АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 8 ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ

Прочитайте:
  1. Canine n/d – идеальный рацион для собак с раковыми заболеваниями
  2. Cовременные взгляды на атопические болезни как на системные заболевания. Алергические заболевания, класификация, клинические примеры.
  3. I. ОСНОВНЫЕ неврологические заболевания.
  4. II Общие признаки проявления инфекционного заболевания
  5. II. Болезни, при которых деменция сопровождается другими неврологическими проявлениями, но нет явного наличия другого заболевания
  6. II. Вторичные по отношению к другим заболеваниям
  7. II. Неопухолевые заболевания А. Травма Б. Легочные заболевания
  8. II. ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ ПРИ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (ДЗСТ)
  9. II. Ревматизм, полиартриты, диффузные заболевания соединительной ткани, пороки сердца, подострый септический эндокардит (бактериальный эндокардит)
  10. II. Экстраларингеальные заболевания

8.1. Острый катаральный ларингит

Острое воспаление слизистой оболочки гортани (laryngitis са- tarrhalis acuta) нередко наблюдается как самостоятельное забо­левание. Часто является продолжением катарального воспале­ния слизистой оболочки носа, глотки при простуде или ост­ром катаре верхних дыхательных путей, острой респираторной вирусной инфекции, гриппе; оно может возникнуть и после голосовых перегрузок, вдыхания раздражающих газов, горяче­го или холодного воздуха, травмы, попадания в гортань ино­родного тела и т.д. Как самостоятельное заболевание острый катаральный ларингит чаще всего возникает в результате акти­визации флоры, сапрофитирующей в гортани, под влиянием таких факторов, как местное или общее переохлаждение (прием холодной жидкости или резкое охлаждение в момент перегрева организма), перенапряжение голосовых складок большой и длительной голосовой нагрузкой или в момент крика, воздействие некоторых профессиональных вредностей (пыль, пары, газы и т.д.).

При гистологическом исследовании определяется повреж­дение слизистой оболочки гортани. Мерцательный эпителий участками теряет реснички или отторгается, более глубокие слои клеток сохраняются (из них наступает регенерация). Местами может происходить метаплазия Цилиндрического мерцательного эпителия в плоский. Инфильтрация слизистой оболочки выражена неравномерно, кровеносные сосуды изви­ты, расширены, переполнены кровью, подэпителиальные раз­рывы их чаще происходят на голосовых складках.

Клиническая картина. Заболевание характери­зуется внезапным появлением охриплости, першения, садне- ния и сухости в горле. Температура тела чаще нормальная, но иногда повышается до субфебрильных цифр. Одновременно с этими субъективными ощущениями в начале болезни возни­кает сухой кашель, а затем с мокротой. Нарушение голосооб- разовательной функции выражается в виде различной степени дисфонии вплоть до афонии. Охриплость может быть низкой и высокой тональности (в последнем случае такую дисфонию иногда называют осиплостью). В ряде случаев появляемся за­труднение дыхания, обусловленное скоплением слизисто- гнойных корок и припухлостью слизистой оболочки.

Диагностика основывается на данных опроса и кли­нического обследования. При ларингоскопии определяется гиперемия, припухлость и отечность слизистой оболочки гор­тани. В большинстве случаев гиперемия носит разлитой харак-

Рчс 8.1. Острое воспаление гортани

а — острый катаральный жфингит, б — осгрый инфипьтративно-гнойный ларин­гит, R — абсиесс надгортанника.

тер, но более выражена в области голосовых складок (рис 8.1) Здесь же иногда бывают точечные кровоизлияния в толщ> слизи­стой оболочки. По мере ра *витиг воспалительного процесса в гор­тани появляется слизь, которая высыхает, быстро становится вяз­кой, а затем чре вращается в корки При отрыве такой корки от слизистой оболочки в момент

s X каштевого толчка может возни-

/ ^Арм^^Д кать быстро преходящее крово- / k \ харканье

I \ В детском возрасте диагнос-

I JK ^HRA. J гика также основана на изучении 1 Л( ' I перечисленных выше признаков,

\ \\ .-, .'' J однако для осмотра гортани не- V Ж^у ГДлЯИ J редко приходится прибе1ать к 1 прямой ларингоскопии Клини-

N4^ - - ^r ческие проявления острого ката-

® ральною ларингита во мноюм

сходны с рядом специфических и инфекционных заболеваний, поэтому при назначении терапии особое значение приобретает дифференциальная диагностика У детей ларингит необходимо дифференцировать от распро страненнои формы дифтерии. Па- толого-анатомические измене­ния в этом случае будут характе- ризовагься развитием фибриноз­ного воспаления с образованием гря шо-серых пленок, интимно связанных с подлежащими тка нями. У взрослых катаральный ларингит следует отличать от на­чальной формы туберкулеза, когда при ларингоскопии опре­деляется одностороннее поражение гортани, кроме тоге, туберкулез гортани, как правило, сопровождается специфи­ческим поражением легких. Сифилитический процесс (ста­дия эритемы) распространяется всегда на слизис тую оболоч­
ку не только гортани, но и ротоглотки. Рожистое воспаление гортани отличает от катарального процесса четкая очерчен- ность границ и одновременное заболевание кожи лица и шеи И т.д.



