АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛОБНАЯ, ТЕМЕННАЯ И ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТИ

ЛОБНАЯ ОБЛАСТЬ

Лобная область (regio frontalis) ограничена пределами лобной кости. Нижняя граница лобной области от точки соединения носовых костей с лобной костью (nasion) в нижнем отделе гла-беллы (glabella) расходится в стороны по надбровным дугам (arcus superciliaris), затем, пересекая скуловой отросток лобной кости (processus zygomaticus ossis frontalis), граница следует вверх соот­ветственно местоположению височной линии (linea temporalis) и, восходя кверху по проекционной линии венечного шва с зах­ватыванием части волосистого отдела головы, заканчивается по сагиттальной линии в точке пересечения сагиттального и венеч­ного швов (bregma).

Кровоснабжение лобной области (рис. 5-2) осуществляется в основном за счёт надблоковой и надглазничной артерий (a. supra-trochlearis et a. supraorbitalis), отходящих от глазной артерии (a. ophthalmica), являющейся ветвью внутренней сонной артерии (a. carotis interna). Надблоковая артерия проникает в лобную

Рис. 5-1. Граница головы, области мозгового и лицевого отделов. 1 — занижнечелюстная ямка, 2 — сосцевидная об­ласть, 3 — скуловая область, 4 — затылочная область, 5 — височная область, 6 — теменная область, 7 — лобная область, 8— область глазницы, 9— носовая область, 10— подглазничная область, 11 — ротовая область, 12— подбородочная область, 13— щёчная область, 14— околоушно-жевательная область. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анато­мии человека. — М., 1976.)

область по лобной вырезке (или отверстию) [foramen (s. incisura) frontale], расположенной над медиальным углом глаза (angulus oculi medialis). Надглазничная артерия восходит в лобную об­ласть через одноимённое отверстие (или вы­резку) [foramen (s. incisura) supraorbitalis], рас­положенное на границе медиальной и средней трети надглазничного края (margo supraorbitalis). У угла глаза надблоковая артерия анастомози-рует с угловой артерией {a. angularis)— конеч­ной ветвью лицевой артерии (a.facmlis).

Венозный отток. Венозные сосуды лобной области представлены хорошо развитой сетью вен, своим соединением образующих надбло-ковые и надглазничную вены (vv. supratro-chleares et supraorbitalis), которые вливаются частью в угловую вену (v. angularis) и дальше в

лицевую вену (v. facialis), а частью в верхнюю глазную вену (v. ophthalmica superior), впадаю­щую в пещеристый синус (sinus cavemosus). При воспалительных процессах в области лица мо­жет произойти тромбоз лицевой вены и ин­фекция ретроградным путём может проникнуть через верхнюю глазную вену в пещеристый синус, а далее через верхний и нижний каме­нистые в сигмовидный синус.

Иннервация. Чувствительные нервы лобной области представлены ветвями глазного нерва (п. ophthalmicus) — надблоковым и надглазнич­ным нервами (пп. supratrochlearis et supra­orbitalis), проходящими вместе с одноимённы­ми сосудами (см. рис. 5-2). Двигательные нервы области, иннервирующие лобную мыш­цу' (т. frontalis), — височные ветви лицевого

Рис. 5-2. Сосуды и нервы лоб- ной области. 1 —надглазничная. артерия, 2 — надглазничная вена, 3 —надблоковая вена, 4-жировые отложения, 5 — меди-альные ветви надглазничного не-рва, 6 — лобное брюшко надче-репной мышцы, 7 —латеральные ветви надглазничного нервы, 8-надблоковая артерия, 9 —лоб-ная ветвь поверхностной височ-ной артерии, 10— надблоковый нерв, 11 — круговая мышца гла-за. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас то-пографической анатомии челове-ка. — М., 1976.)

нерва (rami temporales n. facialis), проникающие к мышце через височную область.

Лимфоотток от лобной области осуществля­ется в поверхностные околоушные лимфати­ческие узлы (nodi lymphatici parotidei superficiales), расположенные кпереди от козелка ушной ра­ковины.

Кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервы лобной области залегают в пре­делах подкожной жировой клетчатки.

Иннервация. Нервы теменной области пред­ставлены мелкими конечными веточками от надглазничного и лобного нервов (пп. supraorbi-talis et frontalis) спереди, от ушно-височноге нерва (п. auriculotemporalis) с боков, от большого затылочного нерва (п. occipitalis major) сзади.

Лимфоотток от области осуществляется пре­имущественно в сосцевидные лимфатические узлы (nodi lymphatici mastoidei).

ТЕМЕННАЯ ОБЛАСТЬ

' Границы теменной области (regio parietalis) хорошо выражены только на скелете. Их мож­но себе представить, нанеся проекционные линии венечного шва (sutura coronaria) спере­ди, ламбдовидного шва (sutura lambdoidea) сза­ди, височной линии (linea temporalis) с боков.

Кровоснабжение теменной области представ­лено обильной сетью артериальных сосудов, являющихся разветвлениями теменных ветвей поверхностной височной артерии (ramus pari­etalis a. temporalis superficialis).

Венозный отток от мягких тканей теменной области происходит преимущественно в темен­ную ветвь поверхностной височной вены (ramus parietalis v. temporalis superficialis).

ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Затылочная область (regio occipitalis), подое­но предыдущим областям, соответствует рас­положению чешуи одноимённой кости. Гра­ницы области сверху и с боков проецируются соответственно положению ламбдовидного шва (sutura lambdoidea); снизу граница соответствует линии, проведённой в горизонтальном направ-лении от одной вершины сосцевидного отрос-тка к другой через наружное затылочное воз­вышение (protuberantia occipitalis externa).

Кровоснабжение затылочной области (рис. 5-3 происходит за счёт затылочной (a. occipitalis) и задней ушной (a. auricularis posterior) артерии • Затылочная артерия берёт начало от задней

поверхности наружной сонной артерии

(a. carotis externa). Далее затылочная артерия

направляется вверх к сосцевидному отрост­ку, где проходит под грудино-ключично-со-сцевидной мышцей (т. stemocleidomastoideus) и задним брюшком двубрюшной мышцы (venter posterior m. digastrici), располагаясь рядом с внутренней яремной веной (v.jugu-laris interna) и малым затылочным нервом {п. occipitalis minor). Далее затылочная арте­рия проходит в борозде затылочной артерии височной кости (sulcus a. occipitalis) и развет­вляется в затылочной области, располагаясь под надчерепной мышцей (т. epicranius). • Задняя ушная артерия отходит от наружной сонной артерии выше затылочной артерии, направляется к сосцевидному отростку, рас­полагаясь между ним и ушной раковиной; отдаёт затылочную ветвь (ramus occipitalis), направляющуюся в затылочную область, где она анастомозирует с ветвями затылочной артерии.

Венозный отток от затылочной области осу­ществляется по затылочной вене (v. occipitalis) в позвоночную вену (v. vertebralis).

Иннервация затылочной области (см. рис. 5-3) осуществляется подзатылочным, большим за­тылочным и малым затылочным нервами.

1. Подзатылочный нерв (п. suboccipitalis) — дви­гательный нерв, расположен наиболее ме­диально; является задней ветвью первого шейного спинномозгового нерва. Подзаты­лочный нерв даёт ветви к мелким глубоким мышцам шеи: к большой и малой задним прямым мышцам головы (т. rectus capitis posterior major et т. rectus capitis posterior minor), нижней и верхней косым мышцам головы (т. obliquus capitis superior et m. obliquus capitis inferior).

2. Большой затылочный нерв (п. occipitalis major) — чувствительный нерв, находится ла-теральнее подзатылочного нерва, является задней ветвью второго шейного спинномозго­вого нерва. Большой затылочный нерв раз­ветвляется в затылочной области, анастомо-зируя с малым затылочным нервом и большим ушным нервом (п. auricularis magnus).

3. Малый затылочный нерв (п. occipitalis minor) —
чувствительный нерв, расположен ещё лате-
ральнее, отходит от шейного сплетения и
иннервирует кожу затылочной области.
Лимфоотток от затылочной области осуще­
ствляется в затылочные лимфатические узлы
(nodi lymphatici occipitalis).

СЛОИ И ПРОСТРАНСТВА ЛОБНОЙ, ТЕМЕННОЙ И ЗАТЫЛОЧНОЙ ОБЛАСТЕЙ

Лобная, теменная и затылочная области сво­да головы представлены следующими слоями и пространствами (рис. 5-4). 1. Кожа (cutis) в этих областях толстая, покрыта волосами (за исключением лобной области), прочно соединена соединительнотканными перегородками с жировыми отложениями и расположенной глубже надчерепной мыш­цей (т. epicranius).

Рис. 5-3. Сосуды и нервы затылочной области. 1 — за­тылочная артерия, 2 — затылочная вена, 3 — большой за­тылочный нерв, 4 — малый затылочный нерв, 5 — третий затылочный нерв, 6 — задняя ушная мышца, 7 — грудино-ключично-сосцевидная мышца, 8 — трапециевидная мыш­ца, 9 — ременная мышца головы. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1976.)

Рис. 5-4. Слои свода головы (схема по Делицину с изме­нениями). 1 — грануляции паутинной оболочки, 2 — субду-ральное пространство, 3 — твёрдая оболочка головного мозга, 4 — верхний сагиттальный синус, 5 — эмиссарная вена, 6 — кожа, 7 — жировые отложения, 8 — соединитель­нотканные перегородки, 9 — сухожильный шлем, 10 — фас­циальный слой, 11 — надкостница, 12 — поднадкостничная клетчатка, 13— наружная пластинка, 14—диплоэ, 15 — внутренняя пластинка, 16— эпидуральное пространство, 17 — паутинная оболочка головного мозга, 18 — подпаутин-ное пространство, 19— мягкая оболочка головного мозга, 20 — серое вещество головного мозга. (Из: Кованое В.В. Опе­ративная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1985.)

2. Жировые отложения (panniculus adiposus) со­держат соединительнотканные перегородки, жировые дольки и сосудистую сеть. Крове­носные и лимфатические сосуды этого слоя прочно фиксированы упомянутыми перего­родками, и поэтому при ранении мягких покровов черепа сосуды не спадаются. В результате этого наблюдают обильное кро­вотечение, для остановки которого чаще всего приходится прибегать к прошиванию сосудов, так как наложение кровоостанав­ливающего зажима на фиксированный в ране сосуд затруднительно (возможно толь­ко с захватыванием и повреждением кожи и сухожильного шлема).

