АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основные черты патологии

Хронический панкреатит вне зависимости от причины заболева­ния характеризуется прогрессирующими дегенеративными измене­ниями поджелудочной железы, которые обусловлены хроническим воспалительным процессом и связанным с ним фиброзом железис­той ткани. Существует несколько вариантов морфологических изме­нений органа.

• Паренхиматозный хронический панкреатит, при котором основные патологические изменения локализуются в ацинусах или междоль-ковой соединительной ткани, между тем главный панкреатический проток практически не изменён.

• Протоковый хронический панкреатит, когда вне зависимости от из­менений паренхимы железы определяется расширенный и дефор­мированный главный панкреатический проток (с вирзунголитиа-зом или без него).

• Папиллодуоденопанкреатит, который характеризуется равномерным расширением главного панкреатического протока на всём протя­жении.

Хронический панкреатит и кисты поджелудочной железы ♦ 447

С патогенетической и патогистологической точек зрения хрони­ческий воспалительный процесс чаще всего начинается в головке под­желудочной железы. Поражение этой части органа влияет на весь ход болезни. Кроме того, именно оно, как правило, приводит к разви­тию большинства осложнений панкреатита, таких как обструкция главного панкреатического и общего жёлчного протоков, двенадца­типерстной кишки, а иногда и верхней брыжеечной и/или воротной вены. При выраженных хронических воспалительных изменениях головки поджелудочной железы дистальные отделы органа нередко остаются практически интактными. В увеличенной на фоне хрони­ческого панкреатита головке поджелудочной железы (вертикальный размер более 4 см) происходят специфические изменения ультра­структуры её нервных волокон.

Одним из важнейших факторов развития болевых кризов считают нарушение оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную киш­ку, реализующееся в повышении давления в системе панкреатичес­ких протоков с их последующим расширением. Другой причиной болевого синдрома могут служить воспалительные и рубцовые изме­нения как в самой поджелудочной железе, так и в парапанкреатичес-кой клетчатке, в которые вовлекаются нервные окончания, что в итоге приводит к повреждению их периневральной оболочки. Обнажённые афферентные волокна становятся подвержены постоянной патоло­гической стимуляции, приводящей к развитию стойкого болевого синдрома. Среди прочих причин появления болей следует отметить стеноз общего жёлчного протока с супрастенотическим растяжени­ем его стенок и стеноз двенадцатиперстной кишки.

Причины развития

Причины развития хронического панкреатита многообразны. В большинстве случаев в качестве этиологического фактора выступает хронический алкоголизм. Среди других следует отметить нарушения липидного обмена и метаболизма кальция (последние чаще всего обусловлены гиперфункцией паращитовидных желёз), хроническую обструкцию протоков поджелудочной железы, которая может быть вызвана разнообразными гиперпластическими процессами в облас­ти большого дуоденального сосочка и стенки двенадцатиперстной кишки вокруг него. Кроме того, факторами развития хронического панкреатита могут служить осложнения ЖКБ (холедохолитиаз и па-пиллостеноз), перенесённые ранее деструктивный панкреатит или

448 О- Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 18

травма поджелудочной железы, язвенная болезнь желудка или две­надцатиперстной кишки, а также дисфункция сфинктера Одди. Сре­ди прочих причин необходимо упомянуть длительный приём ряда ле­карственных препаратов, генетическую предрасположенность («наследственный панкреатит»), аутоиммунные изменения; дефицит белкового питания, вызывающий так называемый «тропический пан­креатит», при этом дополнительную роль может играть избыточное употребление в пищу кассавы — растительного продукта, бедного протеином и содержащего практически одни углеводы.

Несмотря на представленное многообразие причин развития хро­нического панкреатита, наиболее часто заболевание развивается вслед­ствие злоупотребления алкоголем. Именно у этой группы больных про­цессы дегенерации и фиброза поджелудочной железы идут значительно быстрее, в связи с чем гораздо чаще возникают показания для хирур­гического вмешательства, что дало повод для выделения «алкогольно­го» и «неалкогольного» панкреатита. В настоящее время рассматрива­ют три теории развития хронического алкогольного панкреатита. Первая предусматривает первичное влияние алкоголя на внешнюю секрецию поджелудочной железы, вследствие чего образуются белко­вые преципитаты, которые приводят к обструкции панкреатических протоков и вторичному повреждению ацинарных клеток. Согласно второй теории, прямое токсическое влияние метаболитов алкоголя на ацинусы вызывает их жировую дегенерацию, приводящую к утрате способности синтезировать ферменты и периацинарному фиброзу. И, наконец, третья концепция свидетельствует о том, что под действием алкоголя нарушается детоксикационная функция печени, что приво­дит к образованию свободных радикалов кислорода, которые в свою очередь обладают повреждающим эффектом на поджелудочную железу.

