АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 8 ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ

8.1. Острый катаральный ларингит

Острое воспаление слизистой оболочки гортани (laryngitis са- tarrhalis acuta) нередко наблюдается как самостоятельное забо­левание. Часто является продолжением катарального воспале­ния слизистой оболочки носа, глотки при простуде или ост­ром катаре верхних дыхательных путей, острой респираторной вирусной инфекции, гриппе; оно может возникнуть и после голосовых перегрузок, вдыхания раздражающих газов, горяче­го или холодного воздуха, травмы, попадания в гортань ино­родного тела и т.д. Как самостоятельное заболевание острый катаральный ларингит чаще всего возникает в результате акти­визации флоры, сапрофитирующей в гортани, под влиянием таких факторов, как местное или общее переохлаждение (прием холодной жидкости или резкое охлаждение в момент перегрева организма), перенапряжение голосовых складок большой и длительной голосовой нагрузкой или в момент крика, воздействие некоторых профессиональных вредностей (пыль, пары, газы и т.д.).

При гистологическом исследовании определяется повреж­дение слизистой оболочки гортани. Мерцательный эпителий участками теряет реснички или отторгается, более глубокие слои клеток сохраняются (из них наступает регенерация). Местами может происходить метаплазия Цилиндрического мерцательного эпителия в плоский. Инфильтрация слизистой оболочки выражена неравномерно, кровеносные сосуды изви­ты, расширены, переполнены кровью, подэпителиальные раз­рывы их чаще происходят на голосовых складках.

Клиническая картина. Заболевание характери­зуется внезапным появлением охриплости, першения, садне- ния и сухости в горле. Температура тела чаще нормальная, но иногда повышается до субфебрильных цифр. Одновременно с этими субъективными ощущениями в начале болезни возни­кает сухой кашель, а затем с мокротой. Нарушение голосооб- разовательной функции выражается в виде различной степени дисфонии вплоть до афонии. Охриплость может быть низкой и высокой тональности (в последнем случае такую дисфонию иногда называют осиплостью). В ряде случаев появляемся за­труднение дыхания, обусловленное скоплением слизисто- гнойных корок и припухлостью слизистой оболочки.

Диагностика основывается на данных опроса и кли­нического обследования. При ларингоскопии определяется гиперемия, припухлость и отечность слизистой оболочки гор­тани. В большинстве случаев гиперемия носит разлитой харак-

Рчс 8.1. Острое воспаление гортани

а — острый катаральный жфингит, б — осгрый инфипьтративно-гнойный ларин­гит, R — абсиесс надгортанника.

тер, но более выражена в области голосовых складок (рис 8.1) Здесь же иногда бывают точечные кровоизлияния в толщ> слизи­стой оболочки. По мере ра *витиг воспалительного процесса в гор­тани появляется слизь, которая высыхает, быстро становится вяз­кой, а затем чре вращается в корки При отрыве такой корки от слизистой оболочки в момент

s X каштевого толчка может возни-

/ ^Арм^^Д кать быстро преходящее крово- / k \ харканье

I \ В детском возрасте диагнос-

I JK ^HRA. J гика также основана на изучении 1 Л(' I перечисленных выше признаков,

\ \\.-,.'' J однако для осмотра гортани не- V Ж^у ГДлЯИ J редко приходится прибе1ать к 1 прямой ларингоскопии Клини-

N₄^ - - ^r ческие проявления острого ката-

® ральною ларингита во мноюм

сходны с рядом специфических и инфекционных заболеваний, поэтому при назначении терапии особое значение приобретает дифференциальная диагностика У детей ларингит необходимо дифференцировать от распро страненнои формы дифтерии. Па- толого-анатомические измене­ния в этом случае будут характе- ризовагься развитием фибриноз­ного воспаления с образованием гря шо-серых пленок, интимно связанных с подлежащими тка нями. У взрослых катаральный ларингит следует отличать от на­чальной формы туберкулеза, когда при ларингоскопии опре­деляется одностороннее поражение гортани, кроме тоге, туберкулез гортани, как правило, сопровождается специфи­ческим поражением легких. Сифилитический процесс (ста­дия эритемы) распространяется всегда на слизис тую оболоч­
ку не только гортани, но и ротоглотки. Рожистое воспаление гортани отличает от катарального процесса четкая очерчен- ность границ и одновременное заболевание кожи лица и шеи И т.д.