3. Надчерепная мышца {т. epicranius) двубрюш­ная, состоит из лобного брюшка {venter fron­talis), затылочного брюшка {venter occipitalis) и расположенного между ними сухожиль­ного шлема {galea aponeurotica), который находится в теменной области и истончает­ся латерально при переходе в височные об­ласти. Надчерепная мышца иннервируется лицевым нервом {п. facialis).

Первые три слоя — практически один пласт из прочно соединённых между собой тка­ней. Именно эти три слоя снимаются при скальпированных ранах свода головы. Бла­годаря такому сращению этих слоев изоли­рованные сокращения лобной или затылоч­ной мышц приводят в движение всю волосистую часть мягких покровов черепа. При ранах мягких тканей для суждения о том, повреждён ли сухожильный шлем или подапоневротическое пространство осталось невскрытым, изучают характер нанесённой раны. При изолированном повреждении кожи края раны развёрнуты, из глубины её выпячиваются жировые дольки. При по­вреждении всех трёх поверхностных слоев

края раны ровные, выпячивания жировых долек не наблюдают, края раны можно лег­ко раздвинуть пинцетами.

4. Фасциальный слой {stratum fasciale) — слой рыхлой клетчатки, равномерно залегающий между надчерепной мышцей и расположен­ной глубже надкостницей. Благодаря фас-циальному слою и возможны описанные выше движения мягких тканей свода черепа.

5. Надкостница черепа {pericranium) прочно при­растает к костям черепа только в области швов, а в других местах с лёгкостью отделя­ется от костей.

6. Кости черепа {ossa cranii) в различных обла­стях имеют разную толщину. Наименьшая толщина в височной области в пределах че­шуйчатой части височной кости {pars squa­mosa ossis temporalis). Наибольшую толщину кости отмечают в затылочной области. Кос­ти черепа в отличие от остальных костей скелета не обладают способностью к реге­нерации. Поэтому дефект, например, после трепанации черепа закрывается только фиб­розной тканью без образования костной мозоли. Такие дефекты бывают хорошо вид­ны на рентгенограммах. Кости черепа име­ют три слоя.

♦ Наружная пластинка {lamina externa) со­стоит из компактного вещества толщиной около 1 мм.

♦ Губчатое вещество {diploe) содержит боль­шое количество диплоических вен. При

переломах черепа из этих вен наблюдают обильное кровотечение, для остановки которого необходимо применять специ­альные методы (скусывание и раздробле­ние краев кости, вмазывание восковой пасты, тампонада кусочком мышцы или фасции). ♦ Внутренняя (или стекловидная) пластин­ка [lamina interna (s. vitrea)] также состоит из компактного вещества толщиной около 0,5 мм. На внутренней пластинке костей свода черепа расположены артериальные борозды (sulci arteriosi), что обусловлива­ет тесный контакт сосудов твёрдой обо­лочки головного мозга с внутренней пла­стинкой. При травмах черепа прежде всего ломается именно внутренняя пластинка, острыми краями которой могут повреж­даться ветви менингеальных артерий с развитием интракраниальной (эпидураль-ной или субдуральной) гематомы. Лока­лизация перелома внутренней пластинки может соответствовать точке приложения

силы, но может наблюдаться и на проти­воположной стороне черепа (повреждение от противоудара).

7. Эпидуральное пространство {cavitas epiduralis) расположено между внутренней пластинкой кости и твёрдой оболочкой головного мозга.

8. Твёрдая оболочка головного мозга {dura mater encephali) состоит из плотной фиброзной соединительной ткани.

9. Субдуральное пространство {spatium subdu­rals) — пространство между⁷ твёрдой и пау­тинной оболочками головного мозга.

10. Паутинная оболочка головного мозга {arachnoidea encephali) переходит с извили­ны на извилину, не заходя в борозды, что обусловливает особенность её строения.

11. Подпаутинное пространство {cavitas sub-arachnoidalis) содержит спинномозговую жидкость {liquor cerebrospinalis).

12. Мягкая оболочка головного мозга {pia mater encephali) содержит большое количество со­судов. Располагаясь на поверхности мозга, эта оболочка проникает во все борозды меж­ду⁷ извилинами.

13. Серое вещество мозга {substantia grisea cerebri).

ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Височная область {regio temporalis) ограни­чена сверх} и сзади височной линией {linea temporalis). снизу — скуловой дугой {arcus zygomaticus), спереди — скуловым отростком лобной кости {processus zygomaticusossisfrontalis). В этих границах над скуловой дугой располо­жена височная ямка (fossa temporalis), которая подвисочным гребнем (aista infratemporalis) отделяется от нижерасположенной подвисоч­ной ямки (fossa infratemporalis).

Послойная топография височной области

1. Кожа {cutis) по направлению книзу теряет соединительнотканные перегородки, над ску­ловой дугой истончается и легко отделяется от жировых отложений (рис. 5-5).

Рис. 5-5. Слои височной области. 1 —-кожа, 2 — жировые отложения, 3 — поверхностная фасция, 4 — поверхностная пластинка височной фасции, 5 — височное межапоневроти-ческое пространство, 6 — глубокая пластинка височной фас­ции, 7 — подапоневротическая клетчатка, 8 — височная мышца, 9— надкостница, 10— височная кость. (Из: Кор-нинг Т.К. Топографическая анатомия. —П., 1936.).

