АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Часть I

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ

Оториноларингология — наука и практическая дисципли­на о заболеваниях уха, носа, глотки и гортани (сокращенно — ЛОР). Учитывая прикладной характер руководства, целесооб­разно основному содержанию — описанию болезней — пред­послать сведения по клинической анатомии, физиологии и методах исследования названных органов. Поскольку заболе­вания ЛОР-органов нередко взаимосвязаны с патологией рядом расположенных пищевода и трахеи, необходимо изло­жить также некоторые вопросы, касающиеся строения и функций этих органов.

Глава 1 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

1.1. Клиническая анатомия наружного носа

Hoc (nasus) состоит из наружного носа и носовой полости.

Наружный нос (nasus externus) представлен костно- хрящевым остовом в форме пирамиды (рис. 1.1), покрытым кожей. В нем различают кончик, корень (переносицу), спин­ку, скаты и крылья.

Костная часть остова состоит из парных плоских носовых костей и лобных отростков верхней челюсти. Эти кости вместе с передней носовой остью образуют грушевидное отверстие лицевого скелета. Хрящевая часть остова состоит из парных треугольных и крыльных, а также добавочных хрящей; крылья носа в своей нижнезадней части лишены хрящевой основы. Кожа в нижней трети носа имеет много сальных желез. Пере­гибаясь через край входа в нос (ноздри), она выстилает стенки преддверия носа (vestibulum nasi) на протяжении 4—5 мм. Здесь на коже имеется большое количество волос, что обу­словливает возможность возникновения фурункулов и сикоза. В области крыльев носа под кожей располагаются мышцы, расширяющие и суживающие вход в нос.

Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, характеризу­ется обильным кровоснабжением: к нему идут анас- томозирующие между собой ветви от верхнечелюстной и глаз­ничной артерий, из системы наружной и внутренней сонных артерий соответственно. Вены наружного носа отводят кровь через переднюю лицевую вену во внутреннюю яремную вену и в большом количестве — по венам носовой полости, далее через глазничные вены в венозное сплетение крылонебной ямки (plexus pterygoideus) и в кавернозный синус (sinus caver- nosus), среднюю мозговую (v.meningea media) и затем во внут­реннюю яремную (v.jugularis interna) вены.

Лимфоотток из наружного носа осуществляется в ос­новном в подчелюстные лимфатические узлы. Мышцы наруж­ного носа иннервируются веточками лицевого нерва (n.facialis), кожа — первой (глазной нерв — n.ophtalmicus) и второй (верхнечелюстной нерв — n.maxillaris) ветвями трой-

Рис. 1.1. Наружный нос.

а — вид спереди: 1 — носовая кость; 2 — лобный отросток верхней челюсти; 3 — треугольный боковой хрящ; 4 — большие хряши крыльев носа; 5 — хрящ перегородки носа, б — вид сбоку: 6 — сесамовидный хрящ.

ничного нерва, надглазничным (n.supraorbitalis) и подглазнич­ным (n.infraorbitalis) нервами.

Пластическая кожно-хрящевая структура передней части наружного носа позволяет в определенных пределах смещать его в стороны без последующей стойкой деформации. Однако сильное механическое воздействие на костный отдел носа часто сопровождается переломами носовых костей, нередко со смещением отломков, а при более сильной травме — перело­мом лобных отростков верхней челюсти.

1.2. Клиническая анатомия полости носа

Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон — между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костя­ми. Носовая перегородка разделяет ее сагиттально на две по­ловины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носо­глотку, хоанами. Каждая половина носа окружена четырьмя воздухоносными околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатым лабиринтом, лобной и клиновидной, которые со­общаются на своей стороне с полостью носа (рис. 1.2). Носо­вая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, меди­альную и латеральную; кзади полость носа посредством хоан сообщается с носоглоткой, спереди остается открытой и со­общается с наружным воздухом через отверстия (ноздри).

Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти и на небольшом участ­ке кзади — двумя горизонтальными пластинками небной кос­ти (твердое небо). По средней линии эти кости соединены по­средством шва. Нарушения этого соединения приводят к раз­личным дефектам (незаращение твердого неба, расщелина губы). Впереди и посередине в дне носовой полости имеется носонебный канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят одноименные нерв и артерия, анастомозирую- щая в канале с большой небной артерией. Это обстоятельство нужно иметь в виду при выполнении подслизистой резекции перегородки носа и других операций в этой области, чтобы из­бежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти.

Верхняя стенка (крыша) полости носа спереди образована носовыми костями, в средних отделах —- решетчатой пластин­кой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости (наиболь­шая часть крыши), задние отделы образованы передней стен­кой клиновидной пазухи. Через отверстия решетчатой плас­тинки проходят нити обонятельного нерва; луковица этого нерва лежит на черепной поверхности решетчатой пластинки. Нужно иметь в виду, что у новорожденного lamina cribrosa представляет собой фиброзное образование, которое окосте­невает лишь к 3 годам.

Медиальная стенка, или носовая перегородка (septum nasi), состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов (рис. 1.3). Костный отдел образован перпендикулярной плас­тинкой (lamina perpendicularis) решетчатой кости и сошником (vomer), хрящевой — четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа. В преддверии носа кпереди и книзу от переднего края четырехугольного хряща имеется видимая снаружи кожно-перепончатая по­движная часть перегородки носа (septum mobile). У новорож­денного перпендикулярная пластинка решетчатой кости пред­ставлена перепончатым образованием, окостенение которого заканчивается лишь к 6 годам. Носовая перегородка обычно не находится точно в срединной плоскости. Значительные ис­кривления ее в переднем отделе, чаще встречающиеся у муж­чин, могут вызывать нарушения дыхания через нос. Следует отметить, что у новорожденного высота сошника меньше ши­рины хоаны, поэтому она представляется в виде поперечной щели; лишь к 14 годам высота сошника становится больше ширины хоаны и она принимает вид овала, вытянутого кверху.

Строение латеральной (наружной) стенки полости носа более сложное (рис. 1.4). В ее формировании принимают учас­тие в передней и средней частях медиальная стенка и лобный отросток верхней челюсти, слезная и носовая кости, медиальная поверхность решетчатой костИ, в задней части, образуя края хоаны, — перпендикулярный отросток небной кости и крыло- небные отростки клиновидной кости. На наружной (латераль­ной) стенке располагаются три носовые раковины (conchae nasales): нижняя (concha inferior), средняя (concha media) и верхняя (concha superior). Нижняя раковина — самостоятель­ная кость, линия ее прикрепления образует дугу, выпуклую кверху, что следует учитывать при пункции верхнечелюстной пазухи и конхотомии. Средняя и верхняя раковины являются отростками решетчатой кости. Часто передний конец средней раковины раздут в виде пузыря (conhae bullosa) — это воздухо­носная клетка решетчатого лабиринта. Кпереди от средней ра­ковины имеется вертикальный костный выступ (agger nasi), который может быть выражен в большей или меньшей степе­ни. Все носовые раковины, прикрепляясь одним боковым краем к латеральной стенке носа в виде продолговатых упло­щенных образований, другим краем свешиваются книзу и ме­диально таким образом, что под ними образуются соответст­венно нижний, средний и верхний носовые ходы, высота которых равна 2—3 мм. Небольшое пространство между верхней рако­виной и крышей носа, называемое сфеноэтмоидальным,

9 8 7 6 5 4 Рис. 1 2. Сагиттальный распил носа.