Лечение в первую очередь должно предусматривать щажение органа. Больному необходимо соблюдать голосовой режим (режим молчания) до стихания острых воспалительных явлений, прекратить прием острой, холодной пищи, спиртных напитков и курение. Применяют согревающий компресс на шею. Лекарственная терапия направлена на ликвидацию вос­палительного процесса в гортани и предупреждение осложне­ний. Назначают ингаляции биопарокса, обладающего выра­женным местным антимикробным и одновременно противо­воспалительным эффектом. Важно придерживаться дозировки препарата — 4 ингаляции через рот каждые 4 ч. Курс лечения продолжается 5—7 дней. С целью уменьшения отека сли­зистой оболочки и гиперсекреции мокроты, а также для луч­шего отхождения мокроты применяют противовоспалитель­ный препарат эреспал. Взрослым назначают по 1 таблетке 2 или 3 раза в день в зависимости от остроты заболевания; детям препарат дают в виде сиропа (с учетом возраста). Назна­чают ингаляции растворов антибиотиков: 200 ООО ЕД пени­циллина + 250 ООО ЕД стрептомицина + 5 мл изотонического раствора натрия хлорида. В ряде случаев целесообразно допол­нить указанный состав 2 мл суспензии гидрокортизона. Воз­можно применение для ингаляции и других антибиотиков, однако во всех случаях необходимо выяснить их переноси­мость. Вливание в гортань производят ежедневно в течение 7—10 дней. Детям во время приступа удушья рекомендуются отвлекающие трехминутные горячие ножные ванны с повто­рением через 10—15 мин, горчичники на икры, вдыхание увлажненного кислорода. В комнате, где находится больной, необходимо поддерживать высокую влажность воздуха. Хоро­ший противовоспалительный эффект оказывает фоноэлектро- форез (с помощью устройства Крюкова—Подмазова) на об­ласть гортани с аугментином или преднизолоном. Если явле­ния удушья принимают угрожающий характер, назначают преднизолон внутримышечно, эуфиллин внутривенно. При повышении температуры тела целесообразно назначить анти­бактериальные и жаропонижающие препараты. По исчезно­вении острого катарального ларингита показано тщательное исследование верхних дыхательных путей; при наличии ин­фекционных очагов в зубах, миндалинах и т.д. необходима их санация.

Прогноз при своевременном обращении больного к врачу и быстро начатом лечении благоприятный; в ряде случа­ев заболевание переходит в более тяжелую острую или хрони­ческую форму.

8.2. Флегмонозный (инфильтративно-гнойный) ларингит

Флегмонозный ларингит — инфильтративно-гнойное воспа­ление подслизистого слоя, мышечного и связочного аппаратов и надхрящницы хрящей гортани. Чаще процесс встречается у мужчин, локализуется в области надгортанника или черпало- видного хряща.

Этиологическим фактором является инфек­ция (стрептококк, стафилококк и т.д.), проникающая в ткани гортани либо с поверхности при травме ее, либо после перене­сенного инфекционного заболевания (у детей после кори и скарлатины). Понижение местной и общей реактивности иг­рает существенную роль в этиологии флегмонозного ларинги­та. Регистрируются 2 формы: инфильтративная и абсцедирую- щая.

Клиническая картина. Больные жалуются на острую боль при глотании, особенно при расположении ин­фильтрата в области надгортанника и в области черпаловид- ных хрящей. При инфильтративно-гнойной форме ларингита возможно нарушение дыхательной функции гортани вплоть до асфиксии. Температура тела высокая. При обследовании вы­являют воспалительную реакцию региональных лимфатичес­ких узлов. При ларингоскопии определяется гиперемия и ин­фильтрация слизистой оболочки гортани, значительное увеличе­ние в объеме пораженного отдела, где могут быть видны участ­ки желтого просвечивания (гноя) или некроза. Подвижность отдельных элементов гортани бывает резко ограниченной (рис. 8.2). Сужение просвета гортани зависит от объема и ло­кализации припухлости.

Диагностика основывается на клинике заболевания и ларингоскопических данных.

Лечение. Госпитализация обязательна. Начиная с ран­него периода заболевания, назначают общую и местную анти­бактериальную и противовоспалительную терапию (аугмен- тин, биопарокс, а при появлении отека — преднизолон). При наличии абсцесса необходимо его вскрыть гортанным ножом. В тех случаях, когда флегмона распространяется на мягкие ткани шеи, делают наружные разрезы, обязательно с широким дренированием гнойных полостей. Больной должен соблюдать постельный режим. При нарастающем стенозе производят трахеостомию.

Прогноз обычно благоприятный при своевременном и правильном лечении, однако становится тяжелым в связи с развитием осложнений (абсцедирующая пневмония, сеп­сис, флегмона шеи) и при быстром развитии стеноза гор­тани.

Рис. 8.2. Отек гортани

а — отек области черлаловидпых хря-цей. б — отек голосовых складок, в — отек слизистой оболочки подскладоч.-юго пространства, г - - отек на щэртанни ка и черпапонадгортанных скпэдок.

8.3. Абсцесс гортани

Абсцесс гортани может быть конечной стадией флегмоноз- ного ларингита, однако чаще причиной его является травма инородным телом (рыбья кость и т.д.). Возникает абсцесс пре­имущественно на язычной поверхности надгортанника или в области одного из черпаловидных хрящей, развивается обыч­но постепенно на фоне общей воспалительной реакции орга­низма. Жалобы сводятся к боли при глотании. Через 2—3 дня после травмы может возникнуть нарушение дыхания и голоса за счет реактивного отека и инфильтрации.