2. Жировые отложения (panniculus adiposus)
слабо выражены. В этом слое заключены по­
верхностные сосуды и нервы.

• Поверхностная височная артерия (a. tempo-

ralis supeificialis) — одна из конечных ветвей наружной сонной артерии (a. carotis com­munis), вступает в височную область кпере­ди от козелка ушной раковины и делится на лобную и теменную ветви (rr. frontalis et parietalis). Рядом с артерией располагаются и повторяют её ход поверхностная височная вена (v. temporalis supeificialis), а также уш-новисочный нерв {п. auriculotemporalis) — чувствительная ветвь нижнечелюстного не­рва (п. mandibularis).

• Скуловисочный нерв {п. zygomaticotempora-

lis) — ветвь скулового нерва (п. zygomaticus), выходит через скуловисочное отверстие (foramen zygomaticotemporale), разветвляется в коже переднего отдела височной области.

• Лимфатические сосуды, направляясь книзу,

вступают в предушные лимфатические узлы (nodi lymphatici preauriculares).

3. Поверхностная фасция (fascia supeificialis) — продолжение сухожильного шлема (galea aponeuroiica), направляясь книзу, истончается и теряется в жировой клетчатке щеки.

4. Височная фасция (fascia temporalis) пред­ставлена двумя плотными пластинками — по­верхностной и глубокой (lamina supeificialis et lamina profunda). Поверхностная пластинка прикрепляется к наружному краю, а глубо­кая — к внутреннему краю скуловой дуги. Между этими пластинками заключено височ­ное межапоневротическое пространство (spati-ит interaponeuroticum), содержащее жировую клетчатку. В этом пространстве часто скаплива­ется гной при остеомиелитах нижней челюсти. Вследствие прочности указанных пластинок гнойники очень длительно не могут прорваться з окружающую ткань. Это межапоневротичес­кое пространство содержит жировую клетчат­ку, в которой в горизонтальном направлении над скуловым отростком проходит средняя височная артерия (a. temporalis media).

5. Височная мышца (т. temporalis) заполняет собой височную ямку. Волокна височной мыш­цы сходятся (конвергируют) книзу, проходят тол скуловой дутой (arcus zygomaticus) и проч­ным сухожилием прикрепляются к венечному отростку нижней челюсти (processus coronoideus

mandibulae). В толще этой мышцы проходят следующие сосуды и нервы.

• Глубокие височные артерии (аа. temporales

profundae) — ветви верхнечелюстной артерии (a. maxillaris).

• Глубокие височные нервы (пп. temporales profundi) отходят от нижнечелюстного нерва (п. mandibulars).

• Лимфатические сосуды, выносящие лимфу из

височной мышцы, направляются к глубоким околоушным лимфатическим узлам (nodi lymphatici parotidei profundi).

6. Надкостница (pericranium) черепа в височ­ной области тонка и прочно приращена к кости.

7. Височная кость (os temporale) книзу истон­чается за счёт исчезновения диплоэ.

8. Эпидуральное пространство (spatium subdurale).

9. Твёрдая оболочка головного мозга (dura mater). На твёрдой оболочке головного мозга располагаются передняя и задняя ветви сред­ней обол очечной артерии (a. meningea media).

10. Субдуральное пространство (spatium
subdurale).

11.Паутинная оболочка головного мозга (arachnoidea encephali).

12. Подпаутинное пространство (cavitas subarachnoidealis).

13. Мягкая оболочка головного мозга (pia mater).

14. Серое вещество височной доли мозга (substantia grisea lobi temporalis).

Описание клетчаточных пространств лица дано по отдельным областям.

Клетчаточные пространства височной области

В височной области клетчатка располагает­ся в четыре слоя (рис. 5-6).

Между кожей и поверхностной фасцией рас­полагаются жировые отложения (panniculus adiposus).

Межфасциальное височное пространство (spatium temporale inteifasciale) расположено между поверхностной и глубокой пластинка­ми височной фасции; содержит жировую клет­чатку. При её воспалении возникает флегмона над скуловой дугой.

Между глубокой пластинкой височной фас­ции и височной мышцей расположена подапо-невротическая клетчатка. В подапоневротичес-кую клетчатку заходит отросток жирового тела

щеки (corpus adiposum buccae). Снизу это про­странство сообщается с клетчаткой, располо­женной под жевательной мышцей {т. masseter).

Костно-мышечное височное пространство рас­положено между внутренней поверхностью височной мышцы и надкостницей. Снизу это пространство сообщается с височно-крыловид-ном пространством {spatium temporopterygo-ideum).

Гнойники в височной области могут распо­лагаться на различной глубине: между кожей и височным апоневрозом, в межапоневроти-ческом пространстве, между глубокой пластин­кой височной фасции и височной мышцей, между височной мышцей и надкостницей. Гнойный очаг возникает вторично в результа­те распространения инфекционно-воспали-тельного процесса из подвисочной ямки. При глубоких флегмонах височной области веро­ятно дальнейшее распространение инфекции в полость черепа.

Рис. 5-6. Фронтальный разрез через височную область.

