АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Принципы лечения. Устранить грыжу и предотвратить возможные осложнения можно только хирургическим путём

Устранить грыжу и предотвратить возможные осложнения можно только хирургическим путём. Операция при неосложнённой грыже носит в значительной мере профилактический характер, её риск не должен быть выше риска заболевания. Между тем у определённой части больных это условие невыполнимо, тогда приходится прибе­гать к консервативному лечению. Соматический статус многих па­циентов можно охарактеризовать рядом клинических признаков со словом «очень»: очень пожилые, очень больные, очень полные.

Отказ от оперативного лечения в преклонном возрасте опреде­ляется комплексом свойственных ему выраженных изменений тка­ней, функций органов и систем. При этом следует учитывать биоло­гический, а не календарный возраст. Следующая позиция — не поддающиеся коррекции декомпенсированные хронические заболе­вания, онкологическая патология. Следует воздержаться от плано­вого грыжесечения и во время беременности. Выраженное ожире­ние считают относительным противопоказанием не только по той

264 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 10

причине, что оно создаёт хирургу дополнительные технические труд­ности, но и в связи с высоким риском нагноения раны и рецидива заболевания.

Консервативное лечение

Консервативное лечение не преследует цель излечения заболева­ния (это возможно только у детей первых недель жизни). Его зада­ча — устранить некоторые тягостные для больного симптомы, пре­дотвратить увеличение грыжи и её ущемление. Основу такого лече­ния составляет ношение бандажа, препятствующего выхождению внутренних органов в грыжевой мешок и возможному их ущемлению. При невправимых грыжах бандаж противопоказан. Следует подчер­кнуть, что использование бандажа — сугубо паллиативное меропри­ятие, и расширение показаний к его применению — тактическая ошибка. Постоянное давление на ткани брюшной стенки вызыва­ет их атрофию, а длительная травматизация может способствовать развитию спаек между органами брюшной полости и грыжевым меш­ком. Это ведёт к превращению грыжи в невправимую и невозможно­сти дальнейшего применения бандажа. Таким образом, его исполь­зование следует считать вынужденной (иногда временной) мерой, ни в коем случае не заменяющей операцию.

В комплекс консервативных мероприятий входит подбор диеты, а при необходимости и медикаментозных средств, направленных на предупреждение запоров. Именно в туалете у пожилых пациентов чаще всего происходит ущемление грыжи.

Оперативное лечение

Оперативное лечение неосложнённой грыжи проводят в плано­вом порядке после выявления и коррекции факторов, спровоцировавших повышение внутрибрюшного давления. Если причиной образования грыжи стал тяжёлый физический труд, пациент должен быть заранее предупреждён о необходимости изменения характера производствен­ной деятельности. При нарушении мочеиспускания его причину необходимо устранить до грыжесечения. Наличие аденомы предста­тельной железы легко установить с помощью исследования остаточ­ной мочи, количество которой в норме не должно превышать 30,0 мл. Полностью избавить больного от хронического бронхита не всегда реально, однако вполне возможно добиться стойкой ремиссии, про-

Наружные брюшные грыжи ♦ 265

ведя курс лечения. Это же касается и нарушений функций толстой кишки, которые необходимо устранить с помощью специальной дие­ты и назначения слабительных средств.

По доступам, применяемым для лечения грыж, все методы можно разделить на две группы: открытые и закрытые (эндовидеохирурги-ческие) вмешательства.

Операцию открытым доступом называют грыжесечением. Она включает следующие этапы:

• рассечение тканей над грыжевым мешком;

• выделение грыжевого мешка до шейки;

• вскрытие грыжевого мешка и вправление содержимого в брюш­ную полость;

• прошивание, перевязка грыжевого мешка у шейки и его отсечение;

• пластика грыжевых ворот местными тканями или аллопласти-ческими материалами.

Современные синтетические протезы редко вызывают выражен­ную реакцию асептического воспаления с образованием зон некроза и последующим нагноением. Сетка протеза служит каркасом для про­растания соединительной тканью, по прочности равной или пре­восходящей прочность апоневроза. Наиболее широко используемые синтетические материалы — полиэстер, политетрафторэтилен, поли­пропилен. Нетканные пластины из пористого политетрафторэтиле­на максимально инертны к тканям организма, их можно располагать даже интраперитонеально без риска вызвать спаечный процесс. Зак­рытие грыжевых ворот аллопластическим материалом называют не­натяжной герниопластикой.

Эндовыдеохырургынескую герниопластыку выполняют при неболь­ших размерах грыжевых ворот (пупочные, паховые, послеопера­ционные грыжи, грыжи белой линии живота) или при тех локализаци­ях грыж, когда грыжевые ворота сложно закрыть местными тканями, например после люмботомии. Грыжи после лапароскопических вме­шательств также лучше оперировать видеоэндоскопически. После введения троакаров в брюшную полость, её ревизии, разделения спаек и идентификации дефекта апоневроза выполняют непосредственно герниопластику. Помещённый в брюшную полость синтетический протез, сетчатый или перфорированный, выкроенный с запасом не менее 2—3 см по каждой из сторон грыжевых ворот, фиксируют скоб­ками с помощью специальных аппаратов — герниостеплеров.

Основным принципом оперативного лечения должен быть инди­видуальный, дифференцированный подход к выбору метода грыже-

266 О Хирургические болезни О Том 1 О Часть И О- Глава 10

сечения. Шаблонное использование одного типа вмешательства не­приемлемо для клинической практики. Например, хорошо зареко­мендовавшие себя с точки зрения отдалённых результатов методы ненатяжной герниопластики не показаны детям, опасны при ущем­лённых грыжах из-за возможности инфицирования сеток, стоимость операции вдвое выше, чем при традиционном грыжесечении. Видео­эндоскопические операции требуют применения общего обезбо­ливания, соответствующего технического оснащения, специальной подготовки операционной бригады, невозможны при ущемлённых и рецидивных грыжах. Выбор метода может быть ограничен возрастом и сопутствующими заболеваниями пациента, состоянием тканей брюшной стенки и величиной грыжевого дефекта. Приоритет следу­ет отдать наиболее простому и наименее травматичному вмешатель­ству, с помощью которого можно надёжно ликвидировать дефект брюшной стенки.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 680 | Нарушение авторских прав