АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лабиринтит. Лабиринтит (labyrinthitis) — острое или хроническое воспа­ление внутреннего уха, имеющее ограниченный или разлитой (диффузный) характер и сопровождающееся в

Прочитайте:
  1. Занятие 7. Заболевания уха: хроническое гнойное воспаление среднего уха (мезотимпанит, эпитимпанит). Лабиринтит
  2. Значение фистульного (свищевого) симптома в диагностике ограниченного лабиринтита. Лечение лабиринтита.
  3. Лабиринтит
  4. Лабиринтит (ограниченный и диффузный). Этиология, клиника, лечение.

Лабиринтит (labyrinthitis) — острое или хроническое воспа­ление внутреннего уха, имеющее ограниченный или разлитой (диффузный) характер и сопровождающееся в той или иной степени выраженным поражением рецепторов вестибулярного и звукового анализаторов.


Рис. 9.9. Тимпанопластика

а — I Tin: 1 — лоскут, замеш-иощий разрушенные отделы бараоанной перепо­нки, 2 — головка молоточка 3 — наковальня; 4 — передняя ножка стремени; 5 — основание стремени 6 — основной завиток улитки, 7 — полукружные ка налы. 8 — лицевой нерв

Вследствие анатомо-топографических особенностей внут­реннего уха его воспаление всегда язляется осложнением дру­гого, обычно воспалительного, патологического процесса, поэтому различают форму лабиринтита по происхождению тимпаногенный (наиболее частый), менингогенный, гемато генный и травматический. Любая форма лабиринтита пред ставляет целостную реакцию, в которой специфическим обра­зом сочетаются общие и местные явления.

Тимпаногенный лабиринтит является осложнением чаще всего хронического и в более редких случаях острого воспале­ния среднего уха, по отношению к этим заболеваниям лаби­ринтит составляет 1,5—5 %. Проникновение воспалительного процесса из среднего уха во внутреннее при остром или обо стрении хронического среднего отита может происходить через мембранные образования окна улитки (fenestrae coch­leae) и окна преддверия (fenestrae vestibuli). Набухшие и про


б

Рис. 9.9. Продолжение. б — II тип; в — III тип: 9 — реконструированная барабанная полость.


Рис. 9.9. Продолжение. г — IV тип: д — V тип: 10 — вновь созданное овальное окно.


низанные мелкоклеточной инфильтрацией в момент воспале­ния соединительнотканные образования окон обычно прохо­димы для бактериальных токсинов; при этом развивающееся прогрессирующее серозное воспаление во внутреннем ухе со­провождается транссудацией жидкости и повышением внутри- лабиринтного давления. Это может привести к прорыву мем­браны окон изнутри со стороны внутреннего уха кнаружи, в среднее ухо, проникновению микробов через образовавшееся отверстие в лабиринт из среднего уха и вызвать гнойный лаби­ринтит.

При хроническом гнойном среднем отите в воспалитель­ный процесс чаще всего вовлекается боковая стенка ампулы горизонтального полукружного канала, в которой развиваются остит, эрозии, свищи, обусловливающие по контакту проник­новение воспаления в лабиринт.

Менингогенный, или ликворогенный, лабиринтит возникает гораздо реже тимпаногенного при распространении воспали­тельного процесса со стороны мозговых оболочек через внут­ренний слуховой проход (porus acusticus internus), водопровод преддверия (ductus endolyimphaticus) и водопровод улитки (ca­naliculus cochleae). Менингогенный лабиринтит может возник­нуть при эпидемическом, туберкулезном, гриппозном, скарла­тинозном, коревом, тифозном менингите не только при тяже­лом течении, но и при легких его формах; как правило, пора­жаются оба уха. Развивающаяся при этом у детей глухота явля­ется основной причиной приобретенной глухонемоты.

Гематогенный лабиринтит встречается редко и обусловли­вается заносом инфекции во внутреннее ухо при общих ин­фекционных заболеваниях без признаков поражения среднего уха и мозговых оболочек, например эпидемическом паротите, сифилисе и т.д.