1 — венечный отросток нижней челюсти, 2 — скуловая дуга, 3 — межфасциальное височное пространство, 4 — поверх­ностная пластинка височной фасции, 5 — поверхностная фасция, 6 — глубокая пластинка височной фасции, 7 — жи­ровые отложения, 8 — подапоневротическая клетчатка. 9 — височная мышца, 10 — чешуя височной кости, 11 —костно-мышечное височное пространство. (Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1979.)

УШНАЯ ОБЛАСТЬ

К ушной области (regio auricularis) относят наружное ухо (auris externa), среднее ухо {auris media) и внутреннее ухо (aims interna) (рис. 5-7).

Рис. 5-7. Наружное, среднее и внутреннее ухо. 1 — долька ушной раковинны, 2 — хрящевой наружный слуховой проход, 3 — наружное ухо, 4 — ушная раковина, 5 — костный наружный слуховой проход, 6 — молоточек, 7 — наковальня, 8 — бара­банная перепонка, 9— полукружные каналы, 10— стремечко, 11 — преддверие, 12— среднее ухо, барабанная полость, 13— улитка, 14— внутреннее ухо, 15— барабанное отверстие слуховой трубы, 16— мышца, напрягающая барабанную перепонку, 17— слуховая труба, 18 — хрящ слуховой трубы, 19— перешеек слуховой трубы, 20— мышца, поднимающая нёбную занавеску, 21 — наружное слуховое отверстие. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. —Т. III.)

Наружное ухо

Наружное ухо состоит из ушной раковины (auricula) и наружного слухового прохода (meatus acusticus extemus).

1. Ушная раковина (рис. 5-8).

• Две ушные раковины, располагаясь по обе

стороны головы, отражают и концентриру­ют звуковые волны в направлении наруж­ных слуховых проходов, что обеспечивает усиление звука и возможность стереофони­ческого восприятия, т.е. возможность опре­деления направления к источнику звука.

• Основу ушной раковины составляет эластич-

ный хрящ ушной раковины (cartilago auriculae), который по своей форме соответ­ствует внешнему очертанию ушной ракови­ны. Ушная раковина имеет завиток (helix), окаймляющий наружный край раковины, и противозавиток (anthelix), расположенный в виде валика кнутри от завитка. Между за­витком и противозавитком располагается продольное углубление — ладья (scapha). Кпереди от наружного слухового отверстия

Рис. 5-8. Ушная раковина. 1 — противокозелок, 2 — проти­возавиток, 3 — раковина уха, 4 — ладья, 5 — бугорок ушной раковины, 6 — треугольная ямка, 7 — завиток, 8 — ножки противозавитка, 9 — челнок раковины, 10 — ножка завитка, 11 — передняя вырезка уха, 12— козелок, 13— полость раковины, 14— межкозелковая вырезка, 15— долька уш­ной раковины. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1976.)

располагается козелок (tragus), а позади на­ружного слухового отверстия — противоко­зелок (antitragus). Между ними внизу распо­лагается межкозелковая вырезка (incisura intertragica). Вогнутая поверхность ушной раковины содержит несколько углублений: вверху — треугольную ямку (fossa triangularis), ниже — раковину уха (concha auriculae), ко­торая делится на верхнее углубление, чел­нок раковины (cymba conchae), и нижнее углубление, полость раковины (cavum conhae). Снизу ушная раковина оканчивает­ся мочкой, или долькой, ушной раковины (lobulus auriculae).

• Кровоснабжение осуществляется передними

ушными ветвями поверхностной височной артерии (rr. auricularis anteriores a. temporalis superficialis), а также ушными ветвями задней ушной и затылочной артерий (rr. auricularis a. auricularis posterioris et a. occipitalis).

• Венозный отток осуществляется в занижне-

челюстную вену (v. retromandibularis) и в зад­нюю ушную вену (v. auricularis posterior).

• Иннервация ушных раковин осуществляется

чувственными ветвями ушновисочного нерва (п. auriculotemporalis), большого ушного нерва (п. auricularis magnus). В иннервации наруж­ного слухового прохода принимает участие ушная ветвь блуждающего нерва (ramus auricularis n. vagi). Двигательный нерв для редуцированных мышц ушной раковины — отходящий от лицевого нерва (п. facialis) зад­ний ушной нерв (п. auricularis posterior).

• Лимфоотток от передних отделов ушной ра-

ковины осуществляется в поверхностные околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidei supeificiales), а от задних — в сосцевидные лимфатические узлы (nodi lymphatici mastoidei). 2. Наружный слуховой проход.

• Наружный слуховой проход (meatus acusticus

extemus) имеет длину 3,5 см, подразделён на хрящевую часть (pars cartilaginea) и костную часть (pars ossea). Хрящевая часть составля­ет 1/3, а костная — 2/3 общей длины на­ружного слухового прохода. Хрящевая часть наружного слухового прохода отделена от костной хрящевой вырезкой (incisura cariila-ginis). - Кровоснабжение наружного слухового про­хода осуществляется ветвями поверхностной височной артерии (a. temporalis superficialis) и глубокой ушной артерии (a. auricularis

profunda), отходящей от верхнечелюстной артерии (a. maxillaris).

• Иннервация наружного слухового прохода

осуществляется ушной ветвью блуждающе­го нерва (ramus auricularis п. vagi) и ушно-височным нервом (п. auriculotemporalis).