1 — верхний ножовой ход 2 — клиновидная пазуха, 3 — верхняя носовая рако­вина, 4 — глоточное устье слуховой грубы, 5 — средний носовой ход 6 — до­полнительное соустье верхнечелюстной пазухи 7 — твердое чебо: 8 — нижняя носовая раковина; 9 — нижний, осовой ход IO — преддверие носа; 11 — сред­няя носовая раковина; 12 - лобная пазуха и пуговчатый зонд, введенный в ее просвет через лобно носовой канал

Рис. 13. Перегородка носа

1 — ели,истая оболочка полости носа, 2 — перпе"цикулярная пластинка ре­шетчатой кости: 3 — треугольный боковой хряи». 4 — четырехуольный хрящ перегородки носа 5 — малый хрящ крыла носа, 6 - медиальная ножка бппь шого хряща крыла носа. 1 — носовой гребень. 8 — клиновидный отросток хряща перегородки носа, 9 — сошник
а — с сохраненной структурой рельефа: 1 — клиновидная пазуха; 2 — дополни­тельная ячейка клиновидной пазухи; 3 — верхняя носовая раковина; 4 — верх­ний носовой ход, 5 — средняя носовая раковина; 6 — глоточное устье слуховой трубы; 7 — носоглотка; 8 — небный язычок; 9 — язык; 10 — твердое небо; 11 — нижний носовой ход; 12 — нижняя носовая раковина; 13 — дополнительное со­устье верхнечелюстной пазухи; 14 — крючковидный отросток; 15 — полулунная щель; 16 — решетчатая булла; 17 — карман решетчатой буллы; 18 — лобная па­зуха; 19 — клетки решетчатого лабиринта.

обычно относят к верхнему носовому ходу. Между носовой перегородкой и носовыми раковинами остается свободное пространство в виде щели (размером 3—4 мм), которое рас­пространяется от дна до крыши носа — общий носовой ход.

У новорожденного нижняя раковина спускается до дна носа, отмечается относительная узость всех носовых ходов, что обусловливает быстрое возникновения затруднения носо­вого дыхания у детей младшего возраста даже при небольшой отечности слизистой оболочки в связи с ее катаральным со­стоянием.

На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1 см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины находится выводное отверстие носослезного канала. Это от­верстие образуется после рождения; в случае задержки его от­крытия нарушается отток слезной жидкости, что приводит к кистозному расширению канала и сужению носовых ходов. Кость латеральной стенки нижнего носового хода у основания значительно толще, чем у линии прикрепления нижней рако­вины (это нужно иметь в виду при пункции верхнечелюстной

12 11

б

Рис. 1.4. Продолжение.

б — со вскрытыми околоносовыми пазухами: 20 — слезный мешочек; 21 — кар­маны верхнечелюстной пазухи; 22 — носослезнВш канал; 23 — задняя клетка решетчатого лабиринта; 24 — передние клетки решетчатого лабиринта; 25 — лобно-носовой канал.

пазухи). Задние концы нижних раковин близко подходят к глоточным устьям слуховых (евстахиевых) труб на боковых стенках глотки, вследствие чего при гипертрофии раковин может нарушаться функция слуховых труб и развиваться их за­болевание.

Средний носовой ход располагается между нижней и сред­ней раковинами, на его латеральной стенке находится серпо­видная (полулунная) щель (hiatus semilunaris), задний отдел которой расположен ниже переднего (впервые описан Н.И.Пироговым). В эту щель открываются: в заднем отделе — верхнечелюстная пазуха посредством отверстия (ostium¹ maxil- lare), в передневерхнем отделе — отверстие канала лобной па­зухи, который не образует прямую линию, что нужно иметь в виду при зондировании лобной пазухи. Серповидная щель в заднем отделе ограничена выпячиванием решетчатого лаби­ринта (bulla ethmoidalis), а в переднем — крючковидным от­ростком (processus uncinatus), который отходит кпереди от пе­реднего края средней носовой раковины. В средний носовой

ход открываются также передние и средние клетки решетча­той кости.

Верхний носовой ход распространяется от средней раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство. На уровне заднего конца верхней раковины в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха посредством отверстия (ostium sphenoidale). С верхним носовым ходом сообщаются также задние клетки решетчатого лабиринта.

Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки непрерывным слоем и продолжается в околоносовые пазухи, глотку и среднее ухо; она не имеет подслизистого слоя, кото­рый вообще отсутствует в дыхательном тракте, за исключени­ем подголосового отдела гортани. Носовую полость можно раз­делить на два отдела: передний — преддверие носа (vestibulum nasi) и собственно полость носа (cavum nasi). Последняя в свою очередь делится на две области: дыхательную и обоня­тельную.

Дыхательная область полости носа (regio respiratoria) занимает пространство от дна носа кверху до уров­ня нижнего края средней раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием.

Под эпителием находится собственно ткань слизистой оболочки (tunica propria), состоящая из соединительноткан­ных коллагеновых и эластических волокон. Здесь имеется большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и трубчато-альвеолярных разветвленных желез, продуцирующих серозный или серозно-слизистый секрет, который через выводные протоки выходит на поверхность слизистой оболочки. Несколь­ко ниже этих клеток на базальной мембране расположены ба- зальные клетки, которые не подвергаются десквамации. Они являются основой регенерации эпителия после его физиоло­гической и патологической десквамации (рис. 1.5).

Слизистая оболочка на всем протяжении плотно спаяна^, надхрящницей или надкостницей, которая составляет с ней единое целое, поэтому во время операции оболочку отсепаро- вывают вместе с этими образованиями. В области преимуще­ственно медиального и нижнего отделов нижней раковины, свободного края средней раковины и их задних концов сли­зистая оболочка утолщена вследствие наличия кавернозной ткани, состоящей из расширенных венозных сосудов, стенки которых богато снабжены гладкой мускулатурой и соедини­тельнотканными волокнами. Участки кавернозной ткани иногда могут встречаться на перегородке носа, особенно в ее заднем отделе. Наполнение и опорожнение кавернозной ткани кровью происходит рефлекторно под влиянием разно­образных физических, химических и психогенных раздражите­лей. Слизистая оболочка, содержащая кавернозную ткань,

Рис. 1.5. Строение слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

1 — направление мукоцилиарного потока; 2 — слизистая железа; 3 — надкост­ница; 4 — кость; 5 — вена; 6 — артерия; 7 — артериовенозный шунт; 8 — веноз­ный синус; 9 — подслизистые капилляры; 10 — бокаловидная клетка; 11 — во- лосковая клетка; 12 — жидкий компонент слизи; 13 — вязкий (гелеобразный) компонент слизи.

может мгновенно набухать (тем самым увеличивая поверх­ность и в большей мере согревая воздух), вызывая сужение но­совых ходов, или сокращаться, оказывая регулирующее влия­ние на дыхательную функцию. У детей пещеристые венозные образования достигают полного развития к 6 годам. В млад­шем возрасте в слизистой оболочке носовой перегородки иногда встречаются рудименты обонятельного органа Якобсо­на, располагающиеся на расстоянии 2 см от переднего края перегородки и 1,5 см от дна носа. Здесь могут образовываться кисты и развиваться воспалительные процессы.

Обонятельная область полости носа (ге- gio olfactoria) расположена в ее верхних отделах, от свода до нижнего края средней носовой раковины. В этой области сли­зистую оболочку покрывает обонятельный эпителий, общая площадь которого в одной половине носа составляет около 24 см². Среди обонятельного эпителия в виде островков рас­полагается мерцательный эпителий, выполняющий здесь

очистительную функцию. Обонятельный эпителий представ­лен обонятельными веретенообразными, базальными и под­держивающими клетками. Центральные волокна веретенооб­разных (специфических) клеток переходят непосредственно в нервное волокно (fila olfactoria); верхушки этих клеток имеют выпячивания в полость носа — обонятельные волоски. Таким образом, веретенообразная обонятельная нервная клетка одно­временно является рецептором и проводником. Поверхность обонятельного эпителия покрыта секретом специфических труб- чато-альвеолярных обонятельных (боуменовых) желез, который является универсальным растворителем органических веществ.