Травматический лабиринтит может возникать в случаях прямого повреждения внутреннего уха через барабанную пере­понку и среднее ухо, например, при ранениях спицами, шпильками и другими инородными телами, и непрямого по­вреждения — в результате ударов по височно-теменной облас­ти, при этом чаще возникают продольные переломы пирами­ды височной кости, что сопровождается переломом верхней стенки среднего уха с разрывом барабанной перепонки и зад- неверхней стенки наружного слухового прохода. При ударах по затылочно-мастоидальной области возникают поперечные переломы пирамиды височной кости, проходящие через лаби­ринт, а барабанная перепонка остается сохранной. Через обра­зующиеся трещины возможно проникновение инфекции во внутреннее ухо. Симптомы лабиринтита, обусловленного травмой черепа и переломом пирамиды височной кости, явля­ются частью симптоматики перелома основания черепа в общей клинической картине повреждения.

В зависимости от иммунобиологического состояния орга­низма, местной реактивности, патогенности инфекционного агента, а также от массивности и быстроты его проникнове­ния во внутреннее ухо тимпаногенный лабиринтит может быть диффузным, т.е. захватывающим все внутреннее ухо, и ограниченным, локализующимся в ограниченном участке внутреннего уха. В большинстве случаев в практике встречает­ся ограниченный тимпаногенный лабиринтит.

Ограниченный лабиринтит (labyrinthitis circumscripta) обыч­но бывает тимпаногенным и чаще обусловлен хроническим средним отитом. В воспалительный процесс вовлекается учас­ток лабиринтной стенки, прилегающей к среднему уху (обыч­но это ампула горизонтального полукружного канала), в кото­рой развиваются глубокие воспалительные процессы в виде периостита и остита. В периосте и костных сосудах растут гра­нуляции, которые способствуют прогрессированию остита, об­разованию аррозии и микросвища в костной стенке лабиринта. Особенно активно поражается костная стенка внутреннего уха при холестеатоме; кость при этом рассасывается, атрофирует­ся в результате давления холестеатомных масс и врастания в глубину кости эпидермальных отростков матрикса холестеато­мы. Когда деструктивный процесс доходит до эндоста полу­кружного канала (образовалось отверстие в костной стенке), эндостальный слой, прикрывающий изнутри это отверстие, местно набухает, в нем происходят клеточная инфильтрация, расширение сосудов с явлениями стаза в них, гранулирование воспаленной ткани с постепенным уплотнением и превраще­нием ее в рубцовую ткань, которая в течение недели может за­крыть фистулу; при этом микрофлора не проникает во внут­реннее ухо. Очередное обострение может привести к повторе­нию этого процесса, который называется ограниченным се­розным лабиринтитом.

Перепончатый лабиринт вовлекается в воспаление, когда оно достигает внутреннего эндостального слоя костной капсу­лы, в нем развивается серозное воспаление, которое может быть ограниченным, как описано выше, и разлитым, с крове­наполнением сосудов, из которых выступает жидкая часть крови, набухлостью тканей и повышением давления во внут­реннем ухе. Нарушаются физико-химические, обменные про­цессы в жидкостях внутреннего уха, воспаление ведет к набу­ханию и повреждению нейроэпителиальных структур спираль­ного органа Корти, образуются фиброзные тяжи, развивается дегенерация нейроэпителиальных клеток.

Исходом ограниченного лабиринтита может быть: а) выздоровление, б) развитие диффузного гнойного лабирин­тита, в) длительное течение с периодами обострения, наступа­ющими при рецидивах процесса в среднем ухе. Выздоровление обычно заканчивается образованием омозолелости, которую можно видеть на стенке ампулы горизонтального полукружно­го канала во время операции. Ограниченный лабиринтит переходит в диффузный, если во время очередного обострения не успевает в достаточной мере организоваться барьер в виде грануляционного вала в том участке, где свищевой ход достиг эндоста, и этот барьер не преграждает путь инфекции во внут­реннее ухо.

Диффузный лабиринтит (labyrinthitis diffusa) является вос­палением всего лабиринта. Патоморфологически различают 3 основные формы диффузного лабиринтита — серозную, гной­ную и некротическую.

При серозном лабиринтите (labirinthitis serosa diffusa) во внутреннее ухо проникают не возбудитель, а его токсины; чаще это бывает при воспалении среднего уха, когда в процесс вовлекаются мембранозные образования окон лабиринта. Эн- дост при этом утолщается за счет серозного пропитывания, мелкоклеточной инфильтрации, расширения сосудов, из кото­рых пропотевает плазма. Количество перилимфатической жидкости увеличивается, белки плазмы частично свертывают­ся, образуя на стенках лабиринта фиброзный налет и тяжи.

