АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Операция трехэтапного кольпопоэза из сигмовидной кишки при аплазии влагалища

Эта операция состоит из трех этапов:

1. Создание ложа искусственного влагалища;

2. Чревосечение, резекция отрезка сигмовидной кишки длиной 10-12 см;

3. Низведение трансплантата во вновь созданное ложе влагалища и подшивание краев кишки к коже преддверия влагалища.

Подготовка к операции начинается за 3-5 дней до ее выполнения и заключается в назначении щадящей диеты (исключается острая и пряная пища, грубая клетчатка). Затри дня до операции дается слабительное, а последующие дни ставится очистительная клизма. Ограничивать прием жидкости не сле-дует. В день операции очистительная клизма ставится рано утром.

В нашей клинике эта операция выполняется в следующей последовательности: сначала пациентка укладывается на операционном столе в положении для пластических операций на стенках влагалища и тазовом дне и вводится в наркоз. Для удобства оперирования мы всегда фиксируем малые половые губы к внутренней поверхности бедер капроновыми швами.

Рис. 55. Создание ложа искусственного влагалища между мочевым пузырем и прямой кишкой (в созданное лож*е введен марлевый тампон и окончатый зажим)

Операционпое поле повторно обрабатывается йодонатом, после чего можно приступить к гидропрепаровке тканей между мочевым пузырем и прямой кишкой. В этих целях в 1,5-2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала строго по центру вкалывается на глубину 2 см инъекционная игла длиной 5-8 см и начинается нагнетание под давлением изотонического раствора натрия хлорида или новокаина с адреналином в количестве 150-200 мл. С нашей точки зрения, это позволяет не только обезопасить от травмы смежные органы при создании ложа будущего влагалища, но и уменьшить кровоточивость тканей.

Ткани преддверия влагалища рассекаются на глубину 2 см в поперечном направлении. Дальнейшее разделение мочевого пузыря и прямой кишки проводится с помощью введенных в канал вторых пальцев рук хирурга и зеркала Симпса. Конечным пунктом этого этапа операции является достижение брюшинного покрова маточно-прямокишечного углубления.

Широкая отсепаровка брюшины от клетчатки и прямой кишки облегчает в дальнейшем ход операции. При очень короткой брыжейке сигмовидной кишки, предварительно отслоенная брюшина заднего дутласова кармана позволяет изменить первоначальный план операции и перейти к брюшинному коль-попоэзу по методике С. Н. Давыдова.

Нахождение брюшины значительно облегчается при лапароскопическом подсвечивании со стороны брюшной полости. При возникновении кровотечения в ложе искусственного влагалища, кровоточащие сосуды должны быть обшиты тонким кетгутом или викрилом, после чего в ложе вводится изогнутый корнцанг и марлевый тампон. Конец введенного тампона должен на 10-20 см свисать за пределы половой щели и фиксироваться зажимом к белью.

По завершении первого этапа операции больная на операционном столе переводится в положение для чревосечения. Для получения доступа в брюшную полость предпочтительнее использовать разрез по Пфанненштилю. По вхождении в брюшную полость проводится тщательная ревизия тазовых органов и сигмовидная кишка. У большинства больных в глубине малого таза обнаруживается поперечный соединительно-тканный тяж толщиной около 1,5 см. на концах которого располагаются булавовидные утолщения рудиментарных маток. К каждому из которых подходит рудиментарная труба и правильно сформированный яичник. У многих пациенток наблюдается поликис-тозное перерождение яичников, а у больных с частично функционирующей маткой нередкой находкой служат очаги эндо-метриоза на тазовой брюшине и прилегающих петлях кишечника. В ходе операции очень важным является оценка сигмовидной кишки и ее брыжейки. Короткая брыжейка может стать непреодолимым препятствием для выполнения сигмоидально-го кольпопоэза.

Для выделения трансплантата выбирается наиболее мобильный отдел сигмовидной кишки.

Прежде чем приступить к выкраиванию трансплантата, необходимо внимательно рассмотреть ход сосудистых аркад. Первоначально рассекается брюшина брыжейки в направлении ее корня. Некоторые сосуды рассекаются между зажимами и лигируются тонким капроном. Для трансплантата берется от-резок кишки длиной 10-12 см. После подготовки брыжейки на кишку накладываются кишечные жомы, между которыми она пересекается. Концы кишки, предназначенные в дальнейшем для наложения анастомоза, окутываются марлевыми салфетками и отводятся в стороны. На передний конец трансплантата накладывается непрерывный капроновый шов, к нитям которого фиксируется маленький марлевый шарик, а сверху надевается резиновый колпачок из пальца перчатки. Центральный конец трансплантата закрывается двухрядным швом из тонкого капрона. Анастомоз на сигмовидную кишку накладывается конец в конец и должен располагаться кпереди от трансплантата, что исключает сдавление кишки при ее заполнении газами и каловыми массами. Для наложения анастомоза лучше ис-пользовать викрил или полисорб метричностью 3-0 с атравма-тичиой иглой. Шов должен быть двухрядным, но некоторые хирурги отдают предпочтение однорядному шву. Проходимость наложенного анастомоза проверяется пальпаторно.

