 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Хроническое воспаление клеток решетчатого лабиринтаХроническое воспаление клеток решетчатого лабиринта (хронический этмоидит) обычно начинается после острого заболевания. Нередко острое и хроническое воспаление верхнечелюстных или лобных и клиновидных пазух ведет к вторичному поражению клеток решетчатого лабиринта, поскольку они занимают центральное положение по отношению к этим пазухам. В связи с этим хронический этмоидит редко встречается изолированно; обычно он бывает в сочетании с воспалением других околоносовых пазух, чаще верхнечелюстной. В большинстве случаев фиксируют катарально-серозную, катаралъно-гнойную и гиперпластическую формы хронического этмоидита, для которых характерно значительное утолщение слизистой оболочки и образование полипозных разращений. Причиной возникновения полипозной дегенерации слизистой оболочки считают длительное раздражение ее патологическим отделяемым; другой причиной может быть местная аллергическая реакция. Иногда полипы одиночные, но чаще они множественные. Обычно каждый из них имеет относительно тонкую ножку, а форма зависит от окружающих контуров носа. Нередко полипозные изменения представлены не отдельными полипами, а в Виде сплошного полипозного участка слизистой оболочки. В тех случаях, когда имеются множественные полипы, они могут оказывать давление на стенки носа и вызывать даже его наружную деформацию. У детей раннего возраста полипозные нарушения слизистой оболочки носа встречаются редко. Гистологически полипы представляют собой отечные воспалительные образования слизистой оболочки; архитектоника соединительной и других тканей нарушена по типу расслоения и хаотичного смещения волокон отечной жидкостью; происходит диффузная инфильтрация тканей нейтрофилами; возможны и другие клетки (эозинофилы, тучные, плазматические). Поверхность полипов покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием, который местами метаплазирует в плоский; часто встречаются участки с его десквамацией. Клиническая картина при хроническом этмои- дите зависит от активности процесса. В период ремиссии больного периодически беспокоит головная боль, чаще в области корня носа, переносицы, иногда диффузная. При сероз- но-катаральной форме отделяемое светлое, обильное; гнойная форма сопровождается скудным отделяемым, которое подсыхает и образует корки. Часто выделения из носа имеют запах. Вовлечение в процесс задних клеток решетчатого лабиринта приводит к скоплению отделяемого в носоглотке, чаще по утрам, отхаркивается оно с трудом. Обоняние, как правило, нарушено в различной степени. При риноскопии катаральные изменения обнаруживают в основном в области средних отделов носа; под средней раковиной обычно имеется слизистое или слизисто-гнойное отделяемое. Полипозные образования также локализуются в средних и верхних отделах носа (рис. 6.15). Полипы могут быть светлыми, серыми или бледно-розовыми, иногда студенистыми; как правило, они имеют гладкую поверхность. Число и величина их индивидуальны — может быть 1—2 больших полипа, заполняющих всю полость носа, или множество мелких; в большинстве случаев при этмоидите встречаются множественные мелкие полипы, что объясняется образованием их вокруг * * 1 Рис. 6.15. Полипы на широком основании (эндоскопическая картина). P — полип в среднем носовом ходе. CT — средняя носовая раковина многочисленных выводных отверстий из клеток решетчатой кости. При хроническом этмоидите возможны также эмпиемы; даже закрытые, они могут протекать латентно длительное время. В таких случаях лишь внешняя деформация носа или глазницы, а также резкое нарушение носового дыхания помогут в их распознавании. Общее состояние больных остается удовлетворительным, однако возможны раздражительность, повышенная утомляемость, общая слабость. В период обострения появляются симптомы острого воспаления; в этом случае данные анамнеза и риноскопическая картина помогают поставить правильный диагноз. Лечение при неосложненных формах хронического эт- моидита, не сопровождающегося полипозом, вначале консервативное; в ряде случаев его сочетают с внутриносовыми