Специальное обследование
1. ЭКГ
• Синусовая тахикардия.
• Блокада АВ-соединения от I до III степени, которая также носит преходящий характер и редко требует применения искусственного водителя ритма).
• Нарушение внутрижелудочковой проводимости (свидетельствует о более тяжёлом повреждении миокарда и менее благоприятном прогнозе).
• Наджелудочковые и желудочковые аритмии.
• Низкий вольтаж ЭКГ.
• ЭКГ может быть нормальной. ЭКГ изменения выявляют часто, но они неспецифичны. Типичен транзиторный характер изменений на ЭКГ. ЭКГ-изменения возникают чаще типичных клинических признаков.
2. Рентгенография органов грудной клетки
Обязательна при подозрении на миокардит.
• При тяжёлом течении миокардита сердце увеличено, сосудистая тень расширена.
• Оценка выраженности застоя в лёгких (при тяжёлом течении миокардита), а также выявление других состояний, способных привести к застою в малом круге кровообращения, например кальцификации клапанов сердца (при наличии их патологии) или констриктивного перикардита.
3. ЭХОКС
Необходима как для диагностики миокардита, так и для динамического наблюдения за больным.
• Определение размеров камер сердца и сократимости миокарда: изменения варьируют в зависимости от тяжести миокардита. Чем острее процесс, тем меньше вероятность дилатации.
• Измерение толщины стенок сердца: утолщение, истончение или отсутствие изменений. Утолщение более характерно для ранних стадий заболевания (отёк как проявление воспаления).
• ЭхоКГ оказывает помощь в определении прогноза заболевания, поскольку может оказаться полезной в разграничении острейшего и острого миокардита. У больных с острейшим миокардитом ФВ в течение 6 мес восстанавливается намного полнее, чем у больных с острым миокардитом.
Острейший миокардит: недилатированный, утолщённый миокард со сниженной сократительной активностью.
Острый миокардит: более характерна дилатация при нормальной толщине стенок.
• Тромб в полости левого желудочка выявляют у 15% пациентов.
4. Биопсия миокарда
Метод остаётся «золотым стандартом» в диагностике миокардита несмотря на невысокие показатели чувствительности и специфичности (79% и 35% соответственно). При биопсии необходимо получить не менее 4 образцов миокарда. Чувствительность биопсии миокарда может быть повышена применением иммуногистологических и молекулярных методик. Нет необходимости подвергать больного риску биопсии миокарда, если результаты последней не могут повлиять на лечение и исход заболевания. Показания:
• Быстрое ухудшение состояния при предполагаемом миокардите;
• Отсутствие эффекта от начальной терапии;
• Наличие у больного серьёзных нарушений ритма при вероятном миокардите;
•Необходимость исключения кардиомиопатии, требующей специфического лечения.
Миокардит не может быть исключён при отсутствии характерных изменений в биоптатах.
5. Катетеризация сердца
У больных с наличием ЭКГ-изменений, характерных для инфаркта миокарда, и предполагаемым миокардитом необходимо оценить целесооразность проведения катетеризации сердца с ангиографией коронарных артерий (с одновременной биопсией миокарда при нормальных коронарных артериях или без неё). Исследование более показано больным (особенно молодого возраста) с внезапно возникшими проявлениями сердечной недостаточности без очевидных причин.
Нельзя считать, что всем пациентам с инфарктными изменениями на ЭКГ и нормальными коронарными артериями необходимо проводить биопсию миокарда.
6. Радионуклидные методы исследования миокарда
Следует рассмотреть возможность и необходимость проведения недавно разработанных неинвазивных радионуклидных исследований у больных с подозрением на миокардит.
Преимущества: неинвазивность, высокие чувствительность и специфичность. Методы:
•Сцинтиграфия миокарда с применением изотопа галлия 67Оа (чувствительность и специфичность 83%).
• Сцинтиграфия миокарда с применением антимиозиновых АТ (выявляет некроз независимо от этиологии, специфичность низкая). Также возможно использование моноклональных антимиозиновых АТ, ГаЬ-фрагмент которых мечен индием 111, для выявления категории пациентов, подлежащих биопсии. Контрастная МРТ высокого разрешения для выявления зон воспаления (чувствительность и специфичность невысокие).