Лечение в первую очередь должно предусматривать щажение органа. Больному необходимо соблюдать голосовой режим (режим молчания) до стихания острых воспалительных явлений, прекратить прием острой, холодной пищи, спиртных напитков и курение. Применяют согревающий компресс на шею. Лекарственная терапия направлена на ликвидацию вос­палительного процесса в гортани и предупреждение осложне­ний. Назначают ингаляции биопарокса, обладающего выра­женным местным антимикробным и одновременно противо­воспалительным эффектом. Важно придерживаться дозировки препарата — 4 ингаляции через рот каждые 4 ч. Курс лечения продолжается 5—7 дней. С целью уменьшения отека сли­зистой оболочки и гиперсекреции мокроты, а также для луч­шего отхождения мокроты применяют противовоспалитель­ный препарат эреспал. Взрослым назначают по 1 таблетке 2 или 3 раза в день в зависимости от остроты заболевания; детям препарат дают в виде сиропа (с учетом возраста). Назна­чают ингаляции растворов антибиотиков: 200 ООО ЕД пени­циллина + 250 ООО ЕД стрептомицина + 5 мл изотонического раствора натрия хлорида. В ряде случаев целесообразно допол­нить указанный состав 2 мл суспензии гидрокортизона. Воз­можно применение для ингаляции и других антибиотиков, однако во всех случаях необходимо выяснить их переноси­мость. Вливание в гортань производят ежедневно в течение 7—10 дней. Детям во время приступа удушья рекомендуются отвлекающие трехминутные горячие ножные ванны с повто­рением через 10—15 мин, горчичники на икры, вдыхание увлажненного кислорода. В комнате, где находится больной, необходимо поддерживать высокую влажность воздуха. Хоро­ший противовоспалительный эффект оказывает фоноэлектро- форез (с помощью устройства Крюкова—Подмазова) на об­ласть гортани с аугментином или преднизолоном. Если явле­ния удушья принимают угрожающий характер, назначают преднизолон внутримышечно, эуфиллин внутривенно. При повышении температуры тела целесообразно назначить анти­бактериальные и жаропонижающие препараты. По исчезно­вении острого катарального ларингита показано тщательное исследование верхних дыхательных путей; при наличии ин­фекционных очагов в зубах, миндалинах и т.д. необходима их санация.

Прогноз при своевременном обращении больного к врачу и быстро начатом лечении благоприятный; в ряде случа­ев заболевание переходит в более тяжелую острую или хрони­ческую форму.

8.2. Флегмонозный (инфильтративно-гнойный) ларингит

Флегмонозный ларингит — инфильтративно-гнойное воспа­ление подслизистого слоя, мышечного и связочного аппаратов и надхрящницы хрящей гортани. Чаще процесс встречается у мужчин, локализуется в области надгортанника или черпало- видного хряща.

Этиологическим фактором является инфек­ция (стрептококк, стафилококк и т.д.), проникающая в ткани гортани либо с поверхности при травме ее, либо после перене­сенного инфекционного заболевания (у детей после кори и скарлатины). Понижение местной и общей реактивности иг­рает существенную роль в этиологии флегмонозного ларинги­та. Регистрируются 2 формы: инфильтративная и абсцедирую- щая.

Клиническая картина. Больные жалуются на острую боль при глотании, особенно при расположении ин­фильтрата в области надгортанника и в области черпаловид- ных хрящей. При инфильтративно-гнойной форме ларингита возможно нарушение дыхательной функции гортани вплоть до асфиксии. Температура тела высокая. При обследовании вы­являют воспалительную реакцию региональных лимфатичес­ких узлов. При ларингоскопии определяется гиперемия и ин­фильтрация слизистой оболочки гортани, значительное увеличе­ние в объеме пораженного отдела, где могут быть видны участ­ки желтого просвечивания (гноя) или некроза. Подвижность отдельных элементов гортани бывает резко ограниченной (рис. 8.2). Сужение просвета гортани зависит от объема и ло­кализации припухлости.

Диагностика основывается на клинике заболевания и ларингоскопических данных.

Лечение. Госпитализация обязательна. Начиная с ран­него периода заболевания, назначают общую и местную анти­бактериальную и противовоспалительную терапию (аугмен- тин, биопарокс, а при появлении отека — преднизолон). При наличии абсцесса необходимо его вскрыть гортанным ножом. В тех случаях, когда флегмона распространяется на мягкие ткани шеи, делают наружные разрезы, обязательно с широким дренированием гнойных полостей. Больной должен соблюдать постельный режим. При нарастающем стенозе производят трахеостомию.

Прогноз обычно благоприятный при своевременном и правильном лечении, однако становится тяжелым в связи с развитием осложнений (абсцедирующая пневмония, сеп­сис, флегмона шеи) и при быстром развитии стеноза гор­тани.

