АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хронический стеноз гортани

Заболевание возникает в результате стойких морфологичес­ких изменений в гортани или соседних с ней областях, приводя­щих к ее сужению. Развивается обычно медленно и постепенно.

Этиология. Причины хронического стеноза разнооб­разны. Наиболее частыми являются: 1) хондроперихондрит травматический, инфекционный, лучевой; 2) рубцовые мем­браны гортани; 3) нарушение функции нижнегортанных нер­вов в результате токсического неврита, после струмэктомии, сдавления опухолью и т.д.; 4) нарушение подвижности перст- нечерпаловидных суставов; 5) опухоль, туберкулез, сифилис, склерома.

Клиническая картина в основном соответствует стадии стеноза; при этом физическая нагрузка увеличивает за­труднение дыхания, к исходному состоянию оно возвращается в покое. Однако в большинстве случаев медленное и посте­пенное нарастание стеноза способствует увеличению приспо­собительных возможностей организма, что позволяет больно­му даже в условиях недостаточности дыхания (III стадия сте­ноза) обходиться без трахеостомы. При хроническом стенозе на почве рубцового процесса нарушается голосообразователь- ная функция; при этом охриплость со временем может перей­ти в афонию. Срединное положение голосовых складок, как правило, не изменяет звучности голоса. При хроническом сте­нозе гортани в результате длительной гипоксии у больных не­редко развиваются бронхит, эмфизема, у детей — бронхопнев­мония. Наблюдаются расширенйе границ и гипертрофия мышцы сердца. Более или менее длительное ношение трахео­томической трубки (канюленосительство) при хроническом стенозе гортани вызывает в ряде случаев по краю трахеосто­мы, а чаще в трахее на уровне нижнего конца трахеотомической трубки пролежни, грануляции и рубцы, которые суживают про­свет трахеи и поэтому представляют большую опасность, — трудно поддаются лечению.

Ларингоскопическая картина при хроническом стенозе за­висит от этиологии и патогенеза заболевания. При осмотре уточняются ширина просвета и подвижность каждой полови­ны гортани, особенности нарушения ее контуров и внешний вид патологического процесса.

Диагностика основывается на оценке внешнего ды­хания, анамнезе и данных непрямой и прямой (особенно у детей) ларингоскопии. Рентгенологическое исследование (простое, контрастное, томографическое) имеет большое зна­чение при опухолевой и специфической (туберкулез, сифилис, склерома) природе стеноза. Показана эндоскопия для опреде­ления уровня стеноза и ширины просвета.

Лечение при хроническом рубцовом стенозе нередко представляется исключительно трудным и далеко не во всех случаях в короткий срок удается добиться восстановления просвета гортани. Для этой цели рекомендуется длительное, (не менее 8 мес) расширение суженной гортани специальными) дилататорами. Некоторые результаты дают ларингостомия и ' длительная (в течение 8—10 мес) дилатация при помощи Т-об­разных резиновых (лучше эластичных пластмассовых) трубок. I Когда просвет гортани делается достаточно широким и стой- i ким, введение трубок прекращают и переднюю стенку гортани восстанавливают пластическим путем.

Достаточно стойкое восстановление просвета гортани дает метод реконструкции стенок гортани кожно-мышечным лос­кутом по Пальчуну (1978), при котором кожный лоскут, вы­кроенный рядом со срединным разрезом гортани, не отсепа- ровывают от подлежащей ткани, а вместе с ней проводят через заранее проделанный внутритканевый ход в мягких тканях и щитовидном хряще на боковую внутреннюю поверхность де­фекта, где предварительно удалены все суживающие гортань рубцы. На раневой поверхности расправляют и подшивают кожный лоскут эпидермальной поверхностью в сторону про­света гортани. Питание лоскута обеспечено той тканью (клет­чатка и мышцы), которая является подлежащей для него и вместе с ним подтянута к гортани. Этим методом можно сфор­мировать обе боковые стенки гортани и восстановить стойкое дыхание через естественные пути.

Прогноз зависит от основного заболевания, вызвавше­го стеноз; функции гортани часто удается в той или иной мере восстановить хирургическим путем.

8.12. Расстройства функций гортани

Расстройства чувствительности гортани могут быть вызва­ны центральными и периферическими причинами; при цент­ральных нарушениях чаще наблюдается двусторонность пора­жения, в их основе психические отклонения (истерия). Нару­шение чувствительности выражается анестезией, гипересте­зией и парестезией (дискомфортные ощущения, покалыва­ния).

Клиническая картина. Анестезия гортани встре­чается редко, наблюдается при травматических поражениях гортани или верхнего гортанного нерва; сюда могут быть отне­сены и хирургические вмешательства на органах шеи; иногда анестезия гортани развивается при дифтерии. В некоторых случаях чувствительные и двигательные расстройства сочета­ются. Анестезия обычно вызывает незначительные субъектив­ные ощущения, но иногда представляет опасность ввиду воз­можного попадания кусочков пищи и жидкости в дыхатель­ные пути и как следствие этого — развитие аспирационной пневмонии, редко — асфиксии.

Гиперестезия отличается различной интенсивностью, а в некоторых случаях приобретает характер невралгии. При по­вышении чувствительности могут наблюдаться и явления ее извращенности (парестезия). Причины гиперестезии — чаще всего общее заболевание нервной системы (неврастения, исте­рия) или изменение периферических нервов слизистой обо­лочки. Заболевание сопровождается болезненным ощущением при дыхании и разговоре; нередко возникает потребность от­харкивания слизи. У детей при этом возникают позывы на рвоту.

Парестезия выражается самыми разнообразными ощуще­ниями в виде покалывания, жжения, ощущения инородного тела, спазма и т.д.

