АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Причины развития желтухи

В течение суток печень выделяет в жёлчь до 250 мг жёлчного пиг­мента — билирубина. Он образуется в клетках ретикуло-эндотели-альной системы из освобождающегося гемоглобина зрелых эритро­цитов. Схема нормальных биохимических превращений билирубина представлена на рис. 19-1.

Повышение содержания билирубина в сыворотке крови более 40 мкмоль/л вызывает желтушное окрашивание склер, слизистых оболочек и кожных покровов. Билирубин проникает почти во все жидкости и большую часть тканей организма, вызывая жёлтое про­крашивание экссудатов и транссудатов, секретов различных желёз (поджелудочной, слюнных, потовых и др.). У пациентов с анемией и светлой кожей желтуху обнаруживают раньше, в то время как у смуг­лых больных она дольше остаётся незамеченной.

В настоящее время известно множество разновидностей желтухи, различающихся по этиологии, механизмам нарушения пигментного обмена и в связи с этим требующих различных лечебно-диагности­ческих мероприятий (рис. 19-2). Повышение концентрации билиру­бина может быть результатом трёх основных причин.

1. Ускоренный распад эритроцитов с избыточным образованием и накоплением непрямого билирубина в сыворотке крови, когда ферментные системы печени не способны обеспечить дальнейшее превращение и выделение избыточного количества пигмента (гемо­литическая желтуха). Причиной подобных состояний могут быть ин­токсикации, отравления, крупные гематомы и др.

474 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II А Глава 19

Рис. 19-2. Нарушения пигментного обмена при различных видах желтухи

Механическая желтуха <► 475

2. Поражение печёночных клеток, ведущее к нарушению биохими­ческих превращений билирубина (захват клетками печени и конъю-гаиия) и проникновению его из крови в жёлчные капилляры (парен­химатозная желтуха). Такие нарушения развиваются при острых и хронических гепатитах, циррозах печени, гепатозах. Небольшую груп­пу составляют пациенты с различными вариантами наследственно обусловленных нарушений пигментного обмена — так называемыми доброкачественными гипербилирубинемиями (синдромы Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона и др.). Как правило, наруше­ния конъюгации билирубина у этих больных связывают с наслед­ственной недостаточностью ферментов (глюкуронилтрансферазы). Причиной некоторых форм приобретённой ферментопатии считают использование гепатотоксичных препаратов (парацетамола, экстрак­та мужского папоротника и др.). Подобные варианты желтухи чаще возникают у лиц молодого возраста, чаще требуют наблюдения без стационарного лечения, однако могут быть причиной диагностичес­ких ошибок, обусловливающих неправильную лечебную тактику, вплоть до напрасных лапаротомий.

3. Нарушение проходимости жёлчных путей, ведущее к попаданию илирубина из жёлчных капилляров в кровеносные и лимфатичес­кие сосуды (механическая желтуха).

Механическую желтуху могут вызывать следующие заболевания и состояния. Доброкачественные (80%):

- холедохолитиаз;

- стеноз большого дуоденального сосочка;

- холангит;

- острый папиллит, полипы большого дуоденального сосочка;

- острый и хронический панкреатит;

- рубцовая стриктура желчевыводящих протоков;

- прочие редкие причины (врождённые аномалии, перихоледохе альный лимфаденит, паразитарные поражения и др.).

• Злокачественные поражения различной локализации (20%): -рак большого дуоденального сосочка, поджелудочной железы, жёлч ного пузыря или желчевыводящих протоков;

- первичный и метастатический рак печени.
Синдром механической желтухи следует рассматривать как слож-

^ный патофизиологический комплекс, проявляющийся признаками поражения всех органов и систем, преимущественно печени и почек. Несмотря на разнообразие заболеваний, ведущих к развитию механи-

476 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ^> Часть II ♦ Глава 19

ческой желтухи, основные патофизиологические звенья синдрома сходны, что позволяет руководствоваться единой лечебно-диагнос­тической тактикой как при доброкачественной, так и при злокаче­ственной его этиологии.

Механизмы развития различного вида желтухи, как правило, со­четаются и редко встречаются в «чистом» виде. Например, при гемо­литической желтухе присоединяется механический компонент в связи со сгущением жёлчи и обтурацией мелких жёлчных капилляров. При длительной механической желтухе присоединяется поражение печё­ночных клеток, и она приобретает некоторые черты желтухи, свой­ственной гепатиту.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 708 | Нарушение авторских прав