АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 5 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ

Методы осмотра и эндоскопического исследования JIOP- органов имеют ряд общих принципов.

1. Обследуемого усаживают так, чтобы источник света и столик с инструментами находились справа от него.

2. Врач садится напротив обследуемого ногами к столу: ноги обследуемого должны быть кнаружи.

3. Источник света располагают на уровне правой ушной раковины обследуемого на расстоянии 10 см от нее.

4. Правила применения лобного рефлектора:

а) укрепляют рефлектор на лбу при помощи лобной по­вязки. Отверстие рефлектора помещают против лево­го глаза (рис. 5.1);

б) рефлектор должен быть удален от исследуемого орга­на на 25—30 см (фокусное расстояние зеркала);

в) с помощью рефлектора направляют пучок отраженно­го света на нос обследуемого. Затем закрывают пра­вый глаз, а левым смотрят через отверстие рефлекто­ра и поворачивают его так, чтобы был виден пучок света («зайчик») на носу. Открывают правый глаз и продолжают осмотр двумя глазами. Периодически нужно контролировать, находится ли зрительная ось левого глаза в центре светового пучка и выдержано ли фокусное расстояние, которое врач может регулиро­вать, отклоняясь кпереди или кзади.

5.1. Методы исследования носа и околоносовых пазух

Производят осмотр наружного носа, мест проекции околоносовых пазух носа на лице.

Пальпация наружного носа: указательные пальцы обеих рук располагаются вдоль спинки носа, легкими масси­рующими движениями ощупывают области корня, скатов, спинки и кончика носа.

Пальпируют переднюю и нижнюю стенки лобных пазух, выясняя при этом ощущения больного. Большие пальцы обеих рук располагают на лбу над бровями и мягко надавлива­ют, затем перемещают большие пальцы в область верхней стенки глазницы к ее внутреннему углу и снова надавливают. Пальпируют точки выходов первых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация стенок пазух безболезненна.

При пальпации передних сте­нок верхнечелюстных пазух боль­шие пальцы обеих рук располага­ют в клыковой ямке на передней поверхности верхнечелюстной кости и мягко надавливают, паль­пируют точки выходов вторых ветвей тройничного нерва.

Пальпируют подчелюстные и глубокие шейные регионарные лимфатические узлы. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют поочередно с одной и другой стороны. Голова больного должна быть немного наклонена вперед. При пальпации лимфати­ческих узлов справа правая рука врача лежит на темени обследуе­мого, а левой рукой он производит массирующие движения кончиками фаланг пальцев впереди переднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатичес­ких узлов слева левую руку кладут на темя, а правой произво­дят пальпацию. Подчелюстные лимфатические узлы пальпи­руют, используя те же приемы. При немного наклоненной вперед голове обследуемого легкими массирующими движе­ниями кончиками фаланг пальцев пальпируют подчелюстную область в направлении от середины к краю нижней челюсти. Нормальные лимфатические узлы не прощупываются.

Определение дыхательной функции но- с а. Исследование проводят поочередно сначала для одной половины носа, затем для другой. С этой целью правое крыло носа прижимают к носовой перегородке II пальцем левой руки, а правой рукой подносят небольшой кусочек ваты к ле­вому преддверию и просят больного сделать короткий обыч­ной силы вдох и выдох. По отклонению ваты устанавливают степень затруднения прохождения воздуха. Для определения дыхания через правую половину носа II пальцем правой руки прижимают левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой подносят комочек ваты к правому преддверию и также просят больного сделать короткий вдох и выдох.

Дыхание носом может быть нормальным, затрудненным или отсутствовать. Дыхательную функцию носа оценивают на основании жалоб больного, результатов пробы с ватой и рино­скопической картины. Более точное исследование функции носового дыхания проводят с помощью ринопневмометра Л.Б.Дайняк, Н.А.Мельниковой.

Рис. 5.1. Положение лобно­го рефлектора на голове вра­ча.

Определение обонятельной функции но- с а. Исследование проводят поочередно для каждой половины

б

Рис. 5.2. Передняя риноскопия.

а — правильное положение носорасширителя; б — положение носорасширите- ля при осмотре.

носа с помощью пахучих веществ из ольфактометрического набора или ольфактометра. Для определения обонятельной функции носа справа II пальцем правой руки прижимают левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой берут флакон с пахучим веществом и подносят к правому преддве­рию носа. Больного просят сделать короткий вдох правой по­ловиной носа и назвать запах данного вещества. Обоняние через левую половину носа определяют аналогично, только правое крыло носа прижимают II пальцем левой руки, а паху­чее вещество подносят правой рукой к левой половине носа.

