АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Быстро увеличивайте ОЦЖ

Немедленная потребность в жидкости может быть весьма значительной (несколько литров кристаллоидов). Установите в/в катетер большого диаметра. Введите адреналин в/в.

Адреналин является препаратом выбора для лечения ана­филаксии.

При гипотензии 10—50 мкг дробно, при необходимости повторяя с повышением дозы.

При сердечно-сосудистом коллапсе используйте дозы, при­меняемые при СЛР, 500—1000 мкг болюсно, при не­обходимости повторяя с повышением дозы. Введите Н, -антагонисты. Н,-блокаторы;

дифенгидрамин (димедрол) в/в, 50 мг Применение Н^-блокатор.ов не рекомендуется. При отсутствии других причин подумайте о латекс-аллергии. Устраните контакт пациента с любыми латексными изделиями:

хирургическими перчатками;

препаратами, набранными через латексные пробки фла­конов;

мочевыми катетерами.

Введите кортикостероиды:

дексаметазон в/в, 20 мг болюсно;

метилпреднизолон в/в, 100 мг болюсно. При необходимости примените инвазивный мониторинг, инфу-зию вазоактивных препаратов, исследование крови.

Артериальная линия.

ЦВД или ЛА катетер.

Мочевой катетер.

Осложнения

Невозможность интубировать, вентилировать и оксигенировать.

Остановка сердца.

Гипертензия вследствие применения вазопрессоров.

Рекомендуемая литература

Jantyn J. H., Wangemann В., Wisser G.: Adverse reactionse to non-ionic iodinated contrast media do occur during general anesthesia. Anesthesiology. 70:561, 1989.

Holynan R. S.: Latex allergy: an emerging operating room problem. Anesth.

Analg. 76:635, 1993. Kelly J. S., Prielipp R. C.: Is cimetidine indicated in the treatment of acute

anaphylactic shock? Anesth Analg. 71:100, 1990. Levy J. H.: Anaphylactic Reactions in Anesthesia and Intensive Care. 2nd

Ed. Batterworths. Boston, 1986. Stoelting R. K.: Allergy and Anesthesia, p. 146. In Review Course Lectures.

International Anesthesia Research Society, Cleveland, 1991. fVeiss M. E., Adkinson N. F. Jr., Hirshman C. A. et al.: Evaluation of allergic

drug reactions in the perioperative period. Anesthesiology. 71:483, 1989.

12. АВТОНОМНАЯ ДИСРЕФЛЕКСИЯ Определение

Автономная дисрефлексия есть массивная беспрепятственная реализация симпатических рефлексов, инициируемая физическим стимулом ниже уровня хронического повреждения спинного мозга.

Этиология

Растяжение мочевого пузыря или полых органов. Стимуляция нижних отделов ЖКТ.

Выполнение хирургических манипуляций под недостаточной ане­стезией.

Перегрев или переохлаждение. Тактильная стимуляция.

Типичные случаи

Пациенты с ПСМ в период восстановления после вялого парали­ча; может случиться в любое время, но обычно по крайней мере через б нед после травмы.

Пациенты с уровнем ПСМ выше Т8 (чем выше уровень, тем выше риск).

При выполнении урологических процедур, таких как катетериза­ция, цистоскопия или цистометрография.

Пациенты с расстройствами нижних отделов ЖКТ.

Во время процедур с вовлечением прямой и толстой кишок. В период пробуждения от наркоза или спинальной анестезии. В период родов и родоразрешения.

Профилактика

Подробно опросить пациентов с ПСМ:

они часто знают о стимулах, способных вызвать реакцию. Проверка исходного значения кровяного давления для сравнения

с уровнем во время операции.

Обеспечение адекватного уровня региональной или общей анес­тезии при хирургических вмешательствах.

Предоперационная профилактика у пациентов с риском автономной дисрефлексии, включая пациентов высокого риска, независимо от метода анестезии. Предлагаются следующие профилактические схемы:

феноксибензамин per os, 10 мг, 3 раза в день, мак­симально до 60 мг/день;

клонидин per os, 0,2—0,4 мг, перед операцией;

нифедипин под язык, 10 мг, непосредственно перед

операцией;

триметафан в/в, 1 мг/мл в Г5В, инфузионно во время операции, при поддержке титрованием нор­мального кровяного давления.