операциями (полипотомия, вскрытие клеток решетчатого лабиринта, частичная резекция носовых раковин и др.) Целесообразно применение синус-катетера «ЯМИК». Чаще всего частично вскрывают клетки решетчатого лабиринта и проводят полипотомию внутриносовым подходом; обычно эти операции выполняют одновременно Эндоназальное вскрытие клеток решетчатого лабиринта осуществляют под местной аппликационной анестезией Больной находится в лежачем, полусидячем или сидячем положении в специальном хирургическом кресле. На I этапе выполняют полипотомию и создают доступ к решетчатому лабиринту. Для проникновения в зону решетчатых клеток необходимо расширить средний носовой ход, удаляя передний конец и смещая медиально среднюю носовую раковину (или частично ее удаляя). После достижения хорошей обозримости среднего носового хода носовыми щипцами, двойными кюретками и конхотомом вскрывают средние и частично передние клетки решетчатой кости; при этом носовая полость расширяется за счет разрушенных клеток. Представляет большую опасность проникновение инструмента через ситовидную пластинку в полость черепа — обычно это ведет к ликворее, менингиту и другим тяжелым внутричерепным осложнениям. Чтобы избежать ранения ситовидной пластинки, следует учитывать особенности ее топографии. Ситовидная пластинка, располагаясь по средней линии, лежит ниже свода решетчатой кости, поэтому в течение всей операции при манипуляциях инструментами необходимо придерживаться латерального направления; приближение к средней линии даже на 0,5 см уже может повредить ситовидную пластинку. В большинстве случаев бывает достаточно удаления части пораженных клеток решетчатой кости, что под влиянием консервативного лечения приводит к оздоровлению остальных. В части случаев все же необходимо вскрыть все решетчатые ячейки, в том числе и задние, через верхнечелюстную пазуху. Наружный хирургический подход к решетчатому лабиринту используют крайне редко, особенно после разработки эндона- зальной микрохирургии. 6.4.7. Острое и хроническое воспаление клиновидной пазухи Изолированное заболевание клиновидных пазух (сфенои- дит) встречается редко; воспаление их обычно сочетается с поражением задних клеток решетчатого лабиринта. Клиническая картина острого сфеноид и т а сопровождается резким отеком слизистой оболочки, которая может выполнять весь просвет пазухи, как это бывает в клетках решетчатого лабиринта. Процесс может быть одно- и двусторонним. Наиболее частым субъективным признаком острого сфеноидита является головная боль в области затылка, иногда в глазнице, реже в темени и висках. Выделения из носа обычно отсутствуют, так как они стекают из верхнего носового хода в носоглотку и далее по задней стенке глотки, где их легко увидеть при фарингоскопии и задней риноскопии. Слизисто-гнойное или гнойное отделяемое скапливается в задних отделах носа над средней раковиной, между ней и носовой перегородкой. После его удаления в этих же отделах фиксируют утолщение и гиперемию слизистой оболочки, при задней риноскопии в носоглотке и хоа- нах бывают видны гнойные корки. Температура обычно суб- фебрильная; общее состояние относительно удовлетворительное; возможны слабость, подавленность, раздражительность. Диагностика основывается на клинической картине; при этом большое значение имеет рентгенографическое исследование в аксиальной и боковой проекциях. С диагностической и лечебной целью проводят зондирование или пункцию клиновидной пазухи через ее переднюю стенку. После местной поверхностной анестезии и анемизации иглу длиной около 10 см вводят в полость носа от передней носовой ости через середину нижнего края средней носовой раковины; на расстоянии 6—7 см от ости конец иглы упрется в переднюю стенку пазухи, а при легком надавливании игла проникает в полость пазухи. Однако эта хирургическая манипуляция представляет большую опасность при неправильном ее выполнении, поэтому ее должен выполнять опытный JlOP-хирург с помощью специального прибора. С диагностической и лечебной целью следует применять синус-катетер «ЯМИК». Однако наиболее убедительные данные дает микроэндоскопия, с помощью которой осматривают