В последнее десятилетие отмечен значительный рост числа боль­ных хроническим панкреатитом. Заболевание возникает чаще всего у мужчин трудоспособного возраста (30—40 лет) и в течение 12-15 лет приводит их к инвалидности, а нередко и к смерти.

Классификация

Клинические формы заболевания. • Хронический рецидивирующий панкреатит, для которого характер­ны болевые кризы, вне которых состояние пациента остаётся отно­сительно благополучным (наиболее распространённая форма забо­левания).

Хронический панкреатит и кисты поджелудочной железы ♦ 449

• Хронический болевой панкреатит, протекающий с постоянным бо­левым синдромом.

• Хронический латентный (безболевой) панкреатит, при котором на первый план выступают нарушения внешней и внутренней секре­ции поджелудочной железы.

• Псевдотуморозный хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.

Осложнения:

• протяжённый стеноз общего жёлчного протока, механическая желтуха;

• вторичный сахарный диабет;

• дуоденальная непроходимость;

• сегментарная портальная гипертензия, желудочно-кишечное кро­вотечение из варикозно расширенных вен;

• внутрипротоковое кровотечение;

• панкреатогенный асцит (плеврит).

Клиническая семиотика

Клинические проявления хронического панкреатита чрезвычай но многообразны, вместе с тем можно выделить наиболее характер ные для него синдромы.

Болевой синдром различной интенсивности — ведущее клиничес­кое проявление большинства случаев заболевания. Боли могут но­сить характер рецидивирующих приступов или принимать постоянный изнуряющий характер. Чаще всего они возникают в эпигастральной области и правом (при преимущественном поражении головки под­желудочной железы) либо левом (при поражениях дистальных отде­лов органа) подреберье. Типична иррадиация болей в поясницу, ло­паточную область и плечо. Мучительные постоянные боли в ряде случаев приводят к значительным изменениям личности пациентов, побуждают их к приёму наркотиков, что еще более усугубляет тяжесть их физического и психического состояния. Тяжёлые болевые присту­пы иногда возникают не сразу после воздействия провоцирующего фактора (приём алкоголя, жирной пищи), а спустя несколько часов, а то и суток с момента нарушения диеты. Нередко боли вызывает при­ём любой пищи.

Иногда болевой синдром оказывается невыраженным или отсут­ствует вовсе. У некоторых больных с типичным алкогольным панк­реатитом, сопровождающимся выраженным болевым синдромом,

450 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 О- Часть I ♦ Глава 18

через 15—20 лет от начала заболевания боли постепенно уменьшают­ся, а затем и вовсе исчезают без специального лечения, что связыва­ют с полной атрофией ацинарной ткани поджелудочной железы и пре­кращением внешнесекреторной активности органа.

Прогрессирующее снижение массы тела служит вторым по частоте симптомом хронического панкреатита. Оно связано с нарушением всасывания белков, жиров и витаминов, обусловленным снижением экзокринной функции поджелудочной железы и развитием внутри­секреторной недостаточности. Кроме того, из-за возникновения бо­лей после еды пациенты воздерживаются от приёма пищи.

Внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы выяв­ляют у большинства больных хроническим панкреатитом. Наиболее распространёнными, хотя и неспецифическими симптомами панк­реатической недостаточности служат диспептические расстройства: чувство тяжести в животе после приёма пищи, отрыжка, вздутие жи­вота. Эти явления усиливаются после нарушения диеты и несколько стихают при соблюдении щадящего режима питания. Довольно рано появляются расстройства стула: вначале упорные запоры, которые в дальнейшем сменяются диареей, либо неустойчивый стул с чере­дованием запоров и диареи. Характерен обильный «жирный» стул светлой или серой окраски, часто в нём можно обнаружить кусочки непереваренной пищи. Подобные нарушения пищеварения свиде­тельствуют о далеко зашедших морфологических изменениях подже­лудочной железы.

При осмотре больных можно отметить сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит и другие проявления дефицита витаминов в ор­ганизме.