Обоняние может быть нормальным (нормосмия), понижен­ным (гипосмия), извращенным (кокосмия) или отсутствует (аносмия).

Передняя риноскопия. Для осмотра преддверия носа I пальцем правой руки приподнимают его кончик. В нор­ме преддверие носа свободное, стенки его покрыты волосами. Поочередно производят переднюю риноскопию одной и дру­гой половин носа. На раскрытую ладонь левой руки помещают носорасширитель клювом вниз — I палец левой руки кладут сверху на винт носорасширителя, II и III пальцы — снаружи на браншу. IV и V пальцы должны находиться между бранша- ми носорасширителя. Такое расположецле пальцев дает воз­можность раскрывать и закрывать носорасширитель. Локоть левой руки опускают, кисть руки с носорасширителем должна быть подвижной; ладонь правой руки кладут на темя обследуе­мого, чтобы придавать голове положение, необходимое для проведения риноскопии.

Клюв носорасширителя в сомкнутом виде вводят на 0,5 см в преддверие правой половины полости носа больного (рис. 5.2). Правая половина клюва носорасширителя должна нахо-
литься в нижневнутреннем углу преддверия носа, ле­вая — в верхненаружном углу преддверия (у крыла носа); II и HI пальцами левой руки нажимают на браншу носорасширителя и раскрывают правое пред­дверие носа так, чтобы кон­чик клюва носорасширите­ля не касался слизистой оболочки носа.

При прямом положении головы осматривают и ха­рактеризуют правую поло­вину носа: цвет слизистой оболочки розовый, поверх­ность гладкая; носовая перегородка по средней линии, носовые раковины не увеличены, общий носо­вой ход свободный Затем осматривают левую половину по­лости носа

Передние отделы нижнего носового хода и дно полости носа лучше видны при небольшом наклоне головы обследуе мого кпереди, для осмотра среднего носового хода голову от клоняют кзади и несколько в сторону осматриваемой полови­ны носа Наклоны головы обследуемого врач осуществляет правой рукой, находящейся на его темени В норме слизистая оболочка носа розовая и влажная, а носовые ходы свободные, при воспалительном процессе, например, р околоносовых па­зухах, в носовых ходах может определяться гнойное отделяв мое (рис. 5.3)

Удаление носорасширителя производят в следующем по­рядке: IV и V пальцами отодвигают правую ручку носорасши­рителя так, чтобы бранши его рабочей части сомкнулись не полностью, и носорасширитель выводят из носа (полное смы кание браншей рабочей части может привести к ущемлению волос преддверия носа).

Осмотр левой половины носа производят аналогично: в ле­вой руке врач держит носорасширитель, а правая лежит на те­мени При этом правая бранша рабочей части носорасширите ля находится в верхневнутреннем углу левой ноздри, а левая — в нижненаружном.

Микроэндоскопическое исследование полости носа и околоносовых пазух. Мик­роэндоскопию полости носа и околоносовых пазух можно производить с помощью обычного операционного микроскопа
и эндоназальных эндоскопов с целью выполнения диагности­ческих исследований и оперативных вмешательств. В настоя­щее время чаще используют наборы эндоскопов и инструмен­тов для эндоназальной микрохирургии фирмы «Storz».

В практике оториноларинголога неоправданно мало ис­пользуют операционный микроскоп для осмотра и выполне­ния операций в полости носа. Освоение этой методики не представляет больших трудностей для врача, владеющего ме­тодами осмотра ЛОР-органов. Применение операционного микроскопа при эндоназальных осмотрах и вмешательствах позволяет получить более полную эндоскопическую картину и уточняет технику операции, в основном в начальных отделах полости носа.

Микроэндоскопия с помощью эндоскопов — оригиналь­ный метод исследования и хирургии носа и околоносовых пазух, поскольку в отличие от других методов осмотра дает возможность производить исследования и оперативные вме­шательства с увеличением всех деталей сложной конфигура­ции внутриносовых структур на всю глубину полости носа. При осмотре с помощью эндоскопов под различными углами зрения (0°, 30°, 70°) для глаза и инструмента доступны все сложные поверхности полости носа и околоносовых пазух, что позволяет не только определить состояние того или другого объекта, но и произвести микрохирургическое вмешательство.