При ларингоскопии определяется ограниченный участок воспаления слизистой оболочки, в центре которой виден абс­цесс. Подвижность надгортанника или черпаловидного хряща (в зависимости от локализации поражения) резко ограничена (см. рис. 8.1, в).

В начальной (инфильтративной) стадии заболевания необ­ходимо проводить антибактериальную и противовоспалитель­ную терапию; постоянно следить за функцией дыхания; при появлении признаков острого нарастающего стеноза показана трахеостомия. Сформированный инфильтрат и абсцесс следу­ет вскрыть; в последующие дни рекомендуется разводить края разреза для лучшего опорожнения гнойника. Хороший эффект дают аэрозоль или ингаляции антибиотиков после вскрытия абсцесса.

Прогноз обычно хороший, но возможны опасные ос­ложнения в виде острого стеноза гортани, развития обширной флегмоны.

8.4. Хондроперихондрит гортани

Возникновение хондроперихондрита связано с проникно­вением гноеродной флоры в надхрящницу или на хрящ. Не­редко заболевание начинается после острой или тупой трав­мы хряща (в том числе и после хирургического вмешательст­ва). В месте поражения надхрящницы появляется ограничен­ный участок воспаления; в дальнейшем в процесс вовлекает­ся хрящ. В ряде случаев после лучевой терапии возникают ранние или поздние хондроперихондриты гортани. В резуль­тате воспаления может наступить некроз хрящевой ткани, затем здесь образуется рубец. Такие рубцы приводят к дефор­мации скелета гортани, что в конечном итоге вызывает сте­ноз. Перихондрит в зависимости от характера травмы может быть внутренним при поражении перихондрия, обращенного в просвет гортани, и наружным, когда поражен наружный перихондрий. По течению различают острые и хронические процессы.

Клиническая картина в значительной мере. связана с локализацией заболевания. Обычно вокруг воспа­ленного участка хряща возникает твердая инфильтрация мяг­ких тканей, периодически образуются наружные и внутрен­ние гнойные свищи. При ларингоскопии определяются; участки инфильтрации и отека слизистой оболочки, сужива- | ющие просвет гортани. Течение заболевания, как правило,; длительное; оно может продолжаться несколько месяцев, а ^; иногда и лет.

Хондроперихондрит щитовидного хряща. При воспалении наружной поверхности хряща на стороне поражения при паль­пации определяется болезненная твердая припухлость. При ларингоскопии изменений почти не выявляют. При пораже­нии внутренней стороны щитовидного хряща ларингоскопи- чески определяется припухлость слизистой оболочки; в этом месте она гиперемирована и отечна. Как правило, в воспале­нии участвует черпалонадгортанная складка. Такая припух­лость может прикрывать голосовую щель, и в результате воз­никает опасность удушья. Через гнойный свищ и при вскры­тии абсцесса нередко выделяются кусочки хряща.

Хондроперихондрит надгортанника. Развиваются резкое утолщение и ригидность надгортанника. Припухлость чаще бывает только на гортанной поверхности. Она прикрывает вход в гортань. При этом появляется поперхивание при глота­нии за счет попадания кусочков пищи в гортань; боль бывает особенно беспокоящей при поражении черпаловидных хря­щей. В этом случае область пораженного хряща становится похожей на шар. Отек может распространяться на черпалонад- гортанную складку, грушевидный синус; при этом нарушают­ся дыхательная и голосообразовательная функции.

Воспаление перстневидного хряща. Процесс локализуется в подголосовом пространстве. Как правило, воспаление перст­невидного хряща начинается после трахеотомии, когда рассече­но первое кольцо трахеи и трахеотомическая трубка приле­жит к нижнему краю дуги перстневидного хряща. В этом слу­чае хондроперихондит перстневидного хряща начинается уже через 10—15 дней и обычно ведет к рубцовому стенозирова- нию гортани. В этом месте возникает концентрическое суже­ние просвета гортани, в результате чего нарушаются все ее функции.

При поражении всех хрящей гортани возникают гиперемия и припухлость мягких тканей всей гортани. Вход в гортань резко сужен, у передней комиссуры нередко видны грануля­ции, свищ, из которого выделяется гной. При вовлечении в воспалительный процесс тканей гортаноглотки отмечается вынужденное положение головы больного.

Диагностика основывается на анамнезе и клинике заболевания.

Лечение заключается во введении больших доз анти­биотиков и метронидазола. Назначают физиотерапию в зави­симости от характера воспаления: УФ, УВЧ, СВЧ, ионогальва- низация на гортань с хлоридом кальция, йодидом калия и т.д., согревающие компрессы, фоноэлектрофорез с аугментином по Крюкову—Подмазову.