Диагностика при всех видах расстройств чувстви­тельности гортани основывается на данных анамнеза, жалобах больного и ларингоскопической картине. Признаками служат ощущения больного при исследовании чувствительности гор­тани зондированием. Наряду с этим необходимо тщательное обследование больного со стороны психики.

Лечение — проведение мероприятий, воздействующих на нервную систему: хвойные ванны, витаминотерапия, алоэ, ФиБС, стекловидное тело, режим труда и отдыха и т.д. В ряде случаев применяют новокаиновые блокады глубокие и внут- рикожные как в области нервных узлов, так и по ходу прово­дящих путей; при этом часто эффективнее внутрикожные 0,5 % новокаиновые блокады в проекции области поражения. Из физиотерапевтических средств при периферических пора­жениях назначают внутри- или внегортанную гальванизацию, иглотерапию и гипнотерапию, применяют также лазерное об­лучение крови (внутривенно или экстракорпорально).

Двигательные расстройства гортани проявляются в виде час­тичного либо полного выпадения функции. Причины таких на­рушений — воспалительный и дегенеративный процессы как в мышцах и суставах гортани, так и в гортанных нервах. Они могут быть центрального и периферического происхождения. Различают миогенные и нейрогенные парезы и параличи.

Клиническая картина. Односторонний паралич гортани не сопровождается нарушением внешнего дыхания, имеется лишь умеренная охриплость, хотя голосовая щель уменьшена наполовину постоянным средйнным положением голосовой складки. Причиной одностороннего паралича часто бывают вирусные заболевания, иногда объемный процесс в области средостения, где проходит возвратный нерв. В прак­тике нередки случаи, когда первым очевидным проявлением опухоли средостения (рака легкого или пищевода, аневризмы

г Д Рис. 8.5. Паралич гортани.

а — двусторонний паралич боковой перстнечерпаловидной мышцы (фонация); б — паралич поперечной мышцы (фонация); в — комбинированное поражение (случаи а, б); г — паралич левого возвратного нерва (фонация); д — то же (вдох).

аорты) или операционного повреждения нижнегортанного нерва при струмэктомии является односторонний паралич гортани.

Параличи центрального происхождения развиваются при истерии, травматическом неврозе, внутричерепных кровоиз­лияниях, рассеянном склерозе, сифилисе и т.д.; они могут быть односторонними или двусторонними.

Изолированный паралич верхнегортанного нерва ведет к ■ анестезии слизистой оболочки гортани, парезу одной или обеих голосовых складок, что влечет за собой изменение голо­са. Причины этой редкой формы паралича — вирусная инфек­ция, дифтерия, травма, опухоль, сифилис.

Паралич возвратного нерва встречается довольно часто, что объясняется топографией этого нерва, соседством со мно­гими органами шеи и грудной полости, заболевания которых (объемные, воспалительные и т.д.) могут вызывать нарушения функции нерва; чаще поражается левый возвратный нерв.

При двустороннем параличе возвратных нервов обе голо­совые складки устанавливаются в срединном положении, что резко затрудняет дыхание (стеноз гортани II или III степени), в то время как голос остается звучным.

Ларингоскопическая картина паралича возвратного нерва определяется числом пораженных мышц и степенью двига­тельных расстройств (рис. 8.5). В начальной стадии односто­
роннего пареза возвратного нерва голосовая складка несколь­ко укорочена, но сохраняет ограниченную подвижность, отхо­дя при вдохе от срединной линии. В следующей стадии (пол­ный паралич) голосовая складка занимает срединное или «трупное» положение. Субъективные ощущения при односто­роннем параличе в редких случаях могут отсутствовать. При двустороннем параличе, когда голосовые складки занимают срединное положение, голосовая щель резко сужена, вследст­вие чего возникают выраженная одышка, приступы удушья при небольшой физической нагрузке. При ларингоскопии в момент вдоха у некоторых больных наблюдается парадоксаль­ное сближение голосовых складок.

Диагностика. Паралич возвратного нерва легко оп­ределяется при ларингоскопии. Для установления причины заболевания необходимо обследование больного. В ряде случа­ев одним из первых признаков опухоли органов грудной полости является односторонний паралич гортани. Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет установить правиль­ный диагноз.

Лечение должно быть направлено на вызвавшее пара­лич заболевание. В случае удушья необходимо решать вопрос о трахеостомии. При двустороннем параличе с целью восста­новления дыхательной функции гортани производят пласти­ческую операцию, например удаление одной голосовой склад­ки и пластику боковой стенки гортани кожно-мышечным лос­кутом по Пальчуну.

При функциональных расстройствах иннервации гортани нужно прежде всего провести обследование и лечение психи­ческой сферы больных. Эффективными методами в таких слу­чаях являются гипнотерапия и иглоукалывание; иногда при­меняют электропроцедуры.

Прогноз при двигательных расстройствах гортани за­висит от причины заболевания, однако при органических по­ражениях процесс этот в большинстве случаев необратим; жизненный прогноз зависит от основного заболевания.

Миопатические параличи обусловлены поражением мышц гортани. Причинами таких параличей могут быть различные инфекционные заболевания (дифтерия, тиф, грипп, туберку­лез), острая респираторная инфекция, большая функциональ­ная нагрузка на гортань, наблюдаемая у певцов, лекторов, преподавателей и т.д. При миопатических параличах в процесс вовлекаются главным образом суживатели гортани; ларинго­скопическая картина зависит от того, какая мышца или груп­па мышц поражены.

