Противопоказания. Люмбальная пункция категорически противопоказана даже при подозрении на дислокацию мозга, так как снижение ликворного давления в спинальном подпаутинном
Люмбальная пункция категорически противопоказана даже при подозрении на дислокацию мозга, так как снижение ликворного давления в спинальном подпаутинном пространстве при наличии области повышенного давления интракраниально может запустить процессы вклинения и привести к смерти больного. Ещё в 1938 г. был описан случай, когда в диагностических целях производилась люмбальная пункция, которая закончилась летальным исходом непосредственно на столе.
43. Этиотропная терапия бактериальных менингитов
Микроорганизмы
Стандартная терапия
Длительность (дни)
Sreptococcus pneumoniae
Цефтриаксон 2 г х 2
Цефотаксим 2 г х 6
10-14
Sreptococcus agalactiae
Ампициллин 3 г х 4 + гентамицин 1,7 мг/кг х 3
Бензилпенициллин 4 млн ЕД х 6 + гентамицин
10-14
Neisseria meningitidis
Бензилпенициллин 4 млн ЕД х 6
Haemophilus influenzae
Цефтриаксон 2 г х 2
Цефотаксим 2 г х 6
Хлорамфеникол 1-2 г х 4
7-10
Pseudomonas aeruginosa
Цефтазидим 2 г х 3 + гентамицин 1,7 мг/кг х 3
Меропенем 2 г х 3
Staphylococcus spp.
Ванкомицин* 1 г х 2 ± рифампицин 0,9 г/сутки
14-21
Listeria monocytogenes
Ампициллин 3 г х 4 + гентамицин 1,7 мг/кг х 3
14-21
Enterobacteriaceae
Меропенем 2 г х 3
Цефтриаксон** 2 г х 2
Цефотаксим** 2 г х 6
14-21
* При выделении метициллинчувствительных штаммов ванкомицин целесообразно заменить на оксациллин 2 г х 6 в сочетании с гентамицином 1,7 мг/кг х 3. ** В отделениях с высоким уровнем устойчивости энтеробактерий к цефалоспоринам III поколения или выделении Klebsiella spp., Serratia spp., Enterobacter spp. наиболее надежным режимом терапии является меропенем.
* При широком распространении в регионе пенициллинрезистентных штаммов пневмококка не рекомендуется. ** При подтверждении псевдомонадной этиологии следует добавить аминогликозид. *** При выделении метициллинчувствительных штаммов ванкомицин целесообразно заменить на оксациллин в сочетании с гентамицином.
Лечение При менингите антибактериальная терапия должна начинаться как можно раньше, и на первом этапе, до выделения возбудителя, речь идет об эмпирической терапии. При установленном микробиологическом диагнозе этиотропное лечение должно проводиться в соответствие с данными чувствительности выделенного возбудителя. Средством выбора при менингококковом менингите до настоящего времени остается бензилпенициллин как препарат, обладающий высокой активностью в отношении этого микроорганизма, а резистентность практически не встречается. При пневмококковом менингите стандартным препаратом также был бензилпенициллин. Однако в последние годы ситуация изменилась в связи с увеличением частоты штаммов пневмококка, устойчивого к пенициллину. Было показано, что назначение бензилпенициллина при менингите, вызванном пенициллинрезистентными пневмококками, может сопровождаться неудачей в лечении. В этой связи при пневмококковой этиологии менингита препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения – цефтриаксон или цефотаксим. В качестве альтернативных средств (а также при высоком уровне устойчивости пневмококков к пенициллину) целесообразно использовать меропенем или ванкомицин. При менингите, вызванном гемофильной палочкой, препаратами выбора являются цефтриаксон и цефотаксим. Применение ампициллина в этом случае должно быть ограничено, так как в последние годы отмечено увеличение частоты штаммов гемофильной палочки, продуцирующих бета-лактамазы и проявляющих устойчивость к препарату. При менингите, вызванном энтеробактериями (Е. соli и другие) препаратом выбора являются цефалоспорины III поколения. При выделении штаммов бактерий, резистентных к этим антибиотикам, следует назначить меропенем. При лечении стафилококкового менингита (в случае оксациллинчувствительных штаммов) можно использовать оксациллин в дозе 12–16 г в сутки; альтернативным препаратами (как и в случае выделения оксациллинрезистентных стафилококков) являются ванкомицин и тейкопланин. Менингит, вызванной синегнойной палочкой, встречается редко, однако протекает тяжело, с высоким уровнем летальности. Наиболее надежными режимами антибактериальной терапии являются цефтазидим или меропенем в комбинации с аминогликозидным антибиотиком. Режимы этиотропной антибактериальной терапии менингитов и ориентировочная длительность лечения представлены в табл. 1. На первом этапе лечения или при отрицательных результатах микробиологического исследования применяют эмпирический выбор режима антибактериальной терапии с учетом наиболее вероятных возбудителей (табл. 2). Препаратами выбора при менингите у взрослых и детей являются цефалоспорины III поколения (цефтриаксон или цефотаксим), так как они в наиболее полной степени перекрывают спектр возможных возбудителей заболевания. У новорожденных и детей первого месяца жизни, а также у больных с тяжелыми дефектами иммунитета, цефалоспорины III поколения следует сочетать с ампициллином, так как они не обладают активностью в отношении листерий. В качестве альтернативы цефалоспоринам III поколения можно применять меропенем, причем последний обладает активностью в отношении листерий, поэтому его не надо сочетать с ампициллином. В случае посттравматического или послеоперационного менингита оптимальным препаратом, наиболее полно перекрывающем спектр потенциальных возбудителей, является меропенем, эффективны также цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим); при неэффективности к режиму монотерапии следует добавить ванкомицин. При высоком риске Р. aeruginosa следует использовать цефтазидим. В случае неэффективности начальной эмпирической терапии менингита (при сохранении признаков бактериального воспаления мозговой оболочек), необходимо произвести еще одну попытку выделения микроорганизмов из спинномозговой жидкости, а в плане эмпирической терапии наряду с заменой стартового режима следует рассмотреть вопрос о присоединении противогрибковых препаратов.
