АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая картина. Клинические проявления цирроза варьируют в зависимости от этиологии, стадии развития цирротического процесса

Клинические проявления цирроза варьируют в зависимости от этиологии, стадии развития цирротического процесса, активности воспаления, степени нарушения функции печени, выраженности и характера портальной гипертензии, а также наличия осложнений

Основные клинические проявления цирроза связаны с отложением фиброзной ткани в паренхиме и строме по ходу синусоидов, что нарушает диффузию питательных веществ из сосудов в клетки печени. Вследствие этого вступает в действие «порочный круг»: нарушается питание гепатоцитов, на фоне которого фиброгенез еще больше нарушает трофику печеночной ткани.

Цирроз печени характеризуется множеством симптомов, они чрезвычайно разнообразны в зависимости от этиологии, стадии болезни и активности процесса. Яркая клиническая симптоматика свойственна большинству больных циррозом печени: до 60% из них обращаются к врачам по поводу симптомов болезни, требующих лечения. Однако у 20% больных цирроз протекает латентно и его обнаруживают случайно во время осмотра по поводу друго­го заболевания или профилактического обследования. Наконец, существует группа больных (до 20%), у которых диагноз цирроза устанавливают лишь после смерти.

Цирроз печени чаще является исходом хронического гепатита и проходит в своем развитии 3 стадии:

1. Начальная, нередко протекающая латентно (компенсированная стадия), без признаков биохимической активности;

2. Стадия сформировавшегося цирроза с клиническими признаками портальной гипертензии и функциональных нарушений печени (субкомпенсированная стадия);

3. Декомпенсированная стадия с прогрессирующим нарастанием симптомов портальной гипертензии и выраженной печеночно-клеточной недостаточностью.

Больные ЦП предъявляют следующие основные жалобы:

· боли в правом подреберье и подложечной области, усиливающиеся после еды, физической нагрузки. Боли обусловлены увеличением печени и растяжением ее капсулы, сопутствующим хроническим гастритом, хроническим панкреатитом, холециститом, дискинезией желчевыводящих путей. При гиперкинетической

· тошнота, иногда рвота (возможна кровавая рвота при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка);

· чувство горечи и сухости во рту;

· зуд кожи (при холестазе и накоплении в крови большого количества желч­ных кислот);

· утомляемость, раздражительность;

· частый жидкий стул (особенно после приема жирной пищи);

· вздутие живота;

· похудание;

· половая слабость (у мужчин), нарушение менструального цикла (у жен­щин).

Начальные клинические проявления.

Сложность ранней диагностики циррозов печени в большей степени обусловлена неяркостью жалоб и объективных симптомов у ряда больных. Часто в начальной стадии компенсирован­ного цирроза печени отмечаются лишь метеоризм, боль и чувство тяжести в верхней половине живота, похудание, астенизация, снижение работоспособно­сти. При осмотре выявляют увеличение печени с уплотнением и деформацией ее поверхности (последняя часто не улавливается при мелкоузловой форме цирроза), край печени заострен. Портальная гипертензия на начальной стадии проявляется умеренной спленомегалией.

Симптоматика развернутой стадии. Плохое самочувствие, быстрая утомляемость, слабость, отсутствие аппетита, похудание, а также боль в животе отмечается у большинства больных.

Увеличение печени и селезенкисопровождает цирроз печени всех видов. Увеличение селезенки обусловлено выраженным венозным застоем, диффуз­ным фиброзом красной пульпы, значительным количеством артериовенозных шунтов, способствующих еще большему нарушению портальной гемодинами­ки. Увеличение органов варьирует от небольшого до выраженной гепато- и спленомегалии. Консистенция обоих органов при циррозе достаточно плотная. В периоды обострений печень и селезенка становятся болезненными при паль­пации, что совпадает с появлением «сосудистых звездочек», «печеночных» ла­доней, гинекомастии, желтухи, преимущественно паренхиматозного типа.