Вначале производят осмотр полости носа эндоскопом с прямой оптикой (0°). Обычно используют эндоскоп диамет­ром 4 мм. Эндоскопическое исследование перед операцией выполняют в определенной последовательности. Вначале ос­матривают преддверие носа — наиболее узкое место входа в по­лость носа, ограниченное медиально перегородкой носа, снизу дном полости носа, латерально в нижней половине пе­редним концом нижней носовой раковины и латерально сверху над передним концом нижней раковины треугольным хрящом. Этот участок носит название «передний (вентральный) носовой клапан». В норме угол носового клапана между тре­угольным хрящом и перегородкой носа (рис. 5.4) составляет около 15°. Уменьшение этого угла и сужение носового клапана вызывает затруднение носового дыхания, при этом может воз­никать присасывающий эффект крыла носа, что опосредован­но приведет к появлению храпа во сне. Необходимо обратить внимание на то, что при обычной передней риноскопии носо­расширитель, отодвигая крыло носа, увеличивает верхний угол и не позволяет составить полное представление о состоянии вентрального носового клапана, поэтому его нужно осматри­вать с помощью эндоскопа.

Далее эндоскоп продвигают в глубь полости носа по краю нижней носовой раковины по общему носовому ходу. Осмат­ривают слизистую оболочку, рельеф носовой перегородки, задний конец нижней носовой раковины, хоаны, носоглотку, устье слуховой трубы. При обратном движении последователь­но осматривают все отделы средней носовой раковины; зад­ний, средний и особенно тщательно передний конец. В на­чальном отделе среднего носового хода располагается так на­зываемый остеомеатальный комплекс, который представляет собой систему анатомических образований в области передне­го отдела средней носовой раковины (рис. 5.5). Он ограничен медиально средней носовой раковиной, латерально крючко- видным отростком (КО), который представлен в виде серпо­видной костной пластинки решетчатой кости различной сте­пени выраженности. КО прикреплен к латеральной стенке по­лости носа, идет косо сверху вниз и кзади. Спереди и несколь­ко кверху от КО на уровне прикрепления средней носовой ра­ковины имеются решетчатые клетки валика носа (agger nasi), которые открываются в полулунную щель. КО является перед­ней стенкой воронки (infundibulum ethmoidale), в ее нижнюю часть открывается соустье верхнечелюстной пазухи. Нередко при эндоскопии под средней носовой раковиной можно уви­деть увеличенную клетку решетчатого лабиринта — решетча­тую буллу (bulla ethmoidalis). Воронка располагается в полу­лунной щели в среднем носовом ходу, куда открывается также естественное соустье лобной пазухи. Естественное соустье верх­нечелюстной цазухи с полостью носа спереди прикрыто КО, поэтому его, Как правило, не удается увидеть при осмотре по­лости носа C₁ помощью эндоскопа. Нередким вариантом стро­ения является наличие одного или двух дополнительных от­верстий (фонтанелл) верхнечелюстной пазухи, которые обыч­но расположены рядом с основным отверстием (ostium maxil- lare).

Очень часто при эндоскопии обнаруживают увеличенный передний конец (булла) средней носовой раковины — так на­зываемую concha bullosa, что обусловлено избыточной пнев- матизацией средней носовой раковины (рис. 5.6).

Средняя носовая раковина дугообразно сверху вниз при­крепляется к латеральной стенке полости носа и делит решет­чатый лабиринт на два отдела — передний и задний.

Задние и передние клетки решетчатого лабиринта и клино­видная пазуха 9 отличие от верхнечелюстной и лобной пазух открываются непосредственно в полость носа и носоглотку. Естественные отверстия задних клеток решетчатого лабирин­та располагаются латеральнее верхней носовой раковины, где могут быть полипы, а отверстия клиновидной пазухи располо­жены на ее передней стенке, медиальнее верхней носовой ра­ковины ближе к перегородке носа.

Эндоскопические методы исследования, помимо иденти­фикации анатомических образований в полости носа, помога­ют выявить аденоиды, новообразования, кисты носоглотки,

Рис. 5.4. Передний носовой клапан

1 — перегородка носа, 2 — каудальный конец треугольного хряща; 3 — перед ний конец нижней носовой раковины.

Рис. 5.5. Остеомеатальный комплекс.

1 — передний край крючковидного отростка 2 — средняя носовая раковина; 3 — перегородка носа, 4 — общий носовой ход.

Рис. 5.6. Булла средней носовой раковины

1 — булла переднего края средней носовой раковины; 2 — средний носовой ход.

