АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Габа Д. М., Фиш К. Дж., Хауард С. К

Г12 Критические ситуации в анестезиологии: Пер. с англ. — М.: Медицина, 2000. — 440 с.: ил.

ISBN 5-225-00641-8

ISBN 0-443-08910-8

Книга предназначена для анестезиологов и представляет собой справочное руководство по дифференциальной диагностике и действиям анестезиолога при критических состояниях пациента, возникающих во время анестезии. Авторы излагают общий подход к выходу из крити­ческих ситуаций.

Приводятся определения, этиология, типичные случаи, меры профилактики, проявления, описания схожих ситуаций, рекомендуемые действия и осложнения, касающиеся сердечно-сосудистой и дыхатель­ной систем, метаболических нарушений, поражений нервной систе­мы, состояний, обусловленных неисправностью оборудования, прак­тики кардиоанестезиологии, акушерства и педиатрии.

Руководство отличает практическая направленность, четкость и удобство построения.

ББК 54.5

ISBN 5-225-00641-8 ISBN 0-443-08910-8

© Churchill Livingstone Inc., 1994

© А. А. Митрохин, перевод на русский язык, 2000

Перевод книги «Crisis Management in Anesthesia logy» публикуется по соглашению с фирмой Churchill Livingstone Inc. (Нью-Йорк).

Оглавление

Введение

Умение находить выход в критических ситуациях является наиболее сложным и важным требованием к анестезиологу. Так почему же до сих пор никто не написал книги о том, как это делается? Ведь суще­ствует множество книг, статей, программ обучения, аудио- и видеокассет о том, как безопасно выпол­нить все мыслимые виды анестезии, и о том, что, с медицинской точки зрения, следует предпринять в ответ на возникновение критической ситуации. Обратите внимание — с медицинской точки зрения. Можно найти массу рекомендаций, что считать в медицинском отношении обоснованным, а что — нет, но практически нет учебных материалов, рас­сматривающих теоретически человеческий фактор в стабилизации критических условий. Каковы основ­ные принципы действий в таких условиях? Каковы наиболее общие подходы, «ментальная модель» для осмысления и противодействия тем исключитель­ным ситуациям, которые не хотелось бы иметь в своей практике никому из анестезиологов? Пусть они редки, но именно они — та причина, по которой анестезиолог так долго обучается, прежде чем по­лучить разрешение занять свое место у операцион­ного стола.

В настоящей книге схвачена суть того, что, как хотелось бы надеяться, войдет в плоть и кровь ане­стезиолога за время его подготовки. Каждый, кто так или иначе участвует в выполнении анестезии, должен прочитать то, что здесь написано.

Почему этот материал так важен? Анестезиоло­гия продолжает оставаться уникальной специально­стью, требующей от практика чуть ли не совершен­ства. Здесь профессиональная подготовка по суще­ству является периодом ученичества, когда человек, находясь под контролем старших, сталкивается с неожиданно возникающими проблемами. Скорее всего их встретится очень мало и, вероятно, будет не так уж много действительно «волнующих» воз­можностей реализовать опыт разрешения критичес­ких ситуаций. Когда что-то на самом деле случает­ся — накопление навыков, конечно же, происхо­дит, однако это не позволяет сформулировать теоретические принципы, которые можно было бы при­менить при повторении подобной ситуации. Мало­вероятно, однако, что некая ситуация будет иметь те же самые специфические особенности, что и пре­дыдущая, равно как и любая другая, имевшая ме­сто в практике данного анестезиолога раньше. Вот почему обобщенный подход к ведению критических ситуаций с использованием навыков и приемов, общих для большого количества случаев, должен стать новым важным компонентом в подготовке ане­стезиолога.

Данная публикация берет начало среди дисцип­лин, не имеющих прямого отношения к анестези­ологии и не являющихся центром исследовательс­кого спектра. Такой междисциплинарный подход чреват большими трудностями для ученого, так как его работу могут не признать представители любой из привлекаемых им отраслей науки. Журнальные обозреватели испытывают растерянность — ведь перед ними не та «научность», с которой они обыч­но имеют дело. Следует приветствовать тот факт, что авторы данной монографии пошли на риск — дело того стоит.