Кровоснабжение полости носа (рис. 1.6, а) обес­печивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (a.ophthalmica), которая в глазнице отдает решетчатые арте­рии (aa.ethmoidales anterior et posterior); эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия полости носа — a.sphe- nopalatina (ветвь внутренней челюстной артерии из системы наружной сонной артерии), она выходит из крылонебной ям­ки через отверстие, образованное отростками вертикальной пластинки небной кости и телом основной кости (foramen sphenopalatinum) (рис. 1.6, б), отдает носовые ветви к боко­вой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам. Эта артерия проецируется на боковой стенке носа вблизи задних концов средней и нижней носовых раковин, что нужно иметь в виду при выполнении операций в этой об­ласти. Особенностью васкуляризации перегородки носа являет­ся образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в области ее передней трети (locus Kisselbachii), здесь слизис­тая оболочка нередко бывает истончена (рис. 1.6, в). Из этого места чаще, чем из других областей, возникают носо­вые кровотечения, поэтому оно получило название «кровото­чивая зона носа». Венозные сосуды сопровождают артерии. Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями (plexus pterigoideus, sinus cavernosus), посредством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы и глотки, вследствие чего имеется возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения риногенных внутричерепных и орбитальных осложнений, сепсиса и др.

Лимфоотток из передних отделов носа осуществляет­ся в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделов — в глубокие шейные. Важно отметить связь лимфа­тической системы обонятельной области носа с межоболочеч- ными пространствами, осуществляемую по периневральным путям обонятельных нервных волокон. Этим объясняется воз­можность возникновения менингита после операции на ре­шетчатом лабиринте.

Рис. 1.6. Кровоснабжение попости и перегородки носа, основные ге­моррагические зоны перегородки носа

а — латеральная стенка попости нога: 1 — заднебоковые носовьн артерии; 2 - персднебоковая носовая артерия 3 — чосонебная артерия 1 — бопьшая неб наг артериг 5 — восходяшая небиая артерия. 6 — малая небная иртерия 7 — основно небная артерия; б — медиальная стенка полости носа 8 — передняя решетчатая артерия 9 — пере шяя артерия перегорс носа; 10 — слизистая оболочка перегородки носа; 11 — верхняя челюсть 12 — язык 13 — нижняя челюсть; 14 - пубокая аптерия языка, 15 — язычная артерия; 16 — задняя ар терия перегор одки носа 17 - продырявленная (ситовидная) i ласти нка решет чатой кости 18 —;адняя решетчатая артерия в — кровоснабжение перегород ки полости носа 19 — зона Киссельбаха 20 — густая сеть анастомозов артерий перегородки носа и системы внутренней осповно небной артерии.

В полости носа различают обонятельную, чувствительную и секреторную иннервацию Обонятельные волокна (fila ol factor.а) отходят от обонятельного эпителия и через решетча­тую пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обоня- тельього тракта (обонятельный нерв) Парагиппокампальная извилина (gyrus hippocampi), или извилина морского конька, представляет собой первичный центр обоняния, кора гиппо-

Рис 1.7. Иннервация полости носа

1 — нерв крылоьидного канала. 2 — подглазничный HeDE 3 - основн-1 небный нерв; 4 — заднебоковые носовые ветви 5 — основно-небный узел 6 — задне соковые носовыс четви 7 — чадний небный неов; 8 -- средний небный нерв; 9 — передние небные нервь: 10 — носонебный HepR 11 — слизистая оболочка носа: 12 — слизистая оболочка полости рт; 13 — челюстно-подъязычная мышца; 14 — подбородочно-язычная мишща; I5 — подбородочно-подъязычная мышца; 16 — чепюстно подъязычный нерв" 17 — мышца напрягающая неб­ную занавеску; 18 — внутренняя крыловидная мышца; 19 — язычный нерв: 20 - внутренний крыловидный нерв; 21 — верхний шейный ганглий 22 — уз юватый гач^глий блуждающего нерв;, 23 — 'тдновисочный нерр 24 — уишой узе 1 25 — барабанная струна- 26 — яремный узел блуждак iero нерва, 27 — III пара черепных нервог (i реддверно-улиткивыи нерв): 28 — лицевой нерв: 9 — большой поверхг остный камечистый нерв. 30 — шжнечелюстной нерь: 31 — полулунный узел; 32 - верхнечелюстной нерв; 33 — тройничный нерв (большая и малая порции)

кампа (аммонова рога) и передняя леэфоративная субстанция являются высшим корковым центром обоняния

Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (n ophtalmicus) и второй (n.maxillaris) ветвями трой­ничного нерва (рис 1.7) От первой ветви тройничного нерва отходят передние и задние решетчатые нервы, которые прони кают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боко­вые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном к перегородке носа. От второй ветви отходит нижнеглазнич­ный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнече­люстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, чем объясняется иррадиация боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боли в области лба, затылка) и т.д. Сим­патическая и парасимпатическая иннервация носа и околоно­совых пазух представлена нервом крылонебного канала (види- ев нерв), который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и ко­ленчатого узла лицевого нерва (парасимпатическая порция).

1.3. Клиническая анатомия околоносовых пазух

Околоносовые пазухи располагаются вокруг полости носа и сообщаются с ней (рис. 1.8). Всего четыре пары воздухо­носных пазух: верхнечелюстные, клетки решетчатого лаби­ринта, лобные и клиновидные. Различают передние (верхнече­люстные, лобные, передние и средние клетки решетчатой кости) и задние (клиновидные и задние клетки решетчатой кости) пазухи. Такое подразделение удобно, поскольку пато­логия передних пазух несколько отличается от таковой зад­них. В частности, передние пазухи сообщаются с полостью носа через средний носовой ход, а задние — через верхний, что важно в диагностическом плане; заболевания задних пазух, особенно клиновидных, встречаются значительно реже, чем передних.

Верхнечелюстные пазухи (sinus maxillaris) парные, располо­жены в теле верхней челюсти (см. рис. 1.8). Они самые круп­ные: объем каждой из них в среднем равен 10,5—17,7 см³ (от 1,5 до 31,5 см). Внутренняя поверхность пазух покрыта слизистой оболочкой толщиной около 0,1 мм. Многорядный цилиндрический мерцательный эпителий, покрывающий сли­зистую оболочку, функционирует (имеет клиренс) таким обра­зом, что слизь продвигается по кругу кверху, к медиальному углу пазухи, где расположено соустье со средним носовым ходом полости носа. В пазухе различают переднюю и заднюю, верхнюю и нижнюю, а также медиальную стенки.

На передней, или лицевой, стенке снаружи имеется углуб­ление — клыковая, или собачья, ямка (fossa canina). Следует иметь в виду, что при ощупывании этой стенки через мягкую ткань щеки сразу над ямкой из кости выходит подглазничный нерв (n.infraorbitalis). Собачья ямка может быть различной глу­бины (в среднем 4—7 мм). При ее значительной глубине пе-

1 2 3 4 5 Рис. 1.8. Околоносовые пазухи.