оценить состояние носоглоточной и трубных миндалин, под­твердить наличие сумки (кисты) Торнвальдта, которая может затруднять носовое дыхание, служить причиной храпа и гнуса­вости

Эндоскопия верхнечелюстной пазухи. Исследование осуществляют с помощью жестких эндоскопов прямого видения (0°), а при необходимости используют опти­ку 30° или 70°. После инъекции местноанестезирующего сред­ства под слизистую оболочку с помощью троакара равномер­ными вращательными движениями перфорируют переднюю стенку собачьей ямки Отверстие накладывают, как правило, между корнями 3-го и 4-го зубов. Эндоскопы вводят в трубку (гильзу) троакара или воронку, предварительно введенную в отверстие, и осуществляют целенаправленное исследование содержимого и стенок пазухи, выявляют особенности анато­мического строения и состояния слизистой оболочки пазух к По окончании исследования гильзу троакара выдвигают таким же осторожным вращательным движением, как при введении Место перфорации зашивать не следует Пациенту в течение 5—6 дней необходимо воздерживаться от интенсивного смор­кания.

Осмотр соустья пазухи с носом производят 30° или 70° эн­доскопами, при этом определяют наличие или отсутствие па­тологических изменений в слизистой оболочке соустья (отеч­ность, гипертрофия, полипозные образования и др.), его раз-

меры, заполненность жидким содержимым и др. Полученные данные позволяют принять решение о последующей лечебной тактике. В тех случаях, когда с помощью эндоскопа, различ­ных микрощипцов и кусачек можно устранить ограниченный патологический процесс, например освободить и расширить соустье, произвести биопсию (в том числе и через нос) и т.д., вмешательство на этом заканчивают. Если же при помощи микроэндоскопии выявляют обширные патологические изме­нения, устанавливают показания к выполнению более широ­кого оперативного вмешательства.

5.2. Методы исследования глотки

Hapy ж н ый осмотр и пальпация. Вначале ос­матривают область шеи и слизистую оболочку губ, затем паль­пируют регионарные лимфатические узлы глотки: подчелюст­ные, глубокие шейные, задние щейные, расположенные в рет- романдибулярных, в над- и подключичных ямках. Пальпацию подчелюстных лимфатических узлов производят при несколь­ко наклоненной вперед голове обследуемого бимануально лег­кими движениями кончиков пальцев, которые мягко вдавли­вают в ткань. При этом движения должны быть направлены от середины к краю нижней челюсти, а при пальпации лимфати­ческих узлов, расположенных в ретромандибулярных ямках, — перпендикулярно к восходящей дуге нижней челюсти.

Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой. Голова обследуемого несколь­ко наклонена вперед. При пальпации справа правую руку кла­дут на темя обследуемого, а левой производят ощупывание впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы сверху вниз и в горизонтальном направлении. При пальпации слева левую руку кладут на темя обследуемого, а правой производят ощупывание.

Задние шейные лимфатические узлы пальпируют кончиками пальцев обеих рук сразу с двух сторон сзади по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и к позвоночнику в вертикальном и горизонтальном направлениях.

Лимфатические узлы, расположенные в над- и подключичных ямках, пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой, при этом одну руку кладут на темя обследуемого, а другой лег­кими массирующими движениями прощупывают узлы. При исследовании слева левую руку кладут на темя обследуемого, а правой производят пальпацию.

Фарингоскопия. Шпатель берут в левую руку так, чтобы I палец поддерживал его снизу, а II и III (можно и IV) пальцы были сверху. Правую руку кладут на темя обследуемо­го и просят его раскрыть рот, шпателем плоской стороной от­тягивают угол рта и осматривают преддверие рта: слизистую оболочку, выводные протоки околоушных слюнных желез, на­ходящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премо- ляра, а затем полость рта: зубы, десны, твердое небо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть, попросив обследуемого приподнять кончик языка или приподняв его шпателем. На дне рта находятся выводные протоки подъязыч­ных и подчелюстных желез, которые иногда сливаются.

Мезофарингоскопия. Держа шпатель в левой руке, отдавливают им передние ²A языка книзу, не касаясь его корня. Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавли­вают не плоскостью шпателя, а его концом (рис. 5.7). Следует иметь в виду, что при прикосновении к корню языка сразу возникает рвотное движение. Определяют подвижность мяг­кого неба, попросив больного произвести звук «а». В норме мягкое небо хорошо подвижно. Осматривают слизистую обо­лочку мягкого неба, язычка, передних и задних небных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки контури- руются.

