АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лабиринтит. Лабиринтит (labyrinthitis) — острое или хроническое воспа­ление внутреннего уха, имеющее ограниченный или разлитой (диффузный) характер и сопровождающееся в

Лабиринтит (labyrinthitis) — острое или хроническое воспа­ление внутреннего уха, имеющее ограниченный или разлитой (диффузный) характер и сопровождающееся в той или иной степени выраженным поражением рецепторов вестибулярного и звукового анализаторов.

Рис. 9.9. Тимпанопластика

а — I Tin: 1 — лоскут, замеш-иощий разрушенные отделы бараоанной перепо­нки, 2 — головка молоточка 3 — наковальня; 4 — передняя ножка стремени; 5 — основание стремени 6 — основной завиток улитки, 7 — полукружные ка налы. 8 — лицевой нерв

Вследствие анатомо-топографических особенностей внут­реннего уха его воспаление всегда язляется осложнением дру­гого, обычно воспалительного, патологического процесса, поэтому различают форму лабиринтита по происхождению тимпаногенный (наиболее частый), менингогенный, гемато генный и травматический. Любая форма лабиринтита пред ставляет целостную реакцию, в которой специфическим обра­зом сочетаются общие и местные явления.

Тимпаногенный лабиринтит является осложнением чаще всего хронического и в более редких случаях острого воспале­ния среднего уха, по отношению к этим заболеваниям лаби­ринтит составляет 1,5—5 %. Проникновение воспалительного процесса из среднего уха во внутреннее при остром или обо стрении хронического среднего отита может происходить через мембранные образования окна улитки (fenestrae coch­leae) и окна преддверия (fenestrae vestibuli). Набухшие и про

б

Рис. 9.9. Продолжение. б — II тип; в — III тип: 9 — реконструированная барабанная полость.

Рис. 9.9. Продолжение. г — IV тип: д — V тип: 10 — вновь созданное овальное окно.

низанные мелкоклеточной инфильтрацией в момент воспале­ния соединительнотканные образования окон обычно прохо­димы для бактериальных токсинов; при этом развивающееся прогрессирующее серозное воспаление во внутреннем ухе со­провождается транссудацией жидкости и повышением внутри- лабиринтного давления. Это может привести к прорыву мем­браны окон изнутри со стороны внутреннего уха кнаружи, в среднее ухо, проникновению микробов через образовавшееся отверстие в лабиринт из среднего уха и вызвать гнойный лаби­ринтит.

При хроническом гнойном среднем отите в воспалитель­ный процесс чаще всего вовлекается боковая стенка ампулы горизонтального полукружного канала, в которой развиваются остит, эрозии, свищи, обусловливающие по контакту проник­новение воспаления в лабиринт.

Менингогенный, или ликворогенный, лабиринтит возникает гораздо реже тимпаногенного при распространении воспали­тельного процесса со стороны мозговых оболочек через внут­ренний слуховой проход (porus acusticus internus), водопровод преддверия (ductus endolyimphaticus) и водопровод улитки (ca­naliculus cochleae). Менингогенный лабиринтит может возник­нуть при эпидемическом, туберкулезном, гриппозном, скарла­тинозном, коревом, тифозном менингите не только при тяже­лом течении, но и при легких его формах; как правило, пора­жаются оба уха. Развивающаяся при этом у детей глухота явля­ется основной причиной приобретенной глухонемоты.

Гематогенный лабиринтит встречается редко и обусловли­вается заносом инфекции во внутреннее ухо при общих ин­фекционных заболеваниях без признаков поражения среднего уха и мозговых оболочек, например эпидемическом паротите, сифилисе и т.д.

Травматический лабиринтит может возникать в случаях прямого повреждения внутреннего уха через барабанную пере­понку и среднее ухо, например, при ранениях спицами, шпильками и другими инородными телами, и непрямого по­вреждения — в результате ударов по височно-теменной облас­ти, при этом чаще возникают продольные переломы пирами­ды височной кости, что сопровождается переломом верхней стенки среднего уха с разрывом барабанной перепонки и зад- неверхней стенки наружного слухового прохода. При ударах по затылочно-мастоидальной области возникают поперечные переломы пирамиды височной кости, проходящие через лаби­ринт, а барабанная перепонка остается сохранной. Через обра­зующиеся трещины возможно проникновение инфекции во внутреннее ухо. Симптомы лабиринтита, обусловленного травмой черепа и переломом пирамиды височной кости, явля­ются частью симптоматики перелома основания черепа в общей клинической картине повреждения.