Изменения в перилимфатическом пространстве ведут к из­менениям морфологического и функционального характера в нейроэпителиальных структурах внутреннего уха. Исходом серозного воспаления может быть: а) выздоровление, б) прекра­щение воспаления со стойким нарушением функции слухового и вестибулярного анализаторов, в) развитие гнойного лабиринта и функциональная гибель всех рецепторов внутреннего уха.

Возникновение гнойного лабиринтита обычно происходит при прорыве мембран окон изнутри кнаружи в связи с прогрес- сированием серозного лабиринтита и значительным повыше­нием внутрилабиринтного давления; через образовавшиеся от­верстия бактериальная форма легко проникает из среднего уха во внутреннее. Гнойный разлитой лабиринтит вызывает бы­струю гибель всех рецепторов внутреннего уха, как вестибу­лярных, так и кохлеарного. Исходом гнойного лабиринтита может быть прекращение воспаления с утратой функции внут­реннего уха, т.е. возникновение внутричерепных осложнений. Прекращение воспаления сопровождается соединительно­тканным перерождением, врастанием соединительной ткани во все полости лабиринта и оссифицированием.

Некротический лабиринтит (labyrinthitis necrotica) развива­ется, по-видимому, в результате тромбирования сосудов, что ведет к тяжелым трофическим расстройствам, некрозу, оттор­жению различных участков лабиринта, образованию костных секвестров. У детей эта форма заболевания часто возникает в связи с туберкулезом или скарлатиной. Патологический про­цесс заканчивается рубцеванием и полным выпадением всех функций внутреннего уха.

Клиника и диагностика лабиринтита. В основе клинической картины лабиринтита лежат симптомы, отражающие нарушение функций вестибулярных и слуховых рецепторов во внутреннем ухе; возможно поражение лицевого нерва (п. facialis), а также сопровождающих его нервов — про­межуточного (п. intermedins, seu п. Wrisbergi) и большого каме­нистого (п. petrosus major).

Среди вестибулярных симптомов наибольшее диагностичес­кое значение имеют системное головокружение, спонтанный нистагм, отклонения от нормы послевращателъного и калори­ческого нистагма, расстройства статики и координации, веге­тативные реакции.

Головокружение представляет собой иллюзорное ощуще­ние больным несуществующего смещения или вращения предметов или собственного тела. Общепризнано, что голово­кружение — симптом раздражения или нарушения симметрии тонуса парного вестибулярного анализатора; реализация этого ощущения происходит в коре головного мозга. Для лабирин­тита характерно системное (т.е. четко определяемое больным) головокружение, которое выражается в иллюзорном ощущении вращения предметов вокруг больного, обычно в одной плос­кости, или вращения самого больного. Несистемное голово­кружение в виде ощущения неустойчивости без определенного направления падения, неуверенность при ходьбе иногда может сочетаться с системным у одного и того же больного. Продол­жительность головокружения при хроническом лабиринтите вне обострения колеблется от нескольких секунд до несколь­ких минут, а при остром или обострении хронического лаби­ринтита головокружение возникает приступообразно, про­должается от нескольких минут до нескольких часов и может держаться в течение нескольких дней. Головокружение часто усиливается при определенном положении головы, манипуля­ции в ухе, чиханье, движении транспорта и т.д.

Спонтанный лабиринтный нистагм — непроизвольное коле­бательное движение глазных яблок — наступает при лабиринти­те в результате нарушения равновесия (тонуса) между лабирин­тами, которое обычно возникает при раздражении или угнете­нии одного из лабиринтов. Спонтанный нистагм при лабирин­тите, как правило, мелко- или среднеразмашистый, горизон­тальный или горизонтально-ротаторный, может быть любой степени, но чаще I и II. В течение заболевания спонтанный нистагм меняет направление, что связано с фазностью заболе­вания лабиринта: в начале острого или обострения хроничес­кого лабиринтита спонтанный нистагм направлен в сторону больного уха (как бы указывая на больное ухо) и обусловлен раздражением больного лабиринта (нистагм ирритации).

Затем, через несколько часов, направление нистагма меняется в сторону здорового уха, что обусловлено угнетением больного лабиринта и преобладанием тонуса здорового (нистагм де­струкции). При серозном лабиринтите в контралатеральном ухе развивается нерезко выраженная «симптоматическая» ре­акция раздражения (М.С.Плужников), которая, по-видимому, играет компенсаторную роль.