Недостаточно просто читать о выходах из крити­ческих ситуаций. Чтение дает только основу, а учи­телем является опыт. Это одна из задач курсов, использующих разного рода тренажеры, моделиро­вание ситуаций. «Критические ситуации в анестези­ологии» являются учебником, который должен стать непременным атрибутом такого уровня. Только со временем можно будет судить, достигает ли цели применение моделирования и других подобных ме­тодик в медицинском образовании. Даже если по ма­териальным причинам придется ограничить их ис­пользование, эта книга сама по себе останется источником для обучения и подготовки к тому, что хотел бы испытать лишь редкий, трепетно жажду­щий познать все анестезиолог, испытывает же — каждый. Эта книга, а также ее медико-теоретичес­кие основы сделают успешный опыт в анестезиоло­гической практике значительно более вероятным.

Jeffrey В. Cooper, д-р философии, адъюнкт-профессор кафедры анестезиологии Гарвардской медицинской школы, руководитель отделения анестезиологии в Больнице New England Daeconess, Бостон, Массачусетс.

Ellison, С. Pierce, мл. д-р медицины, адъюнкт-профессор кафедры анестезиологии Гарвардской медицинской школы и Гарвардского отделения по медико-санитарным наукам и технологии здравоохранения, руководитель отдела медико-биологической технологии и технологии анестезии, Массачусетская больница общего типа, Бостон, Массачусетс.

Предисловие

Для кого эта книга

Эта книга написана для всех, кто занимается обезболивани­ем. Хотя нам не безразличны политические и экономические противоречия между врачами-анестезиологами и средним анес­тезиологическим персоналом, они не имеют никакого отноше­ния к задачам этой книги. Центральным принципом нашего обучения является осознание того, что любой медик, находя­щийся с пациентом во время анестезии, должен обладать выс­шей степенью готовности действовать в критической ситуации — как индивидуально, так и в составе медицинской бригады. Многое из того, чему мы учим в отношении руководства хирургической бригадой, может быть чрезвычайно полезно для анестезиолога, номинально возглавляющего анестезиологическую бригаду. В то же время следует подчеркнуть, что оптимальное ведение кри­зисной ситуации требует координированных действий от всех членов бригады. В этой книге мы пользуемся общим понятием анестезист, имея в виду как анестезиологов, так и специально подготовленный средний персонал.

Книга «Критические ситуации в анестезиологии» адресована и тем, кто имеет определенный опыт работы, и тем, кто еще только обучается. Можно с уверенностью утверждать, что пред­ставленные здесь концепции раньше достаточно полно не пре­подавались и нелегко постигаются в повседневной практике. Начинающие будут стремиться изучить их как можно раньше, чтобы взять на вооружение в своей работе, а специалистам они потребуются, чтобы постоянно пересматривать и совершенство­вать существующий порядок, подобно тому, как летчики дол­жны непрерывно укреплять навыки решения критических про­блем независимо от своего летнего стажа.

О чем эта книга

Книга «Критические ситуации в анестезиологии» концентри­руется на темах, которые не найти в традиционных учебниках по медицине или анестезиологии. В то время как другие работы по анестезиологии рассматривают в первую очередь физиологию или патофизиологию пациента или клинические и технические характеристики медикаментов или оборудования, эта книга сфокусирована в первую очередь на мышлении анестезиста. Как фармакологи пытаются синтезировать «совершенный» препарат, а инженеры — создать «абсолютно бесперебойный» прибор, так и мы стремимся помочь анестезистам оптимизировать их дей­ствия, ибо они являются наиболее важным звеном в цепи об­стоятельств, обеспечивающих безопасность пациента.

Эта книга рассказывает о том, как вести себя в критических ситуациях, возникающих при анестезии. Первые две главы анализируют этапы принятия решения идеальным анестезистом. Идеальный анестезист использует происходящий под адаптив­ным «внутренним контролем» процесс повторяющихся раз за разом наблюдений, принятых по ним решений и предпринятых вслед за этим действий. Кроме собственной работы, специалист обязан организовать также и действия бригады, работающей вместе с ним в интересах пациента. Материал этих глав анало­гичен учебным компонентам программ по управлению ресурса­ми экипажа, являющихся в настоящее время неотъемлемой частью профессиональной подготовки у пилотов авиалиний.

Второй раздел «Перечень критических ситуаций в анестези­ологии» предназначен для того, чтобы помочь анестезисту в применении другой стратегии, используемой в авиации. «Пере­чень» представляет собой систематизированную подборку экст­ренных мероприятий, принимаемых при тех кризисах, которые случаются в клинической практике. Анестезисты, подобно лет­чикам, должны научиться распознавать множество экстренных ситуаций и соответствующим образом на них реагировать. «Пе­речень» представляет ситуации, которые могут интересовать анестезистов в сжатой, унифицированной форме, что облегчает процесс распознавания и возможность с ними справиться. Им можно пользоваться как руководством, позволяющим заблагов­ременно подготовиться к распознаванию и разрешению проблем такого рода либо обратиться к нему при разборе реального случая в качестве напоминания о том, что можно было учесть или сделать в этом случае. Наконец, «Перечень» послужит инстру­ментом в профессиональной подготовке, когда прибегают к вербальному или реальному моделированию ситуаций либо к ролевым моделям.