Наступление и выраженность расстройств пищеварения зависят от продолжительности заболевания и обусловлены прогрессирующей атрофией и рубцеванием ткани железы. По времени их появление примерно совпадает с развитием обызвествления поджелудочной железы, которое обнаруживается спустя 5 лет от начала заболевания. Этот срок короче для алкогольного панкреатита (в среднем 4 года), при неалкогольной его природе процесс развития внешнесекретор­ной недостаточности растягивается на 8-10 лет.

Внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы может варьировать от скрытых признаков (нарушение толерантности к глю­козе) до манифестирующего вторичного сахарного диабета. Степень инсулиновой недостаточности обычно соответствует длительности заболевания. Так, спустя 4 года после возникновения первых клини-

Хронический панкреатит и кисты поджелудочной железы О 451

ческих симптомов хронического панкреатита диабет находят у 40% больных, а через 10—12 лет он регистрируется уже в 90% случаев.

Билиарная гипертензия (холестаз) встречается у 10% больных хроническим панкреатитом. Она возникает вследствие компрессии дистального отдела общего жёлчного протока отёчной головкой под­желудочной железы при очередном обострении. В этом случае на фо­не приступа болей могут быть зафиксированы потемнение мочи и иктеричность склер, которые быстро регрессируют после медикамен­тозного лечения. Вовлечение общего жёлчного протока в склероти­ческий процесс приводит к формированию его протяжённого (тубу-лярного) стеноза. Подобный вариант течения заболевания обусловлен тяжёлыми морфологическими изменениями головки поджелудочной железы, которые чаще всего развиваются при алкогольном панкреа­тите. Желтуха, обусловленная обтурацией жёлчного протока, не под­даётся лечению консервативными мероприятиями и может быть лик­видирована только оперативным путём. При интенсивной длительной желтухе могут присоединиться явления острой почечной недостаточ­ности и энцефалопатии, а также возникнуть наружные и внутренние холемические кровотечения (носовое, желудочно-кишечное и др.). Клинические проявления этого типа обструкции жёлчных протоков, осложняющего течение хронического панкреатита, имеют значитель­ное сходство с клиническими проявлениями рака головки поджелу­дочной железы.

Нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки — нечастое осложнение хронического панкреатита. В компенсированной стадии дуоденальный стеноз проявляется чувством тяжести в верхних отде­лах живота, отрыжкой, снижением аппетита. При декомпенсирован-ном стенозе ведущим симптомом является рвота, часто неукротимая, пишей, съеденной накануне, что приводит к развитию водно-элект­ролитных расстройств, в первую очередь — гемоконцентрации, ме­таболическому алкалозу и гипокалиемии. В большинстве случаев ду­оденальная непроходимость на фоне панкреатита носит все черты высокой кишечной непроходимости и при отсутствии одновремен­ной блокады жёлчных и панкреатических протоков сопровождается потерей не только желудочного содержимого, но и всей жёлчи и пан­креатического секрета, что быстро приводит к труднообратимым на­рушениям гомеостаза.

Сегментарная портальная гипертензия часто выявляется у больных во время операции по поводу хронического панкреатита. Её призна­ками служат спленомегалия и расширение венозных сосудов боль-

452 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I -О- Глава 18

шого сальника, желудочно-ободочной связки и кардиального отдела желудка. Клинические симптомы сегментарной портальной гипер-тензии, обусловленной поражением поджелудочной железы, опреде­ляются значительно реже. К их числу могут быть отнесены желудоч­но-кишечные кровотечения из варикозно- расширенных подслизистых вен желудка, увеличение селезёнки, которая становится доступной пальпации, появление асцита. Развитие сегментарной ги-пертензии в бассейне воротной вены является закономерным след­ствием фиброзных изменений дистальных отделов поджелудочной железы, которые могут привести к тромбозу или облитерации про­света селезёночной вены.