Среднее ухо

Барабанная полость (cavitas tympanica) [или среднее ухо {auris media)} — полость, располо­женная в пирамиде височной кости между ба­рабанной перепонкой и лабиринтом (рис. 5-9). По своей форме барабанная полость напоми­нает двояковогнутую линзу. Переднезадний и вертикальный размеры барабанной полости почти одинаковы — около 1,5 см. Глубина ба­рабанной полости от барабанной перепонки до лабиринта составляет около 6 мм вверху, 4 мм внизу и только 1,5—2 мм в средней части. Меньшая глубина барабанной полости в её середине обусловлена тем, что барабанная пе­репонка вогнута, а на лабиринтной стенке рас­полагается возвышение — мыс (promontorium).

1. В барабанной полости различают покры­шечную, яремную, сонную, сосцевидную и лабиринтную стенки.

• Покрышечная стенка (paries tegmentalis) ог-

раничивает барабанную полость сверху, об­разована крышей барабанной полости (tegmen tympani). Покрышечная стенка — тонкая пластинка, выступающая в виде хол-

мика в среднюю черепную ямку. Эта плас­тинка испещрена многими тончайшими от­верстиями, через которые барабанная по­лость сообщается со средней черепной ямкой. Через указанные отверстия сосуды барабанной полости [ветви барабанной ар­терии (a. tympanica) и одноимённые вены] анастомозируют с сосудами средней череп­ной ямки [ветвями средней менингеальной артерии (a. meningea media)]. Через эти от­верстия в барабанной полости инфекция при воспалении среднего уха может проникнуть в среднюю черепную ямку и вызвать абс­цесс височной доли больших полушарий.

Яремная стенка барабанной полости (paries jugularis) также тонкая, представлена ярем­ной ямкой (fossa jugularis). В отличие от по­крышечной яремная стенка вогнутая. На этой стенке на дне каменистой ямочки (fossula petrosa) расположено отверстие ба­рабанного канальца (canaliculus tympanicus), через эту ямочку в барабанную полость про­никает барабанный нерв (п. tympanicus). От присутствия в барабанной полости гноя, скапливающегося на нижней стенке в силу тяжести, могут постепенно произойти раз­рушение кости и прорыв гноя прямо во внут­реннюю яремную вену.

Сонная стенка (paries caroticus) — передняя стенка барабанной полости, за которой рас­положен сонный канал (canalis caroticus), отделённый тонкой костной перегородкой;

Рис. 5-9. Лабиринтная стенка ба­рабанной полости. 1 —сосцевид­ные ячейки, 2 — сосцевидная пе­щера, 3 — выступ латерального полукружного канала, 4 — выступ лицевого канала, 5 — пирамидаль­ное возвышение, 6 — вход в пеще­ру, 7 — стремечко, 8 — сухожилие стременной мышцы, 9 — задняя пазуха, 10— ямочка окна улитки, 11 — сухожилие мышцы, напряга­ющей барабанную перепонку, 12 — улитковый отросток, 13— надба-рабанное углубление, 14— бара­банные ячейки, 15— мыс, 16 — борозда мыса, 17— мышечно-трубный канал, 18— полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку, 19 — полуканал слухо­вой трубы, 20 — перегородка мы-шечно-трубного канала. (Из: Зо­лотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1976.)

в сонном канале проходит внутренняя сон­ная артерия (a. carotis interna). На сонной стенке расположено барабанное отверстие слуховой трубы {ostium tymipanicum tubae auditivae) и открывается полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку (semi-canalis т. tensoris tympani).

♦ Слуховая труба имеет длину около 4 см, состоит из костной (pars ossea) и хряще­вой (pars cartilaginea) частей. Костная часть заключена в полуканале слуховой трубы (semicanalis tubae auditivae); хрящевая часть составляет продолжение костной и закан­чивается глоточным отверстием слуховой трубы (ostium pharyngeum tubae auditivae) в пределах переднебоковой части глотки. Функция слуховой трубы — проведение воздуха в барабанную полость и выведе­ние слизи из полости среднего уха. Про­свет слуховой трубы неодинаков: барабан­ное отверстие имеет диаметр 5—6 мм, глоточное — около 8 мм. Наиболее узкое место — граница между костной и хря­щевой частями. Слизистая оболочка, выстилающая слуховую трубу, при ката­ральном набухании может закрыть про­свет трубы, что тотчас же отражается на слухе и может вызвать повреждение бара­банной перепонки при перепаде давления 100—150 мм рт.ст.

♦ Полуканал мышцы, напрягающей барабан­ную перепонку (semicanalis m. tensoris tympani), открывается выше барабанного отверстия слуховой трубы. Мышца, напря­гающая барабанную перепонку, прикреп­ляется к молоточку и иннервируется дви­гательными ветвями нижнечелюстного нерва (п. mandibularis).

♦ Передняя стенка барабанной полости име­ет важное клиническое значение. Во-пер­вых, через слуховую трубу инфекция из полости рта может проникнуть в полость среднего уха и вызвать его воспаление (восходящая инфекция). Во-вторых, лим­фатические сосуды барабанной поло­сти направляются по ходу слуховой тру­бы в заглоточные лимфатические узлы (nodi lymphatici retrophaiyngeales). По этой причине при гнойном воспалении сред­него уха инфекция лимфогенным путем может проникнуть в заглоточные лимфа­тические узлы, вызывая сначала их уве­личение, а потом и расплавление с разви-

тием заглоточного абсцесса. Такие гной­ники особенно часто наблюдают у детей. В-третьих, инфекция может распростра­няться в направлении сонного канала и вызвать разрушение не только костной стенки, но и стенки самой внутренней сонной артерии с развитием смертельно­го кровотечения.