а — фронтальный разрез полости носа: 1,4 — соустье основной пазухи; 2, 3 — основная пазуха; 5, 6, 1б, 17 — задние решетчатые клетки; 7 — средний носо­вой ход, 8 — средняя носовая раковина; 9, 14 — верхнечелюстная пазуха; 10, 12 — нижний носовой ход; 11 — перегородка носа; 13 — нижняя носовая рако­вина; 15 — верхнечелюстной карман основной пазухи; б — базальный разрез полости носа: 18 — лобные пазухи; 19 — клетки решетчатого лабиринта; 20 — верхняя носовая раковина; 21 — правая основная пазуха; 22 — левая основная пазуха; 23 — обонятельные щели.

редняя и верхняя стенки пазухи находятся в непосредственной близости от медиальной. В таких случаях при пункции пазухи через нижний (и тем более через средний) носовой ход игла незаметно для хирурга может проникнуть через переднюю или верхнюю стенку в мягкие ткани щеки или глазницу, что может привести к развитию гнойных осложнений. В области соба­чьей ямки передняя стенка наиболее тонкая.

Медиальная (носовая) стенка пазухи костная, лишь в ее верхнем отделе кость может отсутствовать, и тогда в этом месте стенка представлена только дубликатурой слизистой оболочки. Медиальная стенка соответствует нижнему и сред­нему носовым ходам. В ее переднем отделе проходит носо- слезный канал, а в верхнем, соответственно среднему носово­му ходу, под орбитальным краем находится отверстие пазухи в полость носа (ostium maxillare). Иногда имеется не простое от­верстие, а канал длиной несколько миллиметров. Расположе­ние выхода из пазухи в ее верхнем отделе, его относительная узость (диаметр 2—6 мм) и в части случаев наличие не отверс­тия, а канала (или нескольких отверстий — фонтанел) создают неблагоприятные условия для оттока отделяемого из пазухи, что способствует развитию здесь воспалительного процесса. В верхней части медиальная стенка пазухи граничит с клетка­ми решетчатой кости, что часто позволяет воспалительному процессу распространяться в этом направлении.

Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи одновременно яв­ляется и нижней стенкой глазницы; эта стенка наиболее тон­кая, в ней проходят канал нижнеглазничного нерва и одно­именные сосуды; иногда здесь образуются дегисценции (врож­денные расщелины в кости), закрытые лишь слизистой обо­лочкой. В связи с этим во время операции можно повредить содержимое глазницы через такие дегисценции. В некоторых случаях верхняя и медиальная стенки пазухи находятся на не­большом расстоянии друг от друга; в таких условиях пункция пазухи через носовой ход опасна, поскольку игла может про­никнуть в глазницу и вызвать гнойное воспаление в ней.

Нижней стенкой, или дном, пазухи является альвеолярный отросток верхней челюсти; в большинстве случаев у взрослых дно пазухи находится ниже дна полости носа. Важно отметить, что у взрослых ближе всего ко дну пазухи находятся 2-й пре- моляр и 1-й моляр, в некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в пазуху и прикрыты лишь слизистой оболоч­кой. Этим объясняется нередко наблюдающееся распростра­нение воспалительного процесса с соответствующих зубов на пазуху.

Задняя стенка пазухи толстая, образована верхнечелюстным бугром, который ограждает спереди крылонебную ямку, где рас­положены верхнечелюстной нерв, крылонебный узел, внутрен­няя челюстная артерия, крылонебное венозное сплетение.

Решетчатые пазухи, или решетчатый лабиринт (labyrinthus ethmoidalis), представлены воздухоносными клетками решет­чатой кости, которые расположены между лобной и клиновид­ной пазухами (см. рис. 1.8). Снаружи решетчатые клетки гра­ничат с бумажной пластинкой глазницы, а медиальная стенка решетчатой кости является латеральной стенкой полости носа. Количество, объем и расположение решетчатых клеток варьи­руют, в среднем их 8—10 с каждой стороны. Часто наблюдаю­щиеся варианты расположения решетчатых клеток — их рас­пространение в глазницу в передних или задних отделах. В этом случае они граничат на различном протяжении и с пе­редней черепной ямкой. Часто встречается также вариант, ко­гда латеральнее решетчатой пластинки с обеих ее сторон рас­полагаются клетки решетчатого лабиринта; в этих случаях гра­ницей между полостью черепа и полостью носа являются и ре­шетчатая пластинка, и свод решетчатой кости. При этом в хи­рургическом плане важно отметить, что решетчатая пластинка чаще лежит ниже, чем свод решетчатой кости по бокам от нее, поэтому при вскрытии клеток решетчатого лабиринта нужно строго придерживаться латерального направления, чтобы не проникнуть в полость черепа через решетчатую кость.

Лобная пазуха (sinus frontalis) находится в чешуе лобной кости (рис. 1.9). Пазуха имеет четыре стенки: переднюю (ли­цевая), заднюю (мозговая), граничащую с черепной ямкой, нижнюю (глазничная), большая часть которой является верх­ней стенкой глазницы и которая на небольшом протяжении граничит с клетками решетчатой кости и носовой полостью, и медиальную (межпазушную), которая в нижнем отделе обычно расположена по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны. Передняя и задняя стенки в верхнем отделе пазухи сходятся под углом. На нижней стенке пазухи кпереди у пере­городки находится отверстие лобно-носового канала, длина которого около 1 — 1,5 см; в ряде случаев пазуха открывается в полость носа не каналом, а отверстием. Обычно канал откры­вается в переднем отделе полулунной щели в среднем носовом ходе. Конфигурация и размеры этой пазухи вариабельны, ее объем в среднем равен 4,7 см³. Иногда одна или обе пазухи от­сутствуют, что важно в диагностическом плане. В ряде случаев пазухи, распространяясь латерально, могут быть большими, иметь бухты и перегородки.

Клиновидные пазухи (sinus sphenoidalis) располагаются в теле клиновидной кости (см. рис. 1.9). В каждой пазухе разли­чают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю стенки. Пазухи разделяет межпазушная перего­родка, или внутренняя стенка. В передней стенке каждой па­зухи имеется выводное отверстие (ostium sphenoidale), ведущее в верхний носовой ход. Такое сообщение пазухи с полостью носа обусловливает отток отделяемого в носоглотку по ее зад-

6 5 i Рис. 1.9. Околоносовые пазухи (сагиттальный разрез) 1 — лоЬно-носовой канал; 2 — задние решетчатые клетки 3 - основная пазу­ха; 4 — средняя носовая раковина 5 - средний юсовой ход. 6 — нижняя но­совая раковина; 7 — коючковидный отросток; 8 — верхнечелюстная пазуха, 9 — соустье верхнечелюстной пазухи' 10 — полулунная щель, Il — передние решетчатые клетки; 12 — лобная пазуха

г

ней стенке Межпазушная перегородка продолжается кпереди к перегородке носа. Нижняя стенка назухи частично составля­ет свод носоглотки, верхняя стенка представлена нижней по­верхностью турецкого седла, к этой стенке сверху, кроме ги­пофиза и зрительного нерва, прилежит часть лобной дили мозга с обонятельными извилинами Задняя стенка наиболее толстая и переходит в базилярный отдел затылочной кости. Латеральная стенка клиновидной пазухи чаще всего тонкая (1—2 мм), с ней граничат внутренняя сонная артерия и пещерис­тая пазуха (sinus cavernosus); здесь проходят глазодвигатель­ный нерв, первая ветвь тройничного, блоковый и о'.водящий нервы (Ш, IV, V, VI пары черепных нервов)

У новооожденного имеются только две пары пазух — верх­нечелюстные и решетчатые, однако и эти пазухи представлены лишь зачатками Так, верхнечелюстные пазухи представляют соЬой лишь дивертикулы слизистой оболочки носа в толщу верхней челюсти у внутренних углов глазниц в виде щели дли­ной 10 мм, шириной и высотой 2—3 мм К 6 годам эти пазухи приобретают нормальные формы, но размеры их чаще неболь шие, к 8 годам дно пазух опускается до уровня дна носа и лишь к 12 годам — ниже дна полости носа, как у взрослого. Для клиники представляет интерес тот факт, что в грудном возрасте взаимоотношения зубов, глазницы и верхнечелюст­ной пазухи имеют значительные особенности. Если у взросло­го между глазницей и зубами находится пазуха, то у ребенка грудного возраста нижняя стенка глазницы расположена не­посредственно над двумя рядами зачатков молочных и посто­янных зубов, а зачаток пазухи — медиально на некотором от­далении от зубов. С увеличением возраста ребенка зубы посте­пенно занимают свое постоянное место, а верхнечелюстная пазуха принимает соответствующие размеры и конфигурацию. В раннем детском возрасте к пазухе ближе всего клык, в воз­расте 6 лет рядом с дном пазухи располагаются два премоляра и моляр, которые по тем или иным причинам могут вызывать заболевание верхнечелюстной пазухи (как и у взрослого). К 12 годам жизни топография названных образований приближает­ся к норме взрослого человека.