Рис. 8.2. Отек гортани
г

а — отек области черлаловидпых хря-цей. б — отек голосовых складок, в — отек слизистой оболочки подскладоч.-юго пространства, г - - отек на щэртанни ка и черпапонадгортанных скпэдок.

8.3. Абсцесс гортани

Абсцесс гортани может быть конечной стадией флегмоноз- ного ларингита, однако чаще причиной его является травма инородным телом (рыбья кость и т.д.). Возникает абсцесс пре­имущественно на язычной поверхности надгортанника или в области одного из черпаловидных хрящей, развивается обыч­но постепенно на фоне общей воспалительной реакции орга­низма. Жалобы сводятся к боли при глотании. Через 2—3 дня после травмы может возникнуть нарушение дыхания и голоса за счет реактивного отека и инфильтрации.

При ларингоскопии определяется ограниченный участок воспаления слизистой оболочки, в центре которой виден абс­цесс. Подвижность надгортанника или черпаловидного хряща (в зависимости от локализации поражения) резко ограничена (см. рис. 8.1, в).

В начальной (инфильтративной) стадии заболевания необ­ходимо проводить антибактериальную и противовоспалитель­ную терапию; постоянно следить за функцией дыхания; при появлении признаков острого нарастающего стеноза показана трахеостомия. Сформированный инфильтрат и абсцесс следу­ет вскрыть; в последующие дни рекомендуется разводить края разреза для лучшего опорожнения гнойника. Хороший эффект дают аэрозоль или ингаляции антибиотиков после вскрытия абсцесса.

Прогноз обычно хороший, но возможны опасные ос­ложнения в виде острого стеноза гортани, развития обширной флегмоны.

8.4. Хондроперихондрит гортани

Возникновение хондроперихондрита связано с проникно­вением гноеродной флоры в надхрящницу или на хрящ. Не­редко заболевание начинается после острой или тупой трав­мы хряща (в том числе и после хирургического вмешательст­ва). В месте поражения надхрящницы появляется ограничен­ный участок воспаления; в дальнейшем в процесс вовлекает­ся хрящ. В ряде случаев после лучевой терапии возникают ранние или поздние хондроперихондриты гортани. В резуль­тате воспаления может наступить некроз хрящевой ткани, затем здесь образуется рубец. Такие рубцы приводят к дефор­мации скелета гортани, что в конечном итоге вызывает сте­ноз. Перихондрит в зависимости от характера травмы может быть внутренним при поражении перихондрия, обращенного в просвет гортани, и наружным, когда поражен наружный перихондрий. По течению различают острые и хронические процессы.

Клиническая картина в значительной мере . связана с локализацией заболевания. Обычно вокруг воспа­ленного участка хряща возникает твердая инфильтрация мяг­ких тканей, периодически образуются наружные и внутрен­ние гнойные свищи. При ларингоскопии определяются ; участки инфильтрации и отека слизистой оболочки, сужива- | ющие просвет гортани. Течение заболевания, как правило, ; длительное; оно может продолжаться несколько месяцев, а ; иногда и лет.

Хондроперихондрит щитовидного хряща. При воспалении наружной поверхности хряща на стороне поражения при паль­пации определяется болезненная твердая припухлость. При ларингоскопии изменений почти не выявляют. При пораже­нии внутренней стороны щитовидного хряща ларингоскопи- чески определяется припухлость слизистой оболочки; в этом месте она гиперемирована и отечна. Как правило, в воспале­нии участвует черпалонадгортанная складка. Такая припух­лость может прикрывать голосовую щель, и в результате воз­никает опасность удушья. Через гнойный свищ и при вскры­тии абсцесса нередко выделяются кусочки хряща.

Хондроперихондрит надгортанника. Развиваются резкое утолщение и ригидность надгортанника. Припухлость чаще бывает только на гортанной поверхности. Она прикрывает вход в гортань. При этом появляется поперхивание при глота­нии за счет попадания кусочков пищи в гортань; боль бывает особенно беспокоящей при поражении черпаловидных хря­щей. В этом случае область пораженного хряща становится похожей на шар. Отек может распространяться на черпалонад- гортанную складку, грушевидный синус; при этом нарушают­ся дыхательная и голосообразовательная функции.

Воспаление перстневидного хряща. Процесс локализуется в подголосовом пространстве. Как правило, воспаление перст­невидного хряща начинается после трахеотомии, когда рассече­но первое кольцо трахеи и трахеотомическая трубка приле­жит к нижнему краю дуги перстневидного хряща. В этом слу­чае хондроперихондит перстневидного хряща начинается уже через 10—15 дней и обычно ведет к рубцовому стенозирова- нию гортани. В этом месте возникает концентрическое суже­ние просвета гортани, в результате чего нарушаются все ее функции.

При поражении всех хрящей гортани возникают гиперемия и припухлость мягких тканей всей гортани. Вход в гортань резко сужен, у передней комиссуры нередко видны грануля­ции, свищ, из которого выделяется гной. При вовлечении в воспалительный процесс тканей гортаноглотки отмечается вынужденное положение головы больного.

