АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кровотечение, кровопотеря

Кровотечение и острая массивная кровопотеря является наиболее частым осложнением механических травм. Кровотечение может быть первичным – при повреждении кровеносного сосуда в момент травмы, и вторичным, которое возникает спустя некоторое время, например, вследствие дефекта сосудистой стенки при давлении на нее инородным телом (отломки костей) или некроза сосудистой стенки, возникшего на месте ушиба стенки. Интенсивность кровотечения зависит от вида сосуда и характера его повреждения. Объем крови, циркулирующей в сосудистом русле, у здоро­вого человека равен 6 - 10% (у мужчин – 5л; у женщин – 4,5 л), у детей - 5% от массы тела.

В свою очередь по сосудистым зонам кровь распределяется неравномерно. В артериях циркулирует 20% всего объёма циркулирующей крови, в венах - 75%, в капиллярах - 5%. При заболеваниях и тяжёлой кровопотере это соотношение изменяется. Так, при травматическом шоке значительная масса крови перемещается в капилляры.

Организм человека без особых последствий переносит утрату только 500 мл крови. Истечение 1000 мл крови уже становится опасным, а потеря более 1000 мл крови угрожает жизни человека. Если утрачено более 2000 мл крови, сохранить жизнь обескровленному можно лишь при условии немедленного и быстрого восполнения кровопотери. Кровотечение из крупного артериального сосуда может привести к смерти пострадавшего уже через несколько минут. Поэтому любое кровотечение должно быть по возможности скоро и надежно остановлено. Необходимо учитывать, что дети и лица преклонного возраста, старше 70 - 75 лет, плохо переносят и сравнительно малую потерю крови. Кровотечения из сосудов малого калибра представляют опасность лишь при пониженной свертываемости крови, возникающей, например, в разгар острой лучевой болезни.

Различают артериальное, венозное, капиллярное и смешанное кровотечение.

Артериальное кровотечение, являющееся наиболее опасным, возникает при повреждении артерий и характеризуется тем, что из раны сильной толчкообразной (пульсирующей) струей вытекает кровь алого цвета. При повреждении крупных сосудов (аорта, подключичная, бедренная артерия и др.) артериальное кровотечение опасно для жизни, так как за короткий промежуток времени может произойти кровопотеря, несовместимая с жизнью.

Сильное кровотечение бывает при боковых и сквозных ранениях артериальных сосудов. При поперечных разрывах сосудов нередко наблюдается самостоятельная остановка кровотечения вследствие сокращения стенок сосуда и вворачивания разорванной внутренней оболочки сосуда в просвет его с последующим образованием тромба.

При венозном кровотечении изливающаяся кровь имеет темный цвет, не пульсирует, медленно истекает в рану, т.к. давление в венах значительно ниже, чем в артериях. Сильнее кровоточит периферический конец сосуда. Ранение крупных вен (например, шейных), близко расположенных к сердцу, опасно не только обильным кровотечением, но и воздушной эмболией. Попадание воздуха в просвет кровеносного сосуда возникающее при дыхании вызывает нарушение движения крови в малом круге кровообращения. Воздушная эмболия, так называется это осложнение, может привести к смерти больного. Венозное кровотечение из средних и мелких сосудов менее опасно для жизни, чем артериальное кровотечение. Медленное вытекание крови из венозных сосудов и легко спадающиеся при сжатии сосудистые стенки способствуют образованию тромба.

Смешанное кровотечение. В связи с особенностями сосудистой системы (одноименные артерии и вены располагаются рядом) изолированное повреждение артерий и вен встречается редко, поэтому большинство кровотечений относится к смешанному(артериально-венозному) типу. Возникают такие кровотечения при одновременном ранении артерий и вен. Этот вид кровотечения характерен при повреждениях печени, селезенки, почек (паренхиматозное кровотечение). Сосуды паренхиматозных органов тесно спаяны с соединительно-тканной стромой органа, что препятствует их спазму. Поэтому самопроизвольная остановка таких кровотечений почти никогда не происходит.

