АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Послеоперационный период

Особенности ведения ближайшего послеоперационного периода зависят от тяжести состояния больных (степень кровопотери, пожи­лой возраст и сопутствующие заболевания), а также от характера про­ведённого оперативного вмешательства. Послеоперационный период у больных, перенёсших прошивание кровоточащей язвы и органосбе-егающие операции с ваготомией, имеет особенности. В ближайшем

Рис. 9-5. Резекция желудка по Гофмейстеру—Финстереру (схема операции): 1 — культя двенадцатиперстной кишки; 2 — гастроэнтероанастомоз.

послеоперационном периоде больному проводят курс противоязвен­ной терапии, включающий ингибиторы протонной помпы либо пос­леднее поколение Н₂-блокаторов, а также комплекс антихеликобак-терной терапии. Особенность послеоперационного периода у этих больных — необходимость профилактики моторно-эвакуаторных рас­стройств оперированного желудка.

Прогноз

Арсенал современных консервативных и оперативных методов позволяет с удовлетворительными результатами решить сложный воп­рос об угрозе жизни больного с профузным язвенным кровотече­нием. Многое зависит от своевременности и адекватности оказания неотложной помощи.

После оценки ближайших результатов операций (резецирую­щих, органосохраняющих с ваготомией) больные, находящиеся на диспансерном наблюдении, должны быть через 2—3 мес переданы врачу-гастроэнтерологу. Прогноз рецидива язвы зависит не только от проведённого оперативного вмешательства (оно должно быть пато­физиологически обоснованным), но и от хорошо организованной консервативной терапии (поддерживающая и противорецидивная

Осложнения язвенной болезни ♦ 247

антисекреторная терапия, антихеликобактерное лечение с достиже­нием эрадикации). Особое место занимают больные, перенёсшие яз­венные кровотечения из желудочной язвы. Им необходимо присталь­ное внимание из-за возможности ракового перерождения (малигнизации) хронической язвы желудка.

Язвенный пилородуоденальный стеноз

Около трети больных, оперированных по поводу осложнений яз­венной болезни, составляют пациенты с пилородуоденальным сте­нозом. Мужчины страдают этой патологией чаще, чем женщины (5:1). Обычно это больные среднего возраста. Отмечаемое снижение час­тоты случаев, требующих хирургического лечения, можно связать с активным внедрением в клиническую практику новых медикамен­тозных средств.

Классификация

Существуют клинические, анатомические и функциональные кри­терии выделения различных стадий пилородуоденального стеноза. При этом их можно определить лишь при сопоставлении клиничес­ких, рентгенологических, эндоскопических данных и результатов специального исследования моторной функции желудка. В клини­ческой практике чаще всего выделяют три стадии этого патологичес­кого процесса (табл. 9-2).

Сочетание рубцово-язвенного стеноза с другими осложнениями язвенной болезни (перфорацией, кровотечением) не следует считать большой редкостью. В части случаев пилородуоденальный стеноз развивается после возникшего ранее осложнения (ушивание перфо-ративной язвы или эпизод кровотечения, излеченный без операции).

Основные черты патологии

Деформация и сужение пилородуоденальной области развиваются вследствие рубцевания многократно рецидивирующих язв, что вле­чёт за собой ту или иную степень её непроходимости и замедление эвакуации желудочного содержимого. Чтобы компенсировать опо­рожнение желудка, происходят гипертрофия его мышечной оболоч­ки и усиление двигательной активности. С прогрессированием стено­за желудок теряет свои компенсаторные возможности, растягивается,

248 О* Хирургические болезни О Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 9

Осложнения язвенной

увеличивается в размерах, ослабляется его перистальтика, что ещё в большей степени усугубляет нарушения желудочной эвакуации. По­степенно появляются признаки декомпенсации патологического про­цесса, характеризующиеся рвотой застойным желудочным содержи­мым, значительным замедлением эвакуации пищи из желудка, нарушением питания и жизнедеятельности больного. Отмечают так­же прогрессирующий метаболический алкалоз (хлорид-чувствитель­ный), нарушение водно-электролитного и белкового баланса (под­робности описаны в главе 3, раздел «Нарушения метаболизма»).