Гепатолиенальный синдром при ЦП часто сопровождается гиперспленизмом, характеризующимся снижением в крови форменных элементов (лейкопенией, тромбоцитопенией, анемией) и увеличением клеточных элементов в костном мозге. Развитие гиперспленизма обусловлено поражением всей ретикулоэндотелиальной системы, спленогенным торможением костно­мозгового кроветворения, образованием антител к форменным элементам кро­ви, повышенным разрушением эритроцитов в селезенке. Изменения лейкопоээа характеризуются снижением как процентного, так и абсолютного числа миелоидных элементов костного мозга, особенно зрелых нейтрофилов.

У больных циррозом в периферической крови отмечается не только тромбоцитопения, но и низкая адгезивность тромбоцитов. Эти изменения являются одной из основных причин развития при циррозе геморрагического синдрома.

Анемия при циррозе печени наблюдается часто, патогенез ее может быть различным. Микроцитарная железодефицитная анемия бывает при желудочно-кишечных кровотечениях. Макроцитарная анемия может развиться вследствие нарушения обмена витамина В_!2 и фолиевой кислоты при поражении печени. Гемолитическая анемия наблюдается чаще, чем распознается. В ряде случаев активный селезеночный гемолиз компенсируется путем активного гемопоэза и не проявляется анемией, однако ретикулоцитоз, гипербилирубинемия с непрямой реакцией или повышенный уровень ЛДГ сыворотки указывают на актив­ный гемолиз.

Один из основных симптомов цирроза — желтуха,обусловленная неспособностью печеночных клеток осуществлять метаболизм билирубина, уровень которого в сыворотке крови отражает степень повреждения клеток печени, а также может служить показателем гемолиза. Отмечаются и другие кожные симптомы. К ним относятся единичные или множественные телеангиоэктазии, представляющие собой кожные артериовенозные анастомозы, «печеночные» ладони и др.

Повышение температуры тела наблюдается при выраженной активности и декомпенсации цирроза от нескольких дней до нескольких недель. По­вышение температуры тела связывают с прохождением через печень кишечных бактериальных пирогенов, которые она неспособна обезвредить. Лихорадка не поддается лечению антибиотиками и проходит только при улучшении функции печени.

Нередко при циррозе печени определяется рефлюкс-ззофагит. Его основными симптомами являются отрыжка воздухом, желудочным содержимым, изжога, чувство жжения за грудиной. Рефлюкс-эзофагит обусловлен повышением внутрибрюшного давления за счет асцита и забросом содержимого же­лудка в пищевод. Эзофагит может сопровождаться эрозиями и изъязвлениями слизистой оболочки нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка.

Одним из часто встречающихся симптомов при циррозе печени является варикозное расширение вен пищевода, желудка, кишечника,кровотечение из которых служит наиболее серьезным осложнением цирроза печени.

Хронический гастрит довольно часто наблюдается при циррозе печени и обусловлен воздействием токсичных продуктов и рядом факторов, возникающих при портальной гипертензии. Клинически поражение желудка прояв­ляется тупой болью в эпигастральной области, усиливающейся при приеме пищи, и разнообразными диспепсическими расстройствами (анорексия, тошнота и др.), которые отмечаются у 13-68% больных. Наиболее часто при эндоскопиче­ском исследовании определяют гипертрофический и поверхностный гастрит.

У 10-18% больных циррозом печени выявляются язвы желудка и 12-перстной кишки. Характерной особенностью этих язв является отсутствие или слабая выраженность болевого синдрома. Нередко эти язвы впервые проявля­ются симптоматикой кровотечения. Одной из причин развития язв является вы­сокое содержание в крови гистамина. Гистамин минует печень при развитии порто-кавальных анастомозов и, следовательно, не обезвреживается в ней. Он стимулирует избыточную секрецию соляной кислоты железами желудка, что способствует образованию язвы. Имеет также значение и гипергастринемия, нередко наблюдающаяся при циррозе печени.