При калорическом или послевращательном нистагме вы­является отклонение от нормы вестибулярной возбудимости, чаще на гомолатеральной стороне; могут выявляться гипер­рефлексия, гипорефлексия, асимметрия вестибулярной возбу­димости, диссоциированный (с нарушением равновесия) ха­рактер вестибулярных реакций.

Большое диагностическое значение имеет появление нис­тагма при фистульной пробе, так как это указывает на наруше­ние физиологической герметичности внутреннего уха вследст­вие наличия фистулы в костной стенке лабиринта. Для прове­дения фистульной пробы создается повышенное давление воз­духа в слуховом проходе. Этого можно достигнуть либо легким вдавливанием пальцем козелка в слуховой проход, либо с по­мощью баллона Политцера. В момент компрессии при нали­чии фистулы возникает нистагм в эту же сторону. Но фистуль­ный нистагм не всегда выявляется даже при наличии фистулы, так как она нередко прикрыта массивным грануляционным валом со стороны эндоста или грануляциями и холестеатомой со стороны периоста. В этом случае зондирование этого участ­ка может выявить фистулу.

Расстройства равновесия, статики, координации могут быть выражены в различной степени; чаще всего отмечаются падение или отклонение тела в сторону в зависимости от по­ворота головы, невозможность передвижения без посторонней помощи, походка с широко расставленными ногами. Реги­стрируется падение в позе Ромберга; при этом направление падения меняется при поворотах головы; при координацион­ных пробах отмечается сочетанное отклонение обеих рук и промахивание в сторону медленного компонента нистагма. При поражении мозжечка в отличие от лабиринтита патологи­ческие реакции (падение, отклонение руки и т.д.) всегда на­правлены в сторону поражения, независимо от поворота го­ловы.

Вегетативные реакции проявляются в виде тошноты, рвоты, потливости, бледности иди гиперемии кожных покро­вов и слизистых оболочек, тахикардии или брадикардии, болей и неприятных ощущений в области сердца. Вегетатив­ные реакции бывают резко выражены при хроническом лаби­ринтите вне обострения. Все экспериментальные пробы со­провождаются бурными вегетативными реакциями при иссле­довании больного уха.

Из расстройств звукового анализатора наибольшее диа­гностическое значение имеют шум в ухе и снижение слуха.

Шум в ухе чаще высоких тонов, он усиливается при пово­ротах головы. Считают, что шум в ухе является результатом раздражения окончаний кохлеарного нерва в улитке и возбуж­дения слуховых центров в коре головного мозга.

Снижение слуха при лабиринтитах носит характер рецеп- торной тугоухости, которая обычно больше выражена в зоне высоких частот, иногда наступает глухота, в частности, при гнойной и некротической формах лабиринтита. Динамика слуховых нарушений помогает уточнить форму воспаления во внутреннем ухе. Если глухоты нет, а слух через 3—4 дня или позже восстанавливается, то воспаление в лабиринте носит се­розный характер, если же наступила глухота и слух не восста­навливается — гнойный.

Симптомы со стороны лицевого нерва (нарушение его функ­ции) связаны с распространением воспаления на фаллопиев канал, который проходит между преддверием и улиткой внут­реннего уха, при этом распространение воспаления на лице­вой нерв может быть со стороны как лабиринта, так и средне­го уха, парез нерва наступает по периферическому типу (всех трех его ветвей). Одновременно с поражением п. facialis отме­чаются сухость глаза, расстройство вкуса и слюноотделения (поражение п. petrosi majoris, XIII пары черепных нервов).

Острый лабиринтит продолжается до 2—3 нед, после чего наступает выздоровление либо заболевание принимает хрони­ческое латентное течение и продолжается многие годы, лишая человека трудоспособности. Воспаление лабиринта непосред­ственной опасности для жизни обычно не представляет, хотя и сопровождается тяжело переносимыми симптомами; опас­ными являются внутричерепные осложнения лабиринтита.

В случае гибели рецепторных структур внутреннего уха по­степенно, в течение многих месяцев, наступает адаптация функции равновесия за счет второго лабиринта и корковых механизмов, а также за счет зрительного и слухового анализа­торов, проприоцептивной и тактильной чувствительности. Функция улитки не восстанавливается, т.е. человек теряет слух на больное ухо.

