АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение асцита при циррозе печени

Лечение асцита прежде всего должно быть направлено на устранение причин, его вызвавших, если это возможно.

Основные данные, с помощью которых оцениваются результаты лечения:

· Ежедневное взвешивание.

· Ежедневное измерение окружности живота.

· Тщательное сопоставление количества выпитой жидкости и выде­ленной мочи.

· Регулярный контроль за электролитами, мочевиной и креатинином крови.

· Повторные физикальные осмотры с целью выявления возможных осложнений основного заболевания и оценки эффективности про­водимой терапии.

Соблюдение постельного режима и диеты является одним из важным лечебных мероприятий при лечении асцита. Поскольку у больных с синдромом портальной гипертенэии (СПГ), в рамках которой и формируется асцит, отмечается выраженная активация ренин-ангиотензиновой системы и симпатической нервной системы со снижением эффективного почечного кровотока и задержкой натрия и воды, то принципиальной представляется рекомендация соблюдения строгого постельного режи­ма, тем более что доказано: физическая активность при асците усугубляет сни­жение почечной функции.

Вторым шагом в лечении больных с СПГ являются бессолевая диета и коррекция водного баланса, поскольку баланс натрия и воды и организме поддерживается почками, а в условиях неадекватной их функции регуляция может осуществляться с помощью контроля поступления соли и во­лы в организм. У больных с минимальным и умеренным асцитом необходимо ограничить прием поваренной соли до 1-1,5 г/сут, при напряженном асците - до 0,3-1 г/сут, а также потребление жидкости до 1,5 л/сут.

Основу фармакологического лечения асцита составляют диуретические препараты. Назначают верошпирон в возрастающих дозах (от 50 до 400 мг/сут), который конкурирует с альдостероном за связывание с минералокортикоидным рецептором в эпителии собирательных трубочек. Антагонистам альдостерона присуще медленно нарастающее действие (2-4 дня) с длительным эффектом даже после отмены (48-72 ч). При малой эффективности монотерапии верошпироном могут быть добавлены натрийуретики ( фуросемид- 20-160 мг/сут, урегит- 50-100 мг/сут), характеризующиеся быстрым (0,5-1 ч), но коротким (4-8 ч) действием. Рациональна комбинация альдактона с гипотиазидом, так как она обеспечивает блокаду реабсорбции натрия в проксимальных и дистальных отделах канальцев почек. Гипотиазид назначают в дозе 50-100 мг в день 2-3 дня в неделю с последующим перерывом.

Критерием эффективности проводимой терапии служит положительный водный баланс, составляющий 200-400 мл/сут при малом объеме асцита и 500-800 мл/сут - при отечно-асцитическом синдроме. Диуретическую терапию, особенно при присоединении петлевых диуретиков, необходимо проводить под тщательным контролем электролитного состава сыворотки крови и мочи. Положительный водный баланс, превышающий 1000 мл/сут (форсированный диурез), сопровождается риском возникновения электролитных нарушений с раз­витием мышечной слабости, судорог, а нередко и провоцированием или усугублением проявлений печеночной энцефалопатии и гепаторенального синдро­ма (контроль уровня креатинина).

Падение веса более I кг/сут свидетельствует об адекватности лечения, которое следует продолжить без изменения.

При купировании асцита целесообразно продолжить гипонатриевую дие­ту и диуретическую терапию минимально поддерживающими дозами верошпирона, однако нередко при длительном его приеме развивается болезненная гинекомастия. В такой ситуации альтернативой верошпирону может быть амилорид.

У определенного процента больных даже при соблюдении низкосолевой диеты, интенсивной диуретической терапии отмечается развитие резистентного асцита. При упорном асците можно рекомендовать на 1-2 дня следующие комби­нации мочегонных средств (указаны суточные дозы):

· фуросемид 80 мг+гипотиазид 100 мг+альдактон 200 мг;

· фуросемид 80 мг+бринальдикс 40 мг+альдактон 200 мг;

· фуросемид 80 мг+оксодолин 100 мг+альдактон 200 мг.

·

К резистентным асцитам относят и те случаи, когда возникающие осложнения диуретической терапии не позволяют назначать их в эффективных дозах.

При неэффективности комбинированной терапии методом выбора становится лечебный парацентез. Показанием для проведения абдоминального парацентеза в настоящее время служит асцит, рефрактерный к лечению диетой, альдактоном, салуретиками и комбинированной терапией с применением белковых препаратов. Кроме того, одним из показаний является напряженный асцит. В связи с потерей большого количества белков и электролитов, а также из-за резкого снижения внутрибрюшного давления при парацентезе возможно падение АД, развитие метаболических нарушений, снижение содержания белка в плазме крови, в связи с чем объем извлекаемой жидкости не должен превышать 3-5 л.

