АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 14 МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В ЛОР-СТАЦИОНАРЕ

Прочитайте:
  1. Cовременные взгляды на атопические болезни как на системные заболевания. Алергические заболевания, класификация, клинические примеры.
  2. F07 Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга
  3. I. Инфекционные болезни
  4. I. Методические указания по составлению акта (заключения) судебно-психиатрической экспертизы
  5. II. Болезни эндокринной части поджелудочной железы (ЭЧПЖ).
  6. II. Болезни, при которых деменция сопровождается другими неврологическими проявлениями, но нет явного наличия другого заболевания
  7. II. Методические рекомендации для преподавателя
  8. II. УЧЕБНЫЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОСОБИЯ, ПРАКТИКУМЫ
  9. II.Подготовка к проведению прививок.
  10. III. Анамнез болезни

14.1. Общие положения

Важнейшим аспектом работы врача в стационаре является ведение истории болезни пациента. Это документ, в котором содержатся все необходимые сведения о больном, развитии выявленного у него заболевания, результатах клинико-лабора- торного и инструментального исследований, обоснованности и эффективности проведенного хирургического и консерва­тивного лечения. История болезни имеет большое практичес­кое, научное и юридическое значение, в нее вносят все данные, полученные при обследовании и лечении больного. Ее следует вести последовательно и четко, записывая необходимые сведе­ния кратко и по существу, соблюдая принцип «минимальной до­статочности», т.е. отражая в тексте не больше, но и не мень­ше того, что необходимо для получения достаточного пред­ставления о больном и его лечении. В истории болезни отмеча­ют время (час, день, месяц, год) любой записи. В тексте истории болезни сокращения слов, кроме общепринятых (т.е., т.к.), недопустимы. Все записи, сделанные в ней, а также подписи врачей и медицинских сестер должны быть четкими, разбор­чивыми.

Титульный лист заполняют при поступлении больного в приемном отделении. Хотя этот раздел истории болезни офор­мляет медсестра-регистратор, врач проверяет содержащуюся здесь информацию и при необходимости вносит необходимые коррективы. В разделе «лекарственная непереносимость (аллер­гия)» следует не только указать лекарственные препараты и пищевые продукты, непереносимость которых установлена у больного, но и отметить характер наблюдаемых при этом не­желательных реакций. Запись в этой графе (так же как и от­метка на титульном листе о группе крови и резус-принадлеж­ности пациента) должна сопровождаться разборчивой подпи­сью лечащего врача. При первом знакомстве с больным необ­ходимо также сделать отметку в п. 15 на странице 2 титульного листа о нетрудоспособности пациента в период, предшество­вавший госпитализации (например, б/л с ... по ..., или: б/л нет, группа инвалидности).

В истории болезни больного, госпитализированного по экстренным показаниям, обязательна запись врача прием­ного отделения с обоснованием необходимости экстренной госпитализации и лечения в условиях стационара. Эта за­пись должна отражать жалобы больного, историю настояще­го заболевания, краткие сведения из анамнеза жизни, объек­тивные данные осмотра больного, диагноз, перечень и обо­снование необходимости исследований и лечебных манипу­ляций или оперативных вмешательств, выполненных экс­тренно в приемном отделении (в соответствии с инструк­цией МЗ РФ об обязательных исследованиях при JIOP-забо- леваниях).

Необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства на всех этапах пребывания больного в стационаре является его информированное добровольное согласие (статья 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»). Это согласие должно быть основано на полученной от медицинского работника в доступной для понимания больного форме доста­точной информации о возможных вариантах медицинского вме­шательства, предполагаемых методах диагностики и лечения и их последствия для здоровья. В лечебных отделениях ГКБ № 1 Москвы принято документально подтверждать это согласие подписью больного в истории болезни.

Законодательно установлен конкретный возраст — 15 лет, по достижении которого пациент вправе самостоятельно прини­мать решение без уведомления родителей, т.е. сам может реали­зовать свое право на дачу такого согласия (статья 32 «Основ за­конодательства РФ об охране здоровья граждан»). Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, дают их родители (опекуны). Незнание данного положения врачами, особенно хирургических специальностей, может привести к нарушению прав человека (больного или его опекуна). Согласие на проведение медицинского вмешательства гражданам, признанным в установленном законом порядке не­дееспособными (алкоголизм, психические расстройства, стар­ческое слабоумие и т.п.), дают их законные представители — опекуны после представления им сведений о состоянии здоро­вья пациента. При отсутствии законных представителей реше­ние о медицинском вмешательстве принимает консилиум, в случае невозможности собрать консилиум при ургентной пато­логии — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последу­ющим уведомлением должностных лиц лечебно-профилакти­ческого учреждения и законных представителей больного.



