АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острый стеноз гортани

Острое сужение дыхательного пути в области гортани не­медленно вызывает тяжелое нарушение всех основных функ­ций жизнеобеспечения вплоть до полного их отключения и смерти больного. Острый стеноз возникает внезапно или в сравнительно короткий промежуток времени. Он является симптомом многих заболеваний.

Этиология. Основными патофизиологическими фак­торами, которые немедленно нужно оценить при остром сте­нозе гортани, являются степень недостаточности внешнего ды­хания и реакции организма на кислородное голодание. При сте­нозе гортани начинают действовать следующие приспособи­тельные механизмы (компенсаторные и защитные). В основе патологии лежат гипоксия и гиперкапния, которые нарушают трофику тканей, в том числе мозговой и нервной, что при­водит в возбуждение хеморецепторы кровеносных сосудов, верхних дыхательных путей и легких. Это раздражение кон­центрируется в соответствующих отделах центральной нерв­ной системы, и как ответная реакция происходит мобилиза­ция резервов.

Резервы, или приспособительные механизмы, имеют меньше возможностей сформироваться при остром развитии стеноза, что может обусловить паралич той или иной жизненной функ­ции. К приспособительным реакциям относятся дыхательные, гемодинамические, кровяные и тканевые. Дыхательные прояв­ляются одышкой, которая ведет к увеличению легочной вен­тиляции, в частности, происходит углубление или учащение дыхания, привлечение к выполнению дыхательного акта до­полнительных мышц — спины, плечевого пояса, шеи. К ге- модинамическим компенсаторным реакциям относятся та­хикардия, повышение сосудистого тонуса, что увеличивает минутный объем крови в 4—5 раз, ускоряет кровоток, повы­шает артериальное давление, выводит из депо кровь. Все это усиливает питание мозга и жизненно важных органов, тем самым уменьшает дефицит кислорода, улучшает выведение шлаков, возникших в связи со стенозом гортани. Кровяны­ми и сосудистыми приспособительными реакциями являют­ся мобилизация эритроцитов из селезенки, повышение про­ницаемости сосудов и способности гемоглобина полностью насыщаться кислородом, усиление эритропоэза. Увеличи­вается способность ткани поглощать из крови кислород, от­мечается частичный переход на анаэробный тип обмена в клетках.

Все эти механизмы в определенной степени уменьшают гипоксию и гиперкапнию; недостаточность легочной вентиля­ции может компенсироваться при условии поступления в лег­кие какого-то минимума воздуха, который является индивиду­альным для каждого больного.

Нарастание стеноза в этих условиях быстро вызывает па­тологические реакции: нарушается механическая функция ле­вого желудочка сердца, появляется гипертензия в малом круге, истощается дыхательный центр, резко нарушается газообмен. Возникает метаболический ацидоз, парциальное давление кис­лорода падает, снижаются окислительные процессы, гипоксия и гиперкапния не компенсируются.

Причинами острого стеноза гортани могут быть местные воспалительные заболевания: отек гортани, острый инфильт- ративный и абсцедирующий ларингит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина; местные невоспалительные про­цессы: различные виды травм (гематома), инородные тела и т.д.; острые инфекционные заболевания: грипп, корь, скарла­тина, дифтерия и т.д.; общие заболевания организма: болезни сердца, сосудов, легких, почек и др.

Клиническая картина довольно характерна. В зависимости от степени стеноза появляется шумное напря­женное дыхание; при осмотре наблюдается западение надклю­чичных ямок, втяжение межреберных промежутков, наруше­ние ритма дыхания. Все это связано с нарастанием отрица­тельного давления в средостении при вдохе. У больного с вы­раженным стенозом появляются страх, двигательное возбуж­дение (он мечется, стремится бежать), наступает гиперемия лица, потливость, нарушаются сердечная деятельность, секре­торная функция желудка и мочевыделительная функция почек.

В случае продолжения стеноза возникают учащение пуль­са, цианоз губ, носа и ногтей. Это связано с накоплением в организме углекислоты. Одновременно нарастает инспиратор- ная одышка.