Панкреатический асцит и плеврит являются проявлением внутрен­них свищей поджелудочной железы (панкреато-абдоминального и панкреато-плеврального). При этом на фоне длительно существую­щего хронического панкреатита, сопровождающегося панкреатичес­кой гипертензией, в стенке мелких, поверхностно расположенных протоков или кист под влиянием повышенного давления образуется дефект и панкреатический секрет в неактивной форме начинает по­ступать в брюшную, реже — в плевральную полости, где вызывает развитие хронического асептического воспалительного процесса, который в свою очередь усиливает экссудацию жидкости. Клиничес­ки у больных с панкреато-абдоминальным свищом начинает посте­пенно увеличиваться в объёме живот в сочетании с прогрессирую­щим общем истощением и появлением или усугублением периферических отёков, что обусловлено большими потерями белка из плазмы крови в асцитическую жидкость. При панкреато-плевраль-ных свищах развивается картина гидроторакса, чаще левосторонне­го, сопровождающаяся одышкой, снижением голосового дрожания, притуплением перкуторного звука и ослаблением вплоть до полного отсутствия дыхательных шумов при аускультации на стороне пора­жения; симптомы гипопротеинемии также будут присутствовать. Обычно экссудация жидкости у этой категории больных происходит в большом объёме и требует проведения дифференциального диаг­ноза с другими, более распространёнными причинами асцита (цир­роз печени, канцероматоз брюшины) и плеврита (рак лёгкого).

Панкреатическое кровотечение. Довольно редко при хроническом панкреатите может возникнуть кровотечение в панкреатические про- | токи (hemosuccus pancreaticus). Это осложнение обычно развивается при прорыве псевдоаневризмы одного из сосудов, окружающих под­желудочную железу, в вирзунгов проток или его ветви. Заполнение

Хронический панкреатит и кисты поджелудочной железы ♦ 453

кровью протоков сопровождается выраженным болевым синдромом, а после излитая её через большой дуоденальный сосочек в двенадца­типерстную кишку появляется типичная картина желудочно-кишеч­ного кровотечения в виде рвоты кровью или «кофейной гущей», ме­лены либо (при высоком темпе кровопотери) гематохезии, слабости, бледности кожных покровов, потери сознания, тахикардии и арте­риальной гипотензии.

Диагностика

Диагноз хронического панкреатита складывается из оценки кли­нической картины заболевания, данных лабораторного исследования и результатов инструментальных методов. В результате диагностичес­кого поиска врачу необходимо определить, есть ли у пациента хро­нический панкреатит, установить степень его тяжести, выявить ос­ложнения и наметить план лечения.

Для того чтобы решить поставленные задачи, следует иметь точ­ное представление о состоянии внешней и внутренней секреции под­желудочной железы, степени морфологических изменений её прото­ков и паренхимы, а также о состоянии окружающих органов, тканей, протоков и сосудов.

Лабораторные методы исследования

Неосложнённый хронический панкреатит не вызывает выражен­ных изменений лабораторных показателей. Повышение активности панкреатических ферментов (амилазы, липазы) в крови и моче сви­детельствует об обострении воспалительного процесса, при этом так­же может быть выявлен лейкоцитоз с характерным сдвигом лейко­цитарной формулы. При алиментарном истощении и на фоне внутреннего панкреатического свища обнаруживают анемию, гипо-и диспротеинемии. Первый признак нарушения желчеоттока при формировании тубулярного стеноза общего жёлчного протока на до-желтушной стадии — повышение активности щелочной фосфатазы иу-глютамилтранспептидазы, при прогрессировании обструкции по­вышается уровень обшего и прямого билирубина, в меньшей степе­ни аспартат- и аланинаминотрансфераз. Развитие панкреатогенного дуоденального стеноза по мере его прогрессирования сопровождает­ся повышением содержания гемоглобина и гематокрита (признаки гемоконцентрации); гипокалиемией; метаболическим алкалозом, который характеризуется увеличением рН крови, появлением и на-

454 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 18

растанием избытка оснований; повышением уровней мочевины и кре-атинина. При тромбозе селезёночной вены и развитии гиперсплениз-ма наблюдают стойкое угнетение кроветворения в виде эритро-, лей-ко- и тромбоцитопении. Наконец, панкреатическое кровотечение сопровождается падением уровня гемоглобина и эритроцитов.

Асцит или плеврит, предполагаемой причиной которого является внутренний панкреатический свищ, служит показанием к выполне­нию лапаро- или торакоцентеза с исследованием полученной жид­кости на содержание панкреатических ферментов (амилазы, липазы).

В последнее время важную роль отводят изучению уровня опухо-леассоциированных антигенов, которое проводят для дифференци­альной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудоч­ной железы. Среди них наиболее информативен карбогидратный антиген (СА19-9), повышение уровня которого оказалось наиболее специфичным для рака поджелудочной железы.