Диагностика основывается на анамнезе и клинике заболевания.

Лечение заключается во введении больших доз анти­биотиков и метронидазола. Назначают физиотерапию в зави­симости от характера воспаления: УФ, УВЧ, СВЧ, ионогальва- низация на гортань с хлоридом кальция, йодидом калия и т.д., согревающие компрессы, фоноэлектрофорез с аугментином по Крюкову—Подмазову.

В последние годы в комплексе лечебных мероприятий при­меняют лазеротерапию — воздействие терапевтическим лазе­ром непосредственно на гортань или облучение лазером крови больного (интракорпоральное или экстракорпоральное). Ис­пользуется также ультрафиолетовое облучение крови. Данные воздействия позволяют добиться лучшего насыщения пора­женных тканей кислородом, активизируют иммунную систе­му, значительно повышают местную и общую резистентность организма. С этой же целью показаны дробные гемотрансфу- зии, аутогемотерапия, биостимуляторы (алоэ, гумизоль внут­римышечно и т.д.), витаминотерапия.

Больному с острым хондроперихондритом гортани следует давать кашицеобразную, нераздражающую пищу. Введение желудочного зонда нежелательно, так как он своим давлением вызывает сильное раздражение тканей гортани. Лечение хонд- роперихондрита перстневидного хряща, возникшего после трахеостомии в связи с выстоянием его в трахеостому, начина­ют с перемещения трахеостомы на более низкий участок тра­хеи. В случае образования гнойника показано оперативное вмешательство с целью опорожнения абсцесса и удаления не­кротических тканей. Наличие свищей также является показа­нием к операции с целью раскрытия свища и удаления некро­тических тканей. При внутренних перихондритах можно начи­нать с внутригортанных операций, при наружных необходим наружный хирургический подход. В тех случаях, когда у боль­ного прекратилось воспаление, но имеется рубцовая деформа­ция гортани с нарушением дыхательной функции, производят ларингофиссуру с целью формирования в дальнейшем просве­та гортани и восстановления ее функций, в частности, с помо­щью перемещенных лоскутов по Пальчуну (см. «Хронический стеноз гортани»).

Прогноз в запущенных случаях часто неблагоприят­ный с точки зрения восстановления функций гортани, поэто­му приходится прибегать к пластической хирургии. В ранней стадии заболевания эффективность лечения наибольшая.

8.5. Отек гортани

Отек гортани (oedena laryngis) является по существу симп­томом определенных заболеваний; он может быть воспали­тельным и невоспалительным (см. рис. 8.2).

Воспалительный отек чаще возникает как проявление раз­личных заболеваний глотки, гортани и других органов, может появляться при некоторых острых и хронических инфекцион­ных болезнях, например при кори, скарлатине, гриппе, тубер­кулезе, склероме, сифилисе и др. Отек нередко наблюдается при аллергии, травмах шеи, ожоге гортани горячей пищей, растворами едких кислот, щелочей, после трахеобронхоско- пии. Особую разновидность представляют отеки после рентге- но- и радиотерапии при опухолях шеи. Невоспалительные отеки гортани в редких случаях возникают при некоторых формах сердечной недостаточности, заболеваниях печени и почек. К особой форме патологических состояний может быть отнесен ангионевротический отек типа Квинке.

Отек гортани морфологически характеризуется различной степенью экссудации в глубоких слоях слизистой оболочки и межмышечной соединительной ткани. Форма и распростране­ние отека зависят в основном от его причины и анатомическо­го строения собственной пластины слизистой оболочки в дан­ной области.

Клиническая картина. Признаки отека гортани зависят от степени сужения просвета гортани и быстроты его развития. При воспалительном отеке надгортан­ника появляются боль при глотании, ощущение инородного тела, возможны небольшое затруднение дыхания, которое может усиливаться, и изменение голоса (он становится сдав­ленным или появляется охриплость). Эти же симптомы значи­тельно усиливаются при распространении отека на слизистую оболочку черпаловидных хрящей, черпалонадгортанных скла­док, голосовых складок и подголосового пространства. В таких случаях при быстром нарастании отека может насту­пить острый стеноз гортани, вызывающий тяжелую картину удушья, угрожающего жизни больного (см. «Стеноз гортани»).

При ларингоскопическом исследовании определяется отечность пораженных участков гортани в виде водянистой или желеобразной припухлости. Надгортанник может быть резко утолщенным, а область черпаловидных хрящей имеет вид шаров. В этих случаях нужно иметь в виду, что резко утол­щенный надгортанник при быстром вдохе может вклиниться во вход в гортань и привести к асфиксии. Голосовая щель при отеке слизистой оболочки голосовых складок резко суживает­ся; подобное сужение просвета гортани наблюдается и при отеке слизистой оболочки подголосовой области, когда отек выглядит как двустороннее подушкообразное выпячивание. При воспалительном отеке наблюдаются различной степени реактивные явления, при невоспалительном гиперемия обыч­но отсутствует.