• Сосцевидная стенка (paries mastoideus) — зад-

няя стенка барабанной полости. В верхнем отделе этой стенки располагается вход в пе­щеру (aditus ad antrum), ведущий в сосце­видную пещеру (antrum mastoideum), и выс­туп — пирамидальное возвышение (eminentia pyramidalis), от которого начинается стремен­ная мышца (т. stapedius). Ниже располага­ется барабанная апертура канальца барабан­ной струны (apertura tympanica canaliculi chordae tympani), через которую из лицевого канала в барабанную полость проникает ба­рабанная струна (chorda tympani) от лицево­го нерва (п.facialis). В клиническом отно­шении сосцевидная стенка имеет важное значение, так как при хронических воспа­лительных процессах среднего уха инфек­ция через вход в пещеру по слизистой обо­лочке проникает в сосцевидную пещеру и в прилежащие сосцевидные ячейки (cellulae mastoideae), вызывая антриты у детей и мас­тоидиты у взрослых.

• Лабиринтная стенка (paries labyrinthicus) —

внутренняя стенка барабанной полости, разде­ляет среднее и внутреннее ухо (см. рис. 5-9). На этой стенке располагаются следующие анатомические образования.

♦ Выше всего в горизонтальном направле­нии проходит выступ латерального полу­кружного канала (prominentia canalis semicircularis lateralis). При проведении радикальной операции по поводу масто­идита с удалением наковальни и молоточ­ка этот канал может быть повреждён, так как прилежит близко к области операци­онного поля.

♦ Ниже локализован выступ лицевого нерва

(prominentia canalis facialis), расположен­ный также в горизонтальном направлении. В нём заключён лицевой канал (canalis facialis). Выступающая в полость среднего уха поверхность канала тонкая и испещ­рена большим количеством мелких отвер­стий. В этих участках слизистая оболочка барабанной полости прилежит непосред-

ственно к эпиневрию лицевого нерва. Этим объясняют нередко возникающие парез и паралич лицевого нерва при гной­ных воспалениях среднего уха, так как инфекция со слизистой оболочки беспре­пятственно проникает в лицевой канал.

♦ Ниже расположено окно преддверия (fenes­tra vestibuli), прикрытое основанием стре­мечка {basis stapedis).

♦ Ещё ниже находится мыс (promontorium) в виде возвышения, вдающийся в полость среднего уха. На нём барабанный нерв (п. tympanicus) образует барабанное спле­тение {plexus tympanicus).

♦ Ниже всего залегает окно улитки {fenestra cochleae), прикрытое вторичной барабан­ной перепонкой {membrana tympani secundaria).

• Перепончатая стенка {paries membranaceus) — наружная стенка барабанной полости, об­разована барабанной перепонкой {membrana tympani) и латеральной стенкой надбарабан-ного углубления (recessus epitympanicus).

♦ Барабанная перепонка делится на две ча­сти: натянутую {pars tensa) и ненатянутую {pars flaccida). Первая укреплена в бара­банной борозде (sulcus tympanicus), вто­рая — в барабанной вырезке (incisura tympanica), расположенной в передневер-хнем отделе волокнисто-хрящевого коль­ца (annulus fibrocaiiilagineus).

♦ Барабанная перепонка вогнута, поэтому её вершина получила название пупка бара­банной перепонки (umbo membranae tym­pani).

♦ Барабанная перепонка состоит из трёх сло­ев: наружного слоя — кожицы (stratum cutaneum), внутреннего — слизистой обо­лочки (stratum mucosum), среднего — собст­венной пластинки (laminapropria). Средний слой образован фиброзной соединитель­ной тканью.

♦ При отоскопии от пупка барабанной пе­репонки по направлению вверх и кпере­ди заметна полоска от просвечивания ру­коятки молоточка (manumbrium mallei). Оттуда же заметен световой рефлекс в виде светлого конуса, который основанием от­крыт кпереди и книзу, а вершиной на­правлен к пупку барабанной перепонки.

♦ В практических целях барабанную пере­понку разделяют на четыре квадранта. Одну линию проводят через рукоятку мо-

лоточка, вторую — перпендикулярно к ней через пупок барабанной перепонки. Про­колы барабанной перепонки (парацентезы) лучше всего выполнять в передненижнем квадранте: в переднем отделе барабанной перепонки, чтобы не проколоть тонкую яремную стенку и не поранить луковицу внутренней яремной вены (bulbus v.jugu-laris), в нижнем отделе барабанной пере­понки для лучшего оттока гноя.

♦ Барабанная перепонка снабжается кровью за счёт двух источников: наружная её по­верхность — за счёт глубокой ушной ар­терии (a. auricularis profunda), внутренняя поверхность — от барабанной артерии (a. tympanica); обе артерии отходят от вер­хнечелюстной артерии (a. maxillaris).

