АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Лечение печеночной энцефалопатии
Элиминация этиологического фактора заболевания печени — тогда, когда это возможно (например, в случае алкогольного цирроза). При циррозах вирусной этиологии назначение а-интерферона нередко вызывает усиление ПЭ, что ограничивает его применение. Однако для успешного исхода HBV- инфекции может использоваться нуклеотидный аналог ламивудин, подавляющий активность вируса и, как следствие, улучшающий функциональное состояние печени.
Элиминация триггернных и отягощающих факторов ПЭ- остановка кровотечения, коррекция гиповолемии, поддержание кислотно-щелочного и электролитного баланса, ликвидация инфекции и т.д.
Санация кишечника.Очищение толстой кишки преследует цель удаления азотсодержащих субстанций, что особенно важно при желудочно-кишечных кровотечениях, пищевой перегрузке белком и запорах.
Эффективно применение высоких клизм, позволяющих очистить толстую кишку на максимальном протяжении, вплоть до слепой. Это может быть достигнуто путем перемены положения тела пациента: вводить раствор начинают в положении на левом боку, затем продолжают в позиции на спине с приподнятым тазом и завершают в положении на правом боку. Общий объем вводимого раствора должен быть не менее 1000 мл дважды в день. В качестве растворов попользуются натриево-ацетатный буфер (рН 4,5) или лактулоза(300 мл на 700 мл поды).
Пероральные слабительные при выраженной ПЭ лучше вводить через назогастральный зонд. Инфузия 1000 мл 10% раствора маннитолав течение 60-90 мин, вызывая осмотическую диарею, обеспечивает практически полную эли-минацию кишечного содержимого на протяжении последующих 3-4 ч. В случае желудочно-кишечного кровотечения маннитол следует вводить через зонд до выделения из прямой кишки чистого раствора. Помимо маннитола может примениться 20-30% сульфат магния(50-100 мл), а также комплексный раствор, состоящий, из гидрокарбоната натрия, хлорида натрия, хлорида калия, сульфата натрия и полиэтиленгликоля.
Диета. У больных с любой стадией ПЭ целесообразно ограничение поступления белка с пищей: при латентной форме - приблизительно до 40 г/сут (0,6 г/кг массы тела), на I-II стадиях - до 30 г/сут (0,4 г/кг), на III-1V стадиях оптимален перевод на зондовое и парентеральное питание с содержанием белка около 20 г/сут. В рационе больного ПЭ белок должен быть представлен преимущественно протеинами растительного происхождения и лактальбумином ввиду их лучшей переносимости. Растительные белки более богаты орнитином и аргинином и содержат меньше метионина и ароматических аминокислот. В отдельных случаях из рациона должны быть полностью исключены мясо, рыба, яйца и сыры. В то же время длительное и резкое ограничение поступления белка способствует распаду эндогенных протеинов, что ведет к повышению концентрации азотсодержащих соединений в крови, поэтому после улучшения состояния содержания белка в пище следует увеличить в среднем на 10 г в 3 дня.
После ликвидации признаков ПЭ (в том числе по результатам психометрических тестов) суточное количество белка может быть доведено до 80-100 г/сут (1-1,5 г/кг). Необходимо учитывать, что у каждого больного циррозом свой порог переносимости пищевого белка и при белковой интолерантности его дефицит нужно восполнять парентеральными инфузиями.
Калорийность пищи (1800-2500 ккал/сут) обеспечивается адекватным поступлением жиров (70-140 г) и углеводов (280-325 г). Углеводы способствуют уменьшению концентрации аммиака и триптофана в плазме, однако следует помнить, что больным циррозом свойственно нарушение толерантности к глюкозе, что иногда требует назначения инсулина. Применение фруктозы, сорбитола и ксилитола нецелесообразно вследствие повышенного риска лактатацидоза.
Пища больного циррозом должна содержать также адекватные количества витаминов и микроэлементов; при нарушении всасывания жирорастворимых витаминов показано их парентеральное введение.
Медикаментозная терапия. Другим путем подавления образования аммиака является ингибиция ферментов, освобождающих его, и подавление бактерий, продуцирующих эти ферменты. Целью лечения является подавление бактерий, продуцирующих уреазу, аминокислотную оксидазу, дезаминазы аминокислот и ферменты, превращающие метионин в токсичные меркаптаны. Для выполнения этой задачи в терапии ПЭ могут быть использованы любые угнетающие кишечную флору антибиотики широкого спектра действия, выделяющиеся с желчью или транспортируемые в просвет кишечника в необходимой концентрации. С этой целью с давних пор применяется неомицин. Несмотря на то, что только небольшое количество этого препарата всасывается из кишечника, его можно обнаружить в крови больных, поэтому длительное применение неомицина может привести к снижению слуха или глухоте. Его назначают в дозе 4-6 г/сут не более 5-7 дней. Не менее эффективны в лечении ПЭ ампициллинв дозе 2-4 г/сут, амоксициллинв дозе 2 г/сут или метронидазолв дозе 800 мг/сут. Однако последний не следует применять в течение длительного времени из-за дозозависимого токсического действия на ЦНС.