Капиллярное кровотечение является следствием повреждения мельчайших кровеносных сосудов (капилляров) кожи, подкожной клетчатки, мышц и характеризуется тем, что из всей поверхности раны сочится кровь, либо вытекает по каплям. При нормальной свертываемости крови прекращается самостоятельно.

В зависимости от того, куда изливается кровь, различаютнаружное и внутреннее кровотечения.

Наружным называется кровотечение, при котором кровь вытекает из раны или естественных отверстий. Наружное кровотечение не представляет сложности для диагностики, чаще всего оно бывает при ранении верхних и нижних конечностей, шеи, головы. Об объеме кровопотери можно судить по промоканию повязки, одежды.

Внутреннее кровотечение характеризуется скоплением крови в тканях и полостях, носит скрытый характер, а поэтому является очень опасным, так как в ряде случаев диагностика его затруднена. Кроме того, излившаяся в брюшную и грудную полости кровь теряет способность свертываться, поэтому самопроизвольной остановки кровотечения не происходит. Значительные по объему внутренние кровотечения диагностируются на основании общих симптомов острой анемии: бледность кожных покровов, снижение артериального давления, тахикардия, частый слабый пульс, одышка, снижение уровня гемоглобина, гематокрита.

Ведущим фактором, определяющим степень выраженности кровопотери и, следовательно, возможность компенсации нарушенных функций, тяжесть состояния и клинический исход кровотечения, является объем потерянной крови.

При любых травмах, сопровождающихся повреждением крупных кровеносных сосудов, следует хотя бы предположительно определить степень кровопотери. Условно принято считать, что при переломах бедренной кости кровопотеря достигнет 1000-1500 мл; костей голени – 600-700 мл; плечевой кости – 300-400; костей предплечья – 100-200 мл, таза 1500-2000 мл. Внутрибрюшные и внутриплевральные кровотечения могут сопровождаться кровопотерей до 2-х и более литров.

Различают легкую, среднюю и тяжелую степени кровопотери.

При кровопотере легкой степени теряется примерно 10 -15% объема крови (150,0 - 300,0 мл.), циркулирующей в сосудистом русле. Такая кровопотеря сравнительно легко переносится организмом, ее клинические проявления не выражены. У пострадавшего отмечается умеренное учащение пульса, слабость, преходящая бледность кожных покровов, показатели артериального давления на уровне нижних границ нормы (100/70 - 100/60 мм рт. ст.). Кровопотеря легкой степени хорошо компенсируется организмом за счет выброса крови из депонирующих органов и привлечения межтканевой жидкости в сосудистое русло, а также усиленной выработки форменных элементов крови в костном мозге. В результате полное восстановление объема потерянной крови происходит в течение 1-2 суток.

Кровопотеря средней степени развивается при кровотече­нии, сопровождающемся уменьшением объема циркулирующей крови на 15 - 20%. (500,0 - 1000,0 мл.). При такой кровопотере развиваются выраженные функциональные изменения в организме, которым соответствуют яркие клинические симптомы. Отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, появляется липкий холодный пот. Больного мучает жажда, развиваются слабость, бред, возможны судороги. Пульс учащенный, артериальное давление снижается до 90/60 мм рт. ст.

Кровопотеря до 1 л компенсируется организмом за счет перераспределения крови из кожи, подкожной клетчатки, мышц и т. д. в органы, обеспечивающие работу основных жизненных функций (мозг, сердце, легкие), централизация кровообращения. Нормализация кровообращения достигается внутривенным введением крови и кровезаменителей в лечебных учреждениях.

Кровопотеря тяжелой степени возникает при снижении объема циркулирующей крови более чем на 20 - 30%. (1 - 1,5 л и более). Тяжелая кровопотеря характеризуется отсутствием сознания, пульса на магистральных артериях конечностей, снижением артериального систолического давления до 80 - 70 мм рт. ст. При большой кровопотере необходимы незамедлительные действия, направленные как на остановку кровотечения, так и на компенсацию кровопотери.