♦ Наружную поверхность барабанной пере­понки иннервируют ушная ветвь блуждаю­щего нерва и ушно-височный нерв (ramus auricularis п. vagi et n. auriculotemporalis), внутреннюю поверхность — ветви бара­банного нерва (п. tympanicus).

2. В барабанной полости расположены слу­ховые косточки, передающие звуковые коле­бания от барабанной перепонки к внутренне­му уху.

• Молоточек (malleus) расположен в надбара-

банном углублении (recessus epitympanicus). Молоточек рукояткой присоединён к бара­банной перепонке. Головка молоточка (caput mallei) наковальнемолоточковым суставом (articulatio incudomallealaris) соединена с те­лом наковальни (corpus incudis). К шейке молоточка (collum mallei) прикрепляется мышца, напрягающая барабанную перепон­ку (т. tensor tympani).

• Наковальня (incus) также расположена в над-

барабанном углублении. Длинной ножкой (crus longum) и наковальнестременным сус­тавом (articulatio incudostapedia) наковальня соединена с головкой стремени (caput sta­pedis).

• Стремя (stapes) своим основанием (basis

stapedis) закрывает окно преддверия (fenestra vestibuli) и фиксируется там кольцевой связ­кой стремени (lig. annulare stapedis), обеспе­чивающей возможность колебательных дви­жений стремени. Склеротические изменения этой связки могут привести к снижению слуха и глухоте. Стременная мышца (т. sta­pedius) тянется от пирамидального возвыше­ния (eminentia pyramidalis) к головке стремени

Рис. 5-10. Проекция образований барабанной полости на барабанную перепонку. 1 — лицевой нерв. 2 — барабан­ная струна, 3 — ямка окна улитки, 4 — стременная мышца, 5 — стремечко, 6 — наковальня, 7 — молоточек, 8 — улит­ковый отросток, 9 — мышца, напрягающая барабанную пе­репонку, 10 — борозда мыса, 11 — мыс. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1976.)

(caput stapedis), уменьшает амплитуду коле­баний стремени, иннервируется лицевым нервом (п.facialis).

3. Барабанная струна (chorda tympani) через барабанное отверстие канала барабанной стру­ны (apertura tumpanica canaliculi chordae tympani) проникает из лицевого канала в барабанную полость, пересекает рукоятку молоточка и че­рез каменисто-барабанную шель (fissura petro-tympanica) выходит на наружное основание че­репа (рис. 5-10). Нерв обеспечивает вкусовую чувствительность передних 2/3 языка и содер­жит предузловые парасимпатические нервные волокна, подходящие к подчелюстному узлу.

4. Кровоснабжение барабанной полости осу­ществляют следующие сосуды (рис. 5-11).

• Барабанная артерия (a. tympanica) отходит от первого отрезка верхнечелюстной артерии

(a. maxillaris) и проникает через каменисто-барабанную щель (fissura petrotympanica) в барабанную полость, где разветвляется в толще слизистой оболочки. Шилососцевидная артерия (a. stylomastoidea) отходит от задней ушной артерии (a. auricu-laris posterior), которая вступает в шилосос-цевидное отверстие (foramen stylomastoideum).

Рис. 5-11. Кровоснабжение и ин­нервация барабанной полости.

1 — лицевой нерв, 2 — задняя ба­рабанная артерия, 3 — барабан­ная струна, 4 — стременная мыш­ца, 5 — стремечко, 6 — выступ латерального полукружного кана­ла, 7 — сосцевидная пещера, 8 — шилососцевидная артерия, 9 — ко­ленчатый узел, 10— верхняя ба­рабанная артерия, 11 — большой каменистый нерв, 12 — малый ка­менистый нерв, 13— полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку, 14—сонно-барабан­ный нерв, 15— полуканал слухо­вой трубы, 16 —барабанный нерв, 17— внутреннее сонное сплете­ние, 18— нижняя барабанная ар­терия, 19 — языкоглоточный нерв, 20 — яремная стенка, 21 — внут­ренняя яремная вена, 22 — ямоч­ка окна улитки, 23 — внутренняя сонная артерия. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1976.)

Шилососцевидная артерия снабжает кровью лицевой нерв и конечными веточками, про­ходящими сквозь многочисленные отверстия возвышения лицевого нерва {prominentia canalis facialis), анастомозирует с ветвями ба­рабанной артерии {a. tympanica). • Средняя менингеальная артерия {a. meningea media) посылает тоненькие веточки через отверстия возвышения лицевого нерва в ба­рабанную полость.

5. Венозный отток из барабанной полости осуществляется по одноимённым венам.

6. Иннервация барабанной полости происхо­дит за счёт барабанного нерва {п. tympanicus), отходящего от языкоглоточного нерва {п. glosso-pharyngeus) (см. рис. 5-11). Вступив в барабан­ную полость через нижнее отверстие барабан­ного канальца {apertura inferior canaliculi tympanic!), нерв ложится на мыс (promontorium) и образует барабанное сплетение {plexus tympanicus), широко разветвляющееся по всей барабанной полости.

7. Лимфоотток от барабанной полости осу­ществляется по лимфатическим сосудам, рас­положенным по ходу слуховой трубы {tuba auditiva), в заглоточные лимфатические узлы {nodi lymphatici retropharyngei).

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 5129 | Нарушение авторских прав