АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение печеночной энцефалопатии

Элиминация этиологического фактора заболевания печени — тогда, когда это возможно (например, в случае алкогольного цирроза). При циррозах вирусной этиологии назначение а-интерферона нередко вызывает усиление ПЭ, что ограничивает его применение. Однако для успешного исхода HBV- инфекции может использоваться нуклеотидный аналог ламивудин, подавляю­щий активность вируса и, как следствие, улучшающий функциональное со­стояние печени.

Элиминация триггернных и отягощающих факторов ПЭ- останов­ка кровотечения, коррекция гиповолемии, поддержание кислотно-щелочного и электролитного баланса, ликвидация инфекции и т.д.

Санация кишечника.Очищение толстой кишки преследует цель уда­ления азотсодержащих субстанций, что особенно важно при желудочно-кишечных кровотечениях, пищевой перегрузке белком и запорах.

Эффективно применение высоких клизм, позволяющих очистить толстую кишку на максимальном протяжении, вплоть до слепой. Это может быть дос­тигнуто путем перемены положения тела пациента: вводить раствор начинают в положении на левом боку, затем продолжают в позиции на спине с приподня­тым тазом и завершают в положении на правом боку. Общий объем вводимого раствора должен быть не менее 1000 мл дважды в день. В качестве растворов попользуются натриево-ацетатный буфер (рН 4,5) или лактулоза(300 мл на 700 мл поды).

Пероральные слабительные при выраженной ПЭ лучше вводить через назогастральный зонд. Инфузия 1000 мл 10% раствора маннитолав течение 60-90 мин, вызывая осмотическую диарею, обеспечивает практически полную эли-минацию кишечного содержимого на протяжении последующих 3-4 ч. В случае желудочно-кишечного кровотечения маннитол следует вводить через зонд до выделения из прямой кишки чистого раствора. Помимо маннитола может при­мениться 20-30% сульфат магния(50-100 мл), а также комплексный раствор, состоящий, из гидрокарбоната натрия, хлорида натрия, хлорида калия, сульфата натрия и полиэтиленгликоля.

Диета. У больных с любой стадией ПЭ целесообразно ограничение поступления белка с пищей: при латентной форме - приблизительно до 40 г/сут (0,6 г/кг массы тела), на I-II стадиях - до 30 г/сут (0,4 г/кг), на III-1V стадиях оптимален перевод на зондовое и парентеральное питание с содержанием белка около 20 г/сут. В рационе больного ПЭ белок должен быть представлен пре­имущественно протеинами растительного происхождения и лактальбумином ввиду их лучшей переносимости. Растительные белки более богаты орнитином и аргинином и содержат меньше метионина и ароматических аминокислот. В отдельных случаях из рациона должны быть полностью исключены мясо, рыба, яйца и сыры. В то же время длительное и резкое ограничение поступления бел­ка способствует распаду эндогенных протеинов, что ведет к повышению кон­центрации азотсодержащих соединений в крови, поэтому после улучшения со­стояния содержания белка в пище следует увеличить в среднем на 10 г в 3 дня.

После ликвидации признаков ПЭ (в том числе по результатам психометриче­ских тестов) суточное количество белка может быть доведено до 80-100 г/сут (1-1,5 г/кг). Необходимо учитывать, что у каждого больного циррозом свой по­рог переносимости пищевого белка и при белковой интолерантности его дефи­цит нужно восполнять парентеральными инфузиями.

Калорийность пищи (1800-2500 ккал/сут) обеспечивается адекватным по­ступлением жиров (70-140 г) и углеводов (280-325 г). Углеводы способствуют уменьшению концентрации аммиака и триптофана в плазме, однако следует помнить, что больным циррозом свойственно нарушение толерантности к глю­козе, что иногда требует назначения инсулина. Применение фруктозы, сорбитола и ксилитола нецелесообразно вследствие повышенного риска лактатацидоза.

Пища больного циррозом должна содержать также адекватные количест­ва витаминов и микроэлементов; при нарушении всасывания жирорастворимых витаминов показано их парентеральное введение.

Медикаментозная терапия. Другим путем подавления образования аммиака является ингибиция ферментов, освобождающих его, и подавление бактерий, продуцирующих эти ферменты. Целью лечения является подавление бактерий, продуцирующих уреазу, аминокислотную оксидазу, дезаминазы ами­нокислот и ферменты, превращающие метионин в токсичные меркаптаны. Для выполнения этой задачи в терапии ПЭ могут быть использованы любые угне­тающие кишечную флору антибиотики широкого спектра действия, выделяю­щиеся с желчью или транспортируемые в просвет кишечника в необходимой концентрации. С этой целью с давних пор применяется неомицин. Несмотря на то, что только небольшое количество этого препарата всасывается из кишечни­ка, его можно обнаружить в крови больных, поэтому длительное применение неомицина может привести к снижению слуха или глухоте. Его назначают в до­зе 4-6 г/сут не более 5-7 дней. Не менее эффективны в лечении ПЭ ампициллинв дозе 2-4 г/сут, амоксициллинв дозе 2 г/сут или метронидазолв дозе 800 мг/сут. Однако последний не следует применять в течение длительного време­ни из-за дозозависимого токсического действия на ЦНС.

