Оцените респираторное усилие и адекватность вентиляции
Если респираторные усилия неадекватны, подумайте об остаточном нейромышечном блоке или пневмотораксе как о возможных причинах.
При сохраняющемся отеке легких, сопровождающемся тяжелой гипоксемией или гиперкарбией или потерей сознания, необходимо интубировать больного, если он не был интубирован ранее. Проводите поддерживающую оксигенотерапию:
дайте 0^ высоким потоком через нереверсивную лицевую маску;
применяйте при необходимости вспомогательную вентиляцию с ППД;
у интубированного пациента на ИВЛ увеличьте FiO, и подумайте о включении в дыхательный контур ПДКВ для достижения максимальной оксигенации. Снижайте сердечную преднагрузку:
усадите бодрствующего пациента, анестезированному придайте обратное положение Тренделенбурга, если этому не препятствует характер выполнявшегося вмешательства или гипотензия;
введите фуросемид в/в, 10—20 мг болюсно (пациентам, получающим лечение диуретиками, может потребоваться большая доза);
при необходимости введите мочевой катетер;
введите морфин в/в, 2 мг дробно, с осторожностью в отношении депрессии дыхания;
если причиной является ишемия миокарда, начните в/в инфузию НТГ 0,25—1 мкг/кг/мин (при отсутствии ги-потензии).
Исследуйте ГАК, рентгенограмму грудной клетки, 12-канальную ЭКГ. Оптимизируйте сократительную функцию миокарда:
прекратите введение препаратов, способных вызвать депрессию миокарда;
установите инвазивный мониторинг гемодинамики. Подумайте об инотропной поддержке:
допамин 3—10 мкг/кг/мин; или добутамин 5—10 мкг/ кг/мин;
амринон в/в, в нагрузочной дозе 0,75—1,5 мг/кг в течение более 30 мин, затем инфузионно 5—15 мкг/ кг/мин; или милринон в/в, в нагрузочной дозе 50 мкг/кг в течение более 10 мин, затем инфузионно 0,375—0,75 мкг/кг/мин.
При наличии бронхоспазма подумайте об аминофиллине в/в, 5 мг/кг в виде медленной инфузии в течение 15 мин (может также улучшить диурез). Обратитесь за помощью.
Уделите основное внимание мониторированию пациента и установлению диагноза. Распределите между помощниками задачи по наладке линий мониторирования. Прекратите операцию как можно скорее; организуйте перевод
пациента в ОИТдля продолжения лечения. Организуйте экстренную консультацию кардиолога. При наличии соответствующего прибора и сотрудника, способного его применить, используйте для диагностики ТПЭхоКГ.
Осложнения
Гиповолемия и гипотензия вследствие слишком активного снижения преднагрузки и стимуляции диуреза. Гипокалиемия. Гипоксемия.
Рекомендуемая литература
Alien S. J.: Pathophysiology of pulmonary edema: implication for clinical management, p. 222. In: Annual Refresher Course Lectures. American Society of Anesthesiologists. Park Ridge, l.L., 1988.
Matsumiya N., Dohi S., Kimura Т., Naito H.: Reexpansion pulmonary edema after mediastinal tumor removal. Anesth. Analg. 73:646, 1991.
18. ЛЕГОЧНАЯ ЭМБОЛИЯ
Определение
Легочной эмболией называется полная или частичная обту-рация легочной артериальной циркуляции веществами, сформировавшимися где-либо в других отделах сердечно-сосудистой системы.
Этиология
Вещества, способные вызвать легочную эмболию:
кровяной сгусток;
жир;
околоплодная жидкость (см. Ситуацию 68, Эмболия околоплодными водами);
воздух (см. Ситуацию 20, Венозная воздушная или газовая
эмболия).
Типичные случаи
Высок риск развития тромбоза глубоких вен у пациентов:
недавно перенесших операцию;
с тромбозом глубоких вен или венозной недостаточностью нижних конечностей в анамнезе;
после родов либо у обездвиженных на длительный период времени;
у перенесших недавно переломы либо другие повреждения нижних конечностей;
со злокачественными новообразованиями (особенно метастатической болезнью);
с ЗСН или инфарктом миокарда в анамнезе;
у перенесших спленэктомию с возвратным тромбоцитозом;
у пожилых;
у тучных. Жировая эмболия типична для пациентов, перенесших:
большую травму или переломы длинных костей;
хирургическое вмешательство или инъекцию высокого давления в костномозговые полости длинных костей.
Профилактика
Профилактика у пациентов с риском тромбоза глубоких вен:
чулки дозированного давления;
при моноиспользовании это приспособление не защитит пациента высокого риска;
обувь с перемежающейся пневматической компрессией;
гепарин подкожно, 5000 ЕД, за 1—2 ч до операции с продолжением вплоть до перевода пациента на амбулаторное лечение.
В случае неадекватности нефармакологических методов и противопоказаний к антикоагулянтной терапии у пациентов с высокой степенью риска легочной эмболии вследствие тромбоза глубоких вен целесообразна установка кава-фильтра.
Проявления
Массивная легочная эмболия может проявиться в остановке сердца (асистолии) и в острой гемодинамической недостаточности с быстрым развитием остановки сердца.
У пациента в сознании:
классическими признаками легочной эмболии являются нарушения дыхания, плевральные боли в грудной клетке и кровохарканье (см. Ситуацию 26, Массивное кровохарканье);
рентгенограмма грудной клетки обычно нормальна, однако могут наблюдаться изменения диаметра сосудов, «обрывы» сосудов, повышенная просветленность участков гипоперфузии, ателектазирование и(или) превраль-ный выпот;
при аускультации грудной клетки слышатся мелкие хрипы (крепитация), стридорозное дыхание либо шум трения плевры;
отмечается гипоксемия или нарастание А-а-градиента. У пациентов под наркозом:
тахипноэ (у нерелаксированного пациента);
гипотензия и тахикардия;
гипоксемия, повышения А-а-градиента или цианоз даже при FiO^ = 100%;
снижение концентрации СО^ в конце выдоха;
повышение давления ЛА:
может иметь место острая правожелудочковая недостаточность;
изменения на ЭКТ:
перегрузка правых отделов, изменения интервала ST—T, брадикардия, ЭМД, или асистолия. При жировой эмболии:
могут наблюдаться распространенные петехии;
характерны ДВС и тромбоцитопения, кровоточивость и кровотечения из мест разрезов, в/м инъекций или слизистых оболочек;
жировые шарики могут быть видны в моче, мокроте или сосудах сетчатки.
При эмболии околоплодными водами
чешуйки могут быть видны при микроскопии мокроты.
Ситуации с похожими признаками
Гипоксемия другого происхождения (см. Ситуацию 8, Гипоксе-
мия}. Гипотензия другого происхождения (см. Ситуацию 7, Гипотен-
зия).
Увеличение мертвого пространства другого происхождения. Легочная гипертензия другого происхождения. Правожелудочковая недостаточность.
Как действовать
Диагностика легочной эмболии затруднена у больных под общей анестезией.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 620 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 |
|