Клиническая картина. Наиболее часто наблю­дается паралич внутренней голосовой мышцы, находящейся внутри голосовой складки. Ларингоскопически в этом случае голосовая мышца представляется изогнутой по длине лате- рально из-за пониженного напряжения голосовой мышцы. При двустороннем параличе этих мышц во время фонации между складками образуется овальной формы щель. Паралич поперечной межчерпаловидной мышцы сопровождается обра­зованием в задней трети голосовой щели пространства тре­угольной формы (не сближаются тела черпаловидных хря­щей). В случаях поражения боковых перстнечерпаловидных мышц голосовая щель приобретает при фонации форму ромба, паралича задних перстнечерпаловидных мышц (расши­рителей гортани) — голосовые складки находятся в срединном положении, дыхание резко затруднено. Одной из причин одностороннего паралича гортани может быть поражение воз­вратного нерва на уровне щитовидной железы или грудной клетки, в частности, при объемных (например, опухолевых) процессах. Жалобы больных при миопатических параличах гортани сводятся к охриплости, утомляемости голоса, по­нижению его силы. Медианное расположение голосовых скла­док — это стеноз гортани; если он наступает быстро (в течение нескольких часов), то может быть III и IV степени, т.е. насту­пает асфиксия, в этой ситуации показана коникотомия.

Диагностика основывается на жалобах, данных анамнеза и ларингоскопии.

Лечение зависит от причины паралича. При функцио­нальных нарушениях, вызванных вирусной или иной инфек­циями, применяют электро- и лазеролечение, вибромассаж, иглоукалывание и т.д.; однако ведущим является фонопеди- ческое лечение.

Прогноз относительно благоприятный в случаях отсут­ствия глубоких и стойких патологических изменений, но он всегда тревожный при остром параличе гортани.

Судороги гортани (ларингоспазм). При судорогах гортани на первый план выступает расстройство дыхания, так как в этих случаях независимо от причины преобладает спазм более сильных приводящих мышц (аддукторы). Значительно реже встречается нарушение голосообразовательной функ­ции.

Клиническая картина. У детей в возрасте от 2 мес до 2 лет судороги гортанных мышц (ларингоспазм) на­блюдаются довольно часто. Они связаны в основном с рахи­том, искусственным вскармливанием, водянкой головного моз­га, увеличением вилочковой железы и т.д. Судороги появляют­ся внезапно либо после кашля, смеха, испуга. Вдох приобрета­ет свистящий оттенок (стридорозное дыхание), что объясняет­ся западением кзади надгортанника и присасыванием его. В далеко зашедших случаях наблюдаются цианоз и остановка дыхания. Иногда появляются пена изо рта, судороги конеч­ностей (по типу эпилептиформного припадка), что свидетель­ствует о вовлечении в процесс центральной нервной системы.

Такой приступ длится, как правило, 1—2 с, а затем постепенно ликвидируется. В тяжелых случаях может наступить смерть ре­бенка.

У взрослых судороги гортанных мышц протекают анало­гично описанной картине. Приступ сопровождается коклю- шеподобным судорожным кашлем, покраснением и посине­нием лица. Причинами, вызывающими подобное состояние, могут быть попадание крошек хлеба, затекание слизи в гор­тань, вдыхание раздражающих паров и газов, опухоли, сдавли­вающие блуждающий или возвратный нерв, аневризма аорты и т.д.

Диагностика. Спазм голосовой щели распознается на основании клиники приступа и отсутствия каких-либо из­менений в гортани. В каждом случае обязательно всесторон­нее обследование больного.

Лечение. Судорожный припадок может быть ликвиди­рован каким-либо сильным раздражением тройничного нерва (укол, щипок, пошлепывание, вызов рвотного рефлекса, чиха­нья). Нужно просить больного дышать медленно и глубоко и в это время производить мягкое надавливание большими паль­цами на глазные яблоки 2—3 с. Необходим осмотр невропато­лога и психотерапевта. В угрожающих случаях следует прибег­нуть к коникотомии и трахеостомии.

Прогноз обычно благоприятный.

8.13. Травмы гортани

Травматические повреждения гортани делятся на открытые и закрытые, а последние в свою очередь — на внутренние и на­ружные. При открытых травмах, кроме повреждения собст­венно гортани, часто поражаются и другие органы шеи. В за­висимости от повреждающего фактора различают механичес­кие, химические и термические травмы.

Открытые травмы (ранения) гортани бывают резаные, ко­лотые и огнестрельные. Резаные раны возникают вследствие нанесения повреждения различными режущими орудиями. По уровню расположения разреза различают: 1) раны, находящие­ся ниже подъязычной кости, когда повреждается щитоподъя- зычная мембрана; 2) ранения подголосовой области.

В первом случае вследствие сокращения перерезанных мышц шеи рана, как правило, широко зияет, благодаря чему можно осмотреть через нее гортань и часть глотки. Надгортан­ник при таких ранениях всегда отходит кверху, дыхание и голос сохраняются, но речь при зияющей ране отсутствует, так как наступает разобщение гортани от артикуляционного аппа­рата. Если сдвинуть края раны, закрыв тем самым ее просвет, то речь восстанавливается. При проглатывании пищи она вы­ходит наружу через рану. При расположении раны в подголо- совой области, когда травмируется коническая связка, веду­щим симптомом является затрудненное дыхание.

Клиническая картина. При ранении гортани общее состояние человека всегда в значительной мере нару­шается. Часто наблюдаются стеноз гортани, падение кровяно­го давления и учащение пульса. Сознание в зависимости от степени и характера травмы может быть сохранено или спута­но. При осмотре раны в первую очередь следует обратить вни­мание на кровотечение. Оно может быть значительным при одновременном ранении щитовидной железы. Повреждение сонных артерий всегда очень быстро (за несколько секунд или минут) ведет к смерти.

Диагностика особых трудностей не представляет. Для оценки состояния раненого необходимо точно определить уровень расположения раны и состояние дыхательной функ­ции.