В зависимости от иммунобиологического состояния орга­низма, местной реактивности, патогенности инфекционного агента, а также от массивности и быстроты его проникнове­ния во внутреннее ухо тимпаногенный лабиринтит может быть диффузным, т.е. захватывающим все внутреннее ухо, и ограниченным, локализующимся в ограниченном участке внутреннего уха. В большинстве случаев в практике встречает­ся ограниченный тимпаногенный лабиринтит.

Ограниченный лабиринтит (labyrinthitis circumscripta) обыч­но бывает тимпаногенным и чаще обусловлен хроническим средним отитом. В воспалительный процесс вовлекается учас­ток лабиринтной стенки, прилегающей к среднему уху (обыч­но это ампула горизонтального полукружного канала), в кото­рой развиваются глубокие воспалительные процессы в виде периостита и остита. В периосте и костных сосудах растут гра­нуляции, которые способствуют прогрессированию остита, об­разованию аррозии и микросвища в костной стенке лабиринта. Особенно активно поражается костная стенка внутреннего уха при холестеатоме; кость при этом рассасывается, атрофирует­ся в результате давления холестеатомных масс и врастания в глубину кости эпидермальных отростков матрикса холестеато­мы. Когда деструктивный процесс доходит до эндоста полу­кружного канала (образовалось отверстие в костной стенке), эндостальный слой, прикрывающий изнутри это отверстие, местно набухает, в нем происходят клеточная инфильтрация, расширение сосудов с явлениями стаза в них, гранулирование воспаленной ткани с постепенным уплотнением и превраще­нием ее в рубцовую ткань, которая в течение недели может за­крыть фистулу; при этом микрофлора не проникает во внут­реннее ухо. Очередное обострение может привести к повторе­нию этого процесса, который называется ограниченным се­розным лабиринтитом.

Перепончатый лабиринт вовлекается в воспаление, когда оно достигает внутреннего эндостального слоя костной капсу­лы, в нем развивается серозное воспаление, которое может быть ограниченным, как описано выше, и разлитым, с крове­наполнением сосудов, из которых выступает жидкая часть крови, набухлостью тканей и повышением давления во внут­реннем ухе. Нарушаются физико-химические, обменные про­цессы в жидкостях внутреннего уха, воспаление ведет к набу­ханию и повреждению нейроэпителиальных структур спираль­ного органа Корти, образуются фиброзные тяжи, развивается дегенерация нейроэпителиальных клеток.

Исходом ограниченного лабиринтита может быть: а) выздоровление, б) развитие диффузного гнойного лабирин­тита, в) длительное течение с периодами обострения, наступа­ющими при рецидивах процесса в среднем ухе. Выздоровление обычно заканчивается образованием омозолелости, которую можно видеть на стенке ампулы горизонтального полукружно­го канала во время операции. Ограниченный лабиринтит переходит в диффузный, если во время очередного обострения не успевает в достаточной мере организоваться барьер в виде грануляционного вала в том участке, где свищевой ход достиг эндоста, и этот барьер не преграждает путь инфекции во внут­реннее ухо.

Диффузный лабиринтит (labyrinthitis diffusa) является вос­палением всего лабиринта. Патоморфологически различают 3 основные формы диффузного лабиринтита — серозную, гной­ную и некротическую.

При серозном лабиринтите (labirinthitis serosa diffusa) во внутреннее ухо проникают не возбудитель, а его токсины; чаще это бывает при воспалении среднего уха, когда в процесс вовлекаются мембранозные образования окон лабиринта. Эн- дост при этом утолщается за счет серозного пропитывания, мелкоклеточной инфильтрации, расширения сосудов, из кото­рых пропотевает плазма. Количество перилимфатической жидкости увеличивается, белки плазмы частично свертывают­ся, образуя на стенках лабиринта фиброзный налет и тяжи.

Изменения в перилимфатическом пространстве ведут к из­менениям морфологического и функционального характера в нейроэпителиальных структурах внутреннего уха. Исходом серозного воспаления может быть: а) выздоровление, б) прекра­щение воспаления со стойким нарушением функции слухового и вестибулярного анализаторов, в) развитие гнойного лабиринта и функциональная гибель всех рецепторов внутреннего уха.