Слизистая оболочка кишечника человека не содержит ферменты, расшепляющие синтетические дисахариды, такие как лактулоза или лактиол. Принимаемая перорально лактулоза достигает слепой кишки, в которой она расщепляется бактериями с образованием преимущественно молочной кислоты, в результате чего понижается рН каловых масс. Это способствует росту бактерий, расщепляющих лактозу, при этом рост аммониегенных микроорганизмов, в частности бактероидов, подавляется. Лактулоза может «детоксицировать» жирные кислоты с короткой цепью, образующиеся при наличии крови и белков. В присутствии лактулозы и крови бактерии толстой кишки в основном расщепляют лактулозу. Это имеет особое значение при печеночной энцефалопатии, вызванной кровотечением. Кислая реакция каловых масс может уменьшить ионизацию и, следовательно, абсобцию аммиака, а также аминов и других токсичных азотсодержащих соединений. В толстой кишке лактулоза более чем в 2 раза увеличивает образование растворимых соединений азота. В результате азот не абсорбируется в виде аммиака и уменьшается образование мочевины. При назначении лактулозы нужно стремиться к образованию у больного кислого кала без диареи. Препарат назначают в дозе 10-30 мл 3 раза в сутки, что приводит к двух- трехкратной дефекации полужидким калом. Побочные эффекты включают в себя метеоризм, диарею и боли в кишечнике. Диарея может быть настолько сильной, что уровень натрия в сыворотке крови превышает 145 ммоль/л, уровень калия снижается и развивается алкалоз. ОЦК уменьшается, в результате чего нарушается функция почек. Такие осложнения развиваются особенно часто, если суточная доза препарата превышает 100 мл. Некоторые побочные эффекты могут быть связаны с примесью в сиропе лактулозы других сахаров.
В качестве дополнительного воздействия на патогенетические механизмы применяются препараты, модифицирующие соотношение нейромедиаторов прямым (бромокриптин, флумазенил) или непрямым (аминокислоты с разветвленной цепью) путем. Бромокриптин представляет собой специфический агонист дофаминовых рецепторов с пролонгированным действием. В сочетании с малобелковой диетой и лактулозой он приводит к улучшению клинического состояния, а также психометрических и электроэнцефалографических данных у больных с ПЭ. Флумазенил является антагонистом бензодиазепиновых рецепторов и вызывает временное, неустойчивое, но отчетливое улучшение состояния приблизительно у 70% больных с ПЭ на фоне цирроза печени. Рандомизированные исследования подтвердили этот факт и показали, что флумазенил может препятствовать действию лигандов, агонистов бензодиазепиновых рецепторов, которые образуются in situ в головном мозге при ПЭ. Развитие ПЭ сопровождается изменением соотношения между аминокислотами с разветвленной цепью и ароматическими аминокислотами. Для лечения острой и хронической ПЭ применяются инфузии растворов, содержащих большую концентрацию аминокислот с разветвленной цепью. Несмотря на отдельные исследования, показывающие, что указанные препараты, назначаемые внутрь, с успехом применяются при печеночной энцефалопатии, эффективность этого дорогостоящего метода остается спорной.
Долгое время воздействовать на уровень аммиака в крови, а, следовательно, и на выраженность энцефалопатии, можно было лишь опосредованно. Однако теперь в арсенале гепатологов появился препарат, эффективно контролирующий гипераммониемию за счет прямого взаимодействия с аммоний-ионом. Этот L-орнитин-L-аспартат (препарат Гепа-Мерц фирмы Мегz), который состоит из комбинации естественных для организма аминокислот L-орнитина и L-аспартата. Он способствует обезвреживанию аммиака в печени путем стимуляции нарушенного синтеза мочевины и глутамина. В норме аммиак обезвреживается, превращаясь в глутамин и далее в мочевину. Орнитин активирует необходимые для этого процесса ферменты карбамилфосфатсинтетазу и орнитин-карбамилтрансферазу, а сам, кроме того, участвует в синтезе мочевины в качестве необходимого компонента. При поражениях печени ферментные системы гепатоцитов угнетаются, детоксикация аммиака замедляется, растет гипераммониемия. Введение дополнительных количеств орнитина восстанавливает ферментную систему и поставляет необходимый субстрат для дальнейшего превращения аммиака в мочевину. Аспартат, также входящий к состав Гепа-Мерца, активирует синтез глутамина, нехватка которого является одним из звеньев патогенеза ПЭ.
Препарат производится в виде гранулята (3 г активного вещества в одном порошке), а так же в ампулах для инфузий (5 г активного вещества). Это позволяет применять Гепа-Мерц per os или парентерально на любой стадии печеночной энцефалопатии, от латентной до коматозной.
Клинические исследования и многолетний опыт лечения печеночных заболеваний показали, что L-орнитин-L-аспартат достаточно хорошо переносится пациентами. Иногда при внутривенном введении наблюдается тошнота и редко рвота, которые имеют преходящий характер и исчезают при уменьшении скорости инфузий.
Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 682 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |
|