Для определения размера небных миндалин расстояние между серединой небной миндалины и линией, проходящей через середину языка и мягкого неба, мысленно делят на три части. В том случае, если миндалина выступает на '/3 этого расстояния констатируют ее увеличение I степени, на ²A — II степени, до средней линии глотки — III степени. Осматривают слизистую оболочку миндалин. В норме она розовая, влажная, поверхность ее гладкая. Определяют содержимое лакун минда­лин. Для этого берут два шпателя — в правую и левую руку. Одним шпателем отжимают книзу язык, другим мягко надав­ливают на основание передней дужки и через нее на миндали­ну в области ее верхнего полюса. При осмотре правой минда­лины язык отжимают шпателем, находящимся в правой руке, левой миндалины — в левой руке. В норме содержимое лакун скудное, негнойное, в виде эпителиальных пробок или отсут­ствует.

Осматривают слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная, редко в ней рассеяны гранулы — скопления лимфоидной ткани размером примерно 1x2 мм.

Задняя риноскопия (рис. 5.8). Для осмотра зад­них отделов носа носоглоточное зеркало укрепляют в ручке. Подогрев его в горячей воде в течение 2—3 с, берут ручку в правую руку и протирают зеркало салфеткой; степень нагрева зеркала проверяют, приложив его к тыльной поверхности левой кисти у I пальца. В левую руку берут шпатель и его кон­цом оттесняют книзу передние ²A языка. Шпатель берут таким образом, чтобы I палец находился на его нижней поверхности.

Рис. 5.7. Фарингоскопическая кар­тина (мезофарингоскопия или оро- фарингоскопия).

1 — язычок; 2 — задняя небная дужка; 3 — передняя небная дужка; 4 — небная миндалина; 5 — задняя стенка глотки; 6 — язык; 7 — треугольная складка; 8 — небная занавеска.

Рис. 5.8. Методика задней риноскопии (эпифарингоскопии). а — задняя риноскопия; б — образования носоглотки, видимые при задней ри­носкопии: 1 — сошник; 2 — хоаны; 3 — верхняя носовая раковина; 4 — средняя носовая раковина; 5 — нижняя носовая раковина; 6 — глоточное устье слухо­вой трубы; 7 — маленький язычок; 8 — небные дужки; 9 — свод носоглотки.

а II, III и IV — на верхней. Шпатель вводят со стороны право­го угла рта, язык отдавливают концом шпателя.

Носоглоточное зеркало берут в правую руку, как ручку для письма, вводят в рот зеркальной поверхностью кверху, не ка­саясь корня языка и задней стенки глотки, и заводят за не­бную занавеску. Свет от рефлектора должен быть направлен точно на зеркало. Больной должен дышать носом. При легких поворотах зеркала последовательно осматривают задние отде­лы полости носа. При этом в зеркале видны задние концы всех трех носовых раковин, носовые ходы, задние отделы но­совой перегородки (сошник). Задние концы носовых раковин

Рис. 5.9. Пальцевое исследование носоглотки.

а — положение врача и больного; б — положение пальца врача в носоглотке.

в норме не выходят из хоан, сошник находится по средней линии. В зеркале видны верхние отделы глотки — свод носо­глотки, хоаны, боковые стенки глотки, где на уровне задних концов нижних носовых раковин определяются отверстия слу­ховых (евстахиевых) труб. В норме хоаны свободные, слизис­тая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. В своде носоглотки находится III, глоточная (носоглоточная), минда­лина; в норме она располагается на задневерхней стенке носо­глотки и не доходит до верхнего края сошника и хоан.

Пальцевое исследование носоглотки (рис. 5.9). Обследуемый сидит, а врач стоит сзади справа от него; II пальцем левой руки вдавливают щеку больного между зубами слева, II пальцем правой руки быстро проходят за мяг­кое небо в носоглотку и ощупывают хоаны, свод носоглотки, боковые стенки.

Гипофарингоскопию выполняют, как непря­мую ларингоскопию. Осмотр нижних отделов глотки производят при непрямой ларингоскопии (рис. 5.10). Гортан­ное зеркало укрепляют в ручке и подогревают в горячей воде по указанным выше правилам. Больного просят открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I палец располагался на верхней поверхности языка,

д

Рис. 5.10. Продолжение.

г — ларингоскопическая картина при дыхании. 1 — язычная миндали i и ко­рень языка; 2 — надгортанник, 3 — алекулы, 4 — полосовые складки. 5 — вес­тибулярные складки, 6 — гортанные желудочки; 7 — черпаловидные хрящи- 8 — мсжчерпаловидное пространство 9 — черпало! дгортанные складкр 10 — грушевид ые синусы; 11 — верхний отдел ipaxen 12 — стебелек надгортг.нни ка, д — ларингоскопическая i фтина при фонации.