Возникновение гнойного лабиринтита обычно происходит при прорыве мембран окон изнутри кнаружи в связи с прогрес- сированием серозного лабиринтита и значительным повыше­нием внутрилабиринтного давления; через образовавшиеся от­верстия бактериальная форма легко проникает из среднего уха во внутреннее. Гнойный разлитой лабиринтит вызывает бы­струю гибель всех рецепторов внутреннего уха, как вестибу­лярных, так и кохлеарного. Исходом гнойного лабиринтита может быть прекращение воспаления с утратой функции внут­реннего уха, т.е. возникновение внутричерепных осложнений. Прекращение воспаления сопровождается соединительно­тканным перерождением, врастанием соединительной ткани во все полости лабиринта и оссифицированием.

Некротический лабиринтит (labyrinthitis necrotica) развива­ется, по-видимому, в результате тромбирования сосудов, что ведет к тяжелым трофическим расстройствам, некрозу, оттор­жению различных участков лабиринта, образованию костных секвестров. У детей эта форма заболевания часто возникает в связи с туберкулезом или скарлатиной. Патологический про­цесс заканчивается рубцеванием и полным выпадением всех функций внутреннего уха.

Клиника и диагностика лабиринтита. В основе клинической картины лабиринтита лежат симптомы, отражающие нарушение функций вестибулярных и слуховых рецепторов во внутреннем ухе; возможно поражение лицевого нерва (п. facialis), а также сопровождающих его нервов — про­межуточного (п. intermedins, seu п. Wrisbergi) и большого каме­нистого (п. petrosus major).

Среди вестибулярных симптомов наибольшее диагностичес­кое значение имеют системное головокружение, спонтанный нистагм, отклонения от нормы послевращателъного и калори­ческого нистагма, расстройства статики и координации, веге­тативные реакции.

Головокружение представляет собой иллюзорное ощуще­ние больным несуществующего смещения или вращения предметов или собственного тела. Общепризнано, что голово­кружение — симптом раздражения или нарушения симметрии тонуса парного вестибулярного анализатора; реализация этого ощущения происходит в коре головного мозга. Для лабирин­тита характерно системное (т.е. четко определяемое больным) головокружение, которое выражается в иллюзорном ощущении вращения предметов вокруг больного, обычно в одной плос­кости, или вращения самого больного. Несистемное голово­кружение в виде ощущения неустойчивости без определенного направления падения, неуверенность при ходьбе иногда может сочетаться с системным у одного и того же больного. Продол­жительность головокружения при хроническом лабиринтите вне обострения колеблется от нескольких секунд до несколь­ких минут, а при остром или обострении хронического лаби­ринтита головокружение возникает приступообразно, про­должается от нескольких минут до нескольких часов и может держаться в течение нескольких дней. Головокружение часто усиливается при определенном положении головы, манипуля­ции в ухе, чиханье, движении транспорта и т.д.

Спонтанный лабиринтный нистагм — непроизвольное коле­бательное движение глазных яблок — наступает при лабиринти­те в результате нарушения равновесия (тонуса) между лабирин­тами, которое обычно возникает при раздражении или угнете­нии одного из лабиринтов. Спонтанный нистагм при лабирин­тите, как правило, мелко- или среднеразмашистый, горизон­тальный или горизонтально-ротаторный, может быть любой степени, но чаще I и II. В течение заболевания спонтанный нистагм меняет направление, что связано с фазностью заболе­вания лабиринта: в начале острого или обострения хроничес­кого лабиринтита спонтанный нистагм направлен в сторону больного уха (как бы указывая на больное ухо) и обусловлен раздражением больного лабиринта (нистагм ирритации).

Затем, через несколько часов, направление нистагма меняется в сторону здорового уха, что обусловлено угнетением больного лабиринта и преобладанием тонуса здорового (нистагм де­струкции). При серозном лабиринтите в контралатеральном ухе развивается нерезко выраженная «симптоматическая» ре­акция раздражения (М.С.Плужников), которая, по-видимому, играет компенсаторную роль.

При калорическом или послевращательном нистагме вы­является отклонение от нормы вестибулярной возбудимости, чаще на гомолатеральной стороне; могут выявляться гипер­рефлексия, гипорефлексия, асимметрия вестибулярной возбу­димости, диссоциированный (с нарушением равновесия) ха­рактер вестибулярных реакций.