Клетки решетчатой кости к моменту рождения сформиро­ваны, однако их число и объем с возрастом увеличиваются, особенно в период от 3 до 5 лет.

Лобные и клиновидные пазухи у новорожденного отсутст­вуют; их формирование начинается к 3—4 годам. Клиновид­ные пазухи оказываются как бы отшнурованными клетками решетчатого лабиринта, располагающимися в теле клиновид­ной кости. Лобные пазухи появляются у верхневнутреннего угла глазницы из передних клеток решетчатой кости; в них врастает слизистая оболочка носа, одновременно продолжает рассасываться спонгиозная кость между наружной и внутрен­ней кортикальными пластинками лобной кости. В возрасте 6 лет высота и ширина этих пазух около 8 и 12 мм соответст­венно; в ряде случаев может сформироваться лишь одна лоб­ная пазуха, иногда они обе отсутствуют.

1.4. Клиническая физиология носа и околоносовых пазух

Различают верхние и нижние дыхательные пути. Нос и око­лоносовые пазухи, глотка с полостью рта и гортань относятся к верхним дыхательным путям, трахея, бронхи с бронхиолами и альвеолы — к нижним.

Нормальным для человека является дыхание через нос. Нос выполняет, кроме дыхательной, защитную, резонаторную и обо­нятельную функции, а также участвует в регуляции глубины ды­хания и слезоотделения, гемодинамике головного мозга.

Дыхательная функция носа является частью функции дыхательного аппарата человека. Во время вдоха, обусловленного отрицательным давлением в грудной полости, воздух устремляется в обе половины носа. Поскольку плос­кость ноздрей расположена горизонтально, струя воздуха вна­чале направляется вверх, большая часть — по общему носово­му ходу, меньшая — по среднему. В связи с продолжающейся тягой в сторону хоан основная масса воздуха дугообразно по­ворачивает кзади и идет на уровне среднего носового хода, хотя часть воздушной струи достигает свода носа и здесь пово­рачивает к хоанам. При выдохе напор воздуха происходит от носоглотки через хоаны (расположенные вертикально) к нозд­рям, поэтому основная масса воздуха при выдохе идет на уров­не нижнего носового хода. Таким образом, дыхание осущест­вляется преимущественно через дыхательную область (regio respiratoria). При вдохе из околоносовых пазух выходит часть воздуха, что способствует согреванию и увлажнению вдыхае­мого воздуха, а также диффузии его в обонятельную область. При выдохе согретый воздух поступает в пазухи. Около поло­вины (47 %) сопротивления дыхательных путей приходится на полость носа, что обусловлено и относительной узостью, изо­гнутостью носовых ходов и неровной поверхностью их стенок. Это сопротивление имеет физиологическое обоснование: дав­ление струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в возбуждении дыхательного рефлекса. Если дыхание происходит через рот, вдох становится менее глубоким, в результате чего уменьшается количество поступающего в организм кислорода. При этом уменьшается и отрицательное давление со стороны грудной клетки, что в свою очередь приводит к нарушению ге­модинамики черепа (ухудшается отток венозной крови от го­ловы). Компенсаторные механизмы, особенно у детей, часто оказываются недостаточными, что обусловливает развитие ряда патологических процессов в нервной, психической, сосу­дистой, кроветворной и других системах. В частности, при хро­ническом нарушении носового дыхания у детей уменьшается со­держание гемоглобина в крови, снижается цветовой показатель, увеличивается количество белых кровяных телец и уменьшается количество эритроцитов, снижается резервная щелочность крови, изменяются окислительные процессы и др. У взрослых эти тенденции также имеют место, хотя и выражены в мень­шей степени.

Защитная функция носа представлена механиз­мами, с помощью которых воздух согревается, увлажняется и очищается во время его прохождения по носовым путям при вдохе.

Согревание воздуха осуществляется за счет тепла, идущего от поверхности стенок носа, площадь которой большая благодаря неровности стенок. Кавернозные тела, рас­положенные в слизистой оболочке нижних и частично сред­них носовых раковин, представляют собой сосудистый аппа­рат, предназначенный для согревания воздуха. Холодный воз­дух как раздражающий фактор вызывает очень быстрое реф­лекторное расширение кавернозных пространств и заполне­ние их кровью, при этом объем раковин значительно увеличи­вается, поверхность их также становится больше, соответст­венно суживаются носовые ходы. В этих условиях воздух про­ходит в полость носа более тонкой струей и обтекает большую поверхность слизистой оболочки, вследствие чего согревание идет интенсивнее. Температура наружного воздуха с 20 ⁰C по­вышается до 36 ⁰C после прохождения его по полости носа до носоглотки. Согревающий эффект тем больше выражен, чем ниже температура наружного воздуха.

Увлажнение воздуха в полости носа происходит вследствие насыщения его влагой, покрывающей слизистую оболочку. Носовая слизь образуется путем проникновения жидкости из кровеносных сосудов, желез слизистой оболочки, слезных желез и лимфы из межтканевых щелей. У взрослого человека в течение 1 сут из носовой полости в виде пара выде­ляется более 500 мл воды, однако этот объем зависит от влаж­ности и температуры наружного воздуха, состояния носа и других факторов.

Очищение воздуха в носу обеспечивается не­сколькими механизмами. При прохождении струи воздуха через преддверие носа крупные частицы пыли задерживаются достаточно густыми волосами на коже преддверия. Более мел­кая пыль, которая прошла через первый фильтр вместе с мик­робами, осаждается на слизистой оболочке, покрытой слизис­тым секретом; осаждению пыли способствуют узость и изо­гнутость носовых ходов. Около 40—60 % пылевых частиц и микробов, находящихся во вдыхаемом воздухе, задерживаются в слизи и удаляются вместе с нею. Механизмом, удаляющим слизь из носа, является мерцательный эпителий (рис. 1.10). Посредством колебательных движений ресничек слизь про­двигается в сторону носоглотки таким образом, что их рабочее движение кзади происходит в распрямленном состоянии, а возвращение — в изогнутом. Поскольку в обонятельной зоне имеются островки мерцательного эпителия, то и здесь удале­ние слизи обеспечено. Колебания ресничек подчиняются оп­ределенному ритму (примерно 250 циклов в минуту), при этом один участок как бы передает другому порцию перемещаемой слизи. В передних и верхних отделах полости носа движение слизи более медленное, чем в средних и задних; общее время прохождения слизи от переднего края нижней носовой рако­вины до хоан может достигать 20—30 мин. На движение рес­ничек оказывают влияние различные факторы: воспалитель­ные, физические, химические, температурные, рН среды и др. При нарушении нормальных условий реснички не только перестают колебаться, но и даже исчезают, пока не нормали-

Рис. 1.10. Строение слизистой оболочки полости носа при увеличе­нии в 9150 раз гоказывает соотношение ресничек и микроволосков.