Проявления

Острое, пароксизмальное развитие тяжелой систолической и диа-столической гипертензии.

У большинства пациентов с ПСМ нормально низкое кро­вяное давление.

Повышенная интраоперационная кровопотеря. Дополнительные признаки симпатической гиперреакти внести:

рефлекторная брадикардия (могут возникнуть также тахи­кардия и аритмии);

потливость, вазодилатация и гиперемия выше дерматомаль-

ного уровня ПСМ;

мидриаз, заложенность носа, слезотечение, отечность век;

мышечный спазм ниже уровня повреждения спинного мозга, бледность, эрекция корней волос, спазм внутрен­них органов.

У бодрствующих пациентов:

тяжелая пульсирующая головная боль, нарушения зрения, заложенность носа, удушье, тошнота и возбуждение;

повышенная спастичность.

Ситуации с похожими признаками

Поверхностная анестезия. Передозировка адреналина.

Преэклампсия или эклампсия у беременных с ПСМ (см. Ситуа­цию 73, Преэклампсия и эклампсия}. Интраоперационная гипертензия, вызванная другими факторами

(см. Ситуацию 6, Гипертензия}. Феохромоцитома. Мигрень или очаговые головные боли.

Как действовать

Проверьте кровяное давление, дополнительные признаки и симпто­мы симпатической гиперреактивности. Информируйте хирурга и просите его о прекращении хирургической

стимуляции. Если пациент под общей анестезией:

углубите уровень анестезии ингаляционными анестетиками;

при возможности поместите пациента в положение анти-Тренделенбурга;

автономная дисрефлексия может возникнуть в процессе

пробуждения от анестезии. Если пациент бодрствует:

введите в/в фентоламин, 1 мг;

при отсутствии эффекта в течение 1 мин повторите вве­дение, удвоив дозу;

общая необходимая доза может превысить 40 мг;

если автономная дисрефлексия купирована, операция может быть продолжена (автономная дисрефлексия может во­зобновиться). Если автономная дисрефлексия не купируется, при возможности

отмените операцию. В случае, если операция экстренная и не может быть отложена:

установите дополнительный периферический или централь­ный в/в доступ для введения мощных вазодилататоров;

установите артериальный доступ для прямого измерения кровяного давления;

начните медикаментозную терапию мощными артериаль­ными вазодилататорами, титруя эффект:

. нитропруссид, 0,25—1 мкг/кг/мин;

триметафан инфузионно, 0,1—1 мг/мин.

Осложнения

Ишемия или инфаркт миокарда. Отек легких.

Гипертензивная энцефалопатия.

Предсердные или желудочковые аритмии, сердечная блокада. Остановка сердца.

Судороги, кома, внутримозговые или субарахноидальные крово­излияния.

Увеличение интраоперационной кровопотери. Гипотензия вследствие применения вазодилататоров.

Рекомендуемая литература

Bendo A. A., Giffin J. P., Cottrell J. E.: Anesthetic and surgical management of acute and chronic spinal cord injury, p. 392. In Cottrell J.E., Tumdorff H. (eds): Anesthesia and Neurosurgery. 2nd Ed. C.V.Mosby, St.Louis, 1986.

Erickson R. P.: Autonomic hyperreflexia: pathophysiology and management. Arch Phys. Med. Rehabil. 61:431, 1980.

Schonwald G., Fish K. J. Perkash J.: Cardiovascular complications during anes­thesia in chronic spinal cord injured patients. Anesthesiology. 55:550, 1981.

Trop С. S., Bennett C. J.: Autonomic dysrenexia and its urological implications: a review. J.Urol. 146:1461, 1990.

13. СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ

Определение

Синусовой брадикардией называется частота сердечных со­кращений менее 60 в минуту у взрослых, при которой форми­рование импульса происходит в синусовом узле.