Чего нет в этой книге

Хотя ведение кризисных ситуаций в анестезиологии основа­но на базовых знаниях и соответствующих технических навы­ках, «Кризисные ситуации в анестезиологии» исходят из того, что читатель либо уже знаком с медицинской информацией, необходимой практическому анестезисту, и овладел определен­ными профессиональными навыками, либо находится в процес­се изучения этой науки. Это не справочник по анестезиологии, патофизиологии пациента хирургического профиля или специ­фической предоперационной оценке и лечению. Эти темы под­робно рассмотрены в других многочисленных учебниках и спра­вочных изданиях.

Главное, это — не «поваренная книга» по анестезии. Вы не найдете в ней рецептов выполнения идеальных анестезий. «Перечень критических ситуаций» — не более чем общее руководство. Раздел под названием «Как действовать в каж­дой описанной ситуации» не представляет собой древа реше­ния или алгоритма. Мы полагаем, что ведение пациента во время анестезии слишком сложная задача, чтобы пытаться давать схематичные варианты решения. Такие схемы, кроме того, в силу их разветвленной структуры трудно запомнить. Таким образом, наши рекомендации представляют собой список того, что следует проверить или что сделать, при­мерно в том порядке, в каком действовал бы опытный специалист.

Мы не утверждаем, что выполнение практических реко­мендаций гарантирует выход из всех перечисленных клини­ческих ситуаций или предотвращает нежелательный для паци­ента исход. Книга не претендует на что либо большее, чем руководство по обучению анестезистов. Стараясь сделать ма­териал всесторонним, мы не утверждаем в то же время, что он носит исчерпывающий характер. Перечень проявлений каждой ситуации содержит только наиболее важные, с нашей точки зрения, симптомы, и никакие практические рекомен­дации не могут учесть всего многообразия комбинаций, ха­рактеризующих состояние пациента и нестандартные обстоятельства.

Мы решительно приветствуем отклонения от практичес­ких рекомендаций, изложенных в «Перечне», во всех случаях, когда у анестезистов возникает любая необходи­мость справиться с особой ситуацией. Мы так же насто­ятельно рекомендуем анестезистам адаптировать настоящий «Перечень» к условиям их конкретной практики, основы­ваясь на их собственном опыте, с учетом в различиях медикаментов и оборудования.

Кто написал эту книгу

Возможно, у читателя возникает вопрос, почему мы взялись писать такую необычную книгу. Все мы — штатные препода­ватели анестезиологии в Медицинской школе Станфордского университета и Медицинском центре при Департаменте по делам ветеранов в Пало-Альто. David M.Gaba закончил Станфорд и занимается практической анестезиологией 12 лет. Он всегда интересовался авиацией, космонавтикой и имеет лицензию пилота-любителя. Kevin J.Fish учился в Британии и Канаде, работает в практической анестезиологии 22 года. Steven К. Howard также закончил Станфордский университет и занимается ане­стезиологией четыре года.

Кроме клинического обучения, мы провели немало исследо­ваний по проблеме человеческого фактора в анестезиологии, рассматривая особенности мышления тех людей, которые вы­полняют анестезию (см. список рекомендуемой литературы к гл. 1). При написании значительной части этой работы была исполь­зована практическая, доступная анестезиологическая модель, изобретенная в нашей лаборатории — комплексное моделирова­ние условий анестезии (CASE). Источником для создания «Кри­тических ситуаций в анестезиологии» послужил специальный курс «Ресурсы для разрешения критических ситуаций в анестезиоло­гии», разработанный нами для занятий с моделью CASE. В настоящее время этот курс прослушали 120 ординаторов-ане­стезиологов, преподавателей, частных практиков и медицин­ских сестер-анестезистов. Их замечания и критика были учтены в этой книге.

Учитывая специфический опыт Robert Hoizman в педиатри­ческой анестезиологии, a Emily Ratner — в акушерской, мы обратились к ним с просьбой о написании соответствующих глав. На ранних стадиях составления «Перечня критических ситуаций в анестезиологии» мы обратились также к помощи доктора медицины Frank Sarnquist, преподавателя анестезиоло­гии в Станфордском университете, имеющего за плечами 23 года педагогической работы и частной практики.