Диагностика при ларингоскопии обычно не вызыва­ет затруднений, так как внешний вид слизистой оболочки (стекловидный отек) очень характерен; сложнее бывает опре­делить причину отека гортани. Следует иметь в виду, что отеч­ная слизистая оболочка иногда закрывает имеющуюся в горта­ни опухоль, изъязвления, инородное тело в гортаноглотке и т.д. Наряду с непрямой ларингоскопией иногда необходимо делать и прямую, производить рентгенографию гортани и дру­гие исследования.

Лечение. Часто первой задачей лечения является вос­становление внешнего дыхания и предупреждение асфиксии.

Больной с отеком гортани должен быть срочно госпитализи­рован даже в тех случаях, когда отек невелик, поскольку отеч­ность может очень быстро увеличиваться, суживая просвет гортани.

Появление декомпенсированного стеноза и тем более ас­фиксии требует немедленной трахеостомии, а при асфиксии срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию. Отек гортани, не вызывающий тяжелого стеноза (I и II степени), в условиях стационара лечат консервативно.

При воспалительной природе отека гортани целесообразны следующие назначения:

1) антибактериальная терапия парентерально (предвари­тельно необходимо выяснить переносимость препарата);

2) раствор супрастина по 2 мл в мышцу 2 раза в день; 10 % раствор глюконата кальция по 5 мл вводить в мышцу 1 раз в день; 20 мл 40 % раствора глюкозы + 5 мл аскорбиновой кис­лоты внутривенно 1 раз в день; рутин по 0,02 г внутрь 3 раза в день;

3) горячие ножные (до колен) ванны 42—45 0C в течение 5 мин 2 раза в день;

4) согревающий компресс на шею или горчичники на 10— 15 мин 1—2 раза в день;

5) внутриносовые блокады по Темкину 1 раз в день: 1 % раствор новокаина 2 мл в передний конец средней носовой раковины;

6) при кашле, мокроте, корках в гортани и трахее — отхар­кивающие и разжижающие средства (3 % раствор хлорида калия по 1 столовой ложке 3 раза в день). Ингаляции: 1 фла­кон химотрипсина + 1 ампула эфедрина + 15 мл изотоничес­кого раствора хлорида натрия, дышать 2 раза в день по 10 мин.

При аллергической и отечно-воспалительной природе отека предлагают следующее медикаментозное дестенозирова- ние:

1) 3 % раствор преднизолона — 2 мл (60 мг) внутримы­шечно. Если отек сильно выражен, а стеноз гортани нарас­тает, то однократную дозу преднизолона увеличивают в 2— 4 раза;

2) более быстрый эффект дает внутривенное капельное введение (вместо внутримышечного): 200 мл изотонического раствора хлорида натрия + 30 мг преднизолона + 2 мл супрас- тина + 1 мл 0,025 % строфантина. Вводить внутривенно ка- пельно;

3) применение той же терапии, что и при отеке воспали­тельной природы;

4) дышать увлажненным кислородом по 1 ч 3—4 раза в день. Из общих мероприятий рекомендуют холодную жидкую пищу, ограничение приема жидкости, щадящий голосовой режим, ограничение физической нагрузки.

Прогноз всегда серьезный, во многом зависит от при­чины возникновения и распространенности процесса в горта­ни и быстроты применения лечебного воздействия.

8.6. Подскладочный ларингит (ложный круп)

Ложный круп (laryngitis subchordalis) — разновидность ост­рого катарального ларингита, развивающегося в подголосовой полости; «ложным» называется потому, что истинных (фиб­ринозных или иных) пленок нет, а имеется лишь отек под голо­совыми складками.

Наблюдается у детей обычно в возрасте от 2 до 5 лет, что вызвано особенностями анатомического строения детской гортани — узостью ее просвета и обилием рыхлой клетчатки в подголосовом пространстве.

Этиология. Начало заболевания, как правило, связа­но с острым воспалением слизистой оболочки носа или глот­ки. Ложный круп чаще бывает у детей, склонных к ларинго- спазмам, страдающих диатезом.

Клиническая картина. Ложный круп обычно на­чинается внезапно среди ночи приступом лающего кашля. Ре­бенок просыпается, мечется в постели. В этот момент дыхание становится свистящим, резко затрудненным, выражена ин- спираторная одышка. Ногти и видимые слизистые оболочки становятся цианотичными. От испуга кашель еще больше уси­ливается. При осмотре определяется втяжение мягких тканей яремной ямки, над- и подключичных пространств, эпига- стральной области. Подобное состояние длится от нескольких минут до получаса, после чего появляется обильная потли­вость, дыхание становится почти нормальным и ребенок засы­пает, а утром просыпается почти здоровым. На следующий день у некоторых детей остается охриплость, чаще же голос бывает чистым. Однако рецидив приступа может начаться через несколько дней или через 1—2 нед. Нарушение дыхания и кашель могут носить более постоянный характер.