Слизистая оболочка кишечника человека не содержит ферменты, расшепляющие синтетические дисахариды, такие как лактулоза или лактиол. Принимаемая перорально лактулоза достигает слепой кишки, в которой она расщеп­ляется бактериями с образованием преимущественно молочной кислоты, в ре­зультате чего понижается рН каловых масс. Это способствует росту бактерий, расщепляющих лактозу, при этом рост аммониегенных микроорганизмов, в частности бактероидов, подавляется. Лактулоза может «детоксицировать» жир­ные кислоты с короткой цепью, образующиеся при наличии крови и белков. В присутствии лактулозы и крови бактерии толстой кишки в основном расщеп­ляют лактулозу. Это имеет особое значение при печеночной энцефалопатии, вызванной кровотечением. Кислая реакция каловых масс может уменьшить ио­низацию и, следовательно, абсобцию аммиака, а также аминов и других ток­сичных азотсодержащих соединений. В толстой кишке лактулоза более чем в 2 раза увеличивает образование растворимых соединений азота. В результате азот не абсорбируется в виде аммиака и уменьшается образование мочевины. При назначении лактулозы нужно стремиться к образова­нию у больного кислого кала без диареи. Препарат назначают в дозе 10-30 мл 3 раза в сутки, что приводит к двух- трехкратной дефекации полужидким калом. Побочные эффекты включают в себя метеоризм, диарею и боли в кишечнике. Диарея может быть настолько сильной, что уровень натрия в сыворотке крови превышает 145 ммоль/л, уровень калия снижается и развивается алкалоз. ОЦК уменьшается, в результате чего нарушается функция почек. Такие осложнения развиваются особенно часто, если суточная доза препарата превышает 100 мл. Некоторые побочные эффекты могут быть связаны с примесью в сиропе лактулозы других сахаров.

В качестве дополнительного воздействия на патогенетические механизмы применяются препараты, модифицирующие соотношение нейромедиаторов прямым (бромокриптин, флумазенил) или непрямым (аминокислоты с разветвленной цепью) путем. Бромокриптин представляет собой специфический агонист дофаминовых рецепторов с пролонгированным действием. В сочетании с малобелковой диетой и лактулозой он приводит к улучшению клинического состояния, а также психометрических и электроэнцефалографических данных у больных с ПЭ. Флумазенил является антагонистом бензодиазепиновых рецеп­торов и вызывает временное, неустойчивое, но отчетливое улучшение состоя­ния приблизительно у 70% больных с ПЭ на фоне цирроза печени. Рандомизированные исследования подтвердили этот факт и показали, что флумазенил может препятствовать действию лигандов, агонистов бензодиазепиновых ре­цепторов, которые образуются in situ в головном мозге при ПЭ. Развитие ПЭ сопровождается изменением соотношения между аминокислотами с разветв­ленной цепью и ароматическими аминокислотами. Для лечения острой и хро­нической ПЭ применяются инфузии растворов, содержащих большую концен­трацию аминокислот с разветвленной цепью. Несмотря на отдельные исследо­вания, показывающие, что указанные препараты, назначаемые внутрь, с успе­хом применяются при печеночной энцефалопатии, эффективность этого доро­гостоящего метода остается спорной.

Долгое время воздействовать на уровень аммиака в крови, а, следовательно, и на выраженность энцефалопатии, можно было лишь опосредованно. Однако теперь в арсенале гепатологов появился препарат, эффективно контро­лирующий гипераммониемию за счет прямого взаимодействия с аммоний-ионом. Этот L-орнитин-L-аспартат (препарат Гепа-Мерц фирмы Мегz), который состоит из комбинации естественных для организма аминокислот L-орнитина и L-аспартата. Он способствует обезвреживанию аммиака в печени путем стиму­ляции нарушенного синтеза мочевины и глутамина. В норме аммиак обезвре­живается, превращаясь в глутамин и далее в мочевину. Орнитин активирует не­обходимые для этого процесса ферменты карбамилфосфатсинтетазу и орнитин-карбамилтрансферазу, а сам, кроме того, участвует в синтезе мочевины в каче­стве необходимого компонента. При поражениях печени ферментные системы гепатоцитов угнетаются, детоксикация аммиака замедляется, растет гипераммониемия. Введение дополнительных количеств орнитина восстанавливает фер­ментную систему и поставляет необходимый субстрат для дальнейшего пре­вращения аммиака в мочевину. Аспартат, также входящий к состав Гепа-Мерца, активирует синтез глутамина, нехватка которого является одним из звеньев патогенеза ПЭ.

Препарат производится в виде гранулята (3 г активного вещества в одном порошке), а так же в ампулах для инфузий (5 г активного вещества). Это позволяет применять Гепа-Мерц per os или парентерально на любой стадии печеноч­ной энцефалопатии, от латентной до коматозной.

Клинические исследования и многолетний опыт лечения печеночных заболеваний показали, что L-орнитин-L-аспартат достаточно хорошо переносится пациентами. Иногда при внутривенном введении наблюдается тошнота и редко рвота, которые имеют преходящий характер и исчезают при уменьшении ско­рости инфузий.

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 691 | Нарушение авторских прав