соустье клиновидной пазухи, при этом оно может быть расширено микроинструментами, что позволяет осмотреть всю пазуху и провести лечение. Лечение вначале консервативное — местное сосудосуживающими средствами, с помощью синус-катетера и микроэндоскопов, и общее антибактериальное (рулид 150 мг 3 раза в день; цедекс 400 мг 1 раз в день, амоксиклав, аугментин, тава- ник на фоне препаратов, восстанавливающих микрофлору кишечника: хилак и др.). При затянувшемся течении (более 10 дней) показано микроэндоскопическое исследование (операция), зондирование и промывание пазухи. Появление признаков осложнений — септического, внутричерепного, глазничного — является основанием для безотлагательного хирургического вмешательства на клиновидной пазухе (трансмакси- лярно или эндоназально с помощью микроэндоскопов). Клиническая картина хронического сфеноид и т а возникает при тех же условиях, что и хроническое поражение других околоносовых пазух. Сходны с этими заболеваниями морфологические изменения слизистой оболочки и костных стенок клиновидной пазухи при ее хроническом воспалении. В большинстве случаев хронический сфенои- дит сопровождается определенной симптоматикой. Признаками заболевания служат локализованная в затылке и, реже, в темени головная боль, стекание отделяемого через хоаны в носоглотку и по задней стенке глотки чаще на стороне поражения, запах из носа, часто ощущаемый самим больным. При передней и задней риноскопии в верхних и задних отделах носа регистрируют скопление отделяемого и образование корок. Фарингоскопически определяют слизисто-гнойные наложения на задней стенке глотки, часто атрофию ее слизистой оболочки, больше выраженную на стороне поражения. Характерна жалоба больных на трудность удаления отделяемого из носоглотки, которое особенно скапливается по утрам. Однако в ряде случаев симптоматика хронического сфеноидита очень бедна. Лишь рентгенография и KT выявляют объемный процесс в пазухе. Иногда поводом для осмотра больного является нарастающее снижение зрения, причина которого для офтальмологов остается неясной, а хронический сфеноидит (сфеноэтмоидит) протекает с маловыраженной симптоматикой заболевания носа и носоглотки. При этом воспалительный процесс может распространяться на область перекреста зрительных нервов, так как верхняя стенка клиновидной пазухи, на которой располагается перекрест, обычно тонкая (всего 0,1—0,5 мм). В таких случаях возможно прогрессирующе ухудшается зрение. С боковыми стенками клиновидной пазухи граничат кавернозный синус, стволы блоковидного, отводящего, тройничного и блуждающего нервов. Эти анатомо-топографические особенности обусловливают возможность распространения воспаления из клиновидной пазухи на соседние образования, что приводит к развитию тяжелых осложнений со стороны черепных нервов. Лечение. При хроническом сфеноидите чаще применяют хирургическую тактику. Однако начать целесообразно с лечения с помощью синус-катетера «ЯМИК». Приоритетным является микроэндоскопическое вскрытие клиновидной пазухи. В тех случаях, когда хронический сфеноидит сопровождается хроническим гаймороэтмоидитом, хирургический подход к клиновидной пазухе осуществляется через верхнечелюстную пазуху. После завершения радикальной операции на верхнечелюстной пазухе через ее медиальную стенку в задневерхнем отделе последовательно вскрывают задние клетки решетчатого лабиринта, которые примыкают к передней стенке клиновидной пазухи. Затем разрушают эту стенку и удаляют из пазухи патологическое содержимое; при поражении второй пазухи разрушают межпазушную перегородку и удаляют патологическое содержимое из второй сфенои- дальной пазухи. Операцию заканчивают введением йодофор- много тампона, который выводят в полость носа через верхнечелюстную пазуху. При отсутствии возможности микроэндоскопического подхода, когда показана ограниченная операция, проводят эндоназальное вскрытие клиновидной пазухи, техника которого сходна с операцией на решетчатом лабиринте. При этом верхний отдел задней трети перегородки носа смещают латерально. Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1914 | Нарушение авторских прав |