Общие изменения в организме при кровопотере. В случае потери 35 - 50% объема циркулирующей крови наступает смерть. Утрата меньших по величине объемов крови вызывает перестройку функций внутренних органов и систем, направленную на приспособление к изменениям, возникшим вследствие кровопотери. Степень выраженности функциональных и морфологических нарушений в организме при кровотечении, так же как и обусловленные ими компенсаторные реакции, определяется в основном величиной кровопотери.

Уменьшение объема циркулирующей крови, регистрируемое интерорецепторами кровеносных сосудов, вызывает ответную защитную реакцию: усиление работы сердца, дыхания, спазм венозных и артериальных сосудов в мышцах, коже, подкожной клетчатке, печени. Не менее важный механизм компенсации заключается в освобождении из органов-депо (селезенка, легкие и др.) депонированной крови, которая поступает в общий кровоток. Описанные приспособительные реакции являются механизмами «быстрого реагирования», позволяют компенсировать кровопотерю легкой или средней степени и восстановить до 30% дефицита циркулирующей крови.

При тяжелых кровопотерях, достигающих 1,5 – 2,0 - 2,5 л, рассмотренные компенсаторные механизмы, которые регулирует преимущественно ЦНС, не в состоянии восстановить объем циркулирующей крови, поэтому параллельно с ними включается система гормональной регуляции жизненно важных функций: в крови повышается содержание гормонов задней доли гипофиза (антидиуретический и адренокортикотропный гормоны) и коры надпочечников (адреналин, норадреналин). Катехоламины, вызывая длительный спазм сосудов, в критических ситуациях способствуют поддержанию кровоснабжения мозга, сердца, легких, тем самым, обеспечивая состояние «централизации кровообращения» в течение достаточно длительного времени. Антидиуретический гормон, задерживая выведение воды из организма, способствует повышению гидростатического давления в межтканевом пространстве, под действием которого межтканевая жидкость через капилляры системы микроциркуляции поступает в сосудистое русло. Объем циркулирующей крови увеличивается за счет привлечения собственной межтканевой жидкости, в результате кровь разбавляется, что требует учащения сердечных сокращений и дыхания для обеспечения адекватного тканевого газообмена меньшим количеством эритроцитов и гемоглобина.

Наряду с системными патофизиологическими реакциями (сердечные, сосудистые, дыхательные, нервные, гормональные и др.), направленными на сохранение жизни, включаются механизмы, вызывающие самопроизвольную остановку кровотечения. В зоне повреждения развивается регионарный спазм артериальных и венозных сосудов, обеспечивающий снижение кровотока; сокращение круговых и продольных мышечных слоев сосудистой стенки и вворачивание интимы приводят к резкому уменьшению площади внутреннего просвета травмированных сосудов Освобождающиеся при повреждении тканей и форменных элементов крови (в частности, тромбоцитов), специфические биологические вещества активируют свертывающую систему, работа которой завершается образованием кровяного сгустка, перекрывающего ток крови и останавливающего кровотечение.

Первая медицинская помощь при кровотечениинаправлена на его остановку, восполнение кровопотери и коррекцию патологических изменений, вызванных истечением крови. Различают временную (предварительную) и окончательную остановку кровотечения.

Временная (или предварительная) остановка кровотеченияпри повреждении крупных кровеносных сосудов осуществляется преимущественно на месте повреждения при оказании первой медицинской и доврачебной помощи, а окончательная остановка кровотечения - в стационаре врачами.

Временная остановка кровотечения предполагает создание условий для доставки больного в лечебное учреждение и проведения окончательного гемостаза.

Оказание помощи при кровотечении требует быстрых, точных и осмысленных действий. При осмотре раненого необходимо обратить внимание на быстроту и степень промокания кровью одежды, на скопление крови под одеждой и в обуви. Во время опроса больного обращают внимание на жалобы. При менее выраженных кровопотерях больные жалуются на жажду, сердцебиение, одышку, чувство страха, головокружение и мелькание «мушек» перед глазами. При резко выраженной кровопотере отмечаются резкая бледность кожных покровов, холодный липкий пот, помрачение сознания или потеря его, расширение зрачков, а также слабый пульс.

