Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции. Не экстубируйте трахею, пока не подтверждена способность пациента дышать нормально
Не экстубируйте трахею, пока не подтверждена способность пациента дышать нормально. Продолжайте вентилировать пациента. Поддерживайте нормокарбию или умеренную гиперкарбию. Убедитесь, что оксигенация поддерживается и нет
значительной тахикардии или гиперкарбии. Проверьте, прекращена ли подача всех анестетиков, как в/в, так и ингаляционных.
Для улучшения элиминации ингаляционных анестетиков увеличьте поток О, в наркозно-дыхательном контуре. Проверьте концентрацию анестетика в выдыхаемом газе
(при наличии газоанализатора). Стимулируйте пациента:
используйте вербальные и тактильные стимулы и осторожное отсасывание содержимого из верхних дыхательных путей.
Избегайте чрезмерных физических усилий. Проверьте нейромышечную функцию.
При остаточном действии мышечных релаксантов:
введите дополнительную дозу реверсирующих препаратов до максимальной дозы неостигмина в 70 мкг/кг;
если остаточное действие релаксантов сохраняется после введения полной дозы реверсирующих препаратов.
убедите пациента в том, что причиной временной мышечной слабости является остаточное действие лекарств;
до восстановления нейромышечной функции целесообразна легкая седация;
экстубируйте только после полного восстановления нейромышечной функции;
рассмотрите вероятность синергических эффектов мышечных релаксантов с аминогликозидами или ба-цитрацином (включая антибиотики в орошающих растворах):
при выявлении таких эффектов введите хлорид кальция в/в, 1 г медленно, для усиления реверсии нейромышечного блока.
Проанализируйте дозы введенных лекарств и убедитесь, что не произошло случайной подмены шприцев или ампул:
наркотики;
гипнотики;
мышечные релаксанты;
антихолинергические препараты;
местные анестетики и наркотики, введенные в эпидураль-
ное пространство.
Имейте в виду возможность реверсии эффекта некоторых препаратов. Наркотики:
налоксон в/в, 40 мкг дробно, титруя эффект;
необходимо мониторирование на случай избыточной симпатической реакции и отека легких. Бензодиазепины:
флумаженил в/в 0,2 мг в течение 15 с, повторяя каждую минуту до достижения эффекта (максимальная доза 1 мг в течение 5 мин или 3 мг в течение 1 ч). Антихолинергические препараты:
физостигмин в/в, 1 мг каждые 3 мин до максимума в 4 мг.
Информируйте о проблеме хирурга. Отправьте пробы крови в лабораторию на анализ ГАК;
уровни электролитов и Mg^ плазмы.
Проведите неврологическое обследование для исключения фокального поражения ЦНС в качестве причины задержки восстановления дыхания после операции (см. Ситуацию 45, Послеоперационные изменения сознания, и Ситуацию 42, Повреждения центральной нервной системы}.
Если восстановить дыхание не удается,
организуйте перевод пациента в ОИТ для искусственной вентиляции;
организуйте консультацию невролога;
продолжайте наблюдение за пациентом в послеоперационном периоде для выявления отклонений, ставших причиной проблемы;
дефицит псевдохолинэстеразы;
миастения или миастенический синдром;
метаболические отклонения.
Осложнения
Гиперкапния.
Гипоксемия.
Невозможность реинтубировать трахею.
Послеоперационная боль после реверсии действия наркотиков.
Рекомендуемая литература
ChangJ., Fish К. J.: Acute respiratory arrest and rigidity after anesthesia
with sufentanil: a case report. Anesthesiology. 63:710, 1987. Miller R. D.: How should residual neuromuscular blockade be detected?
Anesthesiology. 70:379, 1989. Partridge В. L., Ward C. F.: Pulmonary edema following low-dose nalloxon
administration. Anesthesiology. 65:709, 1986. Pavlion E. G., Holle R. H., Schoene R. E.: Recovery of airway protection
compared with ventilation in humans after paralysis with curare.
Anesthesiology. 70:381, 1989.
47. СУДОРОГИ
Определение
Судорогами называются пароксизмальные разряды патологически возбужденных нейрональньгх очагов. Они могут быть классифицированы следующим образом: тонико-клонические, генерализованные судороги (grand mal);
частичные фокальные моторные судороги (джексоновы);
судороги височной доли (complex partial);
бессудорожный приступ (petit mal).
Этиология
Внутренние повреждения Ц НС.
Гипоксемия.
Метаболические отклонения.
Лекарства.
Инфекция.
Гипертермия (особенно у детей).
Типичные случаи
Токсичность местных анестетиков.
Пациенты, исходно страдавшие судорожными расстройствами.
Роженицы с преэклампсией (см. Ситуацию 73, Преэклампсия и
эклампсия}.
Пациенты с острой травмой головы и повышенным ВЧД. Пациенты в состоянии гипоксемии. Пациенты, получавшие инсулин. В процессе операций ТУРП.
Пациенты, злоупотреблявшие наркотическими препаратами. Пациенты в постдиализном периоде. Лихорадящие дети.
Профилактика
Выявляйте пациентов, страдающих судорожными расстройствами:
продолжайте предоперационно-медикаментозную терапию антиконвульсантами, контролируя терапевтический уровень антиконвульсантов в крови;
избегайте применения препаратов, способнь1Х повысить патологическую электроактивность мозга, таких как энф-люран;
назначайте бензодиазепины в качестве премедикации и для повышения судорожного порога.
Избегайте токсичности местных анестетиков (см. Ситуацию 43, Токсичность местных анестетиков}.
Лечите пациенток с преэклампсией сульфатом магния (см. Ситуацию 73, Преэклампсия и эклампсия}.
Мониторируйте и при обнаружении лечите гипонатриемию в процессе операции ТУРП (см. Ситуацию 36, Гипонатриемия и ги-поосмоляльность).
Проявления
Бодрствующие пациенты иногда сообщают об ауре перед началом
судорог. Генерализованные судороги:
неконтролируемая тонико-клоническая моторная активность, включающая все конечности или большую часть их;
потеря сознания;
потеря контроля над сфинктерами мочевого пузыря и прямой кишки;
обычна обструкция верхних дыхательных путей. Частичные фокальные моторные судороги:
тонико-клоническая моторная активность отдельной конечности или части ее. Судороги височной доли:
неадекватные поведение, движения или высказывания. Бессудорожный приступ:
пустой взгляд;
отсутствие реакции на окружающее.
После судорог часто развивается послеприпадочное состояние глубокого «сна»:
пациент может медленно пробуждаться после общей анестезии.
Ситуации с похожими признаками
Неэпилептический миоклонус.
Мышечные подергивания при применении сукцинилхолина.
Частичный нейромышечный блок бодрствующего пациента.
Поверхностная анестезия.
Потеря сознания вследствие других причин.
Паническая реакция или псевдосудороги.
Как действовать
Исключите травмирование пациента. При респираторном дистрессе, апноэ или потере сознания:
поддерживайте проходимость дыхательных путей с помощью маски.
При необходимости — вспомогательная вентиляция 100% О,. Не гипервентилируйте пациента, так как это снизит судорожный порог. Убедитесь в адекватности в/в доступа. Введите антиконвульсант:
тиопентал в/в, 25—50 мг дробно;
мидазолам в/в, 0,5 мг дробно;
избегайте передозировки, так как она может стать причиной миокардиальной депрессии и продлить послепри-падочное состояние:
малые дозы названных препаратов не всегда ку пируют судороги, вызванные внутренними заболеваниями ЦНС, но часто очень эффективны в отношении судорог другого происхождения.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 634 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 |
|