зуются условия на слизистой оболочке При печении заболева­ний носа нужно учитывать, что любое вливание капель в нос, особенно длительное, не только дает лечебный эффект, но и может оказать отрицательное влияние на дренажную функцию мерцательного эпителия, поэтому необходимо избегать про­должи гельного введения в нос масляных, содовых, сосудосу - живающих и других растворов

Выраженный обеззараживающий эффект дает лизоцим, который содержится в секрете слезных желез и носовой слизи Слизь из носоглотки обычно проглатывается вместе со слю­ной, и в желудке происходит ее окончательное обезврежива ние.

К защитным механизмам относится также рефлекс чиханья и слезоотделения Пылзвые частицы, механические, химические, холодовые и другие факторы могут быть раздражителями, вызывающими этот рефлекс При чиха­нье воздух внезапно с определенной силой выбрасывается из носа, тем самым удаляются раздражающие вещества Чиханье может сопровождаться обильным слизеотделением хотя оно может возникнуть при воздействии различных раздражителей и без чиханья

Обонятельная функция у человека обеспечива ется обонятельной зоной слизистой оболочки носа, в которой находятся нейроэпителиальные веретенообразные обонятель­ные клетки, представляющие собой хеморецепторы Обоня- телььая область (regio olfactoria) начинается от обонятельной

щели (rirnma olfactoria), которая находится между нижним краем средней раковины и носовой перегородкой и имеет ши­рину 3—4 мм. Обонятельная щель ведет кверху в обонятель­ную область, которая располагается на латеральной и меди­альной стенках до свода носа. Для улучшения ощущения не­обходимо, чтобы воздух диффундировал в обонятельной об­ласти. Это достигается короткими форсированными вдохами через нос, при этом образуется большое количество завихре­ний, направленных в обонятельную зону (такие вдохи человек делает, когда нюхает). Непосредственным раздражителем обо­нятельного рецептора являются молекулы газообразного ве­щества, а также пара, тумана, пыли, дыма, растворимые в обычных условиях в воде и жирах. Такие молекулы, имеющие не полностью насыщенные атомные связи, называются одори- векторами. Согласно химической теории обоняния Цваадер- макера, пахучее вещество (одоривектор), растворяясь в секре­те (слизи) боуменовых (обонятельных) желез с низким осмо­тическим давлением, быстро распространяется и вступает в контакт с волосками обонятельных веретенообразных клеток. По этим волоскам молекулы пахучего вещества проникают в протоплазму клеток, где вступают в соединение с определен­ным белком, что сопровождается обонятельным возбуждени­ем. Как эта, так и другие теории не совсем полно объясняют механизм обоняния. Чувствительность обоняния к различным веществам у разных людей неодинакова, но средний порог обоняния по количеству пахучего вещества в воздухе довольно низкий. Для сильно пахнущих веществ он находится в преде­лах 2-IO⁷ на 1 л воздуха.

Роль околоносовых пазух в акте носового дыхания весьма условна. В то же время их, по-видимому, нельзя рассматри­вать только в качестве рудиментарных образований. Можно выделить две основные функции околоносовых пазух — за­щитную и резонаторную.

Защитная функция околоносовых пазух выража­ется, во-первых, в том, что наличие самих пазух служит защи­той от внешних воздействий для более глубоких и жизненно важных образований лицевого и мозгового черепа; во-вторых, пазухи являются дополнительными резервуарами согретого, увлажненного и очищенного воздуха. Слизистая оболочка пазух обладает свойствами, препятствующими развитию в них инфекционного воспалительного процесса. В частности, в верхнечелюстных пазухах мерцательный эпителий осущест­вляет движение (клиренс) тонкого слоя слизи по определен­ному круговому пути со стороны боковой, передней и задней стенок книзу и в сторону медиальной стенки кверху в область входа в пазуху и далее в полость носа. Этот клиренс слизистой оболочки легко может быть снижен, особенно в верхнече­люстных пазухах, где соустье находится у верхней стенки, что приводит к нарушению дренажной функции и объясняет более частое, чем в других пазухах, возникновение воспале­ния.

Резонаторная функция околоносовых пазух принимает активное участие в формировании оригинального тембра и других характеристик голоса. Это обусловлено тем, что пазухи, являясь воздухоносными полостями (резонатора­ми), окружают полость носа и вместе с ним, а также другими отделами верхних дыхательных путей и грудной клеткой обра­зуют характерный (и неповторимый) для каждого человека голос.

Резонаторная функция полости носа и околоносовых пазух состоит в усилении различных тонов голоса. Маленькие по­лости (клетки решетчатого лабиринта, клиновидные пазухи) резонируют более высокие звуки, а крупные (верхнечелюст­ные и лобные пазухи) — более низкие. Поскольку в норме у взрослого человека полости пазух не изменяются, то и тембр голоса сохраняется постоянным в течение всей жизни. Не­большие изменения тембра голоса происходят во время воспа­ления пазух в связи с утолщением слизистой оболочки (это хорошо замечают певцы). Положение мягкого неба в опреде­ленной степени регулирует резонанс, отгораживая носоглотку, а значит, и полость носа от среднего отдела глотки и гортани, откуда идет звук. В момент произнесения некоторых звуков («м», «н») мягкое небо свободно свисает, носоглотка и хоаны остаются открытыми, при этом голос приобретает носовой от­тенок. Паралич (или отсутствие) мягкого неба сопровождается открытой гнусавостью (rhinolalia aperta), обтурация носоглот­ки, хоан, полости носа (аденоиды, полипы, гипертрофия но­совых раковин, опухоль и др.) — закрытой (rhinolalia clausa).

Глава 2 КЛИНИЧЕСКАЯ

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА

2.1. Клиническая анатомия глотки

Глотка (pharynx) входит в начальный отдел пищеваритель­ного тракта и дыхательного пути. Она представляет собой по­лый орган, образованный мышцами, фасциями и выстланный изнутри слизистой оболочкой. Глотка соединяет полости но­са и рта с гортанью и пищеводом, посредством слуховых труб глотка сообщается со средним ухом. Полость глотки верти­кально проецируется на основания затылочной и клиновид­ной костей, горизонтально — на тела шести шейных позвон­ков. В глотке различают три отдела: верхний — носоглотка, средний — ротоглотка и нижний — гортаноглотка (рис. 2.1).

Носоглотка (nasopharynx, или epipharynx) выполняет дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и неподвиж­ны. Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа, граничит с основанием затылочной кости и передненижним отделом клиновидной кости, сзади — с С, и C_ll, спереди нахо­дятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов нижних носовых раковин располагаются воронкообразные глоточные отверстия слуховых труб. Сверху и сзади эти от­верстия ограничены трубными валиками, образованными вы­ступающими хрящевыми стенками слуховых труб. От заднего края трубного валика книзу идет складка слизистой оболочки, в которой заложен мышечный пучок (m.salpingopharyngeus) от верхней мышцы, сжимающей глотку, который участвует в пе­ристальтике слуховой трубы. Кзади от этой складки и устья слуховой трубы на каждой боковой стенке носоглотки распо­ложено углубление — глоточный карман, или розенмюллерова ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название «трубные миндалины» — пятая и шестая миндалины глотки. На границе между верхней и задней стенками носоглотки на­ходится глоточная (третья, или носоглоточная) миндалина. Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в дет­ском возрасте (рис. 2.2). С момента полового созревания она

Рис. 2.1. Полость глотки (вид изнутри).