Лечение на первом этапе только хирургическое, вклю­чая остановку кровотечения и восполнение кровопотери, обеспечение дыхания и первичную обработку раны. Особое внимание следует обращать на дыхательную функцию. Как правило, производят трахеостомию, желательно нижнюю. Если рана расположена в области щитоподъязычной мембраны, следует выполнять послойное ушивание раны с обязательным подшиванием гортани к подъязычной кости хромированным кетгутом или фасцией с боковой поверхности бедра. Если же рана расположена в подголосовой области, обычно достаточно послойного ушивания при отсутствии значительных повреж­дений слизистой оболочки гортани, которые могут привести к обширному рубцеванию и стенозу гортани. При повреждении слизистой оболочки гортани на большом протяжении произ­водят возможное ушивание ее, формирование ларингостомы и введение Т-образной трубки. После того как просвет гортани сформируется, ларингостому ушивают.

Питание больных вначале проводят только через носопи- щеводный зонд, который должен быть введен предварительно перед ушиванием раны с целью предохранения от инфициро­вания поврежденных тканей.

Противовоспалительное и общеукрепляющее лечение должно включать введение массивных доз антимикробных препаратов, десенсибилизирующих средств, а также медика­ментов, применяемых для борьбы с шоком.

Прогноз при отсутствии травмы магистральных сосу­дов и асфиксии обычно благоприятный. Одкако следует иметь в виду возможность появления аспирационной пневмонии, сепсиса, инфицирования раны и других воспалительных ос­ложнений.

Колотые раны отличаются от резаных небольшим наруж­ным размером и глубоким узким ходом или каналом. При по­добных травмах наблюдается стенотическое дыхание, доволь­но часто повреждаются крупные сосуды, в результате чего воз­никает массивное кровотечение, появляется постепенно уве­личивающаяся эмфизема мягких тканей шеи, распространяю­щаяся на лицо, грудную клетку и т.д., а также кашель с крова­вой мокротой.

Диагностика такого повреждения требует определе­ния топики раневого канала и оценки нарушения функций поврежденных органов.

Лечение в первую очередь должно быть направлено на восстановление дыхания. С этой целью обязательна трахеосто- мия или предварительно, если требуют обстоятельства, нало­жение коникотомии. Останавливают кровотечение одновре­менно с трахеостомией; при необходимости — немедленное восполнение кровопотери. После первичной обработки обяза­тельно вводят противостолбнячную сыворотку. Показана про­тивовоспалительная терапия.

Прогноз зависит от состояния сосудов шеи и дыха­тельной функции гортани.

Огнестрельные повреждения гортани чаще всего бывают комбинированными с повреждениями глотки, пищевода, щи­товидной железы, крупных сосудов, нервов, позвоночника, черепа, спинного и головного мозга.

Огнестрельные ранения делятся на сквозные, слепые, ка­сательные (тангенциальные).

При сквозном ранении (пулевом или осколочном) всегда имеются два отверстия (входное и выходное), однако отверс­тие на коже редко совпадает с местом повреждения гортани.

Слепое ранение шеи и гортани возникает в том случае, если пуля или осколок теряют в полете свою скорость. В этих случаях ранящий объект застревает в мягких тканях шеи или в гортани, нарушая целость ее скелета; нередко пуля или оско­лок проникают в просвет гортани, трахею или пищевод. При касательных (тангенциальных) ранениях иногда слизистая оболочка гортани не повреждается.

Клиническая картина. Раненый часто находится в бессознательном состоянии или состоянии шока,так как травмируются блуждающий и симпатический нервы. Почти постоянный симптом — затрудненное дыхание. Эмфизема мягких тканей развивается обычно при пулевых ранениях. Глотание всегда нарушено и сопровождается сильной болью; пища, попадая в дыхательные пути, способствует возникнове­нию кашля и развитию воспалительного осложнения в легких.

Диагностика основывается на данных анамнеза и осмотра: наличии рваных краев раны, инородных тел в коже и ране в виде частичек пороха, металлических осколков, кусоч­ков тканей одежды и т.д. Зондирование раны в остром перио­де может вызвать рецидив кровотечения. У некоторых боль­ных определяется эмфизема мягких тканей, которая свиде­тельствует о проникновении ранения в полость гортани (нали­чие эмфиземы определяется пальпацией). Ларингоскопия (не­прямая и прямая) у раненого, находящегося в сознании, пер­вое время после ранения практически невыполнима из-за рез­кой болезненности. В последующие дни при ларингоскопии необходимо установить подвижность хрящей гортани, голосо­вых складок, размер голосовой щели; характер и место по­вреждения слизистой оболочки.

Особое значение в диагностике огнестрельных поврежде­ний шеи и гортани приобретает рентгенологический метод, так как с его помощью можно определить состояние скелета гортани, наличие и локализацию инородных тел.

Лечение при огнестрельных ранениях включает 2 этапа мероприятий: 1) восстановление дыхания, остановка кровоте­чения, первичная хирургическая обработка раны, борьба с шоком; 2) противовоспалительная, гипосенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. При огнестрельных ранениях гор­тани для восстановления дыхания необходимо производить тра­хеостомию. Кровотечение останавливают накладыванием ли­гатур на сосуды в ране, перевязкой наружной и, при крайней необходимости, общей сонной артерии (последнее практичес­ки всегда сопровождается ишемией мозга, тяжелыми невроло­гическими осложнениями и гибелью больного).

