АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Определение понятия и его практический смысл

Словосочетание «острый живот» — не нозологический диагно; а собирательное понятие, обозначающее формализованное выраже­ние тревоги, настороженности врача, обнаружившего при первичном осмотре больного угрожающие признаки «брюшной катастрофы». Именно такое образное сравнение использовал известный француз­ский хирург Генри (франц. Анри) Мондор в книге «Неотложная ди­агностика. Живот», вызвавшей большой интерес российских хирур­гов после публикации в переводе с французского в 1940 г. Из этой же публикации в российскую медицинскую литературу перешло обоб­щающее понятие «острый живот». Следует признать, что избранное автором сопоставление с катастрофой вполне корректно. Согласно сложившимся представлениям, под катастрофой в широком смысле принято понимать событие чрезвычайной значимости, неизбежно приводящее к несовместимым с жизнью многих людей или одного человека последствиям при отсутствии надлежащей неотложной по­мощи извне.

Спустя десятилетие после публикации перевода книги Мондора термин острый живот закрепился в лексиконе отечественных хи­рургов, получил широкое распространение и обрёл право на офи­циальное существование в качестве предварительного первичного диагноза благодаря изданию, а затем — переизданию в дополненном варианте в 1952 г. монографии Н.Н. Самарина «Диагностика острого живота». Автор справедливо посвятил свою книгу сельскому врачу, вынужденному работать в условиях, когда возможность использова­ния дополнительных аппаратных и лабораторных методов диагнос­тики резко ограничена. Однако вскоре оказалось, что пропагандиру­емые Мондором и Самариным принципы неотложной диагностики востребованы и в более благоприятных условиях работы. Сохраняют они актуальность при оказании неотложной лечебно-диагностичес­кой помощи и поныне. В значительной мере востребованность этих принципов обусловлена двумя важными обстоятельствами.

392 <0> Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 15

Первое из них — объективная тенденция к подразделению обще хирургии на более или менее самостоятельные частные разделы со сво­ими диагностическими и лечебными технологиями. Оборотная сто­рона такой тенденции — узкая специализация хирургов, влекущая за собой неизбежную утрату навыков общеклинической диагностики, абсолютно необходимых в решении неотложных клинических задач.

Второе обстоятельство — создание в крупных городах и отдель­ных регионах страны научно-исследовательских институтов или мно­гопрофильных больниц скорой помощи, выполняющих функции методических центров неотложной хирургии, прежде всего абдоми­нальной. В них концентрируются наиболее сложный контингент больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмами.

Таким образом, формируется организационная и методическая основа совершенствования дифференцированного подхода к данно­му виду медицинской помощи в крупных городах и административ­ных центрах. Вполне естественно, что обеспечение такого подхода требует соответствующей подготовки медицинских кадров. При этом следует иметь в виду, что методика постановки предварительного диагноза на догоспитальном этапе и постановка нозологического диагноза после доставки в стационар имеют существенные различия в соответствии с различием практических задач.

На догоспитальном этапе главная цель состоит в том, чтобы на основании индивидуального опыта, анамнестических данных и ог­раниченного набора физикальных признаков определить, нуждается ли пациент в срочной госпитализации в стационар, где ему может быть оказана полноценная неотложная хирургическая помощь, или после выполнения симптоматического пособия, устраняющего ост­роту ситуации, он может быть направлен на плановое обследование и лечение в больницу либо обследование в условиях поликлиники. При этом постановка нозологического диагноза необязательна, если такой диагноз не может быть подтверждён убедительными объектив­ными данными. В случае сохраняющихся обоснованных сомнений относительно диагноза допустимо сформулировать его в обобщаю­щем предварительном варианте. Этим вариантом и служит «острый живот». Если предварительный диагноз при сохраняющихся сомне­ниях может быть выражен в виде более конкретного предположения (допустим, предположения об остром аппендиците или перфоратив-ной язве), он документируется в направлении на госпитализацию после обобщающего диагноза под знаком вопроса, но с обязатель­ным последующим обозначением (также под вопросом) какого-либо

Острый живот. Дифференциальная диагностика <> 393

альтернативного предположения, с учётом которого, по мнению при­нимающего решение врача, следует проводить дифференциальную диагностику.

Такое поэтапное приближение к нозологическому диагнозу, уже начиная с первичного осмотра, нередко оказывается полезным для хирургов стационара, куда поступает больной, поскольку в более по­здние сроки после начала заболевания семиотика «острого живота» может оказаться менее яркой либо видоизменённой. Выносить в пред­варительный диагноз более двух альтернативных предположений не­целесообразно, поскольку это может ещё более запутать и без того непростую клиническую ситуацию.

На госпитальном этапе решают задачи иного уровня. Здесь от пол­ноты диагностической информации и конкретной формулировки диагноза зависит не только суждение о выборе хирургической так­тики, но также объём предполагаемой операции, сроки и характер предоперационной подготовки, выбор метода анестезиологического пособия, т.е. решения, оказывающие влияние на исход лечения. По­лучения требуемой диагностической информации достигают в ходе реализации отработанных для каждой из основных нозологических форм острого живота типовых алгоритмов, учитывающих материаль­ное оснащение и профессиональные возможности специалистов кон­кретного хирургического стационара.

