматривать компенсацию нарушений водного ба­ланса и достижение оптимальной, с точки зрения реологии крови, величины гематокрита. Использование нормоволемической гемоди-люции (оптимальная величина Ht перед началом операции 27-29%) уменьшает риск тромботических осложнений. С учётом хирургичес­кой ситуации и риска послеоперационного тромбоза необходимо выбрать оптимальный метод операционного обезболивания. По воз­можности следует отдать предпочтение регионарной анестезии.

Дальнейшие мероприятия зависят от степени риска тромбоэмбо-лических осложнений (табл. 4-2). Помимо неспецифических мер, направленных на устранение застоя венозной крови в нижних конеч­ностях, используют обычный нефракционированный гепарин либо низкомолекулярные гепарины.

Перед операцией нужно забинтовать эластическим бинтом ниж­ние конечности больного либо надеть специальные противотромбоз-ные эластические чулки.

Профилактическое введение антикоагулянтов в ближайшем пос­леоперационном периоде следует продолжать до полной активиза­ции пациента, минимально — 7 дней. В экстренной хирургии и слу­чаях высокой опасности интраоперационного кровотечения допустимо назначение антикоагулянтов после завершения хирурги­ческого вмешательства, но не позже чем через 12 ч.

146 ♦ Хирургические болезни ♦• Том 1 <> Часть I ♦ Глава 1

Послеоперационные тошнота и рвота

Послеоперационные тошнота и рвота существенно ухудшают те­чение послеоперационного периода и могут быть причиной серьёз­ных осложнений, таких как аспирация, нарушения гемодинамики вследствие повышения внутричерепного, внутрибрюшного или внут-ригрудного давления, могут провоцировать кровотечение.

К основным факторам, вызывающим послеоперационные тошноту и рвоту, относят ингаляционные и внутривенные анестетики, нарко­тические анальгетики, центральные аналептики, антихолинэстераз-ные препараты. Послеоперационные тошнота и рвота возможны и при регионарной анестезии как следствие интраоперационной гипо-тензии. Достаточно высок риск тошноты и рвоты у женщин, а также в тех случаях, когда известно, что пациента укачивает в транспорте. У курящих пациентов и пациентов пожилого возраста риск возник­новения послеоперационных тошноты и рвоты ниже.

Для профилактики послеоперационных тошноты и рвоты исполь­зуют селективные антагонисты серотониновых рецепторов. Наибо­лее доступны трописетрон и ондансетрон. Применяемые в дозе 4 мг в период индукции анестезии, эти препараты снижают частоту пос­леоперационной рвоты до 3—5%, тошноты — до 10%. При отсутствии антисеротониновых антиэметических препаратов возможно исполь­зование небольших доз дроперидола (2,5 мг в составе премедикации или во время индукции анестезии).

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Лечебные меры, предпринимаемые в послеоперационном пе­риоде, можно условно подразделить на несколько основных эле­ментов:

1) интенсивное наблюдение;

2) поддержание функций основных систем организма и интенсив­ная терапия различных синдромов;

3) послеоперационное обезболивание;

4) профилактика и лечение инфекционных осложнений;

5) нутритивная поддержка.
Борьба с инфекцией достаточно подробно представлена в главе

поэтому в данном разделе будут освещены остальные вопросы, учи­тывающие основные принципы послеоперационной терапии: интен­сивное наблюдение, непрерывность лечения, замещение жизненно важных функций организма.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 796 | Нарушение авторских прав