David M. Gaba

Kevin J. Fish

Steven К. Howard

Благодарность

Книга «Критические ситуации в анестезиологии» не увидела бы свет без поддержки Фонда безопасности пациентов при анестезии (APSF). Мы признательны APSF, изначально финан­сировавшему «Комплексное моделирование условий анестезии», а позднее — создание курса «Ресурсы для разрешения кризис­ных ситуаций в анестезиологии (ACRM)».

Мы хотели бы отдать должное вкладу многих резидентов анестезиологического факультета Станфордского университета, которые в рамках своей профессиональной подготовки состави­ли первые варианты некоторых позиций «Перечня». Эти коллек­тивные усилия дали нам отправную точку для составления «Пе­речня», и их вклад существенно облегчил нашу редакторскую работу.

Хотелось бы выразить благодарность целому ряду исследова­телей в области познавательных наук и человеческого фактора, чьи работы обсуждаются в этой книге. Хотя они упоминаются в тексте, простые академические цитирования не могут выра­зить глубину нашего уважения к опубликованным ими работам и значения их личной поддержки наших усилий по применению их идей в области анестезиологии. Jens Rasmussen, вероятно, является одним из первых в своих попытках изучить реальное познание мира отдельными людьми и коллективами, работаю­щими в сложных обстоятельствах. Мы многим обязаны его описаниям разных уровней мыслительной деятельности, вклю­чающихся при динамически меняющихся обстоятельствах.

James Reason изложил свое глубокое понимание первопри­чин, возникающих порой ошибок и осложнений. Эти данные суммированы в его книге «Человеческая ошибка» (Human error, Cambridge University Press, Cambridge, UK, 1990). Поскольку эти темы очень сложны и в основном находятся вне контроля конкретного анестезиста, наша книга не раскрывает полностью этих вопросов, хотя до некоторой степени они затронуты в разделах по «давлению обстоятельств». По существу этим проблемам следовало посвятить специальную книгу для анестезистов.

David Woods не только помог нам понять, в чем анестезия схожа с другими, сложными и динамическими областями че­ловеческой деятельности и какие бывают ошибки, но и обогатил нас другими концепциями, тонко воздействовавшими на формирование наших взглядов.

Из всех моделей принятия динамического решения, пред­ставленных в литературе, ближе всего к нашим формулировкам «Принятие решения на основании распознавания» (Recognition-Primed Decision Making) Gary Klein, хотя в процессе своей работы мы не знали о существовании этого труда. Последняя книга Klein, Orasanu и Calderwood «Процесс принятия решения: модели и методы» (Decision Making in Action: Models and Met­hods) — Ablex Publishing, Norwood, NJ, 1993) дает новое оп­ределение принятия решения, подчеркивая естественность этого процесса у людей, находящихся в сложных, динамичных реа­лиях, в условиях недостаточно четкой организации. Вариант RPD получает в настоящее время все большее применение в авиации, в военном командовании и контроле.

Daniel Gopher объяснил, как важно анестезисту правильно распределять внимание и выбрать верную стратегию для того, чтобы контролировать свою рабочую нагрузку.

Не случайно профессора Rasmussen, Reason, Woods и Gopher приняли участие в Конференции по ошибкам в анестезии, обусловленным человеком (февраль, 1991), организованной двумя из нас (Gaba и Howard) в качестве экспертного совещания по важнейшим вопросам человеческого фактора в нашей специаль­ности. Эта конференция стала дополнительным стимулом для завершения «Критических ситуаций в анестезиологии».

Мы хотели бы выразить признательность известному коли­честву людей, работающих по проблеме человеческого фактора в авиации, чьи работы прямо или косвенно помогали сформи­ровать наш подход к ведению кризисных ситуаций в анестези­ологии. Это John Lauber, д-р философии, Национальный ко­митет по безопасности на транспорте; Н. Clayton Foushe, д-р философии, Федеральное управление авиации; Robert Helmreich д-р философии, Национальная администрация аэронавтики и космических исследований (Проект Техасского университета по работе космических экипажей); Judith Orasanu, д-р философии, Национальная администрация аэронавтики и космических ис­следований, Отделение по исследованию человеческого фактора в авиации и космонавтике и Rand McNally, д-р медицины, Американские авиалинии.