К этому следует добавить, что стеноз с выраженной дилатацией и нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка приводит к резкому истончению его стенки, потере компенсаторных возможно­стей восстановления моторной активности и микробному «загрязне­нию» слизистой оболочки вследствие гнилостного брожения засто­явшейся пищи.

Диагностика Клиническая симптоматика

Наряду с «язвенными» болями в стадии компенсации стеноза на­стойчиво возникает чувство переполнения в эпигастральной облас­ти после приёма пищи. Эпизодически появляется рвота, на некото­рое время приносящая больному облегчение. При зондировании желудка эвакуируют около 200—500 мл желудочного содержимого с кислым неприятным запахом и примесью недавно принятых пище­вых масс. Общее состояние больного существенно не страдает.

При субкомпенсации больной ощущает постоянное чувство тяжес­ти и переполнения в эпигастральной области, сочетающееся с болью и отрыжкой воздухом. При физикальном исследовании можно отме­тить «шум плеска» в проекции желудка. Ежедневно, по несколько раз в день бывает обильная рвота сразу или через 1-2 ч после еды только что принятой и съеденной накануне пищей, без признаков гнилост­ного брожения. Натощак в желудке при зондировании определяют большое количество содержимого. В этой стадии стеноза больной отмечает похудание.

Декомпенсированный стеноз характеризуется прогрессирующим желудочным стазом, растяжением желудка. Состояние больного зна­чительно ухудшается, происходит резкое обезвоживание, снижение количества отделяемой мочи. Характерна землистая окраска поте­рявших тургор кожных покровов. Недомогание, апатия и вялость

250 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 <> Часть II ♦ Глава 9

нивелируют другие симптомы болезни. Гипокалиемия проявляется выраженной мышечной слабостью, нарушениями сердечного ритма и проводимости. Гипохлоремия чревата возникновением судорожного синдрома (так называемая хлоропривная тетания). Помимо общих су­дорог (иногда принимаемых за эпилептический припадок), возника­ет тризм (спазм жевательной мускулатуры). Определяются симпто­мы Труссо («рука акушера») и Хвостека (подергивание мышц лица при поколачивании в области лицевого нерва). Чувство распираний в эпигастральной области заставляет больного самостоятельно вы­зывать рвоту. Рвотные массы в огромном количестве содержат зло­вонное разлагающееся содержимое с остатками многодневной пищи. При осмотре обращает внимание сухость языка и кожных покровов. При аускультации слышен «шум плеска» в проекции желудка. Зон-довые пробы позволяют эвакуировать большое количество застой­ного желудочного содержимого с признаками брожения и гниения. Опорожнение желудка в стадиях субкомпенсации и декомпенсации значительно облегчает самочувствие больных.

Инструментальные диагностические методы

Особую роль при этом осложнении язвенной болезни играет рен­тгенологическое исследование. В стадии компенсации выявляют не­которое увеличение размеров желудка, рубцово-язвенную деформа­цию пилородуоденальной зоны. Отмечают замедление желудочной эвакуации до 12 ч. При субкомпенсированном стенозе обнаружива­ют признаки начинающейся декомпенсации моторики желудка — увеличение его в размерах, ослабление перистальтической активнос­ти. В этой стадии появляется симптом так называемого «трёхслойно­го желудка» (трёхслойное содержимое — контрастное вещество, слизь, воздух). Задержка эвакуации составляет более 12 ч. Стадия де­компенсации характеризуется значительным увеличением размеров желудка, снижением перистальтики, резким сужением пилородуоде-нального канала и выраженными нарушениями желудочной эвакуа­ции. Бариевая взвесь остаётся в желудке более 24 ч.