Большое диагностическое значение имеет появление нис­тагма при фистульной пробе, так как это указывает на наруше­ние физиологической герметичности внутреннего уха вследст­вие наличия фистулы в костной стенке лабиринта. Для прове­дения фистульной пробы создается повышенное давление воз­духа в слуховом проходе. Этого можно достигнуть либо легким вдавливанием пальцем козелка в слуховой проход, либо с по­мощью баллона Политцера. В момент компрессии при нали­чии фистулы возникает нистагм в эту же сторону. Но фистуль­ный нистагм не всегда выявляется даже при наличии фистулы, так как она нередко прикрыта массивным грануляционным валом со стороны эндоста или грануляциями и холестеатомой со стороны периоста. В этом случае зондирование этого участ­ка может выявить фистулу.

Расстройства равновесия, статики, координации могут быть выражены в различной степени; чаще всего отмечаются падение или отклонение тела в сторону в зависимости от по­ворота головы, невозможность передвижения без посторонней помощи, походка с широко расставленными ногами. Реги­стрируется падение в позе Ромберга; при этом направление падения меняется при поворотах головы; при координацион­ных пробах отмечается сочетанное отклонение обеих рук и промахивание в сторону медленного компонента нистагма. При поражении мозжечка в отличие от лабиринтита патологи­ческие реакции (падение, отклонение руки и т.д.) всегда на­правлены в сторону поражения, независимо от поворота го­ловы.

Вегетативные реакции проявляются в виде тошноты, рвоты, потливости, бледности иди гиперемии кожных покро­вов и слизистых оболочек, тахикардии или брадикардии, болей и неприятных ощущений в области сердца. Вегетатив­ные реакции бывают резко выражены при хроническом лаби­ринтите вне обострения. Все экспериментальные пробы со­провождаются бурными вегетативными реакциями при иссле­довании больного уха.

Из расстройств звукового анализатора наибольшее диа­гностическое значение имеют шум в ухе и снижение слуха.

Шум в ухе чаще высоких тонов, он усиливается при пово­ротах головы. Считают, что шум в ухе является результатом раздражения окончаний кохлеарного нерва в улитке и возбуж­дения слуховых центров в коре головного мозга.

Снижение слуха при лабиринтитах носит характер рецеп- торной тугоухости, которая обычно больше выражена в зоне высоких частот, иногда наступает глухота, в частности, при гнойной и некротической формах лабиринтита. Динамика слуховых нарушений помогает уточнить форму воспаления во внутреннем ухе. Если глухоты нет, а слух через 3—4 дня или позже восстанавливается, то воспаление в лабиринте носит се­розный характер, если же наступила глухота и слух не восста­навливается — гнойный.

Симптомы со стороны лицевого нерва (нарушение его функ­ции) связаны с распространением воспаления на фаллопиев канал, который проходит между преддверием и улиткой внут­реннего уха, при этом распространение воспаления на лице­вой нерв может быть со стороны как лабиринта, так и средне­го уха, парез нерва наступает по периферическому типу (всех трех его ветвей). Одновременно с поражением п. facialis отме­чаются сухость глаза, расстройство вкуса и слюноотделения (поражение п. petrosi majoris, XIII пары черепных нервов).

Острый лабиринтит продолжается до 2—3 нед, после чего наступает выздоровление либо заболевание принимает хрони­ческое латентное течение и продолжается многие годы, лишая человека трудоспособности. Воспаление лабиринта непосред­ственной опасности для жизни обычно не представляет, хотя и сопровождается тяжело переносимыми симптомами; опас­ными являются внутричерепные осложнения лабиринтита.

В случае гибели рецепторных структур внутреннего уха по­степенно, в течение многих месяцев, наступает адаптация функции равновесия за счет второго лабиринта и корковых механизмов, а также за счет зрительного и слухового анализа­торов, проприоцептивной и тактильной чувствительности. Функция улитки не восстанавливается, т.е. человек теряет слух на больное ухо.

Диагностика. К заболеваниям, протекающим с нару­шением функции равновесия и слуха, кроме лабиринтита, от­носятся абсцесс мозжечка, отогенный арахноидит, невринома VIII пары черепных нервов. Отогенный арахноидит и абсцесс мозжечка, как и лабиринтит, возникают чаще всего при кон­тактном пути распространения инфекции из полостей средне­го уха в заднюю черепную ямку. Распознавание признаков ла­биринтита, как правило, не представляет трудностей.