Этиология

Снижение автоматизма синусового узла:

повышенный тонус блуждающего нерва;

лекарственные влияния;

гипоксемия;

физиологические причины, включая

врожденные,

физическое состояние,

гипотермию,

гипотиреоидизм.

Собственные заболевания синусового узла (синдром «сла­бости синусового узла»).

Типичные случаи

Отдельное явление при предоперационном обследовании. После введения препаратов, вызывающих брадикардию:

наркотиков (особенно фентанила, суфентанила);

галотана;

бета-адренергических антагонистов;

блокаторов кальциевых каналов;

антихолинэстеразных препаратов;

альфа^-агонистов (клонидина, дексмедотомидина). Во время стимуляции блуждающего нерва:

тракция глаза или брюшины;

ларингоскопия и интубация;

катетеризация мочевого пузыря. Во время эпизодов гипертензии как барорецепторный рефлекс. В процессе спинальной или эпидуральной анестезии (не обяза­тельно при высоком блоке). Электрошоковая терапия.

Профилактика

Премедикация антихолинергическими препаратами пациентов группы риска:

атропин в/м, 0,4 мг (у взрослых);

гликопирролат в/м, 0,2 мг (у взрослых).

Ранняя коррекция брадикардии: во время спинальной или эпидуральной анестезии лече­ние пациентов даже вне симптоматики;

гликопирролат в/в, 0,2—0,4 мг;

атропин в/в, 0,4—0,8 мг.

Следует избегать тракций брюшины или экстраокулярных мышц. Следует избегать манипуляций с каротидными синусами или дав­ления на них.

Проявления

Брадикардия может хорошо переноситься, особенно если она развивается медленно. Быстро развившаяся брадикардия скорее всего окажется симптоматической.

Низкая частота сердечных сокращений:

ЭКГ;

пульсоксиметр;

артериальный доступ;

НАД-монитор;

пальпация периферического пульса. Гипотензия. У бодрствующего пациента:

тошнота, рвота;

изменения сознания. Соединительные или идиовентрикулярные выпадения сокращений.

Ситуации с похожими признаками

Артефакт монитора:

неисправность или отсоединение электрода;

неисправность функции монитора, считающей QRS или пульс. Мигрирующие сокращения (АВ-блок второй степени, Мобиц тип

I или II).

АВ-блок третьей степени. Предсердная фибрилляция или трепетание со снижением перфузии.

Как действовать

Убедитесь в факте брадикардии и оцените ее гемодинамическую значимость:

проверьте частоту сердечных сокращений запасным монитором; проверьте кровяное давление;

пропальпируйте периферический пульс. Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции:

брадикардия характерна для гипоксемического эпизода;

увеличьте FiO^ до 100%, прекратите подачу ингаляцион­ных анестетиков;

если бодрствующий пациент затихает или теряет созна­ние,

поддерживайте проходимость дыхательных путей;

зовите на помощь.

Если брадикардия сопровождается тяжелой симптоматикой (глубо­кая гипотензия, потеря сознания, судороги):

адреналин в/в, 10 мкг болюсно, при необходимости по­вторяя с увеличением дозы;

раннее применение адреналина особенно важно у па­циентов под спинальной или эпидуральной анес­тезией. Если брадикардию не удается купировать адреналином:

изопротеренол в/в инфузионно, 1—3 мкг/мин;

искусственный водитель ритма:

чрескожно;

чрезвенно (эффективно, но в чрезвычайных

обстоятельствах технически трудно). При необходимости начинайте СЛР (см. Ситуацию 2, Ос-

тановка сердца).

Если брадикардия сопровождается средневыраженной симптомати­кой (незначительное снижение кровяного давления, тошнота, рвота или легкие изменения чувствительности):

эфедрин в/в дробно: 5—10 мг;

атропин в/в, 0,4 мг;

гликопирролат в/в, 0,2 мг;

повторить при необходимости.

Осмотрите операционное поле для выявления хирургических при­чин.

Если таковые выявлены, попросите хирургов прекратить провоцирующую стимуляцию.