Не допускается разглашение сведений о больном, составляю­щих врачебную тайну (состояние здоровья, особенности опера­ции, результаты анализов, прогноз заболевания и др.), без согла­сия пациента (статья 61 «Основ законодательства РФ об охра­не здоровья граждан»).

При поступлении в отделение больной, госпитализирован­ный по экстренным показаниям, должен быть осмотрен дежур­ным врачом стационара. В истории болезни делают краткую за­пись с изложением основных жалоб больного, анамнеза заболе­вания, состояния JIOP-органов и общего статуса пациента; ука­зывают цель поступления больного в отделение. При наличии показаний проводят неотложное общее обследование и лабора­торное исследование согласно инструкции МЗ РФ об обязатель­ных исследованиях, делают врачебные назначения по лечению пациента, заполняют графу 9 «предварительный диагноз (диа­гноз при поступлении)» стандартного титульного листа.

В отделении лечащий врач должен осмотреть больного в день поступления (если он доставлен в отделение до 14.00) и не позднее 2-го дня с момента поступления в отделение, одно­временно корректируют врачебные назначения. В это же время больного осматривает заведующий отделением и при необходимости — консультант.

Клинический диагноз проставляют в соответствующей графе на титульном листе истории болезни не позднее 3-х суток со дня поступления больного, за исключением случаев, когда возникают затруднения в диагностике (в графу 10 вносят все ЛОР-диагнозы). Окончательный (заключительный) диагноз проставляет врач-куратор при выписке больного, причем в графу 11 вносят основной диагноз (один), по поводу которого проводили лечение и определяли его исход и длительность, и сопутствующие ЛОР-диагнозы. Сопутствующий общий диа­гноз, отражающий патологию других органов и систем, вносят в графу 11в. В графу 116 записывают осложнения заболевания (какие, когда возникли). В графу 13 вносится информация об оперативном вмешательстве (какое, когда) и его осложнениях.

Заведующий отделением осматривает больных при поступ­лении, вместе с лечащим врачом устанавливает клинический диагноз, определяет план обследования и лечения. Накануне операции заведующий вновь осматривает больного и подписы­вает предоперационный эпикриз. В последующем, выполняя еженедельные обходы больных отделения, заведующий вносит необходимые коррективы в рекомендации по ведению больных, что находит отражение в истории болезни. Наконец, заведую­щий осматривает больного перед выпиской, о чем лечащий врач делает соответствующую запись в истории болезни. В сложных клинических случаях лечащий врач и заведующий отделением принимают меры для вызова консультантов (невропатолога, оф­тальмолога и др.), организуют консилиум совместно с заведую­щим кафедрой или его заместителями (профессором, доцентом) по лечебной работе. Заведующий отделением как должностное лицо несет полную юридическую ответственность за лечение и пребывание больного в отделении.

Врачи переменного состава (обучающиеся клинические ординаторы, интерны, врачи на рабочем месте) ведут клини­ческую документацию только под руководством заведующего отделением и врачей постоянного состава (старшего ордина­тора, штатных врачей, преподавателей кафедры). Осмотр больных, все лечебные мероприятия, в том числе хирургические, врачи переменного состава выполняют только под руководством и при участии врача постоянного состава.

Лечащие врачи (штатные и кафедральные) осматривают больных ежедневно, четко отражая в дневниковых записях ди­намику состояния больного и лечебные назначения. В слож­ных клинических случаях и в первые 3 дня после оперативно­го вмешательства делают более подробные записи. Если вслед­ствие тяжести состояния больного возникает необходимость в динамическом наблюдении за ним в течение суток, дежурный врач делает повторные записи в истории болезни, в которых отражает изменение состояния больного и характер проводи­мых лечебных мероприятий. Еженедельно заведующий кафед­рой и его заместители осуществляют обходы больных клиники и клинический разбор сложных случаев. Их заключения и ре­комендации лечащий врач фиксирует в истории болезни.

14.2. Схема истории болезни


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1296 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)