В течение острого стеноза можно выделить 4 стадии: I — компенсации; II — субкомпенсации; III — декомпенсации; IV — асфиксии.

В стадии компенсации наблюдается урежение и углубление дыхания, укорочение или выпадение пауз между вдохом и вы­дохом, уменьшение числа пульсовых ударов. Ширина голосо­вой щели в пределах 6—7 мм. В покое недостатка дыхания нет, при ходьбе — одышка.

В стадии субкомпенсации в покое появляется инспиратор- ная одышка с включением в акт дыхания вспомогательных мышц; при этом отмечаются втяжение межреберных про­межутков, мягких тканей яремной и надключичных ямок, в покое заметен стридор (дыхательный шум); бледность кожи, беспокойное состояние больного. Пульс учащен, напряжен, артериальное давление нормальное или повышенное. Ширина голосовой щели в пределах 4—5 мм.

В стадии декомпенсации дыхание становится поверхност­ным, частым, резко выражен свистящий стридор, больной за­нимает вынужденное полусидячее положение, руками старает­ся держаться за спинку кровати или другой предмет (это фик­сирует грудную клетку и улучшает работу дыхательной муску­латуры). Гортань совершает максимальные экскурсии. Лицо приобретает бледно-синюшный цвет, появляются потливость, цианоз губ, кончика носа, ногтевых фаланг, пульс становится частым, нитевидным, артериальное давление снижено, шири­на голосовой щели 2—3 мм.

В стадии асфиксии при остром стенозе гортани дыхание становится прерывистым или прекращается совсем. Ширина голосовой щели в пределах 1 мм. Отмечается резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный, нередко не прощупывается, кожные покровы бледно-серого цвета за счет спазма мелких артерий. В короткое время (1—3 мин) на­ступают потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное моче­испускание, дефекация и быстрая остановка сердца. Важно отметить, что быстрое стенозирование усугубляет тяжесть общего состояния, так как не успевают развиться компенса­торные механизмы.

Диагностика. Прежде всего определяется функция внешнего дыхания. Далее, при наличии анамнестических дан­ных, указывающих на причину затрудненного дыхания, а также соответствующей ларингоскопической картины диагноз затруднений не представляет. У детей гортань осматривают с помощью прямой ларингоскопии. Дифференцировать острый стеноз следует от ларингоспазма, истерии, бронхиальной астмы, уремии.

Лечение проводят в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При компенсированной и субкомпенсиро- ванной стадиях, когда причина может быть устранена консер­вативно, возможно применение медикаментозного дестенозц- рования, схема которого изложена в разделе о лечении отеков гортани. В любом случае при наличии отека показано введе­ние преднизолона 30—60 мг, лазикса 80 мг внутримышечно. При декомпенсированном стенозе (III стадия) необходима сроч­ная трахеостомия, в стадии асфиксии (IV) срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию (поскольку трахеотоми­ческую трубку в гортани держать нельзя из-за быстрого разви­тия хондрита).

Трахеостомию выполняют после предварительной местной анестезии 1 % раствором новокаина, вводимого в подкожную клетчатку и в мягкую ткань шеи до трахеи по бокам от средин­ной линии. Скальпелем делается вертикальный срединный разрез кожи, подкожной клетчатки от нижнего края щито­видного хряща протяженностью 6 см. Разрез кожи может быть горизонтальным на уровне 2—3 полуколец трахеи, последу­ющий ход операции однотипен. Далее мягкие ткани раздви­гают по средней линии тупым путем, перешеек щитовидной железы смещается тупо либо (чаще) пересекается между лига­турами.