Ill — на нижней, а II пальцем отодвигают верхнюю губу. Легко потягивают язык на себя и книзу. Гортанное зеркало берут за ручку в правую руку, как ручку для письма, и вводят в полость рта, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Зеркальная поверхность при введении должна быть обращена вниз. Дойдя до язычка, поворачивают зеркало под углом 45° к продольной оси глотки и слегка приподнимают язычок и мяг­кое небо вверх и назад. При этом обследуемого просят произ­нести звук «и», а затем сделать мягкий вдох.

С помощью гортанного зеркала следует осматривать ниж­ние отделы глотки. При этом прежде всего виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем — надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболоч­ка его бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанни­ком и корнем языка видны два небольших углубления — вал- лекулы; каждая из них ограничена срединной и боковой языч- но-надгортанными складками. С помощью зеркала осматрива­ют заднюю и боковые стенки глотки, слизистая оболочка их розовая, гладкая. При фонации хорошо обозреваются груше­видные синусы — углубления, расположенные с боков от гор­тани; в норме они свободны от содержимого. Слизистая обо­лочка в области грушевидных синусов также гладкая и розо­вая. Зеркало удаляют из полости рта, отделяют от ручки и опускают в дезинфицирующий раствор.

5.3. Методы исследования гортани

Подготовку к осмотру проводят так же, как указано выше.

Наружный осмотр и пальпация. При осмот­ре определяют состояние поверхности и конфигурацию шеи. Затем производят пальпацию гортани и ее хрящей (перстне­видного и щитовидного), определяют хруст хрящей гортани, смещая ее в стороны. В норме гортань безболезненна, пассив­но подвижна вправо и влево. После этого по описанной выше методике пальпируют регионарные лимфатические узлы гор­тани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, пре- ларингеальные, пре- и паратрахеальные, расположенные в над- и подключичных ямках.

Непрямая ларингоскопия. Гортанное зеркало ук­репляют в ручке, подогревают в горячей воде в течение 2—3 с до 40—50 ⁰C и протирают салфеткой. Степень нагрева зеркала оп­ределяют, приложив его к тыльной поверхности кисти. Больно­го просят открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I палец располагался на верхней поверхности языка, III — на нижней поверхности, а II палец — на верхней губе. Язык слегка потягивают вперед и книзу.

Гортанное зеркало берут за конец ручки в правую руку, как ручку для письма, вводят в полость рта зеркальной плоскос­тью книзу, параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки, до мягкого неба. Дойдя до него, плоскость зеркала располагают под углом 45° к срединной оси глотки; при необходимости можно слегка приподнять мягкое небо кверху и кзади, а свет от рефлектора направить точно на зеркало. Коррекцию расположения зеркала нужно произво­дить осторожно, мелкими движениями до тех пор, пока в нем не отразится гортань. В это время больного просят издать про­тяжный звук «и», а затем сделать вдох. В период фонации, а затем во время вдоха видна внутренняя поверхность гортани в двух фазах физиологической деятельности (см. рис. 5.10). После осмотра удаляют зеркало из глотки, отделяют от ручки и опускают в дезинфицирующий раствор.

Видимое в гортанном зеркале изображение отличается от истинного: передние отделы гортани видны внизу, поэтому кажется, что они находятся сзади, а задние — вверху и пред­ставляются расположенными спереди. Изображение правой и левой сторон в зеркале соответствует действительности.

При ларингоскопии следует произвести общий осмотр гор­тани и определить состояние ее отдельных частей. В гортан­ном зеркале прежде всего виден корень языка с расположен­ной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанни­ком и корнем языка определяются два небольших углубле­ния — валлекулы, ограниченные срединной и боковыми языч- но-надгортанными складками. Во время фонации и при глу­боком вдохе обычно хорошо видны голосовые складки; в норме они перламутрово-белого цвета. Передние концы скла­док у места их отхождения от щитовидного хряща образуют острый угол — переднюю комиссуру. Над голосовыми склад­ками видны вестибулярные складки розового цвета, а между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны имеются углубления — гортанные желудочки (см. рис. 5.11). Спереди в зеркале видны задние отделы гортани и черпало- видные хрящи в виде двух бугорков, покрытые розовой глад­кой слизистой оболочкой, к голосовым отросткам этих хря­щей прикрепляются задние концы голосовых складок, а между телами хрящей располагается межчерпаловидное пространст­во. От черпаловидных хрящей кверху к лепестку надгортанни­ка идут черпалонадгортанные складки розового цвета, с глад­кой поверхностью. Латеральнее черпалонадгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка кото­рых розовая и гладкая.