В последние годы в комплексе лечебных мероприятий при­меняют лазеротерапию — воздействие терапевтическим лазе­ром непосредственно на гортань или облучение лазером крови больного (интракорпоральное или экстракорпоральное). Ис­пользуется также ультрафиолетовое облучение крови. Данные воздействия позволяют добиться лучшего насыщения пора­женных тканей кислородом, активизируют иммунную систе­му, значительно повышают местную и общую резистентность организма. С этой же целью показаны дробные гемотрансфу- зии, аутогемотерапия, биостимуляторы (алоэ, гумизоль внут­римышечно и т.д.), витаминотерапия.

Больному с острым хондроперихондритом гортани следует давать кашицеобразную, нераздражающую пищу. Введение желудочного зонда нежелательно, так как он своим давлением вызывает сильное раздражение тканей гортани. Лечение хонд- роперихондрита перстневидного хряща, возникшего после трахеостомии в связи с выстоянием его в трахеостому, начина­ют с перемещения трахеостомы на более низкий участок тра­хеи. В случае образования гнойника показано оперативное вмешательство с целью опорожнения абсцесса и удаления не­кротических тканей. Наличие свищей также является показа­нием к операции с целью раскрытия свища и удаления некро­тических тканей. При внутренних перихондритах можно начи­нать с внутригортанных операций, при наружных необходим наружный хирургический подход. В тех случаях, когда у боль­ного прекратилось воспаление, но имеется рубцовая деформа­ция гортани с нарушением дыхательной функции, производят ларингофиссуру с целью формирования в дальнейшем просве­та гортани и восстановления ее функций, в частности, с помо­щью перемещенных лоскутов по Пальчуну (см. «Хронический стеноз гортани»).

Прогноз в запущенных случаях часто неблагоприят­ный с точки зрения восстановления функций гортани, поэто­му приходится прибегать к пластической хирургии. В ранней стадии заболевания эффективность лечения наибольшая.

8.5. Отек гортани

Отек гортани (oedena laryngis) является по существу симп­томом определенных заболеваний; он может быть воспали­тельным и невоспалительным (см. рис. 8.2).

Воспалительный отек чаще возникает как проявление раз­личных заболеваний глотки, гортани и других органов, может появляться при некоторых острых и хронических инфекцион­ных болезнях, например при кори, скарлатине, гриппе, тубер­кулезе, склероме, сифилисе и др. Отек нередко наблюдается при аллергии, травмах шеи, ожоге гортани горячей пищей, растворами едких кислот, щелочей, после трахеобронхоско- пии. Особую разновидность представляют отеки после рентге- но- и радиотерапии при опухолях шеи. Невоспалительные отеки гортани в редких случаях возникают при некоторых формах сердечной недостаточности, заболеваниях печени и почек. К особой форме патологических состояний может быть отнесен ангионевротический отек типа Квинке.

Отек гортани морфологически характеризуется различной степенью экссудации в глубоких слоях слизистой оболочки и межмышечной соединительной ткани. Форма и распростране­ние отека зависят в основном от его причины и анатомическо­го строения собственной пластины слизистой оболочки в дан­ной области.

Клиническая картина. Признаки отека гортани зависят от степени сужения просвета гортани и быстроты его развития. При воспалительном отеке надгортан­ника появляются боль при глотании, ощущение инородного тела, возможны небольшое затруднение дыхания, которое может усиливаться, и изменение голоса (он становится сдав­ленным или появляется охриплость). Эти же симптомы значи­тельно усиливаются при распространении отека на слизистую оболочку черпаловидных хрящей, черпалонадгортанных скла­док, голосовых складок и подголосового пространства. В таких случаях при быстром нарастании отека может насту­пить острый стеноз гортани, вызывающий тяжелую картину удушья, угрожающего жизни больного (см. «Стеноз гортани»).

При ларингоскопическом исследовании определяется отечность пораженных участков гортани в виде водянистой или желеобразной припухлости. Надгортанник может быть резко утолщенным, а область черпаловидных хрящей имеет вид шаров. В этих случаях нужно иметь в виду, что резко утол­щенный надгортанник при быстром вдохе может вклиниться во вход в гортань и привести к асфиксии. Голосовая щель при отеке слизистой оболочки голосовых складок резко суживает­ся; подобное сужение просвета гортани наблюдается и при отеке слизистой оболочки подголосовой области, когда отек выглядит как двустороннее подушкообразное выпячивание. При воспалительном отеке наблюдаются различной степени реактивные явления, при невоспалительном гиперемия обыч­но отсутствует.

Диагностика при ларингоскопии обычно не вызыва­ет затруднений, так как внешний вид слизистой оболочки (стекловидный отек) очень характерен; сложнее бывает опре­делить причину отека гортани. Следует иметь в виду, что отеч­ная слизистая оболочка иногда закрывает имеющуюся в горта­ни опухоль, изъязвления, инородное тело в гортаноглотке и т.д. Наряду с непрямой ларингоскопией иногда необходимо делать и прямую, производить рентгенографию гортани и дру­гие исследования.