Таким образом, постановка диагноза миокардит базируется на следующих данных:
1) Связь с перенесенной инфекцией;
2) Признаки разрушения кардиомиоцитов (МВ-КФК, тропонины);
3) Лабораторное определение титров вирусов;
4) ЭКГ-изменения (наиболее частые) - синусовая тахикардия, АВ-блокады;
5) ЭХОКС – дилатация полостей;
6) Данные биопсии и сцинтиграфии миокарда.
Миокардит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями.
• Боль в груди и элевация сегмента SТ часто симулируют инфаркт миокарда. Тромболитическая терапия редко вызывает тяжёлые осложнения, даже если её назначают при миокардите, однако если тромболитики применяют на фоне перикардита (например, при одновременном поражении миокарда и перикарда), возможно развитие гемоперикарда. При наличии характерных изменений на ЭКГ необходимо предположить миокардит у больных, не имеющих факторов риска патологии коронарных артерий. Отличия миокардита от инфаркта миокарда: ¨болеют часто молодые мужчины; ¨в анамнезе отсутствуют проявления ИБС; ¨на ЭКГ редко присутствуют патологические зубцы Q; ¨всегда выявляют элевацию сегмента SТ также в отведениях V4-V6; ¨отсутствует реципрокная депрессия сегмента SТ (кроме отведений aVR и V1).
• ДКМП — миокардит обычно развивается более остро. Заподозрить миокардит у больного с клинической картиной ДКМП позволяет наличие общих симптомов воспаления.
• Клапанная патология.
• Врождённые пороки сердца — могут впервые проявиться во взрослом возрасте, основной метод дифференциальной диагностики — ЭхоКГ.
• Поражение сердца при длительно существующей АГ.
• Болезни щитовидной железы — на фоне изменений стандартных биохимических показателей функции щитовидной железы хороший эффект от специфического лечения.
• Амилоидоз — преобладают признаки поражения правой половины сердца, низкий вольтаж ЭКГ, на ЭхоКГ — утолщённые стенки сердца с гранулярной структурой миокарда, предсердия часто дилатированы. Для подтверждения диагноза проводят биопсию.
• Гемохроматоз — повышенное насыщение трансферрина и повышение содержания в сыворотке крови ферритина. Биопсия миокарда — повышенное содержание железа.
• Феохромоцитома — повышение метаболитов катехоламинов в моче и выявление опухоли в надпочечниках или других областях (реже).
• Саркоидоз — в дифференциальной диагностике помогают экстракардиальные проявления и биопсия.
• Нервно-мышечные заболевания.
• Аритмии — при выявлении аритмии в качестве одной из причин следует исключить миокардит.
• Усиление тонуса симпатического отдела нервной системы (в рамках вегетативно-сосудистой дистонии) часто сопровождается тахикардией и изменениями зубца Т на ЭКГ, напоминающими таковые при миокардите. Бета-адреноблокаторы купируют эти изменения, если только они не вызваны миокардитом ¨ Проба с р-адреноблокаторами. ЭКГзаписывают дважды: в положении лёжа и через 3 мин в положении стоя. Эту же процедуру повторяют через 2 ч после приёма внутрь 100 мг атенолола. Альтернативный вариант: ЭКГ записывают через 10 мин покоя, затем в/в вводят, например, 5 мг метопролола (больному с массой тела 70 кг) и повторяют запись через 5 мин ¨Изменения, возникшие вследствие усиления симпатического тонуса, более заметны в положении лёжа на спине; бетаадреноблокаторы нормализуют зубцы Т на ЭКГ в покое и купируют ортостатические изменения ¨бетаадреноблокаторы слабо влияют на изменения зубца Т, обусловленные органической патологией.
• ЭКГ у спортсменов, а также при ранней реполяризации может напоминать ЭКГ при миокардите; тем не менее ЭХОКГ и ЭКГ в динамике позволяют поставить правильный диагноз.
Дифференциальная диагностика преследует также цели выявления вероятной этиологии миокардита, что существенно влияет на тактику ведения больного.
• Различные инфекции — диагностика основана на экстракардиальных проявлениях.
• Системные заболевания соединительной ткани — обязательно тщательное серологическое обследование.
• Гигантоклеточный миокардит — очень агрессивное заболевание с неблагоприятным прогнозом. В его лечении необходимо одновременное назначение глюкокортикоидов и цитостатиков.
Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 748 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|