Первичная хирургическая обработка раны, помимо останов­ки кровотечения, включает щадящее иссечение размозженных мягких тканей и лишенных надхрящницы хрящей гортани. При обширном повреждении гортани обычно формируют ла- рингостому, куда вводят Т-образную трубку или резиновый раздувной манжет. Инородные тела удаляют во время первич­ной обработки. После операции следует ввести по схеме про­тивостолбнячную сыворотку (если ранее перед операцией сы­воротка не вводилась). Противошоковые мероприятия прово­дятся по общепринятым хирургическим правилам.

Вторая группа мероприятий играет большую роль в тот пе­риод, когда больной выведен из тяжелого состояния. В это время ему вводят кашицеобразную или жидкую пищу через носопищеводный зонд. Этот зонд по размеру может быть же­лудочным либо дуоденальным. Вводить зонд следует под кон­тролем зрения после смазывания слизистой оболочки той по­ловины носа, через которую будет проведен зонд, 2 % раство­ром дикаина. В том случае, когда по тем или иным причинам рану не ушивают (сохраняется сообщение гортаноглотки с внешней средой), то зонд может быть введен в пищевод и через рану. Если гортань размозжена и поврежден вход в пи­щевод или верхний его отдел, для кормления накладывают га- стростому. Восполнение кровопотери осуществляют перелива­нием кровезамещающих растворов (полиглюкин, желатиноль), адекватным введением жидкости, в частности изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы.

Противовоспалительное лечение включает введение анти­биотиков широкого спектра действия, полусинтетических антимикробных препаратов и десенсибилизирующих средств.

Прогноз в первые 3—4 нед после ранения серьезный, так как возможно кровотечение из сосудов и развитие асфик­сии. По прошествии 3—4 нед жизненный прогноз становится благоприятным.

Закрытые травмы гортани. Внутренние механические трав­мы возникают при попадании различных инородных тел, на­пример костей, металлических предметов и т.д. Нередко сли­зистая оболочка гортани травмируется ларингоскопом или ин- тубационной трубкой при введении в наркоз. При длительном (более недели) или грубом воздействии этой трубки на слизис­тую оболочку в ряде случаев образуется так называемая инту- бационная гранулема, чаще на свободном крае голосовой складки, так как в этом месте трубка наиболее плотно контак­тирует со слизистой оболочкой.

При небольших травматических повреждениях слизистой оболочки (ссадина, разрыв и т.д.) возможно присоединение вторичной инфекции. В таком случае может образоваться сна­чала инфильтрат, а затем абсцесс. В практике отоларинголог нередко сталкивается со случаями абсцедирующих или ин- фильтративных ларингитов, явившихся следствием травмы инородным телом, особенно в области язычной поверхности надгортанника. Когда травмируется надхрящница или хрящ, может возникнуть хондроперихондрит.

Клиническая картина. При травме слизистой оболочки гортани инородным телом возникает резкая боль при глотании, особенно в тех случаях, когда травма нанесена слизистой оболочке надгортанника или черпаловидных хря­щей. Развивающийся отек и инфильтрат нередко распростра­няются на соседние органы и отделы (грушевидные синусы, клетчатку шеи и т.д.), возможны дисфагические явления. Из- за резких болевых ощущений больной не может проглотить слюну, нередко старается держать голову в одном положении. При ларингоскопии в этих случаях можно видеть отек, ин­фильтрат или абсцесс в месте травмы. Слюна в виде «озерца» довольно часто скапливается в грушевидном синусе (одном или обоих, что связано со стороной поражения) или в валле- кулах.

Наиболее опасным является сужение воздухоносных пу­тей, чаще в области черпаловидных хрящей и надгортанника, обусловленное отеком и инфильтратом. Иногда надгортан­ник представляется в виде крупного отечного образования, занимающего весь просвет глотки над входом в гортань. В этих случаях резкий вдох может привести к вклинению отечного надгортанника в преддверие гортани и вызвать ас­фиксию.

Диагностика рсновывается на данных анамнеза и осмотра. При внутренних травмах всегда следует помнить, что возможна травма не одним, а несколькими предметами; кроме того, встречается комбинированное поражение гортани и сли­зистой оболочки пищевода, гортани и трахеи и т.д. Подспо­рьем в диагностике является рентгенография гортани и шеи в боковой проекции (при необходимости— с контрастировани­ем), а также томография гортани.

Лечение. При решении вопроса о терапевтической тактике следует прежде всего исходить из совокупности анам­неза и данных осмотра. Когда имеется умеренное стенозиро- вание дыхания, а при осмотре определяется большой ин­фильтрат или абсцесс в области наружного кольца гортани, необходимо прибегнуть к вскрытию абсцесса либо сделать гортанным скрытым ножом надрезы слизистой оболочки в местах наибольшего набухания. В тяжелых случаях (при сте­нозе II—III степени) вначале необходима трахеостомия.

Непременным условием является введение в организм больших доз антибиотиков широкого спектра действия, про­ведение детоксикационной терапии. При отечных формах ликвидация стеноза возможна с помощью медикаментозного дестенозирования (см., «Острые стенозы гортани»).

Прогноз зависит от характера травмы (ссадина, укол, пролежень), места ее расположения, давности заболевания и клиники. При свежих и небольших травмах прогноз благопри­ятный.

Наружные закрытые травмы гортани. К ним относят ушибы, сдавления, переломы хрящей гортани, подъязычной кости, отрыв гортани от трахеи. Подобные повреждения чаще являются бытовыми травмами, однако наблюдаются и на про­изводстве. Закрытые повреждения гортани в момент нанесе­ния травмы характеризуются шоком вследствие рефлекторно­го воздействия через шейный сосудисто-нервный пучок, рез­кой болью в области шеи при проглатывании слюны. В более тяжелых случаях появляются кровохарканье и эмфизема в об­ласти шеи, быстро распространяющаяся на лицо, живот, спину, средостение и т.д. В связи с подобными явлениями на­ступает затруднение дыхания вплоть до стеноза.

