АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Информируйте хирурга о возникшей проблеме

Предложите заменить орошение стерильной водой на гли-цинсодержащий орошающий раствор, имеющий осмоляль-ность, близкую к нормальной.

Посоветуйте хирургу приостановить резекцию простаты, добиться гемостаза и завершить операцию как можно скорее. Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции.

Проводите вспомогательную оксигенотерапию в том объе­ме, в каком это необходимо.

При развитии отека легких или гортани обратитесь за по­мощью.

Отек гортани может сделать поддержание проходи­мости дыхательных путей и интубацию трахеи крайне трудными.

Отошлите пробу крови в лабораторию для экстренного исследова­ния уровня Na⁴' в плазме и осмоляльности плазмы:

если Na⁴^ снижен, а осмоляльность нормальна либо близка к норме, имеет место псевдогипонатриемия.

Глицин может быть неучтенным осмолярным ком­понентом.

Гипергликемия может вызывать симптомы, схожие с таковыми при истинной гипонатриемии. Просите снизить давление орошения мочевого пузыря. При наличии признаков избыточности объема циркулирующей жид­кости:

минимизируйте темп в/в введения жидкостей или крови, введите фуросемид в/в, 5—20 мг болюсно.

Начинайте лечение пшернатриемии при наличии симптоматики либо лабораторного ее подтверждения (Na⁴ ниже 120 мэкв/л):

введите фуросемид в/в болюсно, 5—20 мг, при отсут­ствии гипотензии;

переключите инфузию на физиологический раствор для

постепенного восстановления нормальной концентрации

Na⁺ в плазме;

не применяйте гипертонические растворы, за исключени­ем ситуаций, когда симптоматика выражена или кон­центрация очень низка и снижена осмоляльность.

Гипертонические растворы могут вызвать значитель­ную гиперволемию и неврологические поврежде­ния. При клинических показаниях мониторируйте ЦВД или ДЗЛК:

если имеет место отек легких;

у пациентов с ИБС или ЗСН в анамнезе;

при наличии изменений сегмента ST—T на ЭКТ.

Осложнения

Гиперосмоляльность вследствие применения гипертонических ра­створов.

Отек мозга.

Миелинолиз центральных отделов моста мозга или диффузная демиелинизация мозга вследствие слишком быстрого восста­новления плазменного Na\

Рекомендуемая литература

Maw R /-Anesthesia and the renal and genitourinary systems, p. 1791. In Miller R. D. (ed): Anesthesia, 3rd Ed. Churchill Livingstone, New York,

Rose В D • Hypoosmolal states — hyponatremia, p. 601. In Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 3rd Ed. McGraw-

Hill, New York, 1989. Swales J. D.: Management of hyponatremia. Br. J. Anaesth. 67:146, 1991.

37. ГИПОТЕРМИЯ

Определение

Гипотермией называется снижение температурь! поверхности тела в процессе операции ниже 35°С.

Этиология

Предшествующая гипотермия.

Наркозное угнетение метаболической теплопродукции.

Повышенная теплопотеря:

путем излучения;

путем конвекции;

контактно.

Типичные случаи

Холод в операционной. Значительная часть тела пациента открыта. Использование растворов комнатной температуры или охлажден­ных:

растворов для обработки кожи;

орошающих жидкостей;

растворов для в/в инфузии или крови. Вентиляция легких через ЭТТ холодным сухим газом. При открытой грудной или брюшной полости

значительные потери с испарением (особый случай кон­тактных потерь). Во время педиатрических операций (высокое соотношение между

поверхностью тела и массой тела). Прямой контакт тела пациента с поверхностью операционного

стола.

Длительные операции. Операции по поводу травм. После частичного или близкого к полному утопления.

Профилактика

Поддержание температуры воздуха в операционной не ниже 25 °С.

Обеспечение местного согревания пациента воздушными обогре­вателями.

Укрывание по возможности всех частей тела пациента:

в частности, головы, поверхность которой составляет 18% поверхности тела.

Согревание всех жидкостей, вводимых в/в, кровезаменителей и орошающих растворов.

Использование активных или пассивных увлажнителей дыхатель­ной смеси.

Минимизация пребывания внутренних органов на открытом воз­духе.

Использование отражающих одеял для минимизации потерь с конвекцией и излучением.

Использование согревающих ламп в процессе подготовки детей и новорожденных к наркозу и операции.

Проявления

Температура тела ниже нормы.

