АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Рубцовые стриктуры

Рубцовые стриктуры большого дуоденального сосочка и желче-выводящих путей возникают при повреждении слизистой оболоч­ки сосочка конкрементами, мигрирующими в просвет кишки, либо

428 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 16

воспалительным процессом. Стриктуры могут быть ограниченными по протяжённости от нескольких миллиметров до 1,0—1,5 см и тубу-лярными, при которых концентрическое сужение терминального от­дела общего жёлчного протока возникает на протяжении 2,0—2,5 см и более. Рубцовые стриктуры, как правило, не имеют патогномонич-ных симптомов. Выраженный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока с нарушением пассажа жёлчи проявляется симп­томами механической желтухи или холангита.

По уровню поражения стриктуры делят на высокие и низкие. Вы­сокими называют стриктуры в области бифуркации общего печёноч­ного протока. Низкие стриктуры локализуются в терминальной час­ти общего жёлчного протока. По степени сужения протока выделяют полные и неполные стриктуры.

Высокие стриктуры желчевыводящих путей чаще всего возника­ют при случайных повреждениях протока во время холецистэктомии. При высоких стриктурах общего печёночного протока (возможно правого или левого печёночного протоков) выполняют такие опера­ции, как гепатикодуоденостомия, гепатикоеюностомия или бигепа-токоеюностомия.

Низкие стриктуры возникают после операций на терминальном участке общего жёлчного протока, после папиллосфинктеротомии и других операций на большом дуоденальном сосочке. Наиболее час­тыми вмешательствами при таких стриктурах являются холедоходуо-деностомия и холедохоеюностомия.

Внутренние жёлчные свищи

При длительном нахождении камня в желчевыводящих путях или жёлчном пузыре образуются воспалительные инфильтраты. Впослед­ствии между прилегающими органами при стихании воспаления про­исходит образование соединительнотканных спаек. В дальнейшем в результате некротических изменений в стенке жёлчного пузыря, ко­торые возникают под давлением камня, а также воспалительного про­цесса может произойти перфорация стенки с образованием свища между полыми органами.

Свищи желчнокаменного происхождения разделяют на билиоди-гестивные (холецистогастральный, холецистодуоденальный и т.д.) и билиобилиарные (холецистохоледохеальный, или синдром Миризи).

Клиническая картина внутренних жёлчных свищей часто маски­руется признаками основного заболевания, и патология может быть

Желчнокаменная болезнь <>> 429

случайной находкой при холангиографии или во время операции. Одним из осложнений билиодигестивных свищей при ЖКБ бывает кишечная непроходимость, обусловленная крупным жёлчным камнем.

При УЗИ отмечают признаки аэрохолии (наличие газа в жёлчных протоках). Важную роль в диагностике билиодигестивных свищей играют прямая холангиография и эндоскопические методы исследо­вания, в частности ретроградная холангиопанкреатикография.

ЖКБ, осложнённая формированием любого из внутренних жёлч­ных свищей, с одной стороны, требует планового оперативного ле­чения, с другой — значительно осложняет оперативное вмешатель­ство, особенно при синдроме Миризи.

Задача оперативного лечения — разобщение свища и создание ус­ловий для адекватного оттока жёлчи. Следует подчеркнуть, что не диагностированный до операции синдром Миризи является одной из основных причин развития интраоперационных осложнений и переходов от малоинвазивных операций к стандартной лапаротомии.

Наружные жёлчные свищи

Наружные жёлчные свищи по механизму своего развития подраз­деляют на первичные и вторичные. К первичным относят свищи, образовавшиеся в результате непосредственного, прямого поврежде­ния желчевыводящих путей; к вторичным — свищи, возникшие в ре­зультате расплавления стенки жёлчного протока гнойно-некротичес­ким процессом.

Весьма важно подразделение наружных жёлчных свищей на пол­ные и неполные. При полных свищах вся жёлчь выделяется наружу, не попадая в кишечник; при неполных свищах часть жёлчи выделя­ется наружу, а остальная часть поступает в кишечник.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 725 | Нарушение авторских прав