Исследование внешней секреции поджелудочной железы

Исследование внешней секреции поджелудочной железы проводят прямым и непрямым методами. При прямом исследовании секрет полу­чают в процессе дуоденального зондирования либо путём интубации главного панкреатического протока через большой дуоденальный со­сочек под контролем эндоскопа; при наличии у пациента наружного панкреатического свища собирают сок, истекающий по свищевому ходу. В полученном одним из способов образце изучают его объём, кон­центрацию бикарбонатов и основных ферментов поджелудочной же­лезы (амилазы, липазы, трипсина) как в состоянии функционального покоя, т.е. натощак, так и после стимуляции. Её можно осущест­вить, дав больному стандартный завтрак либо путём внутривенного введения пищеварительных гормонов: вначале панкреозимина (холе-цистокинина), затем — секретина. Характер изменений внешней пан­креатической секреции целиком зависит от стадии заболевания. В на­чальной стадии хронического панкреатита происходит увеличение объёма панкреатического сока при нормальной или несколько сни­женной концентрации бикарбонатов и уменьшение количества фер­ментов; дальнейшее течение панкреатита ведёт к прогрессивному снижению как общего объёма секреции поджелудочной железы, так и концентрации бикарбонатов и ферментов.

К непрямым способам исследования панкреатической секреции от­носят в первую очередь копрологическое исследование, которое при

Хронический панкреатит и кисты поджелудочной железы ♦ 455

простоте выполнения обладает весьма невысокой информативностью. Более современной методикой считается РАВА — тест, основанный на том, что принятая внутрь бензилтирозилпарааминобензойная кисло­та расщепляется в кишечнике под воздействием химотрипсина. Одна из частей её молекулы в виде парааминобензойной кислоты всасы­вается в тонкой кишке и выводится с мочой, что позволяет опреде­лить её концентрацию и на этом основании дать количественную оценку экскреторной функции поджелудочной железы. Другим дос­таточно точным непрямым методом является изучение концентра­ции панкреатической эластазы-1 в кале. Этот фермент, входящий в состав панкреатического сока, в течение транзита по кишечнику ос­таётся в неизменённой форме, и содержание его в кале объективно отражает состояние внешнесекреторной активности железы.

Исследование внутренней секреции поджелудочной железы

Для диагностики вторичного сахарного диабета используют обыч­ные в эндокринологии методики: при явном нарушении углеводного обмена — изучение гликемического и глюкозурического профилей, при скрытой эндокринной недостаточности — пероральный и внут­ривенный тест толерантности к глюкозе.

Изучение состояния паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы и окружающих органов

Обзорная рентгенография

При обзорной рентгенографии брюшной полости иногда об­наруживают кальцинаты в проекции поджелудочной железы, при панкреато-плевральном свище рентгеноскопия грудной клетки вы­являет гидроторакс. При рентгеноскопии желудка и двенадцатипер­стной кишки (обычной или после создания искусственной гипо­тонии) можно выявить косвенные признаки, свидетельствующие лишь об увеличении всей поджелудочной железы или её отделов (увеличение ретрогастрального пространства, расширение подко­вы двенадцатиперстной кишки и пр.), но они не являются патог-номоничными для хронического панкреатита. С другой стороны, исследование высокоинформативно в выявлении панкреатогенно-го дуоденального стеноза, сопутствующей панкреатиту язвенной бо­лезни, нарушений моторной функции желудка и двенадцатиперст­ной кишки.

456 О Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 18 УЗИ

УЗИ (рис. 18-1) поджелудочной железы при хроническом панк­реатите позволяет обнаружить изменения размеров различных отделов поджелудочной железы и её эхо-структуры. Между тем, наи­более точными признаками служат расширение главного панкреа­тического протока и наличие конкрементов в нём или паренхиме органа. Кроме того, метод позволяет оценить состояние печени и селезёнки, дать информацию о наличии камней в жёлчном пузыре и протоках, выявить билиарную гипертензию при тубулярном сте­нозе терминального отдела общего жёлчного протока. Использова­ние УЗИ даёт возможность обнаружить портальную гипертензию и установить уровень препятствия кровотоку в системе воротной вены и её притоков.