Озноб у непарализованных или бодрствующих пациентов.

Кожная вазоконстрикция, пилоэрекция.

Снижение уровня сознания и потребности в анестетике.

При тяжелой гипотермии (температура тела ниже 30 °С):

снижение сократимости миокарда;

повышенная возбудимость желудочков;

фибрилляция желудочков (обычно при 25—30 °С);

повышение вязкости крови;

нарушения коагуляции.

Ситуации с похожими признаками

Артефакт измерения температуры. Локальные отклонения при считывании температуры.

Охлаждение пищевода вследствие топического перикарди-ального охлаждения при применении АИК.

Как действовать

При тяжелой гипотермии (ниже 30 °С), особенно после частичного утопления:

продумайте возможность использования АИК для согрева­ния;

мониторируйте и корригируйте возбудимость миокарда и аритмии;

остальное лечение — как при значительной гипотермии

(см. ниже). При значительной гипотермии (ниже 35 °С) в процессе операции:

поддерживайте нервно-мышечный блок;

поддерживайте нормокарбию регуляцией параметров ИВЛ;

согревайте пациента, применяя:

излучающие обогреватели;

согретую и увлажненную вдыхаемую смесь;

согретые жидкости для в/в инфузий;

обогревающие вентиляторы;

повышение температуры воздуха в операционной или ОИТ;

согревающие одеяла.

Осложнения

Тяжелый озноб.

Озноб может повысить потребность в кислороде до 800%.

Сердечный выброс должен увеличиться в ответ на воз­росшие потребности тканей.

Ишемия миокарда.

Аритмии.

Гипотензия вследствие быстрой вазодилатации в процессе согре­вания.

Замедление метаболизма лекарств. Замедление пробуждения после анестезии.

Рекомендуемая литература

Lennon R. L., Hosking M. P., Conover M. A., Perkins W. J.: Evaluation of a

forced-air system for warming hypothermia postoperative patients.

Anesth. Analg. 70:424, 1990. Sessler D. I.: Temperature monitoring, p. 1227. In Miller R. D. (ed): Anesthesia,

3rd Ed. Churchill Livingstone, New York, 1990.

Sessler D. 1., Rubinstein E. H., Maoyeri A.: Physiologic responses to mid

perianesthetic hypothermia in humans. Anesthesiology 75:594, 1991. Sladen R. N.: Temperature regulation in the operating room, p. 146. In:

Review Course Lectures. International Anesthesia Research Society,

Cleveland, 1993. Zoll R. H.: Temperature monitoring, p. 264. In Ehrenwerth J., Eisenkraft J. B.

(eds): Anesthesia Equipment. Mosby-Year Book, St. Louis, 1993.

38. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ

Определение

Злокачественной гипертермией называется смертельное нару­шение метаболизма скелетной мускулатуры, инициируемое ингаляционными анестетиками или мышечными релаксантами.

Этиология

ЗГ — наследственное заболевание (аутосомная доминанта с час­тичным перекрестом).

Определенные препараты могут инициировать ЗГ у восприимчи­вых пациентов:

сукцинилхолин;

ингаляционные анестетики.

У восприимчивых лиц физическая нагрузка или просто стресс могут также инициировать ЗГ.

Типичные случаи

Пациенты с эпизодами ЗГ в анамнезе (или в семейном анамнезе).

У пациентов со спазмом жевательной мускулатуры на введение сукцинилхолина (см. Ситуацию 81, Спазм жевательной муску­латуры}.

Более характерно для детей.

В сочетаниях с определенными врожденными отклонениями (стра­бизм, скелетно-мышечные деформации).

Профилактика

Тщательно собирайте анестезиологический анамнез пациента и

его семьи.

Избегайте применения потенциально опасных препаратов. У пациентов с потенциальным риском возникновения ЗГ или с отягощенным анамнезом используйте соответствующий анес­тезиологический протокол.

Проявления

Проявления могут развиться в операционной, палате после­операционного пробуждения и даже после перевода в отделение.

