АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эндоскопическое исследование

Эндоскопическое исследование — один из наиболее информатив­ных методов диагностики рака желудка. Гастроскопия позволяет не только визуально определить характер опухолевого поражения, его локализацию, форму роста, распространённость по стенке желудка, но и прицельно произвести биопсию для морфологической верифи­кации диагноза.

В начальных стадиях раковые образования желудка могут выгля­деть как плоские полиповидные бляшки или поверхностные язвы. По мере прогрессирования заболевания раковые образования обычно при­нимают изъязвлённый вид. Края подобной язвы подрытые, неровные, а дно представлено некротическими тканями. Хотя все эти признаки характерны для ракового поражения, всё же окончательно дифферен­цировать злокачественную язву от доброкачественной возможно лишь с помощью биопсии. При взятии биоптата из нескольких мест краёв язвенного дефекта и окружающих зон точность диагноза может дости­гать 95%. Ложноотрицательные результаты обычно обусловлены по­грешностями получения гистологического материала. Ложноположп-тельные результаты редки. Диагностическая точность метода может быть повышена за счёт проведения цитологического исследования,

Рис. 20-1. Алгоритм диагностики и лечения рака желудка.

С целью более детального опредения границ опухолевой инфильт­рации, обнаружения синхронной опухоли и интрамуральных пыле­видных метастазов в стенке желудка на уровне подслизистого слоя

506 ♦ Хирургические болезни <> Том 1 ♦ Часть II ♦ Глава 20

производят хромоэндоскопическое исследование слизистой оболоч­ки органа. Для этого выполняют окраску слизистой оболочки 0,1% раствором индигокармина либо метилтиониния хлорида.

Наиболее перспективно в комплексной диагностике интрамураль-ной и лимфогенной распространённости опухолевого процесса при­менение эндоскопического УЗИ. Для этих целей используют датчики с частотами от 7,5 до 12 МГц. С их помощью стенка желудка визуали­зируется как пятислойная структура с чередованием эхогенных и ги-поэхогенных слоев. Акустического сцепления датчика со слизистой оболочкой достигают заполнением желудка водой.

Данный метод позволяет определить глубину распространения опу­холи в стенку желудка, наличие метастатически изменённых регио­нарных лимфатических узлов и помогает получить из них пункцион-ный материал для морфологической верификации диагноза. Глубина повреждения раком стенки желудка может быть точно определена в 80% случаев. Ранний рак, ограниченный слизистой оболочкой и под-слизистым слоем, может быть дифференцирован от других стадий рака более чем в 90% случаев. Этот метод исследования является обяза­тельным при проведении эндоскопических резекций слизистой обо­лочки при раннем раке.

Эндоскопическое УЗИ весьма чувствительно в оценке подслизис-тых образований в желудке. Лейомиомы обычно не вызывают эрозию или образование язвы покрывающей слизистой оболочки и выявля­ются как округлые гипоэхогенные массы с гладкими краями. Опухоль при этом обычно связана с мышечным слоем желудка. Если размер образования превышает 3 см, имеет неровные края, нарушает слоис­тость стенки и имеет гипоэхогенные зоны, то следует предположить злокачественное поражение.

Точность эндоскопического УЗИ в дифференцировке доброкаче­ственных и поражённых метастазами регионарных лимфатических уз­лов составляет 50—80%.

Рентгенография желудка

Рентгенография желудка с сульфатом бария (отдельная или с воз­душным контрастированием) — основной метод определения локааи-зации и протяжённости поражения стенки желудка (рис. 20-2). Наибо­лее важными рентгенологическими признаками рака желудка являются:

• наличие дефекта наполнения или ниши в пределах тени желудка;

Рак желудка ♦ 507

Рис. 20-2. Рентгенограмма же­лудка при раке. Определяется дефект наполнения в антраль-ном отделе с депо бария (указан стрелкой).

• локальное отсутствие или уменьшение перистальтики в районе опухоли;

• изменение рельефа слизистой оболочки в месте расположения опухоли;

• изменение формы и размеров желудка.

Диагностические возможности рентгенографии желудка в выявле­нии раннего рака ограничены, поскольку основные рентгенологичес­кие признаки появляются при значительном поражении стенки же­лудка. Рентгеновское исследование может быть расценено как дополнительный метод, если подозревается скиррозный рак.

В процессе рутинного рентгенологического исследования желуд­ка, независимо от локализации первичной опухоли, чрезвычайно важ­ным представляется тщательное исследование всех остальных отделов органа в связи с возможным мультицентрическим ростом карциномы и наличием интрамуральных метастазов.

Экстракорпоральное ультразвуковое исследование

Экстракорпоральное УЗИ органов брюшной полости, забрюшин-ного пространства и лимфатических коллекторов шейно-надключич-ной области — обязательный метод обследования больных раком же­лудка. У женщин в стандартное исследование необходимо включать органы малого таза. УЗИ позволяет характеризовать поражение стенок

508 0* Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть II О- Глава 20

желудка (при заполнении его жидкостью), оценить глубину инвазии, определить распространение опухолевого процесса на париетальную брюшину, другие органы и выявить асцит.

Компьютерная томография

КТ верхнего отдела живота с использованием внутривенного и внут-рипросветного контрастирования желудка используют для диагнос­тики первичной опухоли и дооперационного определения стадии рака. КТ может показать толщину и опухолевую инфильтрацию стенки же­лудка, наличие язвы и метастазов в печени (рис. 20-3). Разрешающая способность метода значительно повышается благодаря применению современных спиральных томографов в сочетании с возможностью построения трёхмерного изображения. Методика менее надёжна в определении прорастания опухоли в близлежащие органы и выявле­нии метастазов в регионарных лимфатических узлах. Из-за этих огра­ничений КТ часто не исключает потребность в лапаротомии.

Лапароскопия

Лапароскопия не столько помогает в диагностике рака желудка (что возможно лишь в поздних стадиях), сколько используется для определения стадии заболевания и выявления мелких субкапсуляр-ных метастазов в печени и на париетальной брюшине, не видимых при УЗИ и КТ. Тем самым лапароскопия сводит до минимума число эксплоративных лапаротомии.

Рис. 20-3. Компьютерная томо­грамма верхней части живота. Рак желудка (чёрная стрелка) и мета­стаз в печени (белая стрелка).

Рак желудка ♦ 509

С целью повышения возможностей лапароскопической диагнос­тики применяют методику лапароскопической ультразвуковой ком­пьютерной диагностики. Благодаря применению УЗИ значительно повышается разрешающая способность метода, особенно при иссле­довании паренхимы печени и состояния лимфатических узлов забрю-шинного пространства.

Несмотря на высокие разрешающие способности диагностических процедур, отработку и оптимизацию методик исследования, оконча­тельное заключение об истинной распространённости процесса и воз­можности выполнения радикальной операции зачастую удаётся полу­чить лишь при интраоперационном обследовании. С учётом характера заболевания и современных аспектов тактики хирургического лече­ния такое заключение возможно лишь при выполнении острой реви­зии, т.е. лишь после рассечения связочного аппарата и мобилизации желудка либо вовлечённых структур с оценкой возможности выполне­ния моноблочной комбинированной резекции.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 749 | Нарушение авторских прав