Лечение. При остром диффузном лабиринтите, сероз­ной и гнойной его формах, развившихся без хронического ка­риозного среднего отита, проводят консервативное лечение, которое включает антибактериальную и дегидратационную те­рапию, нормализацию местных трофических расстройств в ла­биринте, уменьшение патологической импульсации из уха, улучшение общего состояния. Применяются антибиотики ши­рокого спектра действия, исключая ототоксические. Дегидра- тационная терапия складывается из диеты, применения диуре­тиков, введения гипертонических растворов. Диета предусмат­ривает ограничение приема жидкости до 1 л в сутки и хлорида натрия до 0,5 г в сутки. Из диуретиков применяют фонурит и одновременно назначают хлорид калия, так как фонурит спо­собствует выведению не только натрия, но и калия. Из гипер­тонических растворов наибольшее распространение получили внутривенные вливания 20—40 мл 40 % раствора глюкозы, 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, внутримышечные инъ­екции 10 мл 25 % раствора сульфата магния. Нормализация местных трофических расстройств достигается назначением аскорбиновой кислоты, рутина, витаминов К, Р, B₁₂, B₆, АТФ, кокарбоксилазы, блокирование афферентации из лабиринта подкожными инъекциями атропина, скополамина, пантопона.

При остром диффузном лабиринтите, развившемся при хроническом кариозном среднем отите, в течение 6—8 дней проводят консервативную терапию. За это время формируется грануляционный вал в области фистулы лабиринта и прекраща­ется поступление токсинов во внутреннее ухо. По стихании острой лабиринтной атаки под наркозом производят санирую­щую радикальную операцию на среднем ухе. В послеопераци­онном периоде целесообразно продолжать указанную консер­вативную терапию.

Мы рекомендуем санирующее вмешательство на ухе под наркозом проводить сразу, не выжидая, на фоне противовоспа­лительной и иной консервативной терапии. Фистулу закрыва­ем свободным лоскутом надкостницы или фасции, взятой из области заушной раны. После операции вестибулярный криз сразу теряет свою остроту и полностью прекращается в бли­жайшие дни.

При ограниченном лабиринтите показано хирургическое лече­ние с целью ликвидации патологического процесса в лабиринтной стенке барабанной полости. Характер операции при лабирин­тите зависит от состояния среднего уха, однако во всех случа­ях необходимо полностью удалить измененные кариесом ткани в среднем ухе, произвести тщательную ревизию с помо­щью операционного микроскопа стенок горизонтального полу­кружного канала, канала лицевого нерва и всей медиальной стенки барабанной полости.

При наличии внутричерепных осложнений, вызванных лаби- ринтитом, всегда безотлагательно производят операционное вмешательство с целью санации очага воспаления в среднем ухе.

При некротическом, а иногда и при гнойном лабиринтите консервативное лечение и санирующая операция только на среднем ухе бывают недостаточно эффективны. В таких случа­ях показаны частичная или полная хирургическая ревизия преддверия внутреннего уха и полукружных каналов; при этом утрачиваются все функции внутреннего уха. Лабиринтэктомия предусматривает вскрытие и удаление перепончатого лаби­ринта из всех трех отделов внутреннего уха — преддверия, полукружных каналов и улитки.

Техника вскрытия ушного лабиринта: после выполнения ра­дикальной операции на височной кости бором или долотом вскрывается ампула горизонтального полукружного канала. Впереди ампулы проходит лицевой нерв, который выходит из пирамиды вблизи верхнего края окна преддверия и перед ам­пулой горизонтального полукружного канала поворачивает вниз. Избегая повреждения этого нерва, снимают латеральные стенки преддверия и основания улитки (промонториум). Сгла­живают (через преддверие) ампулы вертикальных полукруж­ных каналов, при этом тщательно оберегают от травмы меди­альную стенку преддверия, где примыкает внутренний слухо­вой проход и находится лицевой нерв. Недостаточное сглажи­вание ампул впоследствии может проявиться вестибулярными расстройствами. Операцию необходимо выполнять под опера­ционным микроскопом.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1098 | Нарушение авторских прав