МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Кафедра внутренней медицины №2

5.1. Овладение навыками реестрации и интерпретации ЭКГ при гипертрофии левого желудочка, гипертрофии правого желудочка, при гипертрофии предсердий (правого и левого) – (к теме №№1, 2):

Обычное электрокардиографическое исследование включает обязательную регистрацию 12 отведений: 3-х стандартных, 3-х усиленных однополюсных от конечностей и 6-ти грудных (рис.1).

Рис.1. Стандартные отведения ЭКГ

Электроды накладывают (см. рис. 1) на правой руке (красная маркировка), левой руке (желтая маркировка) и на левой ноге (зеленая маркировка). Эти электроды попарно подключаются к электрокардиографу для регистрации каждого из трех стандартных отведений. Четвертый электрод устанавливается на правую ногу для подключения заземляющего провода (черная маркировка)

Стандартные отведения от конечностей регистрируют при следующем попарном подключении электродов:

I отведение — левая рука (+) и правая рука (—);

II отведение — левая нога (+) и правая рука (—);

III отведение — левая нога (+) и левая рука (—).

Усиленные отведения ЭКГ от конечностей регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения, и средним потенциалом двух других конечностей (см. рис. 2). В качестве отрицательного электрода в этих отведениях используют так называемый объединенный электрод Гольдбергера, который образуется при соединении через дополнительное сопротивление двух конечностей.

Три усиленных однополюсных отведения от конечностей обозначают следующим образом:

aVR — усиленное отведение от правой руки;

aVL — усиленное отведение от левой руки;

aVF — усиленное отведение от левой ноги.

Как видно на рис. 2 ниже, оси усиленных однополюсных отведений от конечностей получают, соединяя электрический центр сердца с местом наложения активного электрода данного отведения, т.е. фактически — с одной из вершин треугольника Эйнтховена.

Рис. 2. Усиленные однополюсные отведения ЭКГ.

Грудные отведения -это однополюсные отведения, предложенные Вильсоном. Они регистрируют разность потенциалов между активным (+) электродом, помещенным в строго определенные точки на грудной стенке и (-) объединенным электродом Вильсона (см. рис. 3). Последний образуется при соединении трех конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги) и имеет потенциал, близкий к нулю.

Рис. 3. Грудные отведения ЭКГ.

Позиции активного электрода при записи грудных отведений:

V1 - IV межреберье у правого края грудины;

V2 - IV межреберье у левого края грудины;

V3 - между позициями V2 и V4 (примерно на уровне IV ребра по левой пара-стернальной линии);

V4 - в V межреберье по левой срединоключичной линии;

V5 - на том же горизонтальном уровне, что V4 по левой передне-подмышечной линии.

V6 - на том же горизонтальном уровне, что V4 и V5 по левой средне-подмышечной линии.

Дополнительные отведения. Необходимость в них возникает при недостаточной информативности 12-ти общепринятых отведений. Существует множество дополнительных отведений и используются они по определенным показаниям. Например, в диагностике задне-базальных и задне-боковых инфарктов миокарда чрезвычайно полезными могут оказаться крайне левые грудные отведения V7-V9 (см.рис. 4).

Для записи этих отведений активный электрод устанавливается соответственно по задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям на горизонтальном уровне электродов V4-V6.

Рис. 4. Дополнительные отведения ЭКГ.

В клинической практике широкое распространение получили отведения по Небу (см. рис 5). Это двухполюсные отведения, которые фиксируют разность потенциалов между двумя точками на поверхности грудной клетки. Отведение Dorsalis (D) - активный (+) электрод помещается на уровне верхушки сердца по задней подмышечной линии, (-) электрод - во II межреберье у правого края грудины. Отведение Anterior (A) - активный (+) электрод - на месте верхушечного толчка, (-) электрод - во II межреберье у правого края грудины. Отведение Inferior (J) - активный (+) электрод - на месте верхушечного толчка, (-) электрод на уровне верхушки сердца по задней подмышечной линии. Отведения по Небу применяются для диагностики очаговых изменений миокарда в области задней стенки (отведение D), передне-боковой (отведение A) и верхних отделов передней стенки левого желудочка (отведение J).

Рис. 5. Отведения ЭКГ по Небу.

Методика записи электрокардиограммы. Запись ЭКГ должна проводится в теплом помещении во избежание дрожи больного при максимальном расслаблении мышц. Плановые исследования проводятся после 10-15 мин. отдыха не ранее, чем через 2 часа после приема пищи. Обычное положение - лежа на спине. Дыхание ровное, неглубокое.