Мы благодарны тем многочисленным студентам и сотрудникам, чья работа в нашей лаборатории способствовала появлению этой книги, в частности д-ру медицины Abe DeAnda, мл. д-ру медицины John Williams, Thomas Lee и George Yang, а также Clarita Domingo, за техническую помощь в подготовке нашего курса и «Перечня критических ситуаций в анестезиологии».

И наконец, мы хотели бы подчеркнуть, что возможностью завершить эту книгу мы обязаны чрезвычайно существенной помощи сплоченного коллектива исследователей и преподавате­лей Анестезиологической службы медицинского центра при Департаменте по делам ветеранов в Пало Альто, тесному со­трудничеству факультета Медицинской школы Станфордского университета.

Мы в долгу перед Департаментом по делам ветеранов, ко­торый создал необходимые условия для написания этой книги.

David M. Gaba, M.D.

Kevin J. Fish, M.D.

Steven K. Howard, M.D.

РАЗДЕЛ I

Основные принципы выхода из критических ситуаций в анестезиологии

«Часы скуки и мгновения ужаса». Для большинства врачей эта формула отражает суть работы, выполняемой анестезистами. Нашу роль в операционной и менталитет, необходимый для успеш­ного выполнения нашего долга, определяют именно эти мгно­вения ужаса, напряжения, а не часы скучной рутины. Это — один аспект анестезии, благодаря которому поле нашей деятель­ности (как и область интенсивной терапии или неотложной помощи) стоит особняком по отношению к большинству дру­гих областей медицины и прежде всего по отношению к пер­вичной помощи и лечению хронических состояний. Другим аспектом является прямое вовлечение анестезиста в дело лече­ния больного, в частности в выполнение инвазивных процедур, назначение быстродействующих, потенциально смертельно опас­ных медикаментов и управление сложными приборами. По всей вероятности, именно необходимость непосредственного действия и атмосфера опасности, которая притаилась где-то рядом, и привлекают многих из нас к этой профессии.

Как ни странно, но, кроме излюбленного девиза Американ­ского общества анестезиологов — «Бдительность», мало что говорит о том, как действуют или должны бы действовать анестезисты, если «мгновение ужаса» наступает на самом деле. В практике анестезии нужен скорее сложный комплекс мысли­тельной и физической деятельности, направленной на эффек­тивную помощь в рутинных случаях, чем на устранение угро­жающих жизни кризисов. Только сейчас начинает выясняться, что такое «компетентность» в анестезиологии. Каким образом новичок в анестезии становится опытным специалистом, по существу неясно. Системы образования и подготовки как ане­стезиологов, так и дипломированных медсестер-анестезисток предполагают, что в этой области специализируются умные и заинтересованные люди, следовательно, их мыслительные способности обязательно сделают из них идеальных анестезистов просто с помощью абстрактной научной подготовки и рутин­ных повседневных задач операционной. Считается, что умение предупреждать и стабилизировать кризисные ситуации образу­ется само по себе в процессе изучения основ анестезии, фар­макологии и физиологии или при повторном обращении к клиническому опыту («осмотически»). Возлагают также надежды на поверхностные знания, почерпнутые на клинико-анатомических конференциях или случайных лекциях в процессе последипломного образования.

Мало кто подвергает сомнению бытующее представление о том, что каждый анестезист, успешно завершающий курс под­готовки, способен справиться с критической ситуацией. Сейчас, однако, мы начинаем понимать, что в этом смысле первона­чальная подготовка и последующее образование анестезистов оставляют существенные пробелы. В момент непосредственного развития кризиса — произошла ли у пациента неожиданная остановка сердца или разразились хирургическая катастрофа — каждому из присутствующих в операционной становится ясно, что некоторые анестезисты справляются лучше других. Эти анестезисты стремятся всеми силами предупредить кризисы, и они лучше к ним подготовлены. Именно они способны навести порядок там, где возник хаос. Они берут руководство на себя, знают, что делать и как добиться того, чтобы это было сделано. Это — люди, которых большинство из нас выбрали бы для проведения анестезии, случись нам оперироваться. Мастерство, выделяющее этих специалистов по выходу из кризисов, про­стирается за рамки традиционных аспектов медицинских, науч­ных и технических знаний. Почему некоторые анестезисты луч­ше других справляются с «мгновениями ужаса», составляющи­ми столь значительную часть окружающего нас мира? Является ли этот аспект человеческой индивидуальности совершенно непознаваемым? И, напротив, если кто-то справляется с кри­зисами не лучшим образом, в чем причина?

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 759 | Нарушение авторских прав