Клиническая картина. При наружном осмотре шеи в большинстве случаев видны следы травмы в виде сса­дин, кровоизлияний. При эмфиземе контуры шеи сглажива­ются. Пальпацией можно определить перелом хрящей горта­ни, который характеризуется крепитацией отломков (следует отличать нормальный симптом «хруста» при смещении сустав­ных поверхностей хрящей гортани). При ларингоскопии за­крытая травма гортани характеризуется наличием гематомы в виде сине-багровой припухлости, которая суживает просвет гортани и может привести к стенозу. Нередко при травме на­блюдается ограничение или неподвижность одной из половин гортани, что является следствием повреждения нижнего гор­танного нерва. При сочетанных травмах гортани и переломе подъязычной кости происходят западение языка и неподвиж­ность надгортанника.

Диагностика основывается на перечисленных выше признаках при обязательном рентгенологическом исследова­нии гортани. Наиболее ценной в этом отношении является то­мография; на снимках в ряде случаев видно сужение просвета гортани за счет нарушения целостности скелета.

Лечение. Больного с травмой гортани немедленно гос­питализируют. Наряду с этим в момент осмотра должен быть решен вопрос о состоянии дыхания. В случаях затрудненного дыхания следует произвести трахеостомию. Для ликвидации шока необходима немедленная противошоковая терапия (переливание жидкостей, сердечно-сосудистые, дыхательные средства, вагосимпатическая новокаиновая блокада и т.д.). Ларингофиссуру и ларингостомию производят с целью реви­зии обнаженных хрящей или восстановления просвета горта­ни; при этом необходимо ввести в просвет дилататор в виде T- образной трубки или тампоны по Микуличу. Режим больных в первые 5—6 дней строгий постельный, назначают антибиоти­ки широкого спектра действия, витамины группы В, внутри­венные вливания глюкозы.

Пища должна быть нераздражающая, жидкая. Если она по­падает в дыхательные пути, питание осуществляют через носо- пищеводный зонд.

Прогноз всегда очень серьезный, так как при перело­мах хрящей гортани и других видах травм органа может насту­пить моментальное удушье, возникнуть кровотечение в легоч­ное дерево, эмфизема средостения. В дальнейшем возможно развитие деформаций гортани с нарушением ее функций.

8.14. Инородные тела гортани

Инородные тела гортани, трахеи и бронхов чаще бывают у детей. В дыхательные пути они попадают, если ребенок неос­торожно ест и взрослые не контролируют поведение детей. Среди инородных тел чаще встречаются семечки подсолнуха, арбуза, тыквы, кусочки моркови, монеты, булавки, части авто­ручки, игрушек и т.д.

У взрослых инородные тела попадают в дыхательные пути при неосторожном и невнимательном обращении с некоторы­ми предметами (иглы, булавки, шпильки). В состоянии опья­нения возможно попадание в бронхи рвотных масс, крови, ку­сочков пищи, зубных протезов и т.д.

Инородные тела, попавшие в дыхательные пути, как пра­вило, не откашливаются. Это связано с тем, что в момент выдоха инородное тело ущемляется между стенками бронха (в момент вдоха брорх расширяется, при выдохе суживается). В ряде случаев инородное тело может либо внедриться в стенку, либо баллотировать в трахее. Механизм баллотирова­ния состоит в том, что в момент кашлевого толчка гладкое инородное тело поднимается и ударяется в нижнюю поверх­ность голосовых складок. В это время моментально возника­ет спазм голосовой щели и инородное тело не проходит на­ружу, возникает хлюпающий шум. При опускании инородно­го тела вследствие его тяжести возможно попадание в один из бронхов (чаще правый).

Клиническая картина. Признаки пребывания ино­родного тела в дыхательных путях зависят как от самого инород­ного тела, так и реакции организма. При попадании инородного тела в гортань начинается судорожный кашель. Ущемление и полное закрытие просвета голосовой щели ведут к моменталь­ной асфиксии и смерти, при частичном закрытии возникают одышка, охриплость, кашель, отек слизистой оболочки.

Небольшие гладкие предметы довольно часто проникают в мелкие бронхи, обтурируя просвет и вызывая тем самым ате­лектаз части легкого. Закупорка главного, долевого или сег­ментарного бронхов приводит к ателектазу всего легкого или большей его части. В результате в другом легком возникает эмфизема, органы средостения смещаются в больную сторону. Объем и функция здорового легкого уменьшаются. У больного появляются одышка и симптомы сердечно-сосудистой недо­статочности.

Острые тонкие инородные тела могут вклиниться в стенку трахеи или бронха, не нарушая акта дыхания. В дальнейшем на этом месте развивается очаг воспаления; при продвижении инородного тела в глубь стенки бронха или трахеи возможно нарушение целости стенки и травмирование крупных крове­носных сосудов.

Длительный ателектаз легкого, поддерживаемый инород­ным телом, ведет к развитию пневмонии и абсцесса. Местная реакция тканей на пребывание инородного тела проявляется разрастанием легко кровоточащих грануляций, возникновени­ем трофической язвы в месте давления инородным телом на стенку дыхательной трубки. В редких случаях в месте внедре­ния инородного тела наблюдается склерозирование с после­дующей инкапсуляцией инородного тела.

При обследовании больного, в легких которого находится инородное тело, не обтурирующее бронх, определяется при­тупление перкуторного звука на стороне поражения, при аус- культации — ослабление дыхания. При ателектазе перкуторно выслушивается коробочный звук на здоровой стороне (за счет эмфиземы) и тупой звук — на больной.

Рентгеноскопия и рентгенография дыхательных путей по­зволяют не только уточнить характер и локализацию инород­ного тела, но и определить характер возникающих осложне­ний.