Лечение. Часто первой задачей лечения является вос­становление внешнего дыхания и предупреждение асфиксии.

Больной с отеком гортани должен быть срочно госпитализи­рован даже в тех случаях, когда отек невелик, поскольку отеч­ность может очень быстро увеличиваться, суживая просвет гортани.

Появление декомпенсированного стеноза и тем более ас­фиксии требует немедленной трахеостомии, а при асфиксии срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию. Отек гортани, не вызывающий тяжелого стеноза (I и II степени), в условиях стационара лечат консервативно.

При воспалительной природе отека гортани целесообразны следующие назначения:

1) антибактериальная терапия парентерально (предвари­тельно необходимо выяснить переносимость препарата);

2) раствор супрастина по 2 мл в мышцу 2 раза в день; 10 % раствор глюконата кальция по 5 мл вводить в мышцу 1 раз в день; 20 мл 40 % раствора глюкозы + 5 мл аскорбиновой кис­лоты внутривенно 1 раз в день; рутин по 0,02 г внутрь 3 раза в день;

3) горячие ножные (до колен) ванны 42—45 ⁰C в течение 5 мин 2 раза в день;

4) согревающий компресс на шею или горчичники на 10— 15 мин 1—2 раза в день;

5) внутриносовые блокады по Темкину 1 раз в день: 1 % раствор новокаина 2 мл в передний конец средней носовой раковины;

6) при кашле, мокроте, корках в гортани и трахее — отхар­кивающие и разжижающие средства (3 % раствор хлорида калия по 1 столовой ложке 3 раза в день). Ингаляции: 1 фла­кон химотрипсина + 1 ампула эфедрина + 15 мл изотоничес­кого раствора хлорида натрия, дышать 2 раза в день по 10 мин.

При аллергической и отечно-воспалительной природе отека предлагают следующее медикаментозное дестенозирова- ние:

1) 3 % раствор преднизолона — 2 мл (60 мг) внутримы­шечно. Если отек сильно выражен, а стеноз гортани нарас­тает, то однократную дозу преднизолона увеличивают в 2— 4 раза;

2) более быстрый эффект дает внутривенное капельное введение (вместо внутримышечного): 200 мл изотонического раствора хлорида натрия + 30 мг преднизолона + 2 мл супрас- тина + 1 мл 0,025 % строфантина. Вводить внутривенно ка- пельно;

3) применение той же терапии, что и при отеке воспали­тельной природы;

4) дышать увлажненным кислородом по 1 ч 3—4 раза в день. Из общих мероприятий рекомендуют холодную жидкую пищу, ограничение приема жидкости, щадящий голосовой режим, ограничение физической нагрузки.

Прогноз всегда серьезный, во многом зависит от при­чины возникновения и распространенности процесса в горта­ни и быстроты применения лечебного воздействия.

8.6. Подскладочный ларингит (ложный круп)

Ложный круп (laryngitis subchordalis) — разновидность ост­рого катарального ларингита, развивающегося в подголосовой полости; «ложным» называется потому, что истинных (фиб­ринозных или иных) пленок нет, а имеется лишь отек под голо­совыми складками.

Наблюдается у детей обычно в возрасте от 2 до 5 лет, что вызвано особенностями анатомического строения детской гортани — узостью ее просвета и обилием рыхлой клетчатки в подголосовом пространстве.

Этиология. Начало заболевания, как правило, связа­но с острым воспалением слизистой оболочки носа или глот­ки. Ложный круп чаще бывает у детей, склонных к ларинго- спазмам, страдающих диатезом.

Клиническая картина. Ложный круп обычно на­чинается внезапно среди ночи приступом лающего кашля. Ре­бенок просыпается, мечется в постели. В этот момент дыхание становится свистящим, резко затрудненным, выражена ин- спираторная одышка. Ногти и видимые слизистые оболочки становятся цианотичными. От испуга кашель еще больше уси­ливается. При осмотре определяется втяжение мягких тканей яремной ямки, над- и подключичных пространств, эпига- стральной области. Подобное состояние длится от нескольких минут до получаса, после чего появляется обильная потли­вость, дыхание становится почти нормальным и ребенок засы­пает, а утром просыпается почти здоровым. На следующий день у некоторых детей остается охриплость, чаще же голос бывает чистым. Однако рецидив приступа может начаться через несколько дней или через 1—2 нед. Нарушение дыхания и кашель могут носить более постоянный характер.