Гепатопанкреатический синдром. Как правило, при циррозе печени поражается и поджелудочная железа, что можно объяснить общностью кровооб­ращения, лимфообращения, гормональной регуляции, а также общими путями оттока желчи и сока поджелудочной железы. Поражениеподжелудочной желе­зы у больных циррозом печени часто протекает по типу панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью (стеаторея, слабость, похудание) и гипергликемией. В терминальной стадии цирроза печени возможно развитие острого некроза поджелудочной железы с болью в верхней половине живота и шоком,

Поражение кишечника. Нарушение функциональной способности пече­ни и портальная гипертензия у больных циррозом, а также сопутствующие из­менения желудка и поджелудочной железы нарушают всасывание веществ ки­шечной стенкой. Синдром недостаточности всасывания обусловлен нарушени­ем эмульгирования жиров из-за ограниченного поступления в кишечник желч­ных кислот и размножением патогенной микрофлоры в тонком кишечнике. На­рушение транспорта между кишечником и кровью приводит к пониженному всасыванию различных аминокислот, увеличению экскреции с калом энтерокиназы и щелочной фосфатазы, к повышению всасывания железа и меди. Клини­чески поражение кишечника проявляется вздутием, урчанием в животе, ною­щей болью около пупка и в нижней части живота, в отдельных случаях болез­ненна пальпация поперечной ободочной кишки. У ряда больных отмечается диарея со стеатореей и нарушением всасывания жирорастворимых витаминов, похуданием. Функциональная недостаточность кишечника проявляется дефи­цитом витаминов С и группы В.

Сердечно-сосудистая система. При сформированном циррозе печени отмечается повышение минутного и ударного объемов сердца, сердечного индекса, объема циркулирующей крови. Клиническими проявлениями гиперкинетического типа кровообращения у больных циррозом служат быстрый полный пульс, увеличение пульсового давления, усиление верхушечного толчка, систо­лический шум над верхушкой, теплая сухая кожа. Давление в правом предсер­дии повышается, что ведет к развитию правожелудочковой недостаточности,

У больных циррозом печени наблюдаются изменения сократительной функции миокарда и гемодинамические нарушения, однако обычно без сердеч­ной недостаточности. Только в отдельных случаях встречается ослабление функции самой сердечной мышцы, вследствие чего она не может обеспечить высокий минутный объем в соответствии с условиями периферической гемодинамики, и начинается снижение минутного объема до «нормы». Это состояние уже можно назвать истинной сердечной недостаточностью.

Эндокринная система. У 50% больных обнаруживаются нарушения уг­леводного обмена в виде снижения толерантности к углеводам, что сопровож­дается повышенным содержанием в крови инсулина. Эти изменения свидетель­ствуют об относительной инсулиновой недостаточности, которая обусловлена гиперпродукцией контринсулярных гормонов и снижением чувствительности периферических тканей к инсулину. У 10-12% больных приблизительно через 5-7 лет после появления очевидных симптомов цирроза печени развивается клинически выраженный сахарный диабет.

Преимущественно при декомпенсированном циррозе печени нарушается функциональное состояние половых желез у мужчин, что проявляется в сниже­нии содержания в крови тестостерона, повышении эстрогенов, пролактина, глобулина, связывающего половые гормоны. Гиперэстрогенемия обусловлена сниженной деградацией эстрогенов в печени, а также усилением периферического превращения андрогенов в эстрогены. Клинически указанные изменения проявляются в гипогонадизме (атрофия яичек, полового члена, уменьшение выраженности вторичных половых признаков, половая слабость), гинекома­стии, феминизации. У женщин патология половой системы выражается в нару­шении менструального цикла, атрофии грудных желез, снижении полового влечения.

Нарушение функционального состояния надпочечников выражается в гиперальдостеронизме, что способствует развитию асцита у больных ЦП.