Диагностика основывается на данных анамнеза, фи- зикального и рентгенологического исследования легких, ла- ринго- и трахеоскопии. Маленьким детям производят только прямую ларингоскопию. В момент осмотра можно удалить баллотирующее в трахее инородное тело.

Лечение. Инородное тело, попавшее в дыхательные пути, должно быть удалено. Иногда данную манипуляцию проводят под рентгенологическим контролем. Детям, пожилым и ослаб­ленным больным инородное тело удаляют под наркозом. При резко стенозированном дыхании или асфиксии показаны сроч­ная трахеостомия, искусственное дыхание, затем нижняя тра­хеобронхоскопия оптическим прибором системы Фриделя.

Профилактика инородных тел дыхательных путей включает мероприятия по разъяснению тяжести и возможных осложнений при данной патологии.

8.15. Ожоги гортани

Ожоги гортани бывают двух типов — химические и терми­ческие. Как правило, они сочетаются с поражением полости рта, глотки, а при проглатывании отравляющего или горячего вещества — и пищевода (см. «Ожоги глотки и пищевода»).

Химические ожоги возникают вследствие проглатывания или вдыхания концентрированных химических растворов (кислоты, щелочи и т.д.). Чаще всего при этом поражается вестибулярный отдел гортани (надгортанник, черпалонадгор- танные и вестибулярные складки, черпаловидные хрящи). На месте контакта химического агента со слизистой оболочкой возникает местная ожоговая реакция в виде гиперемии, отека, фибринозного налета. В тяжелых случаях возможно пораже­ние скелета гортани.

Клиническая картина. Первичными являются функциональные нарушения: затруднение дыхания и измене­ние голоса вплоть до афонии. Данные ларингоскопии указы­вают на место и размеры поражения гортани, изменения голо­совой щели, характер отека и инфильтрата, наличие фибри­нозного налета и его распространенность. В каждом конкрет­ном случае необходимо исключить возможность дифтерии.

Диагностика проводится с учетом анамнеза и кли­ники поражения. Необходимо быстро выяснить природу ожо­гового вещества, оценить тяжесть местного поражения и пер­спективы влияния отравляющего вещества на организм в целом и в частности на почки, печень и т.д.

Лечение. Терапевтическая тактика при ожогах гортани включает ряд мероприятий по режиму и введению лекарствен­ных веществ. В первые 1—2 ч после ожога целесообразны ин­галяции: слабым (0,5 %) раствором щелочи при ожоге кисло­той и раствором кислоты, например лимонной (см. Ожоги глотки), при ожоге щелочью. Этими же веществами необходи­мо полоскать глотку и полость рта. Непременным условием является молчание (строгий голосовой режим) в течение 10— 14 дней. Пища должна быть теплой, мягкой, с ограниченным содержанием соли. Для снятия болевых ощущений применяют полоскание теплыми отварами ромашки, шалфея 2 раза в день в течение 2—3 нед. При наличии запаха изо рта и фибриноз­ных пленок на слизистой оболочке полости рта и глотки на­значают полоскание слабым раствором перманганата калия. Хороший эффект дает ингаляционная терапия. Применяют ингаляции ментолового, персикового, абрикосового масел, антибиотиков в сочетании с суспензией гидрокортизона и т.д. Курс лечения должен включать 15—20 процедур. Общетера­певтические мероприятия зависят от данных анализов крови, мочи, исследований легких и т.д. Учитывая возможность рас­пространения воспалительного процесса за счет присоедине­ния вторичной инфекции, а также большую всасывательную способность слизистой оболочки, следует проводить активную общую противовоспалительную и гипосенсибилизирующую терапию.

Прогноз в нетяжелых случаях благоприятный, в тяже­лых, как правило, наступает смерть от стеноза гортани и ас­фиксии, а также острого поражения функции почек.

Термические ожоги гортани возникают при вдыхании горя­чих паров и газов. В медицинской практике встречаются срав­нительно редко и обычно сочетаются с поражением глотки. Ларингоскопическая картина характеризуется главным обра­зом отеком слизистой оболочки.

Диагноз заболевания затруднений не вызывает, если больной сообщает о причине ожога.

Лечение идентично терапии при химических ожогах, без применения антидотов.

Мембраны гортани могут быть врожденными и приобретен­ными. Врожденные мембраны, сращения, диафрагмы, тяжи ло­кализуются обычно в области голосовых складок, реже — в под- складочном отделе или у входа в гортань, в межчерпаловидном пространстве. Аномалии в гортани могут сопровождаться врож­денными деформациями в области нижних дыхательных путей.

Описаны мембраны гортани у нескольких членов семьи — у одного из родителей и у ребенка или у двух детей.

Наиболее часто мембраны локализуются у передней ко- миссуры, занимая большую или меньшую часть просвета голо­совой щели. Являясь редкой врожденной патологией, мембра­ны гортани не вызывают удушья, однако известны случаи за­крытия мембраной просвета гортани и гибели новорожденно­го или сужения голосовой щели до 2—3 мм. Описаны случаи спасения детей с полной атрезией гортани сразу после родов: в одном случае мембрана разорвана при прямой ларингоскопии, в другом была сделана трахеостомия. Врожденная мембрана состоит из трех слоев — в середине соединительная ткань про­низана сосудами, снаружи — слизистая оболочка, покрытая плоским эпителием.

Симптомами заболевания являются охриплость, периоди­ческая или постоянная афония, инспираторный и экспиратор­ный стридор, постоянная или периодическая одышка, вызы­вающая цианоз, втяжение яремных, подключичных и межре­берных ямок при вдохе. Эти симптомы появляются в зависи­мости от степени выраженности стеноза гортани, обусловлен­ного врожденной мембраной.