Диагностика острого живота на догоспитальном этапе

Организационно-тактические принципы

Обычно первично диагностируют острый живот врачи линейных бригад скорой помощи либо хирурги поликлиники при обращении больных с острыми болями в животе. Эффективность диагностики в том и в другом случае зависит от внимательности, профессиональ­ных навыков и опыта врача. Менее благоприятный вариант догоспи­тальной диагностики применительно к острой хирургической пато­логии складывается, когда первичный осмотр проводит на дому или в поликлинике недостаточно подготовленный или излишне осторож­ный, уклоняющийся от ответственных самостоятельных решений врач общей практики, назначающий консультации специалистов — хирургов, гинекологов, инфекционистов. В результате неоправдан-

394 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 15

но затягивается время и снижается эффективность необходимой неот­ложной помощи. Ещё большую опасность представляют попытки больных устранить беспокоящие их ощущения путём самолечения: применения грелок на живот, спазмолитических, обезболивающих препаратов или послабляющих средств.

По существу врач при первичном обследовании больного, предъ­являющего жалобы на боли в животе (рис. 15-1), рвоту и другие дис-пептические расстройства, сопоставляет своё решение о диагнос­тической и лечебной тактике применительно к четырём группам па­циентов.

• Первая группа — больные, имеющие убедительные признаки острых воспалительно-деструктивных заболеваний или закрытых поврежде­ний органов живота. В этом случае вопрос о необходимости срочной госпитализации в хирургический стационар не вызывает сомнения.

• Вторую группу составляют больные, у которых без использования дополнительных, лабораторных или аппаратных диагностических методов (но не по причине нерешительности или профессиональ-

Рис. 15-1. Наиболее частые причины острых болей в животе: 7 — инфаркт миокарда; 2 — нижнедолевая плев­ропневмония; 3 — печёночная коли­ка, острый холецистит; 4 — пробод­ная язва желудка; 5— прободная язва двенадцатиперстной кишки; 6 — ос­трый панкреатит; 7—воспаление ди­вертикула Меккеля; 8 — перфорация опухоли толстой кишки; 9 — терми­нальный илеит; 10 — кишечная не­проходимость; 77 — дивертикулит или перфорация дивертикула толстой кишки; 12 — острый аппендицит; 13 — апоплексия яичника, перекрут или разрыв кисты яичника,острый сальпингит; 14 — внематочная бере­менность; 75 — гемоперитонеум при травме живота.

Острый живот. Дифференциальная диагностика О- 395

ной некомпетентности врача!) исключить острые воспалительно-де­структивные заболевания или закрытые повреждения внутренних органов не представляется возможным. В таком случае вопрос о не­обходимости срочной госпитализации также решается положитель­но, а в качестве диагноза в направлении на госпитализацию может быть использовано обобщающее понятие «острый живот», допол­ненное предположительными суждениями об одной или двух нозо­логических формах со знаком вопроса либо без дополнений.

• Третья группа нередко вызывает значительные диагностические зат­
руднения. Речь идёт о больных с острыми или хроническими за­
болеваниями терапевтического профиля (пневмонией, гастритом,
«абдоминальными кризами» при системных заболеваниях гемато­
логической или сосудистой природы), у которых наблюдают про­
явления, не позволяющие исключить «брюшную катастрофу». Здесь
многое зависит от опыта врача, проводящего обследование, его зна­
ний, широты диапазона клинического мышления, однако затяги­
вать диагностический процесс на догоспитальном этапе даже в труд­
ной ситуации не следует. Кроме того, необходимо помнить, что для
части грозных острых заболеваний органов брюшной полости, тре­
бующих хирургического лечения (например, перфоративных гаст-
родуоденальных язв и острой кишечной непроходимости), харак­
терен период мнимого благополучия, когда больной перестаёт
ощущать острую боль и даже отказывается от госпитализации. Пра­
вильная форма поведения врача в подобном случае — терпеливое
убеждение с привлечением родственников, разъяснение возможных
опасных последствий отказа. При настойчивом категорическом от­
казе больного от госпитализации, несмотря на убеждение, врач обя­
зан представить соответствующее сообщение о результатах вызова
на подстанцию скорой помощи для передачи в поликлинику по ме­
сту жительства больного и организации контрольного осмотра хи­
рурга на дому. Таким же образом подобная ситуация разрешается и
в случае отказа больного от госпитализации после обследования в
приёмном отделении стационара.

• Четвёртая группа представлена больными с симптомами «острого
живота» и явными признаками острых инфекционных заболеваний,
прежде всего, кишечных инфекций. Организационные вопросы
дифференциальной диагностики применительно к этой группе бу­
дут рассмотрены в одном из последующих разделов главы.

Завершая этот раздел, необходимо ещё раз напомнить, что обо­значение «острый живот» может служить лишь ориентировочным,

396 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 15

предварительным диагнозом и только на догоспитальном этапе. Этим диагнозом не следует пользоваться излишне часто. Он предназначен для отражения тревожной ситуации, настраивает на активную хирур­гическую тактику и вместе с тем носит характер предположения, не­полной уверенности врача в своём заключении в связи с нечёткой клинической картиной и ограниченными диагностическими возмож­ностями. Этот диагноз служит, прежде всего, основанием для нео­тложного направления в хирургический стационар, где процесс диф­ференциальной диагностики продолжается на более совершенном уровне, начиная с приёмного отделения.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 740 | Нарушение авторских прав