Освобождается передняя стенка трахеи. С помощью шпри­ца с иглой в трахею вводят 0,5 мл 1—2 % раствора дикаина. При выполнении верхней трахеостомии рассекают II и III полукольца трахеи, средней — III и IV и нижней — IV и V. Затем в передней стенке трахеи выкусывается (или вырезает­ся) окошко размером 0,7—0,8 см. В сформированную таким образом стому вводят трахеотомическую трубку (рис. 8.4). Вы­полненная таким образом операция называется трахеостомия. Серьезным недостатком ее является большая раневая поверх­ность — от кожи до слизистой оболочки трахеи, при этом в первые же дни формируется довольно глубокий (4—5 см) тра­хеотомический канал. Это затрудняет введение трахеотоми­ческой трубки в момент операции и особенно в последующее время, может быть причиной непопадания ее конца в отверс­тие в трахее, значительно ухудшает заживление раны. В связи с этим принято после выполнения трахеотомии подшивать кожные края раны к краю отверстия в трахее шелковыми швами через всю толщину стенки трахеи, т.е. сформировывать трахеостому.

Рис. 8.4. Продолжение

в — рассечена белая линия шеи 1 — верхняя щитовидная вырезка; 2 — перст­невидная артерия, 3 — перстневидный хрящ; 4 — перстнетрахеальная связка; 5 — нижняя щитг ид пая вена; 6 — перешеек щитовидной железы, 7 — перст невидная мышца; 8 — щитовидный хрящ

Основными осложнениями трахеостомии могут быть: а) ге­моррагия с последующей аспирационной пневмонией, поэто­му необходим тщательный гемостаз лигированием сосудов; б) формирование трахеопищеводного свища, что может про­изойти в момент вскрытия трахеи при глубоком (более 1 см) погружении скальпеля в нее; в) подкожная эмфизема, при ко-

-«=-----------------------------

Рис. 8.4. Трахеостомия.

а — виды трахе томии 1 — верхнял, 2 — нижняя; 3 — средняя б — положе­ние больного. Pa.;ечены кожа, подкожная клетчатка и подкожные мышцы шеи, желобоватый зонд введен под фасции белой линии шеи: 1 — верхняя щи­товидная вырезка, 2 — желобоватый зонд; 3 — белая линия шеи; 4 — средин­ная вена шеи

Рис. 8.4. Продолжение. г — перешеек щитовидной жел~зы смещен книзу 1 — верхнещитивидная вы­резка; 2 — коническая связка; 3 — дужка перстневидного хряща. 4 — грудино- подъязычная мышца, 5 — фасция шеи; 6 — перешеек i гговидной желе 1ы, 7 — I и II кольца трахеи, 8 — перстнещитовидная мышца; 9 — щитовидный хрящ

торой распускают кожные швы, а в случае, если эмфизема продолжает нарастать, вводят через трахеостому трубку с раз- дувной манжеткой.

Коникотомию выполняют поперечным разрезом сразу через все слои в области щитоперстневидной мембраны После восстановления дыхания тут же накладывают трахео­стому, а первый разрез послойно зашивают. Нередки случаи, когда отсрочка операции (даже на несколько минут) невоз­можна из-за катастрофического нарушения внешнего дыха­ния. В этих условиях врач обязан производить срочную опе­рацию на месте, часто бывает и так, что операция делается в сидячем положении, поскольку иное положение усугубляет стеноз. В тяжелых случаях операция выполняется без анесте­зии.

Рис. 8.4. Продолжение.

д — введенная.-рахсостомическая трубка: 1 — диафрагма рта; 2 — щитоподъ ■ язычная связка 3 — верхняя щитовидная вырезка 4 — «коническая» связка; 5 — трахея; 6 — перешеек щитовидной железы (сме. ich кверху); 7 — нижние щитов] яньщ вены; 8 — щитоперстневидная мышца: 9 — груд юподъязычная мышца, 10 — лопаточно-подъязычная мышца.

Интубацию в настоящее время делают редко, так как при­менение ее при больших объемных процессах в гортани за­труднено. В целом по эффективности она уступает трахеосто- мии. Однако в условиях реанимационного отделения воз­можно применение интубации эластическими трубками для эндотчахеального наркоза, которые не следует держать более 3 дней, так как могут возникнуть пролежни с последующим рубцеванием и деформацией тканей гортани.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1529 | Нарушение авторских прав