Приобретенные мембраны могут быть травматического или инфекционного происхождения. Возникновение их отме­чено при сифилисе, склероме, после удаления папиллом гор­тани, интубации или травм гортани, рассечения первого коль­ца трахеи при трахеостомии (возникает хондроперихондрит гортани), ожогов гортани.

Диагностика основывается на общих симптомах и данных непрямой и прямой ларингоскопии.

Лечение хирургическое, однако, как правило, вновь наступает сращение там же, где была мембрана. В зависимос­ти от конкретных обстоятельств применяют различные при­емы для предотвращения рецидива (ларингофиссура, дилата- торы, перемещение слизистой и т.д.).

8.16. Острый трахеит

Острый трахеит (tracheitis acuta) может быть как изолиро­ванным, так и являться продолжением острого ринита, фа­рингита и ларингита. Наблюдается преимущественно осенью, зимой и весной.

Одна из частых причин острого трахеита — инфекция на фоне общего переохлаждения организма и ослабления имму­нитета.

Морфологические изменения в трахее характеризуются отеком, инфильтрацией и гиперемией слизистой оболочки.

Клиническая картина — частые приступы кашля, особенно ночью; в начале болезни кашель сухой, затем присоединяется мокрота. После приступа кашля нередки боли за грудиной и в области гортани; голос, как правило, хриплый при вовлечении в процесс гортани. Ухудшается общее само­чувствие, появляется слабость.

Диагностика. Учитываются жалобы больного, анам­нез, результаты ларинготрахеоскопии (гиперемия и припух­лость слизистой оболочки трахеи) и данные терапевтического обследования.

Лечение аналогично лечению при остром катаральном ларингите. Всегда предусматривается организация комфорт­ного общего режима: пребывание в теплом, достаточно увлаж­ненном воздухе, исключение охлаждений, физической и рече­вой нагрузки, рациональное питание. Рекомендуют прием комплекса витаминов. Местное лечение в виде ингаляций и вливаний в гортань антибактериальных препаратов является обязательным. Необходим терапевтический постоянный кон­троль за легкими, так как в тяжелых случаях возможно разви­тие бронхопневмонии, а у детей —, капиллярного бронхита, что требует интенсивной антибактериальной терапии.

Прогноз обычно благоприятный. Однако течение часто дли­тельное — 3—4 мес, возможно отягощение заболевания, распро­странение воспаления на бронхи и легкие.

8.17. Хронический трахеит

Заболевание морфологически имеет 2 формы: гиперплас­тическую и атрофическую. Больные жалуются на мучительный приступообразный кашель с примесью слизисто-гнойной или гнойной мокроты. Боль иррадиирует обычно на переднюю стенку грудной клетки.

Диагноз устанавливают на основании клиники заболе­вания и трахеоскопии.

Лечение. Наряду с назначениями терапевта проводят мероприятия, аналогичные лечению соответствующей формы ларингита. Заболевание встречается сравнительно редко.

8.18. Травмы трахеи

Травмы трахеи случаются значительно реже, чем повреж­дения гортани, что связано с ее положением, эластичностью и легкой смещаемостью. По локализации повреждения делят на 2 группы: 1) повреждения шейного отдела и 2) повреждения грудного отдела. Такое деление имеет чисто практическую цель, так как оториноларингологи занимаются лечением по­вреждений шейного отдела, а хирурги — грудного. В зависи­мости от сообщения дефекта трахеи с наружной раной разли­чают открытые и закрытые повреждения, или проникающие и непроникающие. Повреждения бывают колотые, резаные и огнестрельные.

Клиническая картина. Одним из основных при­знаков травмы трахеи является подкожная эмфизема шеи, причем она наиболее обширна и быстро появляется при за­крытых повреждениях. Следующим важным симптомом трав­мы трахеи является кровотечение. Оно может быть наружным и внутренним; внутреннее сопровождается постоянным каш­лем, клокочущим дыханием и кровохарканьем. Затруднение дыхания при повреждении трахеи обычно выражено незначи­тельно.

Расстройство глотания возникает только при одновремен­ном ранении пищевода, при этом через рану выделяются слюна и пища. В ряде случаев при невозможности нагнетания воздушной струи под голосовыми складками из-за широкого дефекта в трахее наблюдается афония.

Ларинго- и трахеоскопическая картины помогают устано­вить характер поражения. При комбинированных поврежде­ниях гортани и трахеи, вовлечении в процесс нижнего гортан­ного нерва нарушается подвижность гортани.

Диагностика не вызывает затруднений при наличии на шее раны, через которую выделяются воздух и пенистая кровь. Наибольшие трудности возникают при закрытых трав­мах без наружных признаков. Ценным методом диагностики является трахеобронхоскопия. Рентгеноскопия пищевода по­казана при подозрении на его травму.

Лечение. При затруднении дыхания выполняют тра­хеостомию, желательно ниже раневого отверстия. Трахеосто­мия производится и при нарастании подкожной эмфиземы, так как в противном случае возможно нагнетание воздуха в средостение. Если дыхание при резаной или колотой ране не затруднено, после остановки кровотечения рану трахеи и мяг­ких тканей ушивают наглухо. При одновременном травмиро­вании пищевода следует ввести в него зонд для питания; необ­ходимо также исключить попадание пищи и слюны в трахею, так как возможно развитие пневмонии. Лекарственная тера­пия включает применение антибиотиков, витаминов и т.д.

Прогноз при ранении соседних с трахеей органов се­рьезный. Особенно он ухудшается при ранении пищевода и проникновении инфекции в грудную полость, когда становит­ся возможным развитие медиастинита.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1825 | Нарушение авторских прав