Необъяснимые тахикардия, сердечно-сосудистая нестабильность,

аритмии. Повышение продукции СО^, ведущее к:

повышению артериального рСО, и концентрации СО, в конце выдоха;

тахипноэ при самостоятельном дыхании, затруднение в синхронизации с аппаратом у нерелаксированных паци­ентов на ИВЛ;

быстрое истощение абсорбента: быстрое нагревание абсор­бера. Мышечная ригидность (см. Ситуацию 81, Спазм жевательной

мускулатуры). Гипертермия:

позднее проявление;

температура тела может повышаться со скоростью до 1 °С

каждые 5 мин и достигать 45 °С. Цианоз, снижение насыщения 0^. Отклонения в лабораторных данных:

метаболический ацидоз (молочная кислота);

гиперкалиемия;

заметное повышение КК крови;

миоглобинурия вследствие рабдомиолиза. Потливость.

Ситуации с похожими признаками

Артефакт мониторирования (температуры, СО, в конце выдоха). Поверхностная анестезия.

Лихорадка вследствие:

инфекции;

гипертиреоидизма;

феохромоцитомы;

в/в инфузии инфицированных жидкостей или кровезаме­нителей;

непреднамеренного перегрева обогревательными устрой­ствами.

Повреждение гипоталамического центра температурной регуля­ции.

Лекарственные реакции, вызывающие тахикардию или гипер-термию (нейролептический злокачественный синдром, инги­биторы МАО, кокаин, атропин, скополамин). Повышение концентрации СО^ в конце выдоха вследствие дру­гих причин (см. Ситуацию 27, Гиперкарбия}.

Как действовать

Если есть подозрение на ЗГ,

убедитесь в правильности диагноза ЗГ:

проверьте ЭКГ (частоту сердечных сокращений, аритмии);

проверьте насыщение О,;

проверьте СО^ в конце "выдоха и ее изменения в ответ на гипервентиляцию;

проверьте температуру, при необходимости установите тем­пературный датчик, определите на ощупь температуру кожи и абсорбера СОу

для выявления комбинированного респираторного и ме­таболического ацидоза наберите пробу на ГАК.

При неясности диагноза правильнее исходить из необходи­мости коррекции ЗГ.

Если диагноз ЗГ подтвержден. Объявите тревогу по ЗГ:

известите хирургов и медсестер, остановите операцию на­сколько возможно быстрее;

обратитесь за помощью;

просите специальную укладку для ЗГ.

Выключите подачу ингаляционных анестетиков и N^O, дайте боль­ному 100 % 0^.

Пользуйтесь кислородным баллоном и самораздувающим­ся мешком для вентиляции пациента. Если нет самораздувающегося мешка, подавайте О, с очень высокой скоростью газотока и вентилируйте пациента дыхательным мешком через новый дыхательный контур. Выделите специального человека для гипервентиляции па­циента.

Выделите одного или несколько человек для приготовления дантро-лена. Применение дантролена является жизнеспасающим и дол­жно доминировать над всеми остальными поддерживающими ме­рами.

Дантролен поступает в виде лиофилизированного порош­ка; каждый флакон содержит 20 мг дантролена и 3 г маннитола. Содержание каждого флакона следует разве­сти 60 мл стерильной воды. Для ребенка старшего возраста или взрослого понадобится

много флаконов. Введите дантролен в/в, 2,5 мг/кг.

По необходимости вводите дополнительные дозы дантро­лена, титруя по частоте сердечных сокращений, ригид­ности мышц и температуре, до максимальной общей дозы в 10 мг/кг. Если температура по-прежнему повышена, начинайте охлаждение:

установите температурные датчики (пищеводный, носовой, в мочевом пузыре);

производите поверхностное охлаждение льдом или водой;

в/в вводите охлажденные растворы;

промывайте желудок или прямую кишку холодными ра­створами;

проанализируйте возможность охлаждения при помощи пе-ритонеального лаважа или АИК:

ПРЕКРАЩАЙТЕ ОХЛАЖДЕНИЕ, КОГДА ТЕМПЕРА­ТУРА ТЕЛА ДОСТИГНЕТ 38°С.

Введите НСОд" в начальной дозе 1—2 мэкв/кг; затем руководствуй­тесь данными ГАК.

Корригируйте гиперкалиемию (см. Ситуацию 33, Гиперкалиемия). Инфузия жидкости. Фуросемид в/в, 5—20 мг. В/в глюкоза и инсулин. Корригируйте миокардиальные аритмии.

Коррекция метаболических отклонений обычно ведет к кор­рекции аритмии. Прокаинамид в/в, 3 мг/кг, до максимальной дозы в

15 мг/кг, является препаратом выбора. Безопасен для применения лидокаина в/в, 1—1,5 мг/кг.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 704 | Нарушение авторских прав