ФЭГДС. В первой стадии отмечают выраженную рубцовую де­формацию пилородуоденального канала с сужением его просвета до 0,5—1 см. Можно обнаружить гипертрофию слизистой оболочки же­лудка и усиленную перистальтику. Во второй стадии метод даёт точ­ные представления о значительном сужении пилородуоденального канала, задержке эвакуации желудочного содержимого, увеличении

Осложнения язвенной болезни ♦ 251

размеров желудка. В третьей стадии выявляет резкое сужение пило-родуоденального канала, истончение слизистой оболочки желудка, отсутствие перистальтики желудочной стенки и чрезмерное расши­рение просвета желудка.

Исследование моторной функции методом иономанометрии даёт представление о тонусе, частоте, амплитуде сокращений желудка на­тощак и после приёма пищевого раздражителя, позволяет определить время задержки начальной эвакуации. Для компенсированного сте­ноза характерен редкий ритм активных желудочных сокращений. При субкомпенсированном моторная функция ослабляется. В стадии де­компенсации выявляют резкое снижение тонуса и двигательной ак­тивности желудка.

УЗИ. Выполнение УЗИ брюшной полости натощак в поздних ста­диях стеноза позволяет визуализировать наполненный жидкостью желудок. Метод неточен в плане определения стадии стеноза, но мо­жет быть полезным для экспресс-диагностики.

Лабораторная диагностика

При помощи лабораторной диагностики (при поздних стадиях сте­ноза) определяют признаки метаболического (хлор-чувствительно­го) алкалоза, эксикоза, гипогликемии, гипопротеинемии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с опухолевым поражением антрального отдела желудка, опухолью головки подже­лудочной железы с прорастанием в двенадцатиперстную кишку.

Лечение Консервативная терапия

Консервативная терапия при пилородуоденальном стенозе стано­вится предоперационной подготовкой больных к плановому хирур­гическому вмешательству. Она направлена, прежде всего, на зажив­ление активной язвы с применением современных антисекреторных средств и антихеликобактерных препаратов. Кроме того, необходимо обеспечить коррекцию нарушений водно-электролитного обмена, белкового состава плазмы крови и восстановление массы тела. Этих целей достигают парентеральным введением солевых и белковых

252 -Ф- Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 9

препаратов. В поздних стадиях стеноза одним из наиболее эффек­тивных способов подготовки больного к операции служит энтераль-ное зондовое питание (зонд проводят с помощью эндоскопа за уро­вень сужения в тощую кишку). В настоящее время существует много питательных смесей для энтерального питания. В клинической прак­тике наибольшее распространение получили сбалансированные пи­щевые смеси: Нутризон, Изокал, Эншур.

Большое внимание следует уделить восстановлению или улучше­нию двигательной активности желудка, создав условия для профи­лактики развития послеоперационных осложнений, включающих моторно-эвакуаторные расстройства. С этой целью проводят по­стоянную или фракционную аспирацию желудочного содержимого, промывание желудка холодной водой, назначают современные про-кинетические средства (см. ниже).

Хирургическая тактика

Процесс рубцевания пилородуоденальной зоны носит необрати­мый и прогрессирующий характер. Поэтому лечение данного ослож­нения может быть только оперативным, независимо от тяжести кли­нических проявлений, степени расширения желудка, нарушений его моторной и эвакуаторной функций. Пилородуоденальный стеноз — показание к хирургическому лечению. При выборе метода оператив­ного вмешательства следует учитывать стадию развития стеноза и сте­пень нарушений моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, а также особенности желудочной секреции и степень опера­ционного риска.

Стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими желудок опера­циями — наиболее частое вмешательство при этой патологии. Его выполняют более чем у половины больных. Наиболее аргументи­рованы показания к этой операции при компенсированном пило-родуоденальном стенозе. Её можно выполнить и в части случаев субкомпенсированного стеноза, когда больным была проведена адек­ватная предоперационная подготовка (восстановление водно-элект­ролитных нарушений, заживление активной язвы, нормализация то­нуса желудка и темпов желудочного опорожнения). Летальность при такой операции, выполняемой в плановом порядке, близка к нулю.

Лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой из минидоступа — новое техническое направление малоинвазивной хи­рургии. Её выполняют при компенсированном пилородуоденаль-

Осложнения язвенной болезни ♦ 253

ном стенозе. Летальность после таких операций также стремится к нулевой отметке.

Стволовая ваготомия с антрумэктомией показана при пилородуо-денальных стенозах с признаками субкомпенсации и декомпенсации, а также при сочетанной форме язвенной болезни. Комбинация ре­зекции желудка со стволовой ваготомией позволяет уменьшить объём удаляемой части органа, сохраняя при этом лечебный эффект опера­ции. Летальность при этих операциях составляет 0—2%.

Резекция желудка (гемыгастрэктомия) показана больным с деком-пенсированным стенозом и сниженной кислотообразующей функ­цией желудка. Летальность при этом составляет 1—4%.

Гастроэнтеростомия как окончательный способ лечения показа­на пожилым больным, находящимся в тяжёлом состоянии, с позд­ними стадиями стеноза, фактически при «отзвучавшей» язве. Этих больных по ряду причин не удаётся подготовить к плановому вме­шательству, что обусловлено чаще всего крайне высоким опера-ционно-анестезиологическим риском. Обычно при язвенном пило-родуоденальном стенозе формируют задний позадиободочный гаст-роэнтероанастомоз по Гакеру. В настоящее время такие операции приходится выполнять довольно редко.

Послеоперационный период

Ведение послеоперационного периода у этой группы больных имеет свои особенности. Следует принимать во внимание, что в ус­ловиях язвенной болезни, осложнённой стенозом, существенно стра­дает моторно-эвакуаторная функция желудка. Длительность заболе­вания, частые обострения, активная язва на момент госпитализации, нарушения координации работы смежных отделов желудка и двенад­цатиперстной кишки и другие факторы позволяют считать, что риск развития моторно-эвакуаторных нарушений после операций с ваго­томией может быть крайне высоким. Именно поэтому в предопераци­онном периоде назначают препараты, нормализующие моторику (ме-токлопрамид, домперидон). В некоторых случаях необходимо и проведение зондового энтерального питания. В ходе операции для профилактики нарушений моторно-эвакуаторной функции устанав­ливают двухканальный зонд. При этом один его канал открывается в желудке и служит для декомпрессии последнего в послеоперацион­ном периоде, второй — в тощей кишке за связкой Трейтца, он пред­назначен для энтерального кормления больных.

254 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 О- Часть II ♦ Глава 9

Диагностировать развитие нарушений желудочной эвакуации в послеоперационном периоде следует по клиническим и инструмен­тальным признакам. Жалобы могут быть выражены неярко, но в ус­ловиях перенесённой ваготомии следует обращать внимание на ми­нимальные проявления. Такими признаками следует считать тяжесть в желудке, возникающую вечером или после приёма пищи, отрыжку, изжогу, икоту. Для диагностики нарушения желудочной эвакуации наиболее простой способ — зондирование желудка с эвакуацией со­держимого. УЗИ поможет установить размеры желудка и примерное содержание жидкости натощак. Окончательным методом определе­ния степени и вида нарушения желудочной эвакуации служит рент­генологическое исследование с контрастным веществом.

Параллельно зондовому питанию в послеоперационном периоде следует проводить медикаментозное и физиотерапевтическое лече­ние, направленное на профилактику и ликвидацию развившегося за­медления желудочной эвакуации.

Нельзя забывать о проведении комплексного противоязвенного лечения, состоящего из антисекреторного препарата (Н₂-блокатор, блокатор протонной помпы), препарата висмута в комбинации с ан­тибиотиками.

Прогноз

Основная причина летальных исходов у больных со стенозом — выраженные нарушения гомеостаза, возникшие на фоне поздних ста­дий стеноза, а также декомпенсация сопутствующей патологии у по­жилых больных.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1355 | Нарушение авторских прав