КТ

КТ (рис. 18-2) является в настоящее время, пожалуй, единствен­ным методом, позволяющим получить чёткое детализированное изоб­ражение поджелудочной железы, оценить её форму, размеры, струк­туру, взаимоотношение с окружающими органами и тканями. С её помощью легко выявить кальцинаты в железе, а при расширении глав­ного панкреатического протока появляется возможность детально проследить его ход и строение. Также возможно определение состоя­ния печени, селезёнки, жёлчных протоков, а после внутривенного введения контрастного вещества — магистральных кровеносных со­судов. Наконец, исследование позволяет дать заключение о состоя-

Рис. 18-1. Ультразвуковая ска-нограмма при хроническом панкреатите. Чёрной стрел­кой указан расширенный вир-зунгов проток, белой — ка­мень в его просвете.

Хронический панкреатит и кисты поджелудочной железы О 457

Рис. 18-2. Компьютерная томо­грамма при хроническом панкре­атите. Стрелкой указан неравно­мерно расширенный вирзунгов проток, вокруг которого в парен­химе железы видны множествен­ные конкременты.

нии окружающей железу жировой клетчатки, что имеет значение в определении степени выраженности воспалительного процесса в па-рапанкреальной области.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография

ЭРХПГ (рис. 18-3) признана наиболее чувствительным способом распознавания хронического панкреатита даже на ранних стадиях его развития. Достоверными признаками заболевания считают расшире­ние главного и добавочного панкреатических протоков и их ветвей, наличие по ходу протоков стриктур (нередко множественных), дефор-

Рис. 18-3. Эндоскопическая рет­роградная панкреатография. Оп­ределяется резко расширенный вирзунгов проток с протяжённой стриктурой в головке железы.

458 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 18

мацию протоков, изъеденность их контуров и наличие в их просвете камней. Помимо этого, методика даёт возможность достоверно оце­нить состояние жёлчных путей, выявить наличие, степень и протяжён­ность панкреатогенного стеноза общего жёлчного протока. Ограниче­ние для выполнения ЭРХПГ — рубцовая деформация и резкое сужение устья жёлчного и/или главного панкреатического протока, что делает невозможным введение катетера в протоковые системы и заполнение их контрастным веществом. Наличие дуоденального стеноза также зат­рудняет или делает невозможным подведение аппарата к области фа-терова сосочка. Кроме того, исследование в достаточной степени ин-вазивно и может сопровождаться развитием ряда тяжёлых осложнений.

Эндоскопическая ультрасонография

Эндоскопическая ультрасонография — относительно новый неин-вазивный способ диагностики заболеваний поджелудочной железы и жёлчных путей. Он способен предоставить высокую степень разреше­ния при визуализации паренхимы поджелудочной железы и панкреа­тических протоков посредством использования высокочастотного (7,5-12 МГц) датчика, расположенного на рабочем участке гибкого эндоскопа, который подводится достаточно близко к поверхности поджелудочной железы, расположенной рядом со стенками желудка и двенадцатиперстной кишки. Этот метод гораздо точнее обычного УЗИ и сравним по информативности с КТ и ЭРХПГ, не сопровождаясь при этом осложнениями и лучевой нагрузкой на пациента и медицин­ский персонал. Особенно важна его роль в дифференциальной диаг­ностике хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография

Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография делает воз­можным получение изображения жёлчных и панкреатических про­токов без введения в них контрастного вещества, что выгодно отли­чает методику от ЭРХПГ. Широкое применение метода, к сожалению, ограничивает высокая стоимость оборудования.

Ангиография

Ангиография в настоящее время утратила своё диагностическое значение в связи с внедрением других, значительно менее инвазив-ных и в тоже время высокоточных лучевых методов визуализации под­желудочной железы.

Хронический панкреатит и кисты поджелудочной железы ♦ 459

Пункционная биопсия

Пункционную биопсию поджелудочной железы проводят для мор­фологической верификации изменений поджелудочной железы при наличии очагового образования в её паренхиме, которое не поддаёт­ся идентификации менее инвазивными методами. Пункцию можно проводить под контролем УЗИ, КТ (чрескожно) либо эндоскопичес­кой ультрасонографии (из просвета желудка или двенадцатиперст­ной кишки). Полученный материал подвергают цитологическому или гистологическому исследованию. Информативность метода велика при небольшом количестве осложнений, что даёт основание реко­мендовать его в качестве заключительного приёма в процессе прове­дении дифференциального диагноза между хроническим панкреати­том и раком поджелудочной железы.

Лечение

Каждое обострение хронического панкреатита следует рассматри­вать как приступ острого панкреатита, который требует совершенно определённого лечения (см. главу 8).