После этого накладываются швы на брыжейку сигмовидной кишки, что в дальнейшем является профилактикой ущемления в этом месте петель кишечника.

Брюшина заднего дутласова пространства рассекается ножницами или скальпелем в поперечном направлении между бран-шами корнцанга, находящегося в ложе искусственного влагалища. Длина разреза не должна быть менее 4-6 см. Капроновыми нитями периферического отдела трансплантата прошивается марлевый тампон, находящийся в ложе влагалища, после чего нити завязываются. Кто-то из присутствующих в операционной начинает извлекать тампон их ложа влагалища, а хирург в это время контролирует и подправляет погружение трансплантата. Важным при этом является следить за тем, чтобы брыжейка не перекручивалась и не имела бы чрезмерного натяжения. Перекрут брыжейки может привести к нарушению питания трансплантата, его отторжению и кровотечению из брыжеечных сосудов. Отрезок кишки должен быть полностью погружен в ложе влагалища, а брюшина дутласова кармана над ним ушита узловыми швами из абсорбирующихся шовных материалов до питающей «ножки». Подшивать брюшину к брыжейке необходимо с крайней осторожностью из-за опасности ранения питающих сосудов. В случае если трансплантат не полностью погрузился в ложе и часть его осталась в брюшной полости, то рубцевание брюшины маточно-прямокишечного углубления может привести к стриктуре тканей в этом месте и затруднению в проведении полового акта.

Рис. 56. Выделен не отрезка сигмовидной кишки с учетом расположения сосудистых аркад. Кишка пересекается между зажимами.

После ушивания брюшины дугласова кармана необходимо сшить между собой рудиментарные матки и поперечный соединительно-тканный тяж узловыми капроновыми швами. Брюшная полость освобождается от остатков крови, после чего брюшная стенка ушивается i locj] ойно на I J ivxo.

Третий этап операции выполняется в положении для влагалищных операций. Нижний конец трансплантата плавным потягиванием за нити низводится к преддверию влагалища, после чего небольшим марлевым тупфером брюшина трансплантата для лучшего склеивания с окружающей клетчаткой обрабатывается йодонатом. Резиновый колпачок и марлевый шарик с конца кишки снимаются, и распускается капроновый шов. Кишка фиксируется к передней и задней стенкам, ложа узловыми викриловыми швами. Полость кишки бережно освобождается от содержимого мягкими марлевыми шариками, протирается 3% раствором перекиси водорода и только после этого можно приступать к сшиванию стенки кишки с тканями преддверия влагалища. Для этих целей лучше использовать узловые викриловые швы, но слизистую кишки при этом прокалывать не следует. Сначала иглой прокалывают кожу и только после этого стенку кишки на расстоянии 5 мм от края за ее серозно-мышечный слой. Расстояние между швами не более 8-10 мм. Не следует накладывать более частые швы и туго их завязывать, т.к. это ухудшает питание тканей и создает опасность прорезывания швов. По бокам от трансплантата оставляются резиновые выпускники на сутки. После завершения наложения швов полость кишки повторно протирается тупфером с 3% раствором перекиси водорода, после чего она тампонируется марлевым тампоном с 5% синтомициновой эмульсией или мазью Вишневского.

В конце операции внутривенно мы вводим 2,0 антибиотика цефалоспоринового ряда. Дальнейшая антибиотикотерапия проводится по общим принципам, как при любой операции на желудочно-кишечном тракте. В первые сутки после операции больная получает нулевой стол. Пить разрешается кипяченую воду и несладкие соки в умеренном количестве. Последующие три дня назначается стол № 1 (жидкая манная каша, кефир.кисели) без хлеба. При благоприятном течении послеоперационного периода с 4 суток больная переводится на общий стол без хлеба. Хлеб, фрукты и овощи разрешаются с 7-8 суток после операции.

Рис. 58. Общий вид зоны операции после ее завершения (пока­зан вариант возможной трансплантации функционирующей матки в переднюю стенку кишки).

Первый тампон из просвета кишки осторожно извлекается на 3 сутки. Полость ее промывается раствором фурацилина, высушивается, обрабатывается 3% раствором перекиси водорода и вновь тампонируется с синтомициновой эмульсией. При благоприятном течении послеоперационного периода больная на 12-14 день выписывается из стационара с рекомендацией регулярной половой жизни. Это необходимо для предотвращения стриктуры в ложе искусственного влагалища.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 950 | Нарушение авторских прав