Диагностика. Основывает­ся на клинической картине заболе­вания и данных ларингоскопии, если ее можно произвести. Особое значение в распознавании болезни и выборе правильной терапевтической тактики имеет дифференциальный диагноз с истинным (дифтерийным) крупом, при котором удушье разви­вается не внезапно, а постепенно и перед началом заболевания обычно не бывает острого ринофарингита. При дифтерии вначале появляется Рис. 8.3. Подсклгдочныи охриплость, а затем удушье; все эти ларингит (ложный круп) явления возникают на фоне высо­кой температуры, при наличии боли в горле; шейные лимфатические узлы припухают, становятся болезненными при пальпации. При фаринго- и ларингоскопии видны налеты грязно-серого цвета Ларингоскопическая картина субхордального ларингита представляется в виде валикообразной припухлости гиперемиро- ванной слизистой оболочки подголосового пространства. Эти ва­лики выступают из-под голосовых складок, значительно сужи­вая просвет гортани и тем самым затрудняя дыхание (рис 8 3).

Лечение включает общегигиенические мероприятия: вентиляцию и увлажнение воздуха комнаты, где находится ре­бенок. Рекомендуют больному пить теплое молоко, боржом. На шею ставят горчичники. Хороший эффект дают горячие ножные ванны, но они не должны быть длительными — 3— 5 мин, не более, поскольку более продолжительные могут вы­звать обратную реакцию — прилив крови к гортани Для раз­жижения мокроты назначают внутрь прием отхаркивающих средств.

Rp Inf herbae Thermopsidis 0,5 — 180 О Natnli benzoici Natrii bicarbonici аа 4,0 Sir. altheae ad 200,0

MDS По 1 чайной ложке 3 раза в день (ребенку)

Rp Inf. herbae Thermopsidis 0,6 — 180,0

DS. По 1 чайной ложке 3 раза в день (ребенку)

Показано назначение фоноэлектрофореза с аугментином и преднизолоном по Крюкову—Подмазову.

Приступ удушья можно остановить, прикоснувшись шпа­телем к задней стенке глотки и вызвав тем самым рвотный рефлекс.

В случае, когда указанные выше мероприятия бессильны, а удушье становится угрожающим, показана трахеотомия К ин­
тубации, как правило, прибегают с осторожностью, так как она может привести к пролежню слизистой оболочки гортани. В тяжелых случаях нередко делают прямую ларингоскопию, обрабатывают слизистую оболочку поде кладочного отдела со­судосуживающими средствами. Если это оказывается недоста­точным, то, не удаляя ларинго- или бронхоскопа, производят трахеотомию, при явлениях асфиксии показана коникотомия, а затем сразу же — трахеотомия, поскольку очень быстро воз­никает хондроперихондрит хрящей гортани, обусловленный давлением трахеотомической трубки.

Прогноз при ложном крупе обычно благоприятный, однако ухудшается при тяжелом стенозе и необходимости тра­хеотомии.

8.7. Гортанная ангина

Гортанная ангина (angina laryngis) — острое воспаление лимфаденоидной ткани гортани (в области черпалонадгор­танных складок, межчерпаловидного пространства, в моргани- евых желудочках, в грушевидных синусах и отдельных фолли­кулах).

Как самостоятельное заболевание встречается редко, оно может возникнуть в результате переохлаждения, после гриппа, при TffaBMe гортани инородным телом и т.д.

Клиническая картина. Беспокоит боль при гло­тании, болезненность при поворотах шеи, сухость в горле. В ряде случаев можно отметить изменение голоса, охриплость, затруднение дыхания. Стеноз гортани возникает сравнительно редко. Температура тела при гортанной ангине чаще повыше­на до 37,5—38,0 cC, пульс учащен, бывают ознобы, потли­вость. При пальпации шеи у таких больных можно обнару­жить увеличенные, резко болезненные лимфатические узлы, обычно с одной стороны. При ларингоскопии определяются гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки гортани на одной стороне или на ограниченном ее участке. Иногда видны отдельные фолликулы с точечными налетами. При затяжном течении заболевания возможно образование абсцессов на язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанной складке или другом участке.

Диагностика основывается на данных анамнеза и осмотра. Жалобы больных сходны с таковыми при ангине небных миндалин, поэтому возможна ошибка. Когда при фа­рингоскопии не удается обнаружить воспаления в глотке, сле­дует прибегнуть к ларингоскопии, что позволит поставить правильный диагноз; в ряде случаев гортанная ангина диаг­ностируется как острый инфильтративный ларингит.

Гортанную ангину следует дифференцировать от дифте­рии, при которой бывает такая же картина. Однако знание особенностей клинического течения дифтерии и данных бак­териологического исследования налетов или слизи из гортани поможет установить правильный диагноз. При гортанной ан­гине воспалительный процесс чаще всего занимает ограничен­ный участок.

Лечение то же, что и при остром катаральном ларинги­те, однако в тяжелых случаях необходима массивная антибак­териальная терапия. При значительном стенозе показана тра- хеостомия.