Диагностика. К заболеваниям, протекающим с нару­шением функции равновесия и слуха, кроме лабиринтита, от­носятся абсцесс мозжечка, отогенный арахноидит, невринома VIII пары черепных нервов. Отогенный арахноидит и абсцесс мозжечка, как и лабиринтит, возникают чаще всего при кон­тактном пути распространения инфекции из полостей средне­го уха в заднюю черепную ямку. Распознавание признаков ла­биринтита, как правило, не представляет трудностей.

Лечение. При остром диффузном лабиринтите, сероз­ной и гнойной его формах, развившихся без хронического ка­риозного среднего отита, проводят консервативное лечение, которое включает антибактериальную и дегидратационную те­рапию, нормализацию местных трофических расстройств в ла­биринте, уменьшение патологической импульсации из уха, улучшение общего состояния. Применяются антибиотики ши­рокого спектра действия, исключая ототоксические. Дегидра- тационная терапия складывается из диеты, применения диуре­тиков, введения гипертонических растворов. Диета предусмат­ривает ограничение приема жидкости до 1 л в сутки и хлорида натрия до 0,5 г в сутки. Из диуретиков применяют фонурит и одновременно назначают хлорид калия, так как фонурит спо­собствует выведению не только натрия, но и калия. Из гипер­тонических растворов наибольшее распространение получили внутривенные вливания 20—40 мл 40 % раствора глюкозы, 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, внутримышечные инъ­екции 10 мл 25 % раствора сульфата магния. Нормализация местных трофических расстройств достигается назначением аскорбиновой кислоты, рутина, витаминов К, Р, B12, B6, АТФ, кокарбоксилазы, блокирование афферентации из лабиринта подкожными инъекциями атропина, скополамина, пантопона.

При остром диффузном лабиринтите, развившемся при хроническом кариозном среднем отите, в течение 6—8 дней проводят консервативную терапию. За это время формируется грануляционный вал в области фистулы лабиринта и прекраща­ется поступление токсинов во внутреннее ухо. По стихании острой лабиринтной атаки под наркозом производят санирую­щую радикальную операцию на среднем ухе. В послеопераци­онном периоде целесообразно продолжать указанную консер­вативную терапию.

Мы рекомендуем санирующее вмешательство на ухе под наркозом проводить сразу, не выжидая, на фоне противовоспа­лительной и иной консервативной терапии. Фистулу закрыва­ем свободным лоскутом надкостницы или фасции, взятой из области заушной раны. После операции вестибулярный криз сразу теряет свою остроту и полностью прекращается в бли­жайшие дни.

При ограниченном лабиринтите показано хирургическое лече­ние с целью ликвидации патологического процесса в лабиринтной стенке барабанной полости. Характер операции при лабирин­тите зависит от состояния среднего уха, однако во всех случа­ях необходимо полностью удалить измененные кариесом ткани в среднем ухе, произвести тщательную ревизию с помо­щью операционного микроскопа стенок горизонтального полу­кружного канала, канала лицевого нерва и всей медиальной стенки барабанной полости.

При наличии внутричерепных осложнений, вызванных лаби- ринтитом, всегда безотлагательно производят операционное вмешательство с целью санации очага воспаления в среднем ухе.

При некротическом, а иногда и при гнойном лабиринтите консервативное лечение и санирующая операция только на среднем ухе бывают недостаточно эффективны. В таких случа­ях показаны частичная или полная хирургическая ревизия преддверия внутреннего уха и полукружных каналов; при этом утрачиваются все функции внутреннего уха. Лабиринтэктомия предусматривает вскрытие и удаление перепончатого лаби­ринта из всех трех отделов внутреннего уха — преддверия, полукружных каналов и улитки.

Техника вскрытия ушного лабиринта: после выполнения ра­дикальной операции на височной кости бором или долотом вскрывается ампула горизонтального полукружного канала. Впереди ампулы проходит лицевой нерв, который выходит из пирамиды вблизи верхнего края окна преддверия и перед ам­пулой горизонтального полукружного канала поворачивает вниз. Избегая повреждения этого нерва, снимают латеральные стенки преддверия и основания улитки (промонториум). Сгла­живают (через преддверие) ампулы вертикальных полукруж­ных каналов, при этом тщательно оберегают от травмы меди­альную стенку преддверия, где примыкает внутренний слухо­вой проход и находится лицевой нерв. Недостаточное сглажи­вание ампул впоследствии может проявиться вестибулярными расстройствами. Операцию необходимо выполнять под опера­ционным микроскопом.


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 826 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.017 сек.)