Если брадикардия не влечет за собой очевидных физиологичес­ких последствий:

тщательнее следите за состоянием пациента;

проводите профилактическое лечение пациентов под спи­нальной или эпидуральной анестезией; синусовая оста­новка, асистолия или остановка сердца могут случиться внезапно.

Осложнения

Экстрасистолические формы аритмий. Остановка сердца.

Осложнения со стороны искусственного водителя ритма. Вторичные вследствие медикаментозной терапии аритмии и ги-пертензия.

Рекомендуемая литература

Atlee J. L.: Recognition and management of specific dysrhythmias. p. 373.

In: Perioperative Cardiac Disrhythmias: Mechanism, Recognition

Management, 2nd Ed. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1990. Doyle D. J., Mark P. W. S.: Reflex bradicardia during sui-gery. Can. J.Anaesth.

37:219, 1990. Egan Т. D. Brock-Utne J. G.: Asystole after anesthesia induction with fentanyl, propofol and succinylcholine sequence. Anesth. Analg. 73:818, 1991. Goldberger E., Wheat M. W.: The bradiarrhytmias conduction disturbances,

p. 68. In Treatment of Cardiac Emergencies 5th Ed. C.V.Mosby, St.Louis, 1990. Gravlee G. P., Ramsey F. M., Roy R. C. et al.: Rapid administration of a

narcotic and neuromuscular blocker. Anesth. Analg. 67:39, 1988. Kelly J. S., Royster R. L.: Noninvasive transcutaneous cardiac pacing.

Anesth.Analg. 69:229, 1989.

14. ИНФАРКТ МИОКАРДА

Определение

Инфаркт миокарда есть гибель миокардиальных клеток вслед­ствие неадекватной клеточной перфузии. Трансмуральный (зу­бец Q) инфаркт включает всю толщину миокардиальной стен­ки; субэндокардиальный (без зубца Q) инфаркт включает толь­ко субэндокардиальную часть миокардиальной стенки.

Этиология

Острая окклюзия коронарной артерии:

у 80% больных с острым трансмуральным инфрактом миокарда тромб полностью закупоривает пораженную арте­рию в течение 4 ч после появления симптоматики. Приблизительно в 90% случаев инфаркт миокарда связан с

коронарным атеросклерозом. Коронарная перфузия, неадекватная существующей потребности

миокарда в кислороде. Острая расслаивающаяся аневризма аорты.

Типичные случаи

Пациенты -с ИБС в анамнезе:

пациенты со стенокардией;

пожилые пациенты;

пациенты с заболеваниями периферических сосудов;

пациенты, страдающие диабетом, часто имеют бессимп-томную ишемию миокарда.

В процессе острых изменений доставки или потребности в О вслед­ствие:

тахикардии, гипертензии или гипотензии;

гипоксемии или гемодилюции;

коронароспазма (стенокардия Принцметала). Пациенты с аортальным или митральным стенозом. Пациенты с заболеваниями соединительной ткани, такими как узелковый периартериит (у взрослых) и болезнь Кавасаки (у детей). Пациенты после АКШ. Острое отравление окисью углерода.

Профилактика

Тщательное предоперационное обследование и подготовка паци­ентов с ИБС:

верифицируйте наличие ИБС, оцените функциональное состояние миокарда и его резерв, подумайте, не требуется ли предоперационное лечение.

Избегайте плановых хирургических вмешательств у пациентов с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда в анам­незе менее 6 мес назад.

В процессе анестезии поддерживайте оптимальные показатели гемодинамики и гематокрита.

Проявления

Инфаркт миокарда отличается от ишемии:

стойкими и прогрессирующими изменениями сегмента ST и зубца Г;

развитием зубца Q;

свидетельствами некроза миокардиальных клеток (повы­шение сердечных ферментов). У бодрствующего пациента могут возникнуть:

боли в центре грудной клетки, иррадиирующие в руки или горло;

затруднение дыхания;

тошнота и рвота;

изменения уровня сознания или восприятия окружающего. Отклонения ЭКГ:

снижение или подъем сегмента ST;

сверхострые, торчащие зубцы Т;

зубцы Q;