Больной должен соблюдать домашний режим, щадящую диету. На шею кладут тепло, назначают щелочные ингаляции. Противовоспалительная терапия включает введение в орга­низм антибиотиков; обязательно гипосенсибилизирующее ле­чение.

Прогноз, как правило, благоприятный, при абсцедиро- вании и появлении стеноза гортани ухудшается.

8.8. Хронический катаральный ларингит

Заболевание в большинстве случаев является следствием часто повторяющегося острого воспаления слизистой оболоч­ки гортани после переохлаждения организма. У лиц, профес­сия которых связана с нагрузкой на голосовой аппарат (пев­цы, чтецы, лекторы и т.д.), основную этиологическую роль может играть длительное его перенапряжение. Имеют значе­ние и такие профессиональные факторы, как запыленность, загазованность, загрязненность помещений и т.д.

Клиническая картина. Постоянным признаком является расстройство голосообразовательной функции горта­ни, проявляющееся быстрой утомляемостью голоса и различ­ной степени охриплостью. Больные жалуются на сухость, по­стоянное ощущение инородного тела в гортани, что вызывает покашливание или постоянный кашель.

Ларингоскопически определяется застойная гиперемия слизи­стой оболочки гортани, более выраженная в области обеих голо­совых складок; нередко на таком фоне видны расширенные крове­носные сосуды, слизистая оболочка может быть излишне увлаж­нена или суховата, слегка отечна, местами на стенках гортани скапливается слизь.

Диагностика основывается на данных анамнеза, жа­лобах, ларингоскопической картине и клиническом обследо­вании. Необходимо обследование легких, сердечно-сосуди­стой системы и т.д.

Лечение: устранение этиологического фактора, со­блюдение больным щадящего голосового режима, примене­ние местной терапии в виде вливания в гортань раствора антибиотиков с суспензией гидрокортизона (4 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида +150 ООО ЕД пенициллина + 250 ООО ЕД стрептомицина + 25 мг гидрокортизона в эмульсии). Этот состав вливают в гортань по 1,5—2 мл один или два раза в день. Этот же состав используют для ежеднев­ных ингаляций. Курс лечения продолжается 10 дней. При таком лечении количество антибиотиков и гидрокортизона, поступающих в организм, крайне мало, однако на поверхнос­ти слизистой оболочки их концентрация достаточна для ока­зания антимикробного и противовоспалительного действия. В данном составе можно менять антибиотики: исключить гидрокортизон, а добавить химопсин (25 мг) с целью разжи­жения слизи. При этом всегда нужно выяснить переноси­мость всех препаратов, входящих в состав. Эффективным яв­ляется фоноэлектрофорез с аугментином и преднизолоном по Крюкову—Подмазову.

После такого курса лечения при необходимости можно провести ингаляции 2 % масляным раствором цитраля по 1—2 ингаляции ежедневно в течение 10 дней. Применение только масляных и щелочно-масляных ингаляций необходимо огра­ничивать, поскольку эти препараты отрицательно действуют на мерцательный эпителий, угнетая и полностью прекращая его функцию, а щелочь, кроме того, угнетающе влияет на функцию слизистых и бокаловидных желез, заложенных в слизистой оболочке верхних дыхательных путей.

Большая роль в борьбе с хроническим катаральным ларин­гитов должна быть отведена климатотерапии, так как благо­приятные климатические условия способствуют устранению катарального процесса.

Прогноз благоприятный при адекватной терапии; в противном случае возможен переход в гиперпластическую или атрофическую форму.

8.9. Хронический гиперпластический ларингит

Хронический гиперпластический ларингит характеризуется различного рода гиперплазией слизистой оболочки гортани; по распространенности различают ограниченную и диффузную формы заболевания.

Этиология. Возникает обычно после частых острых процессов, заболеванию способствуют переохлаждения и перегревания организма, перегрузки голоса, курение, алкоголь И т.д.

Клиническая картина. Основной жалобой явля­ется охриплость, реже бывает дисфония или афония, что обу­словливается обычно неравномерным утолщением голосовых складок, ограничением их подвижности и фонацией вестибу­лярными складками. При обострениях присоединяются жало­бы и симптомы, характерные для катарального ларингита. Не­прямая и прямая ларингоскопия позволяют обнаружить гипе­ремию и гипертрофию слизистой оболочки, как правило, сим­метричную с обеих сторон гортани (отличие от опухоли, кото­рая обычно асимметрична) и в межчерпаловидном простран­стве в виде поперечного валика с зазубренным краем, выстоя- щего в просвет гортани. Нередко определяется гипертрофия слизистой оболочки гортанных желудочков, при этом слизис­тая выступает между вестибулярной и голосовой складками с одной или с обеих сторон.