1 — скат черепа; 2 — валик глоточного устья слуховой трубы; 3 — носоглоточ­ный карман; 4 — шилоподъязычная мышца; 5 — глоточное устье слуховой трубы; 6 — небная занавеска; 7 — задняя небная дужка (небноглоточная склад-

Рис. 2.2. Аденоидные вегетации.

кн) 8 - язычная миндалина 9 — корень языка IO — глоточно-надгортанная складка: 11 —черпалонадгортанг'ая складка 12- слизистая оболочка пишево да 13 — трахея; 14 — пищевод 15 —, грушевидный синус, Ib — складка гортан­ного нерва, I⁷ — вход в гортань; 18 — горт шо^г ютка (гипофаринкс); 19 —.ад- гортанник; 20 — ротоглотка (мезофаринкс) 21 — язычок мя. кого неба 22 ~ носилотка (эпифзринкс): 23 — трубно-глоточная складка; 24 — сошник. 25 — блужд ающий нерь, 26 — внутренняя сонная артерия, 27 — внутренняя яремная вена; 28 — хоаны а — клиническая картина: 1 — расширенная переносица; 2 — постоянно от­крытый рот; 3 — удлиненное лицо (долихоцефалия), б — расположение адено­идных вегетаций в носоглотке: 4 — обтурация хоан аденоидами (сагиттальный разрез).

начинает уменьшаться и к 20 годам представляется в виде не­большой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом про­должает атрофироваться. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плос­кость твердого неба.

Средняя часть глотки — ротоглотка (mesopharynx) участвует в проведении как воздуха, так и пищи; здесь перекрещиваются дыхательный и пищеваритель­ный пути. Спереди ротоглотка имеет отверстие — зев, ведущее в полость рта (рис. 2.3), задняя стенка ее граничит с C_m. Зев ограничен краем мягкого неба, передними и задними небны­ми дужками и корнем языка. В средней части мягкого неба имеется удлинение в виде отростка, который называется языч­ком (uvula). В боковых отделах мягкое небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложены мышцы; при сокращении этих мышц противопо­ложные дужки сближаются, действуя в момент глотания как сфинктер. В самом мягком небе заложена мышца, которая поднимает его и прижимает к задней стенке глотки (m.levator veli palatini), при сокращении этой мышцы расширяется про­свет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого неба напрягает и растягивает его в стороны, расширяет устье слуховой трубы, но суживает ее просвет в остальной части (m.tensor veli pala­tini).

Между небными дужками в треугольных нишах располага­ются небные миндалины (первая и вторая). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно; между соединительнотканными волокнами (трабекулами) находится масса лимфоцитов, часть которых — в виде шаровидных скоп­лений, называемых фолликулами (рис. 2.4). Однако строение небных миндалин имеет важные с точки зрения клиники осо­бенности. Свободная, или зевная, поверхность небных минда­лин обращена в полость глотки и покрыта многослойным плоским эпителием. В отличие от других миндалин глотки каждая небная миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, назы­ваемых лакунами, или криптами. Наружная поверхность мин­далин соединена с боковой стенкой глотки посредством плот­ной фиброзной оболочки (пересечение шейных и щечных фасций), которую в клинике называют капсулой миндалины. Между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей мышцы, имеется рыхлая паратонзиллярная клетчатка, что об­легчает удаление миндалины при тонзиллэктомии. От капсулы в паренхиму миндалины проходит множество соединительно­тканных волокон, которые соединяются между собой перекла­динами (трабекулами), образуя густопетлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов (лимфоидная ткань), которые местами сформированы в фолликулы (лимфатичес­кая, или нодулярная, ткань), образуя в целом лимфаденоид-

ную ткань. Здесь встреча­ются и другие клетки — тучные, плазматические и т.д. Фолликулы представ­ляют собой шаровидные скопления лимфоцитов в разной степени зрелости. Лакуны пронизывают толщу миндалины, имеют ответвления первого, вто­рого, третьего и даже чет­вертого порядка. Стенки лакун выстланы плоским эпителием, который во многих местах отторгает­ся. В просвете лакун на­ряду с отторгнувшимся эпителием, составляю­щим основу так называе­мых миндаликовых про­бок, всегда содержатся микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и т.д.

Важным с точки зре­ния патологии фактором является то, что опорож­нение (дренаж) глубоких и древовидно разветвленных лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также вследствие рубцовых сужений устий лакун, часть кото­рых в передненижнем отделе небной миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой оболочки (складка Гиса), которая является расширенной частью передней дужки. Над верхним полюсом миндалины расположена часть минда-

- --------------------------

Рис. 2.3. Полость глотки (сагиттальный разрез).

Рис. 2,4. Гистологическое строение небной миндалины.

1 — твердое небо; 2 — небная занавеска; 3 — верхняя носовая раковина; 4 — «высшая» носовая раковина; 5 — соустье основной пазухи; 6 — основная пазу­ха; 7 — хоана; 8 — трубно-небная складка; 9 — глоточное устье слуховой трубы; 10 — носоглоточная (глоточная) миндалина; 11 — глоточный карман; 12 —■ трубный валик; 13 — дужка атланта (Г шейного позвонка); 14 — носоглотка; 15 — трубно-глоточная складка; 16 — язычок мягкого неба; 17 — небно-языч- ковая складка (передняя небная); 18 — небная миндалина; 19 — небно-глоточ- ная (задняя небная) дужка; 20 — ротоглотка; 21 — надгортанник; 22 — гортано- глотка; 23 — перстневидный хрящ; 24 — пищевод; 25 — трахея; 26 — щитовид­ный хрящ (область угла адамова яблока); 27 — полость гортани; 28 — тело подъязычной кости; 29 — челюстно-подъязычная мышца; 30 — подбородочно- подъязычная мышца; 31 — подбородочно-язычная мышца; 32 — преддверие рта; 33 — полость рта; 34 — нижняя носовая раковина; 35 — средняя носовая раковина; 36 — лобная пазуха.

ликовой ниши, заполненная рыхлой клетчаткой, которую на­зывают надминдаликовой ямкой (fossa supratonsillarae). В нее открываются верхние лакуны миндалины. Развитие паратон- зиллита часто связано с особенностями строения этой облас­ти. Указанные выше анатомо-топографические особенности создают благоприятные условия для возникновения хроничес­кого воспаления в небных миндалинах. Строение верхнего по­люса миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как правило, именно здесь чаще всего развивается воспаление. Иногда в области верхнего полюса долька небной миндалины может залегать в самом мягком небе выше миндалины (внутрен­няя добавочная миндалина по Б.С.Преображенскому), что должен учитывать хирург при выполнении тонзиллэктомии.

Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гра­нулами, или фолликулами, и позади небных дужек на боковых стенках глотки — боковые валики. Кроме того, небольшие скопления лимфаденоидной ткани находятся у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагает­ся язычная (четвертая) миндалина глотки, которая посредст­вом лимфоидной ткани может быть соединена с нижним по­люсом небной миндалины (при тонзиллэктомии эту ткань нужно удалять).

Таким образом, в глотке в виде кольца располагаются лим- фаденоидные образования: две небные миндалины (первая и вторая), две трубные (пятая и шестая), одна глоточная (носо­глоточная, третья), одна язычная (четвертая) и более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название «лимфаденоидное (лимфатическое) гло­точное кольцо Вальдейра—Пирогова».