Консервативная терапия

Вне обострения целью консервативной терапии являются устра­нение или смягчение болевого синдрома и коррекция внешне- и внут­рисекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Борьба с болью при хроническом панкреатите нередко пред­ставляет сложную задачу. Исходя из патогенеза болевого синдрома, купировать его в ряде случаев можно путём снижения продукции секрета поджелудочной железы, что приводит к уменьшению внут-рипротокового давления. С этой целью назначают специальную диету, исключающую приём жирной, острой, жареной пищи; пи­тание должно быть частым и дробным. Хороший болеутоляющий эф­фект оказывает приём ферментных препаратов, тормозящий вне­шнюю секрецию поджелудочной железы по принципу «отрицатель­ной обратной связи». Основанием для назначения антисекреторных агентов является стимуляция поджелудочной железы кислым желу­дочным соком посредством гиперпродукции соответствующих гор­монов в двенадцатиперстной кишке. Обязателен отказ от алкоголя. И, наконец, применяют ненаркотические анальгетики в дозах, зави­сящих от интенсивности болевого синдрома. Болевой синдром при

460 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 18

«головчатом» панкреатите не зависит от панкреатической гипертен-зии и устранить или хотя бы смягчить его значительно сложнее, в этой связи при данной форме заболевания чаще ставится вопрос о хирур­гическом вмешательстве.

Для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной же­лезы рекомендуют заместительную терапию ферментными препа­ратами (панкреатин и др.). Дозу их можно рассчитать на основании изучения функций железы. Действующее начало препарата (сами фер­менты) должны быть защищены от повреждающего действия желу­дочного сока специальной капсулой, и их должно быть достаточное количество.

Что касается терапии внутрисекреторной недостаточности, то её проводят по принципам лечения первичного сахарного диабета. В на­чальных стадиях гипергликемию можно контролировать диетой, за­тем — пероральными гипогликемическими средствами, в тяжёлых случаях — введением инсулина. Необходимо помнить о том, что у больных, получающих инсулин, повышен риск развития гипоглике-мического состояния в связи с сопутствующим снижением секреции глюкагона. С другой стороны, при вторичном сахарном диабете ке-тоацидотическое состояние развивается крайне редко, даже при вы­раженной гипергликемии.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не спо­собно устранить уже наступившие дегенеративные изменения подже­лудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмеша­тельств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора мето­да операции следует предусмотреть максимально возможное сохране­ние секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

• тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;

• стеноз двенадцатиперстной кишки;

• стеноз главного панкреатического протока;

• панкреатический асцит (плеврит);

• сегментарная портальная гипертензия;

• внутрипротоковое кровотечение;

• болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;

• подозрение на рак поджелудочной железы.

Хронический панкреатит и кисты поджелудочной

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разно­образных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических измене­ний поджелудочной железы и окружающих органов, при этом час­то возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений подже­лудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешатель­ства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), ре­зекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или две­надцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отда­ют наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэн-тероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хро­ническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертен-зии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-ки­шечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимуще­ство отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного пан­креатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 18-4).

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией вы­бора может служить дистальная резекция поджелудочной железы со­ответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резек­ция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода

Рис. 18-4. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После ши­рокого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изо­лированной по Ру петлёй тощей кишки.

операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особен­ности не сопровождающемся расширением протоковой системы же­лезы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной желе­зы (см. главу 17). В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 18-5) с сохранением не только желудка, но и двенадца­типерстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуще­ством этой операции является практически полное сохранение фун­кции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов.

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелу­дочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации де­фекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исхо­дящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопро­вождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обес­печения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоя­тельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Хронический панкреатит и кисты поджелудочной железы О 463

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинкте-ротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреа-тической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова про­тока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вир-зунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией. Наличие внутреннего панкреатичес­кого свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова прото­ка, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рас­считывать на длительную ремиссию после протезирования не при­ходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более ради­кальному хирургическому вмешательству.

464 ♦ Хирургические болезни ♦ Том 1 ♦ Часть I ♦ Глава 18

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроничес­ким панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелу­дочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегета­тивной нервной системе, направленные на прерывание патологичес­кой болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее рас­пространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффек­том и временным его характером. В последние годы в качестве пал­лиативных вмешательств стали применять эндоскопическую сплан-хникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществля­ется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контро­лем эхоэндоскопа.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1470 | Нарушение авторских прав