Центральная нервная система. При циррозе печени всегда отмечаются психические расстройства, обусловленные длительной интоксикацией ЦНС и развитием токсической энцефалопатии. Чаще всего при циррозе печени наблюдается астения, которая может быть первым клиническим симптомом болезни. Особенностью астенического синдрома являются выраженные вегетативные расстройства в виде потливости, гиперемии кожи, приступов тахикардии. Ти­пичны для цирроза печени нарушение сна, нередко с периодами сонливости днем, а также парестезии в руках и ногах, тремор пальцев рук, судороги икро­ножных мышц. Бессонница может усугубляться мучительным кожным зудом, усиливающимся в ночное время. При утяжелении состояния отмечаются ади­намия, вялость, безразличие к окружающему, сонливость. В процессе болезни не только обостряются характерологические, но и появляются личностные осо­бенности, такие как обидчивость, подозрительность, пунктуальность, требова­ние к себе особого внимания, ворчливость, склонность к конфликтам и истери­ческим формам реагирования - дрожь в теле, «ком в горле», потливость, тахи­кардия. Крайнее проявление печеночной энцефалопатии - печеночная кома.

Осмотр больных выявляет следующие характерные проявления цирроза печени:

· похудание, в тяжелых случаях даже истощение;

· выраженная атрофия мускулатуры и значительное снижение мышечного тонуса и силы;

· отставание в росте, физическом и половом развитии;

· сухая, шелушащаяся желтушно-бледная кожа. Интенсивная желтуха наблюдается в заключительной стадии цирроза печени, при билиарном циррозе, а также при присоединении острого гепатита. Желтуха раньше всего появляется на склерах, нижней поверхности языка, небе, затем – на лице, ладонях, подошвах и, наконец, окрашивается вся кожа. Желтуха обусловлена нарушением способности гепатоцитов осуществлять метаболизм билирубина. В редких случаях при тяжелых некрозах печеночной

· паренхимы желтуха может отсутствовать;

· ксантелазмы (желтые липидные пятна в области верхних век) чаще выявляются при первичном билиарном циррозе печени;

· пальцы в виде барабанных палочек с гиперемией кожи у ногтевых лунок;

· припухлость суставов и прилегающих к ним костей (главным образом,

· при билиарном циррозе печени - «билиарный ревматизм»);

· расширение вен брюшной стенки вследствие затруднения кровотока в печени в связи с развитием в ней выраженного фиброза. В выраженных случаях эта коллатеральная венозная сеть напоминает голову медузы.

Чрезвычайно большое значение имеет выявление при осмотре малых признаков цирроза:

· появление на коже верхней половины туловища «сосудистых звездочек» - телеангиэктазий в виде паучков. Характерно, что «сосудистые звездочки» никогда не располагаются ниже пупка, они наиболее выражены при обо­стрении цирроза, в периоде ремиссии возможно их обратное развитие;

· ангиомы у края носа, в углу глаз (они могут кровоточить);

· эритема ладоней - ярко-красная брусничная окраска теплых ладоней раз­литая в области thenar или hypothenar, а также в области подушечек паль­цев («печеночные ладони», «руки любителей пива»); реже подобная эри­тема бывает на ступнях;

· лакированный, отечный, необложенный язык бруснично-красного цвета;

· карминово-красная окраска слизистой оболочки полости рта и губ;

· гинекомастия у мужчин;

· атрофия половых органов;

· уменьшение выраженности вторичных половых признаков;

· в выраженных случаях цирроза печени характерно появление асцита.

Появление «малых признаков» цирроза большинство авторов объясняет гиперэстрогенемией.

Все вышеизложенные признаки обусловливают чрезвычайно характерный вид больных циррозом печени: исхудавшее лицо, нездоровый субиктеричный цвет кожи, яркие губы, выдающиеся скуловые кости, эритема скуловой кости, расширение капилляров кожи лица; атрофия мускулатуры (конечности тонкие); увеличенный живот (за счет асцита); расширение вен брюшной и грудной стенок, отеки нижних конечностей; у многих больных обнаруживают­ся явления геморрагического диатеза, обусловленные поражением печени с на­рушением выработки свертывающих факторов крови. На коже можно видеть геморрагические сыпи различного характера, часто бывают носовые кровотечения, а также кровотечения других локализаций.

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 995 | Нарушение авторских прав