Гортанная часть глотки — гортаноглот- к a (hypopharynx). Границей между рото- и гортаноглоткой являются верхний край надгортанника и корень языка; книзу гортаноглотка воронкообразно суживается и переходит в пи­щевод. Гортанная часть глотки располагается впереди С|у C_v шейных позвонков. Спереди и снизу в гортаноглотку открыва­ется вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между нею и боковыми стенками глотки имеются углубления, конусовидно суживающиеся внизу, — грушевидные карманы (ямки, синусы), по которым пищевой комок продвигается ко входу в пищевод (рис. 2.5).

Основная часть нижнего отдела глотки (гортаноглотка) располагается позади гортани так, что ее задняя стенка явля­ется передней стенкой глотки. При непрямой ларингоскопии видна только верхняя часть нижнего отдела глотки, до нижне­го отдела грушевидных карманов, а ниже передняя и задняя стенки глотки соприкасаются и лишь при прохождении пищи расходятся.

Рис. 2 5. Эндоскопическая картчна левого грушевидного синуса. 1 — грушевидный синус 2 надгортанник; 3 — черпалоиадгортанные склад­ки. 4 — голосовые складки, 5 — вестибулярные склчдки.

Стенка глотки состоит из четырех слоев. Ее основу составляет фиброзная оболочка, которая изнури со стороны полости глотки покрыта слизистой оболочкой а снаружи — мышечным слоем Мышцы, расположенные снаружи, покры­ты более гонким соединитеяьнотканным слоем — адвенти цией, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, обеспе чивакндая подвижность глотки по отношению к окружающим анатомическим образованиям

Слизистая оболочка глотки в верхней ее части, возле хоап покрыта мнигорядным мерцательным эпи­телием в соответствии с дыхательной функцией носоглотки, в средней и нижней частях — многослойным плоским эпители ем В слизистой оболочке глотки, особенно в носоглотке, на глоточной поверхности мягкого неба на корне языка и в мин ■ далинах содержится много слизистых желез.

Фиброзная оболочка глотки вверху прикрепляется к ос­новной части затылочной кости, медиальной пластинке кры ловидного огростка и к другим костям основания черепа Книзу фиброзная оболочка несколько истончается и перехо­дит в тонкую эластическую перепонку, прикрепляющуюся к подъязычной кости и пластинкам щитоьидного хряща. Со стороны глотки фиброзный слой покрыт слизистой оболоч­кой, снаружи — мышечным слоем

Мышечный слой глотки состоит из поперечно-полосатых волокон и представлен циркулярными и продольными мыш­цами, сжимающими и поднимающими глотку. Глотку сжи­мают три констриктора — верхний, средний и нижний. Эти мышцы размещены сверху вниз в виде пластинок, черепице- образно прикрывающих друг друга. Верхняя мышца, сжи­мающая глотку, начинается спереди от клиновидной кости и нижней челюсти, идет назад к средней линии задней стенки глотки, где образует верхнюю часть срединного глоточного шва. Средняя мышца, сжимающая глотку, начинается от рожков подъязычной кости и шилоподъязычной связки, идет веерообразно кзади к глоточному шву, частично прикрывает верхнюю мышцу, сжимающую глотку, а внизу расположена под нижней мышцей, сжимающей глотку. Эта мышца начи­нается от наружной поверхности перстневидного хряща, нижнего рожка и заднего края щитовидного хряща, идет кзади и по средней линии задней стенки глотки формирует своим прикреплением глоточный шов. Вверху нижняя мышца, сжимающая глотку, прикрывает нижний отдел сред­него сжимателя глотки, внизу его пучки функционируют как сжиматель пищевода.

Глотку поднимают две продольные мышцы — шилоглоточная (основная) и небно-глоточная, образующая заднюю небную дуж­ку. Сокращаясь, мышцы глотки осуществляют движение типа перистальтического; глотка в момент глотания поднимается кверху, и таким образом пищевой комок перемещается книзу ко рту пищевода. Кроме того, верхний сжиматель дает мышеч­ные пучки к слуховой трубе и участвует в ее функции.

Между слизистой оболочкой задней стенки глотки и пред- позвоночной фасцией располагается заглоточное пространст­во в виде плоской щели, заполненной рыхлой соединительной тканью. С боков заглоточное пространство ограничено фасци- альными листками, которые идут к стенке глотки от предпо- звоночной фасции. Начинаясь от основания черепа, это про­странство проходит вниз позади глотки до пищевода, где его клетчатка переходит в позадипищеводную клетчатку, а затем в клетчатку заднего средостения. Срединной перегородкой за­глоточное пространство разделено сагиттально на две симмет­ричные половины. У детей рядом со срединной перегородкой имеются лимфатические узлы, в которые впадают лимфати­ческие сосуды, идущие от небных миндалин, задних отделов носовой и ротовой полостей; с возрастом эти узлы атрофиру­ются; у детей они могут нагнаиваться, образуя заглоточный абсцесс. По бокам от глотки располагается выполненное клет­чаткой окологлоточное пространство (рис. 2.6), в котором про­ходит нервно-сосудистый пучок и находятся основные лимфа­тические узлы шеи.

Длина глотки взрослого человека от ее свода до нижнего конца равна 14 (12—15) см, поперечный размер глотки больше переднезаднего и в среднем равен 4,5 см.

Рис. 2.6 Топография окологлоточного (парафарингеального) про­странства. I — жевательна;. мышиа: 2 — нижняя челюсть, 3 — внутренняя альвеолярная артерия 4 — VII (лицевой) нерв 5 — околоушная железа (> — наружная сон­ная артерия, 7 — задняя лицевая вени £ — околоушная ф: сция, 9 — ".!утрен­няя яремная вена и языкоглото«ный (IX) нерв; 10 — добавочный (XI) н^рв; II — внутренняя сонная артерия и блуждающий (X) нерв, 12 — верхний шей­ный симпатический узел. 13 — атлант с предппьоиочной фасцией: 14 — длин­ная мыдща головы и ше и 15 — подъязычный (XII) нерв 16 — небная минда­лина; 17 — шиловидный отросток; 18 — внутренняя крыловидная мышца; 19 — окологлоточное пространство.

Основное кровоснабжение глогки происходит из глоточной восходящей артерии (a pharyngica ascendens — ветвь наружной сонной артерии — a carotis externa), восходя­щей небной артерии (a.platina ascendens — bctbd лицевой ар­терии — a facialis, которая также исходит из наружной сон­ной артерии), нисходящих небных артерий (aa.palatina de- scendens — ветви верхнечелюстной артерии — a.maxillans, ко­нечной ветви наружной сонной артерии) Нижний отдел глотки частично питается из нижней щитовидной артерии (a thyreoidea inferior — ветвь подключичной артерии — a.sub- clavia — слева и плечеголовного ствола — truncus brachio- cephalicus — справа) Кровоснабжение небных миноалин осу­ществляется из системы наружной сонной артерии с различ­ными вариантами (рис 2 7).

Рис. 2.7 Кровоснабжение неб ной миндапины. 1 — общая сонная артерия; п — внутренняя сонная артерия 3 — наружная сонная артерия; 4 — верхняя щитовидная артерия 5 — язычная артерия; 6 — лиц:вая артерия; 7 — восходящая небная артерия 8 — небная миндалина; 9 — восходящая глоточная арте­рия; IG — нисходящая небная арте рия; 11 — верхнечелюстная арте­рия

nus), среднего — ветвями язы дающим нервом (внутренняя

Отток лимфы из глот­ки происходит в глубокие и зад ние шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales piofundi et retropharyngeales) За­глоточные лимфатические узлы разделяются на боковые и сре­динные, они бывают, как пра вило, только у детей раннего возраста. Лимфаденоидные об­разования глотки, в том числе все миндалины глотки, приводя­щих лимфатических сосудов не имеют

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1724 | Нарушение авторских прав