1. Наложение электродов. С целью уменьшения наводных токов и улучшения качества записи ЭКГ необходимо обеспечить хороший контакт электродов с кожей. Обычно это достигается применением марлевых прокладок между кожей и электродами, смоченных 5-10% раствором хлористого натрия или специальных токопроводящих паст. При необходимости в местах наложения электродов предварительно обезжиривают кожу. В случае значительной волосистости эти места смачивают мыльным раствором.

На внутреннюю поверхность предплечий и голеней в нижней трети накладывают пластинчатые электроды, закрепляя их резиновыми лентами. На грудь устанавливают один (или несколько при многоканальной записи) грудной электрод, который фиксируют резиновой грушей присоской.

2. Подключение электродов к электрокардиографу. Каждый электрод соединяется с электрокардиографом соответствующим проводом шланга отведений, имеющим общепринятую цветовую маркировку. К электроду, расположенному на правой руке, присоединяют провод, маркированный красным цветом; на левой руке - желтым, на правой ноге - черным; левой ноге - зеленым.

Грудной электрод соединяют с кабелем, обозначенным белым цветом. При многоканальной записи с одновременной регистрацией всех шести грудных отведений к электроду в позиции V1 подключают провод с красным наконечником, V2 - с желтым, V3 - с зеленым, V4 - с коричневым, V5 - с черным, V6 - с синим или фиолетовым.

3. Заземление электрокардиографа.

4. Включение аппарата в сеть.

5.Запись контрольного милливольта. Регистрации ЭКГ должна предшествовать калибровка усиления, что позволяет стандартизировать исследование, т.е. оценивать и сравнивать при динамическом наблюдении амплитудные характеристики. Для этого в положении переключателя отведений "0" на гальванометр электрокардиографа нажатием специальной кнопки подается стандартное калибровочное напряжение в 1 милливольт.

Желательно проводить калибровку записи в начале и конце съемки ЭКГ.

6. Выбор скорости движения бумаги. Современные электрокардиографы могут регистрировать ЭКГ при различных скоростях движения ленты: 12,5; 25; 50; 75 и 100 мм/с. Выбранная скорость устанавливается нажатием соответствующей кнопки на панели управления. Наиболее удобна для последующего анализа ЭКГ скорость 50 мм/с. Меньшая скорость (обычно 25 мм/с) используется с целью выявления и анализа аритмии, когда требуется более длительная запись ЭКГ.

При скорости движения ленты 50 мм/с каждая маленькая клеточка миллиметровочной сетки, расположенная между тонкими вертикальными линиями (т.е. 1 мм) соответствует 0,02 с. Расстояние между двумя более толстыми вертикальными линиями, включающее 5 маленьких клеточек (т.е. 5 мм), соответствует 0,1 с. При скорости движения ленты 25 мм/с маленькая клеточка соответствует 0,04 с, большая - 0,2 с.

7. Запись ЭКГ. Регистрация ЭКГ складывается из последовательной записи электрокардиографических отведений, что делают, поворачивая ручку переключателя отведений. В каждом отведении записывают не менее 4-х циклов. а) Запись стандартных отведений производится при положении переключателя отведений в позициях I, II и III. Принято III стандартное отведение регистрировать дополнительно при задержке дыхания на глубоком вдохе. Это делают с целью установления позиционного характера изменений, нередко обнаруживаемых в данном отведении.

б) Запись однополюсных усиленных отведений от конечностей осуществляется с помощью тех же электродов и при том же их расположении, что и при регистрации стандартных отведений. В позиции переключателя отведений I записывают отведение aVR, II - aVL, III - aVF.

в) Запись грудных отведений. Переключатель отведений переводят в позицию V. Регистрацию каждого отведения производят, перемещая последовательно грудной электрод из положения V1 до положения V6 (см. выше).

г) Запись отведений по Небу. Эти дополнительные отведения регистрируются с помощью пластинчатых электродов, которые переносят с конечностей на грудную клетку. При этом, электрод с правой руки (красный маркированный провод) перемещают во II межреберье к правому краю грудины; с левой ноги (зеленая маркировка провода) - в позицию грудного отведения V4 (верхушка сердца); с левой руки (желтая маркировка провода) - на том же горизонтальном уровне по задней подмышечной линии.

В положении переключателя отведений I регистрируют отведение D, II-A, III-J.

Перед записью ЭКГ или после ее окончания на ленте указывают дату проведения исследования (при экстренных ситуациях фиксируется и время), фамилию, имя, отчество больного, его возраст.