Диагностика. Основывает­ся на клинической картине заболе­вания и данных ларингоскопии, если ее можно произвести. Особое значение в распознавании болезни и выборе правильной терапевтической тактики имеет дифференциальный диагноз с истинным (дифтерийным) крупом, при котором удушье разви­вается не внезапно, а постепенно и перед началом заболевания обычно не бывает острого ринофарингита. При дифтерии вначале появляется Рис. 8.3. Подсклгдочныи охриплость, а затем удушье; все эти ларингит (ложный круп) явления возникают на фоне высо­кой температуры, при наличии боли в горле; шейные лимфатические узлы припухают, становятся болезненными при пальпации. При фаринго- и ларингоскопии видны налеты грязно-серого цвета Ларингоскопическая картина субхордального ларингита представляется в виде валикообразной припухлости гиперемиро- ванной слизистой оболочки подголосового пространства. Эти ва­лики выступают из-под голосовых складок, значительно сужи­вая просвет гортани и тем самым затрудняя дыхание (рис 8 3).

Лечение включает общегигиенические мероприятия: вентиляцию и увлажнение воздуха комнаты, где находится ре­бенок. Рекомендуют больному пить теплое молоко, боржом. На шею ставят горчичники. Хороший эффект дают горячие ножные ванны, но они не должны быть длительными — 3— 5 мин, не более, поскольку более продолжительные могут вы­звать обратную реакцию — прилив крови к гортани Для раз­жижения мокроты назначают внутрь прием отхаркивающих средств.

Rp Inf herbae Thermopsidis 0,5 — 180 О Natnli benzoici Natrii bicarbonici аа 4,0 Sir. altheae ad 200,0

MDS По 1 чайной ложке 3 раза в день (ребенку)

Rp Inf. herbae Thermopsidis 0,6 — 180,0

DS. По 1 чайной ложке 3 раза в день (ребенку)

Показано назначение фоноэлектрофореза с аугментином и преднизолоном по Крюкову—Подмазову.

Приступ удушья можно остановить, прикоснувшись шпа­телем к задней стенке глотки и вызвав тем самым рвотный рефлекс.

В случае, когда указанные выше мероприятия бессильны, а удушье становится угрожающим, показана трахеотомия К ин­
тубации, как правило, прибегают с осторожностью, так как она может привести к пролежню слизистой оболочки гортани. В тяжелых случаях нередко делают прямую ларингоскопию, обрабатывают слизистую оболочку поде кладочного отдела со­судосуживающими средствами. Если это оказывается недоста­точным, то, не удаляя ларинго- или бронхоскопа, производят трахеотомию, при явлениях асфиксии показана коникотомия, а затем сразу же — трахеотомия, поскольку очень быстро воз­никает хондроперихондрит хрящей гортани, обусловленный давлением трахеотомической трубки.

Прогноз при ложном крупе обычно благоприятный, однако ухудшается при тяжелом стенозе и необходимости тра­хеотомии.

8.7. Гортанная ангина

Гортанная ангина (angina laryngis) — острое воспаление лимфаденоидной ткани гортани (в области черпалонадгор­танных складок, межчерпаловидного пространства, в моргани- евых желудочках, в грушевидных синусах и отдельных фолли­кулах).

Как самостоятельное заболевание встречается редко, оно может возникнуть в результате переохлаждения, после гриппа, при TffaBMe гортани инородным телом и т.д.

Клиническая картина. Беспокоит боль при гло­тании, болезненность при поворотах шеи, сухость в горле. В ряде случаев можно отметить изменение голоса, охриплость, затруднение дыхания. Стеноз гортани возникает сравнительно редко. Температура тела при гортанной ангине чаще повыше­на до 37,5—38,0 ^cC, пульс учащен, бывают ознобы, потли­вость. При пальпации шеи у таких больных можно обнару­жить увеличенные, резко болезненные лимфатические узлы, обычно с одной стороны. При ларингоскопии определяются гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки гортани на одной стороне или на ограниченном ее участке. Иногда видны отдельные фолликулы с точечными налетами. При затяжном течении заболевания возможно образование абсцессов на язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанной складке или другом участке.

Диагностика основывается на данных анамнеза и осмотра. Жалобы больных сходны с таковыми при ангине небных миндалин, поэтому возможна ошибка. Когда при фа­рингоскопии не удается обнаружить воспаления в глотке, сле­дует прибегнуть к ларингоскопии, что позволит поставить правильный диагноз; в ряде случаев гортанная ангина диаг­ностируется как острый инфильтративный ларингит.

Гортанную ангину следует дифференцировать от дифте­рии, при которой бывает такая же картина. Однако знание особенностей клинического течения дифтерии и данных бак­териологического исследования налетов или слизи из гортани поможет установить правильный диагноз. При гортанной ан­гине воспалительный процесс чаще всего занимает ограничен­ный участок.

Лечение то же, что и при остром катаральном ларинги­те, однако в тяжелых случаях необходима массивная антибак­териальная терапия. При значительном стенозе показана тра- хеостомия.

Больной должен соблюдать домашний режим, щадящую диету. На шею кладут тепло, назначают щелочные ингаляции. Противовоспалительная терапия включает введение в орга­низм антибиотиков; обязательно гипосенсибилизирующее ле­чение.