При оказании помощи больному придают удобное положение, определяют адекватный способ временной остановки кровотечения. Затем приступают к последовательному осуществлению выбранного метода.

К временной остановке кровотечения относятся:

· прижатие сосуда на протяжении;

· возвышенное положение конечности;

· наложение давящей повязки;

· форсированное сгибание конечности;

· наложение жгута.

Прижатие поврежденного сосуда на протяжении – сдавливание артерии выше её ранения и вены – ниже места её ранения.Этот широко известный способ.

Для каждого крупного артериального ствола имеются типичные места, где производят его пальцевое прижатие.

На конечностях сосуды прижимают выше раны, на шее и голове - ниже. Прижатие сосудов производят несколькими пальцами, но более эффективно двумя первыми пальцами обеих рук.

Кровотечение из ран шеи и головы останавливают, путем прижатия пальцами:

· общей сонной артерии к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка у внутреннего края грудино-ключично-
сосцевидной мышцы;

· наружной челюстной артерии к нижнему краю, нижней челюсти на границе задней и средней третей;

· височной артерии к височной кости в области виска, впереди и выше козелка уха.

При кровотечении из верхних конечностей прижимают:

· подключичную артерию к I ребру в надключичной области,
кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной
мышцы;

· подмышечную артерию к головке плечевой кости в подмышечной ямке;

· плечевую артерию к плечевой кости в верхней трети внутренней поверхности плеча, у края двуглавой мышцы;

· локтевую артерию к локтевой кости в верхней трети внутренней поверхности предплечья.

Пережатие поврежденных магистральных сосудов нижних конечностей осуществляют в следующих точках:

· бедренной артерии - ниже середины пупартовой связки к горизонтальной ветви лонной кости;

· подколенной артерии - по центру подколенной ямки к бедренной кости;

· артерий тыла стопы - на середине расстояния между наружной (латеральной) и внутренней (медиальной) лодыжками, ниже голеностопного сустава;

· задней большеберцовой артерии - к задней поверхности медиальной лодыжки.

Ранение брюшной аорты сопровождается массивным кровотечением, временная остановка которого (при отсутствии избыточной массы тела пострадавшего) возможна прижатием аорты кулаком к позвоночнику слева на уровне пупка.

Давящая повязка и возвышенное положение конечности показаны при венозном кровотечении и ранениях небольших артерий. При наложении такой повязки соблюдаются следующие правила:

• кожу вокруг повреждения на расстоянии 3 - 4 см от краев раны обрабатывают раствором антисептика;
• на рану накладывают стерильную салфетку, которую 2-3 турами фиксируют к бинтуемой поверхности;
• в проекции, раны укладывают пелот (плотно сложенная салфетка, марля, бинт, вата и т. д.) для локального сдавления кровоточащих тканей, который туго бинтуют последующими турами бинта.

Конечность следует уложить в приподнятом положении, а поверх повязки положить пузырь со льдом.

В качестве перевязочного материала наиболее рационально использовать универсальный перевязочный пакет.

Артериальное кровотечение из дистальных отделов верхних и нижних конечностей (кисть, средняя и нижняя трети предплечья, голени, стопа) целесообразно останавливать, используя приемы фиксации в положении их максимального сгибания.

Для верхней конечности: на сгибательную поверхность локтевого сустава укладывают пелот из материи, предплечье максимально сгибают до исчезновения пульса на лучевой артерии, прекращения истечения крови из раны, и в таком положении фиксируют к плечу ремнем или бинтом. С целью остановки кровотечения из подкрыльцовой артерии, которое может быть смертельным, отводят назад оба плеча и, связывают их ремнем или бинтом в положении наибольшего приближения.

Для нижней конечности: больной лежит на спине, в подколенную ямку укладывают ватно-марлевый валик (пелот), бедро приводят к животу, а голень сгибают и фиксируют к бедру бинтом или ремнем. Кровотечение из бедренной артерии останавливают сгибанием нижней конечности в тазобедренном суставе с предварительно положенным валиком и фиксацией ее к туловищу.