44.-45. Герпетическая инфекция, герпес простой, пузырьковый лишай, инфекционное заболевание, проявляющееся поражением кожи, слизистых оболочек, глаз, центральной нервной системы и др.; вызывается вирусом. Наиболее часто встречается поражение кожи вблизи соединения её со слизистыми оболочками (губы, веки, половые органы). Начинается с ощущения раздражения или жгучей боли в области поражения. Затем появляются красноватые пятнышки, быстро превращающиеся в группу пузырьков, которые вскоре лопаются и покрываются коркой. При повторном высыпании пузырьки обычно возникают на том же самом месте. Возможны озноб, повышение температуры, мышечные боли. Заболевание обычно заканчивается выздоровлением через 7—12 дней. Лечение: антибиотики, повторные прививки оспы, аутогемотерапия. Профилактика: закаливание организма, предупреждение переутомления, контакта с заболевшими. ИНФЕКЦИЯ ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ или по-другому простой герпес.
Это группа вирусных инфекционных болезней с аспирационным (то есть через слюну) механизмом передачи возбудителя. Характеризуется поражениями кожи и слизистых оболочек, а также ЦНС, глаз, внутренних органов.
Возбудитель герпеса - ДНК-содержащий вирус Herpes simplex из семейства Herpesviridae. Наиболее распространен I тип (он то и вызывает всем известную «простуду» на губах), а с вирусом II типа иногда связывают возникновение генитального герпеса и генерализованной инфекции новорожденных.
Резервуар и источники возбудителя: человек, больной или носитель. Период заразительности источника длится в течение всего периода клинически выраженного заболевания (то есть пока есть высыпания и болячки на коже), однако в слюне переболевших находили вирус через 7 недель после выздоровления. $IMAGE1$
Механизм передачи возбудителя аспирационный – через слюну; путь передачи - воздушно-капельный; возможны половой путь, а также трансплацентарное заражение плода.
Развитие герпетической болезни в настоящее время представляется следующим образом. При рождении ребёнку от матери пассивно передаются гуморальные антитела, однако к 1-3 годам, после исчезновения или резкого их уменьшения, организм становится восприимчивым к заражению вирусом герпеса. Заражение, как правило, происходит в детском возрасте, однако, в подавляющем большинстве случаев оно проходит бессимптомно, хотя в результате его и появляются антитела. С момента проникновения вируса в организм до первых клинических проявления проходит от 2 до 14 дней. В зависимости от места проявления патологического процесса выделяют клинические формы простого герпеса: поражение слизистых, поражение глаз, поражение кожи, поражение гениталий, поражение центральной нервной системы и висцеральные формы (поражение внутренних органов). Течение вируса простого герпеса может быть острым, абортивным и рецидивирующим, но, несмотря на разное течение, следует помнить, что вирус остается в организме пожизненно и может вызвать рецидив на том же месте или поражать новые органы и системы.
В последствие под влиянием различных провоцирующих факторов (переохлаждение, стресс, травма, сопутствующие заболевания) на фоне латентной инфекции может развиться рецидивирующий герпес. Заболеваемость выше в осенне-зимний период и не зависит от пола или профессии.
Течение инфекции герпеса может быть острым (первичный герпес) или рецидивирующим. Первичный простой герпес возникает после первого заражения, преимущественно у детей, и характеризуется выраженностью клинических проявлений, так как в результате гематогенной диссеминации вируса у детей возможно поражение внутренних органов; одна из форм - острый стоматит.
Рецидивы возникают под воздействием провоцирующих факторов. Рецидивы могут протекать не менее тяжело, чем манифестная форма, и не исключаются рецидивы в виде генерализованного процесса.