Прогноз, как правило, благоприятный, при абсцедиро- вании и появлении стеноза гортани ухудшается.

8.8. Хронический катаральный ларингит

Заболевание в большинстве случаев является следствием часто повторяющегося острого воспаления слизистой оболоч­ки гортани после переохлаждения организма. У лиц, профес­сия которых связана с нагрузкой на голосовой аппарат (пев­цы, чтецы, лекторы и т.д.), основную этиологическую роль может играть длительное его перенапряжение. Имеют значе­ние и такие профессиональные факторы, как запыленность, загазованность, загрязненность помещений и т.д.

Клиническая картина. Постоянным признаком является расстройство голосообразовательной функции горта­ни, проявляющееся быстрой утомляемостью голоса и различ­ной степени охриплостью. Больные жалуются на сухость, по­стоянное ощущение инородного тела в гортани, что вызывает покашливание или постоянный кашель.

Ларингоскопически определяется застойная гиперемия слизи­стой оболочки гортани, более выраженная в области обеих голо­совых складок; нередко на таком фоне видны расширенные крове­носные сосуды, слизистая оболочка может быть излишне увлаж­нена или суховата, слегка отечна, местами на стенках гортани скапливается слизь.

Диагностика основывается на данных анамнеза, жа­лобах, ларингоскопической картине и клиническом обследо­вании. Необходимо обследование легких, сердечно-сосуди­стой системы и т.д.

Лечение: устранение этиологического фактора, со­блюдение больным щадящего голосового режима, примене­ние местной терапии в виде вливания в гортань раствора антибиотиков с суспензией гидрокортизона (4 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида +150 ООО ЕД пенициллина + 250 ООО ЕД стрептомицина + 25 мг гидрокортизона в эмульсии). Этот состав вливают в гортань по 1,5—2 мл один или два раза в день. Этот же состав используют для ежеднев­ных ингаляций. Курс лечения продолжается 10 дней. При таком лечении количество антибиотиков и гидрокортизона, поступающих в организм, крайне мало, однако на поверхнос­ти слизистой оболочки их концентрация достаточна для ока­зания антимикробного и противовоспалительного действия. В данном составе можно менять антибиотики: исключить гидрокортизон, а добавить химопсин (25 мг) с целью разжи­жения слизи. При этом всегда нужно выяснить переноси­мость всех препаратов, входящих в состав. Эффективным яв­ляется фоноэлектрофорез с аугментином и преднизолоном по Крюкову—Подмазову.

После такого курса лечения при необходимости можно провести ингаляции 2 % масляным раствором цитраля по 1—2 ингаляции ежедневно в течение 10 дней. Применение только масляных и щелочно-масляных ингаляций необходимо огра­ничивать, поскольку эти препараты отрицательно действуют на мерцательный эпителий, угнетая и полностью прекращая его функцию, а щелочь, кроме того, угнетающе влияет на функцию слизистых и бокаловидных желез, заложенных в слизистой оболочке верхних дыхательных путей.

Большая роль в борьбе с хроническим катаральным ларин­гитов должна быть отведена климатотерапии, так как благо­приятные климатические условия способствуют устранению катарального процесса.

Прогноз благоприятный при адекватной терапии; в противном случае возможен переход в гиперпластическую или атрофическую форму.

8.9. Хронический гиперпластический ларингит

Хронический гиперпластический ларингит характеризуется различного рода гиперплазией слизистой оболочки гортани; по распространенности различают ограниченную и диффузную формы заболевания.

Этиология. Возникает обычно после частых острых процессов, заболеванию способствуют переохлаждения и перегревания организма, перегрузки голоса, курение, алкоголь И т.д.

Клиническая картина. Основной жалобой явля­ется охриплость, реже бывает дисфония или афония, что обу­словливается обычно неравномерным утолщением голосовых складок, ограничением их подвижности и фонацией вестибу­лярными складками. При обострениях присоединяются жало­бы и симптомы, характерные для катарального ларингита. Не­прямая и прямая ларингоскопия позволяют обнаружить гипе­ремию и гипертрофию слизистой оболочки, как правило, сим­метричную с обеих сторон гортани (отличие от опухоли, кото­рая обычно асимметрична) и в межчерпаловидном простран­стве в виде поперечного валика с зазубренным краем, выстоя- щего в просвет гортани. Нередко определяется гипертрофия слизистой оболочки гортанных желудочков, при этом слизис­тая выступает между вестибулярной и голосовой складками с одной или с обеих сторон.

Разновидностью гиперпластического ларингита является бородавчатое утолщение плоского эпителия в виде чашеобраз­ного выступа, располагающегося в области межчерпаловидного пространства, реже в других местах, и получившего название пахидермии. Охриплость обычно появляется при гипертрофи­ческом процессе в области голосовых складок. У певцов, чте­цов и т.д. нередко возникают один или два небольших остро­конечных или округлых выступа величиной 1—2 мм, располо­женных симметрично на свободных краях обеих голосовых складок на границе передней и средней их трети. Эти так на­зываемые певческие (гиперпластические) узелки представляют собой фиброзные образования, такие утолщения могут возникать и поодиночке на том или ином участке голосовой складки. Они не относятся к истинным опухолям и именуются «гипер­пластическими узелками».