Процедура противопоказана больным с далеко зашедшими стадиями цирроза печени на фоне выраженного истощения, электролитных нарушений, с билирубином выше 150-170 мкмоль/л, протробиновым индексом ниже 40 %, числом тромбоцитов ниже 40000 1 мм³ , уровнем креатинина выше 3 мг% и суточной экскрецией натрия менее 10 ммоль.

Не следует забывать, что полное удаление асцитической жидкости приводит к гиповолемии и гиперренинемии. Одновременная с парацентезом инфузия альбумина предупреждает развитие гиповолемии. Введение менее дорогих плазмозаменителей (плазма, декстран) оказывается менее эффективным. Важно учитывать, что удаление определенного количества асцитической жидкости приводит лишь к уменьшению объема и сопровождается субъективным улучшением, но не обеспечивает излечения. Парацентез должен обязательно проводится на фоне адекватной бессолевой диеты и приема диуретиков.

Практические врачи могут столкнуться с резистентными асцитами. Последние не уменьшаются или быстро рецидивируют (например, после парацентеза), несмотря на низкосолевую диету (50 ммоль натрия в сутки и интенсивную диуретическую терапию (спиронолактон) по 400 мг в сутки и фуросемид по 160 мг/сутки в течение недели.

Важно, что при этом уменьшение массы тела на фоне лечения не превышает 200 г в сутки, а суточная экскреция натрия с мочой 50 ммоль/л.

В настоящее время для лечения рефрактерного асцита все шире используется трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (ТВПШ), позволяющий контролировать сброс портальной крови в нижнюю полую вену путем создания искусственного портокавального анастомоза, что в значитель­ной степени снижает давление в портальной системе. ТВПШ чаще является своеобразным «мостом» к трансплантации печени как наиболее адекватному методу лечения собственно заболевания печени в терминальной его стадии.

Одним из наиболее частых и грозных осложнений у больных циррозом печени является спонтанный бактериальный перитонит. Примерно в половине случаев признаки перитонита выявляют к моменту госпитализации, а в остальных случаях он развивается в стационаре. У большинства больных возникают симптомы перитонита в виде болей в животе, лихорадки и нарушений моторики желудочно-кишечного тракта.У части больных наблюдается только нарастание печеночной или почечной недостаточности, а также развитие энцефалопатии. В некоторых случаях перитонит протекает бессимптомно.

В 2000 году Международным клубом асцита были разработаны рекомендации по диагностике и лечению бактериального перитонита. Согласно этим рекомендациям, всем больным циррозом печени с асцитом следует проводить диагностический парацентез с целью исключения перитонита. У госпитализированных больных с асцитом это исследование показано:

1. при местных признаках перитонита (боль в животе или нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, рвота, диарея);

2. системных проявлениях инфекции (лихорадка, лейкоцитоз, септический шок) и/или

3. печеночной энцефалопатии или быстро нарастающей печеночной недостаточности без явных причин.

Спонтанный бактериальный перитонит диагностируется на основании повышения числа полиморфно-ядерных лейкоцитов в асцитической жидкости. Если оно превышает 250 в мм³, то показана эмпириическая антибиотикотерапия. Диагноз спонтанного бактериального перитонита не может быть установлен только на основании клиническихсимптомов.

Посев асцитической жидкости (минимум 10 мл) вместе с посевом крови следует проводить у постели больного во флаконы для культур крови, содержащие среды для выращивания как аэробных, такI и анаэробных микробов. Эмпирическую терапию антибиотиками начинают, если число полиморфно-ядерных лейкоцитов в асцитической жидкости превышает 250 мм³. Рекомендуются цефалоспорины второго или третьего поколения (цефотаксим по 2 г каждые 12часов в течение не менее 5 дней) или амоксициллин клавуланат в стандартных дозах. В более легких случаях могут быть использованы фторхинолоны (офлоксацин) внутрь. Аминогликозиды не рекомендуются. Эффективность лечения оценивается по динамике клинических и лабораторных показателей.

Для профилактики бактериального перитонита больным с осложнившимся желудочно-кишечным кровотечением рекомендуется проведение превентивного лечения норфлоксацином в дозе 400 мг каждые 12 ч в течение недели.

Критериями неэффективности лечения являются быстрое ухудшение состояния больного в течение первывх часов лечения или отсутствие существенного снижения числа нейтрофилов в асцитической жидкости при повторном контрольном парацентезе (снижение менее 25%)

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 1557 | Нарушение авторских прав