Разновидностью гиперпластического ларингита является бородавчатое утолщение плоского эпителия в виде чашеобраз­ного выступа, располагающегося в области межчерпаловидного пространства, реже в других местах, и получившего название пахидермии. Охриплость обычно появляется при гипертрофи­ческом процессе в области голосовых складок. У певцов, чте­цов и т.д. нередко возникают один или два небольших остро­конечных или округлых выступа величиной 1—2 мм, располо­женных симметрично на свободных краях обеих голосовых складок на границе передней и средней их трети. Эти так на­зываемые певческие (гиперпластические) узелки представляют собой фиброзные образования, такие утолщения могут возникать и поодиночке на том или ином участке голосовой складки. Они не относятся к истинным опухолям и именуются «гипер­пластическими узелками».

Диагностика. Хронический гиперпластический ла­рингит в типичных случаях распознается на основании жалоб и ларингоскопической картины. При наличии изолированных гиперплазий хронический ларингит необходимо дифференци­ровать от туберкулезного процесса, сифилиса, склеромы или злокачественной опухоли. В этих случаях ставят ряд серологи­ческих реакций и кожную туберкулиновую пробу. Гистологи­ческое исследование биопсированного материала играет в поста­новке диагноза решающую роль. При этом необходима постоян­ная онкологическая настороженность.

Лечение. Предусматривается в первую очередь устра­нение всех вредных факторов и обязательное соблюдение щадящего голосового режима. В периоды обострения прово­дят такое же лечение, как при остром катаральном ларинги­те. При значительной гиперплазии слизистой оболочки про­изводят туширование пораженных участков через день 1 — 2 % раствором ляписа в течение 2 нед. Кроме того, хороший эффект дает лазерная деструкция гипертрофированных участков. Периодически назначают курсы лечения ингаля­циями или аэрозолем 2 % масляным раствором цитраля, ще- лочно-масляным, изотоническим раствором натрия хлорида и др. Гиперпластические узелки удаляют (с последующим гистологическим исследованием), а место прикрепления ту­шируют контактным лазером. При обострении применяют ингаляции и вливания в гортань растворов антибиотиков с гидрокортизоном и т.д.

Прогноз на существенное улучшение, как правило, благоприятный, при гиперпластических узелках после их уда­ления обычно наступает выздоровление.

8.10. Хронический атрофический ларингит

Чаще всего атрофический ларингит этиологически и пато­генетически связан с атрофией слизистой оболочки носа и глотки: в ряде случаев он развивается после перенесенной дифтерии или скарлатины. Условия запыленности и загазо­ванности окружающей среды способствуют развитию атрофии слизистой оболочки гортани так же, как курение и злоупот­ребление алкоголем.

Клиническая картина. Больные жалуются на ощущение сухости, першения, инородного тела, прогресси­рующую дисфонию. В начале процесса при ларингоскопии определяется гиперемия слизистой оболочки, она выглядит блестящей, в дальнейшем гиперемия исчезает, появляются вязкий секрет, корки темно-зеленого цвета, слизистая оболоч­ка бледная, истончена, атрофична. При откашливании в мок­роте бывают прожилки крови вследствие нарушения целости эпителия слизистой оболочки гортани в момент кашлевого толчка.

Диагностика основывается на жалобах и ларинго­скопической картине.

Прогноз при систематическом лечении часто благо­приятный, хотя излечения добиться трудно.

JI е ч*& н и е. Рациональная терапия включает выявление и устранение причины заболевания. Больному рекомендуют ис­ключить курение и сильно раздражающую пищу, соблюдать щадящий голосовой режим. Из лекарственных веществ назна­чают средства, способствующие разжижению мокроты и лег­кому ее отхаркиванию, — орошения глотки и ингаляции изо­тоническим раствором натрия хлорида (200 мл раствора + 5 капель 10 % настойки йода) по 2 раза в день (на процедуру ис­пользуется 30—50 мл раствора) длительными курсами в тече­ние 5—6 нед и больше. Эти процедуры больной может прово­дить дома утром и вечером. Щелочно-масляные ингаляции ре­комендуют на 3—5 дней лишь в одном случае — при наличии вязкой слизи и корок в гортани. Периодически назначают ин­галяции 1—2 % раствора ментола в масле; ежедневно в тече­ние 10 дней этот же препарат можно вливать в гортань (мен­тол оказывает небольшое раздражающее и слабое дезинфици­рующее действие, поэтому нужно учитывать его индивидуаль­ную переносимость). При атрофическом процессе одновре­менно в гортани и глотке хороший эффект дает подслизистая инфильтрация в боковые отделы задней стенки глотки раство­ра новокаина и алоэ (2 мл 2 % раствора новокаина + 2 мл алоэ, состав инъецируют по 2 мл в каждую сторону одновре­менно; инъекции повторяют один раз в 7 дней, всего 8 инъек­ций). Для усиления деятельности железистого аппарата слизи­стой оболочки назначают 30 % раствор йодида калия по 8 ка­пель 3 раза в день внутрь в течение 2 нед (перед назначением необходимо выявить переносимость йода). Внутрь аевит по 1 драже 2 раза в день в течение 2 нед.

8.11. Острый и хронический стеноз гортани

Стеноз гортани — сужение ее просвета, которое препятст­вует проникновению воздуха в нижележащие дыхательные пути.


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1786 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.031 сек.)