Диагностика. Хронический гиперпластический ла­рингит в типичных случаях распознается на основании жалоб и ларингоскопической картины. При наличии изолированных гиперплазий хронический ларингит необходимо дифференци­ровать от туберкулезного процесса, сифилиса, склеромы или злокачественной опухоли. В этих случаях ставят ряд серологи­ческих реакций и кожную туберкулиновую пробу. Гистологи­ческое исследование биопсированного материала играет в поста­новке диагноза решающую роль. При этом необходима постоян­ная онкологическая настороженность.

Лечение. Предусматривается в первую очередь устра­нение всех вредных факторов и обязательное соблюдение щадящего голосового режима. В периоды обострения прово­дят такое же лечение, как при остром катаральном ларинги­те. При значительной гиперплазии слизистой оболочки про­изводят туширование пораженных участков через день 1 — 2 % раствором ляписа в течение 2 нед. Кроме того, хороший эффект дает лазерная деструкция гипертрофированных участков. Периодически назначают курсы лечения ингаля­циями или аэрозолем 2 % масляным раствором цитраля, ще- лочно-масляным, изотоническим раствором натрия хлорида и др. Гиперпластические узелки удаляют (с последующим гистологическим исследованием), а место прикрепления ту­шируют контактным лазером. При обострении применяют ингаляции и вливания в гортань растворов антибиотиков с гидрокортизоном и т.д.

Прогноз на существенное улучшение, как правило, благоприятный, при гиперпластических узелках после их уда­ления обычно наступает выздоровление.

8.10. Хронический атрофический ларингит

Чаще всего атрофический ларингит этиологически и пато­генетически связан с атрофией слизистой оболочки носа и глотки: в ряде случаев он развивается после перенесенной дифтерии или скарлатины. Условия запыленности и загазо­ванности окружающей среды способствуют развитию атрофии слизистой оболочки гортани так же, как курение и злоупот­ребление алкоголем.

Клиническая картина. Больные жалуются на ощущение сухости, першения, инородного тела, прогресси­рующую дисфонию. В начале процесса при ларингоскопии определяется гиперемия слизистой оболочки, она выглядит блестящей, в дальнейшем гиперемия исчезает, появляются вязкий секрет, корки темно-зеленого цвета, слизистая оболоч­ка бледная, истончена, атрофична. При откашливании в мок­роте бывают прожилки крови вследствие нарушения целости эпителия слизистой оболочки гортани в момент кашлевого толчка.

Диагностика основывается на жалобах и ларинго­скопической картине.

Прогноз при систематическом лечении часто благо­приятный, хотя излечения добиться трудно.

JI е ч*& н и е. Рациональная терапия включает выявление и устранение причины заболевания. Больному рекомендуют ис­ключить курение и сильно раздражающую пищу, соблюдать щадящий голосовой режим. Из лекарственных веществ назна­чают средства, способствующие разжижению мокроты и лег­кому ее отхаркиванию, — орошения глотки и ингаляции изо­тоническим раствором натрия хлорида (200 мл раствора + 5 капель 10 % настойки йода) по 2 раза в день (на процедуру ис­пользуется 30—50 мл раствора) длительными курсами в тече­ние 5—6 нед и больше. Эти процедуры больной может прово­дить дома утром и вечером. Щелочно-масляные ингаляции ре­комендуют на 3—5 дней лишь в одном случае — при наличии вязкой слизи и корок в гортани. Периодически назначают ин­галяции 1—2 % раствора ментола в масле; ежедневно в тече­ние 10 дней этот же препарат можно вливать в гортань (мен­тол оказывает небольшое раздражающее и слабое дезинфици­рующее действие, поэтому нужно учитывать его индивидуаль­ную переносимость). При атрофическом процессе одновре­менно в гортани и глотке хороший эффект дает подслизистая инфильтрация в боковые отделы задней стенки глотки раство­ра новокаина и алоэ (2 мл 2 % раствора новокаина + 2 мл алоэ, состав инъецируют по 2 мл в каждую сторону одновре­менно; инъекции повторяют один раз в 7 дней, всего 8 инъек­ций). Для усиления деятельности железистого аппарата слизи­стой оболочки назначают 30 % раствор йодида калия по 8 ка­пель 3 раза в день внутрь в течение 2 нед (перед назначением необходимо выявить переносимость йода). Внутрь аевит по 1 драже 2 раза в день в течение 2 нед.

8.11. Острый и хронический стеноз гортани

Стеноз гортани — сужение ее просвета, которое препятст­вует проникновению воздуха в нижележащие дыхательные пути.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 2116 | Нарушение авторских прав