При вдохе (рис. 5.10, г) и фонации (рис. 5.10, д) определя­ется подвижность обеих половин гортани. Между голосовыми
складками при вдохе обра­зуется пространство тре­угольной формы — голосо­вая щель; через него обыч­но удается увидеть верхние кольца трахеи, покрытые бледно-розовой слизистой оболочкой

Прямая ларинго­скопия. В связи с тем что у детей трудно произ вести непрямую ларинго­скопию, выполняют пря­мую ларингоскопию (рис. 5.11), при этом можно ис­пользовать освещение от лобного рефлектора. Прин­цип прямой ларингоскопии лежит в основе всех спо­собов прямого эндоскопи­ческого исследования ды­хательных путей и пищево­да, различия лишь в длине и диаметре применяемых трубок

5.4. Методы исследования уха

Рис. 5.11. Прямая ларингоскопия

Наружный осмотр и пальпация уха. Под­готовку к осмотру проводят так же, как указано выше. Осмотр начинают со здорового уха: осматривают ушную раковину, на­ружное отвеостие слухового прохода, заушную область, об­ласть впереди слухового прохода. В норме ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны Для осмотра наружно­го отверстия правого слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху, взявшись I и II пальцами ле­вой руки за завиток ушной раковины Для осмотра слева уш­ную раковину нужно оттянуть так же правой рукой (рис 5.12) Для осмотра заушной области правой рукой оттягиваю! пра­вую ушную раковину кпереди. Обращают внимание на зауш­ную складку (место прикрепления ушной раковины к сосце­видному отростку): в норме она хорошо контурируется. Затем I пальцем левой руки пальпируют сосцевидный отросток в трех точках' в проекции антрума, сигмовидного синуса, вер­хушки сосцевидного отростка При пальпации левого сосце­видного отростка ушную раковину оттягивают левой рукой, а ощупывание осуществляют I пальцем правой руки, II пальцем

Рис. 5.12. Отоскопия а — методика; б — положение ушной воронки

левой руки пальпируют регионарные лимфатические узлы правого уха кпереди и кзади от наружного слухового прохода, II пальцем правой руки — аналогично лимфатические узлы ле­вого уха. В норме лимфатические узлы не прощупываются; I пальцем правой руки надавливают на козелок в норме паль­пация его безболезненна.

Отоскопия. Левой рукой оттягивают правую ушную раковину кзади и кверху у взрослых, кзади и книзу у детей; I и II пальцами правой руки вводят ушную воронку в хрящевой отдел наружного слухового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину оттягивают правой рукой, а воронку вводят пальцами левой руки. Воронку подбирают таким образом, чтобы ее диаметр соответствовал поперечному диаметру на­ружного слухового прохода. Ушную воронку нельзя вводить в костный отдел слухового прохода, так как это вызывает боль Длинная ось воронки должна совпадать с осью костного отде ­ла слухового прохода, иначе воронка упрется в его какую-либо стенку Производят легкие перемещения наружного конца во­ронки для того, чтобы последовательно осмотреть все части барабанной пеоепонки. Из побочных явлений, наблюдаемых при введении воронки, особенно при надавливании на задне- нижнюю стенку, может быть кашель, возникающий вследст­вие раздражения окончаний веточек блуждающего нерва.

Очистку слухового прохода производят сухим способом или путем промывания. При сухой очистке на ушной зонд с нарез­кой накручивают небольшой кусочек ваты в виде кисточки, чтобы кончик зонда был закрытым. Вату на зонде слегка смачи­вают в вазелиновом масле, вводят при отоскопии в наружный слуховой проход и удаляют содержащуюся в нем ушную серу

При промывании в шприц Жане набирают теплую воду температуры тела (чтобы не вызвать раздражение вестибуляр­ного аппарата), под ухо больного подставляют почкообраз- ный лоток, наконечник шприца вводят в начальную часть слухового прохода и направляют струю жидкости вдоль его задневерхней стенки. После промывания оставшуюся воду необходимо удалить с помощью накрученной на зонд ваты. При подозрении на сухую перфорацию промывание уха про­тивопоказано в связи с опасностью развития воспаления в среднем ухе.

Наружный слуховой проход, имеющий длину 2,5 см, по­крыт кожей, в его перепончато-хрящевой части имеются воло­сы; он может содержать секрет серных желез (ушная сера).