Наложение жгута. Это наиболее надежный и самый распространенный способ временной остановки артериального кровотечения. Для его осуществления используют три вида кровоостанавливающих жгутов: матерчатый с закруткой, широкий ленточный резиновый и трубчатый. Рекомендуется пользоваться широким ленточным жгутом, поскольку он меньше травмирует ткани. Жгут должен применяться по строгим показаниям. Абсолютными показаниями следует считать ранения с повреждением магистральных сосудов, локализующиеся выше коленного и локтевого сустава. Относительными показаниями являются: отрывы, длительное сдавление дистальных отделов конечностей, когда жгут применяется с целью профилактики вторичного кровотечения и уменьшения последующей токсемии. Его накладывают выше места кровотечения и по возможности ближе к ране (на подмышечную область, верхнюю треть плеча, среднюю и нижнюю трети бедра).

Последовательность и правила наложения жгута:

· кровотечение временно останавливают путем пальцевого прижатия сосуда;

· в месте наложения жгута накладывают прокладку из одежды или мягкой ткани, бинта; важным условием является отсутствие складок на ней;

· для обеспечения оттока венозной крови конечность приподнимают на 20 - 30 см;

· жгут захватывают правой рукой у края с цепочкой, левой на 30 - 40 см ближе к середине, растягивают его руками и накладывают первый циркулярный тур таким образом, чтобы начальный участок жгута перекрывался последующим туром. Последующие туры жгута накладывают на конечность по спирали и фиксируют, крючок к цепочке;

· к жгуту или одежде пострадавшего прикрепляют записку с указанием даты и время (часы и минуты) наложения жгута;

· на конечность со жгутом накладывают транспортную шину или используют для иммобилизации подручные средства;

· жгут не забинтовывают, он должен быть хорошо виден;

· на рану накладывают асептическую повязку и вводят пострадавшему обезболивающее средство;

· пострадавшего с наложенным жгутом эвакуируют в первую очередь;

· в зимнее время года конечность с наложенным жгутом хорошо утепляют, чтобы не произошло отморожения.

· контроль правильности наложения жгута производят по прекращению кровотечения из раны, исчезновению пульса, запавшим венам, бледности кожных покровов.

Вследствие развития некротических изменений время обескровливания конечности ограничено до 2 ч летом и до 1 - 1,5 ч зимой, при наличии переломов костей до 1,5 часов. В случае продолжительной транспортировки, превышающей указанное время, пальцами пережимают магистральный сосуд, а жгут снимают и накладывают на новое место.

При использовании жгута нередко допускаются серьёзные о шибки:

· наложение жгута без достаточных показаний; он должен применяться лишь в случаях сильного артериального кровотечения, которое невозможно остановить другими способами;

· наложение жгута на обнажённую кожу, что может вызвать ущемление кожи и даже омертвение;

· неправильный выбор места для наложения жгута: его надо накладывать выше (центральнее) места кровотечения;

· неправильное затягивание жгута (слабое затягивание вызывает лишь усиление кровотечения, а очень сильное - сдавление нервных стволов).

Для остановки кровотечения из сонной артерии используют метод Микулича. Выполняют сдавление поврежденных сосудов растянутым жгутом через, ватно-марлевый валик, установленный в точке пальцевого прижатия сонной артерии. С целью предупреждения асфиксии жгут фиксируют на руке, запрокинутой на голову.

Вместо жгута может быть применена закрутка. При её наложении используются подручные средства (ремень, полотенце, толстая веревка). Подручный материал свободно завязывают вокруг конечности и образуют петлю. В петлю вводят палку и вращательным движением петлю закручивают, пока кровотечение не остановится. После чего указанную палку надёжно фиксируют. Для предупреждения ущемления кожи при закручивании под образующийся узел подкладывают какую-либо плотную прокладку. Все правила наложения закрутки аналогичны правилам наложения жгута.

Всех пострадавших с кровопотерей, наложением жгута следует немедленно эвакуировать для оказания врачебной помощи в положении лежа в сопровождении оказывающего помощь.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1054 | Нарушение авторских прав