Барабанная перепонка серого цвета, с перламутровым от­тенком. На ней имеются опознавательные пункты: рукоятка и короткий отросток молоточка, передняя и задняя складки, световой конус (рефлекс), умбо (пупок). Барабанная перепо­нка состоит из двух частей: натянутой и расслабленной. На поверхности барабанной перепонки условно различают четы­ре квадранта, которые получают при мысленном проведении двух перпендикулярных линий: одна проходит по рукоятке молоточка, другая — перпендикулярно к ней через центр пупка. Образующиеся при этом квадранты называются перед­не- и задневерхние, передне- и задненижние.

Определение проходимости слуховых труб. Для исследования проходимости слуховых труб необ­ходимо иметь специальную эластичную (резиновую) трубку с ушными вкладышами на обоих концах (отоскоп), резиновую грушу с оливой на конце (баллон Политцера), набор ушных катетеров различных размеров (от № 1 до № 6).

Исследование основано на продувании слуховой трубы и прослушивании шума воздуха, проходящего через нее. После­довательно применяют 4 способа продувания (определение степени проходимости) слуховой трубы. В зависимости от воз­можности выполнения продувания тем или иным способом устанавливают I, II, III или IV степень проходимости трубы. При выполнении исследования один конец отоскопа помеща­ют в наружный слуховой проход обследуемого, второй — вра­ча, который через отоскоп выслушивает шум, возникающий при прохождении воздуха через слуховую трубу.

Способ Тойнби. Проходимость слуховых труб определяют в момент совершения глотательного движения, при закрытых рте и носе (в норме ощущается толчок в уши).

Способ Вальсальвы. Обследуемого просят сделать глубокий вдох, а затем произвести усиленную экспирацию (надувание) при плотно закрытых рте и носе. Под давлением выдыхаемо­го воздуха слуховые трубы раскрываются, и воздух с силой входит в барабанную полость, что сопровождается легким
треском, который ощущает обследуе­мый, а врач через отоскоп прослуши­вает характерный шум. При заболева­нии слизистой оболочки слуховых труб опыт Вальсальвы не удается.

Способ Политцера (рис. 5.13). Оливу ушного баллона вводят в преддверие носа справа и придерживают ее II паль­цем левой руки, а I пальцем прижима­ют левое крыло носа к носовой перего­родке. Одну оливу отоскопа вводят в наружный слуховой проход обследуе­мого, а другую — в ухо врача и просят больного произнести слова «пароход» или «раз, два, три». В момент произне­сения гласного звука баллон сжимают четырьмя пальцами правой руки (I па­лец служит опорой). В момент продува­ния, когда произносится гласный звук, мягкое небо отклоняется кзади и отделяет носоглотку; воздух входит в закрытую полость носоглотки и равномерно давит на все стенки; часть воздуха с силой проходит в устье слуховых труб, что определяют по характерному звуку в отоскопе. Ана­логично производят продувание по Политцеру и через левую половину носа.

Продувание слуховых труб при помо­щи катетеризации. Вначале выполняют анестезию слизистой оболочки носа одним из анестетиков (2 % раствор дикаина, 10 % раствор димедрола и др.). Оливы отоскопа вводят в ухо врача и обследуемого. Катетер берут в правую руку, как ручку для письма. При передней риноскопии кате­тер вводят клювом вниз по нижнему носовому ходу до задней стенки носоглотки. Затем потягивают катетер на себя на 2— 3 мм, поворачивают его клюв кнутри на 90° и потягивают ка­тетер на себя, ощущая пальцами тот момент, когда клюв коснется сошника. После этого осторожно поворачивают клюв катетера книзу и далее еще примерно на 120° в сторону исследуемого уха так, чтобы кольцо катетера (а значит, и клюв) было обращено примерно к наружному углу глаза на стороне исследования. При этом клюв попадает в глоточ­ное устье слуховой трубы, что, как правило, ощущается паль­цами (рис. 5.14). В раструб катетера вставляют баллон и сжи­мают его коротко, легко и отрывисто. Во время вхожде­ния воздуха в слуховую трубу через отоскоп выслушивается шум.

Рис. 5.13. Продувание слуховых труб по мето­ду Политцера.

Способ Политцера и катетеризацию слуховых труб широко применяют не только в диагностических целях, но и в качест­ве лечебных воздействий.

Рис. 5.14. Катетеризация слуховой трубы.

а — методика катетеризации слуховой трубы и аускультативной отоскопии б — техника введения ушного катетера

Рис. 5.14. Продолжение. E — положение ушного катетера в глоточном устье трубы.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1944 | Нарушение авторских прав