Лобная область (regio frontalis) ограничена пределами лобной кости. Нижняя граница лобной области от точки соединения носовых костей с лобной костью (nasion) в нижнем отделе гла-беллы (glabella) расходится в стороны по надбровным дугам (arcus superciliaris), затем, пересекая скуловой отросток лобной кости (processus zygomaticus ossis frontalis), граница следует вверх соответственно местоположению височной линии (linea temporalis) и, восходя кверху по проекционной линии венечного шва с захватыванием части волосистого отдела головы, заканчивается по сагиттальной линии в точке пересечения сагиттального и венечного швов (bregma).
Кровоснабжение лобной области (рис. 5-2) осуществляется в основном за счёт надблоковой и надглазничной артерий (a. supra-trochlearis et a. supraorbitalis), отходящих от глазной артерии (a. ophthalmica), являющейся ветвью внутренней сонной артерии (a. carotis interna). Надблоковая артерия проникает в лобную
Рис. 5-1. Граница головы, области мозгового и лицевого отделов. 1 — занижнечелюстная ямка, 2 — сосцевидная область, 3 — скуловая область, 4 — затылочная область, 5 — височная область, 6 — теменная область, 7 — лобная область, 8— область глазницы, 9— носовая область, 10— подглазничная область, 11 — ротовая область, 12— подбородочная область, 13— щёчная область, 14— околоушно-жевательная область. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1976.)
область по лобной вырезке (или отверстию) [foramen (s. incisura) frontale], расположенной над медиальным углом глаза (angulus oculi medialis). Надглазничная артерия восходит в лобную область через одноимённое отверстие (или вырезку) [foramen (s. incisura) supraorbitalis], расположенное на границе медиальной и средней трети надглазничного края (margo supraorbitalis). У угла глаза надблоковая артерия анастомози-рует с угловой артерией {a. angularis)— конечной ветвью лицевой артерии (a.facmlis).
Венозный отток. Венозные сосуды лобной области представлены хорошо развитой сетью вен, своим соединением образующих надбло-ковые и надглазничную вены (vv. supratro-chleares et supraorbitalis), которые вливаются частью в угловую вену (v. angularis) и дальше в
лицевую вену (v. facialis), а частью в верхнюю глазную вену (v. ophthalmica superior), впадающую в пещеристый синус (sinus cavemosus). При воспалительных процессах в области лица может произойти тромбоз лицевой вены и инфекция ретроградным путём может проникнуть через верхнюю глазную вену в пещеристый синус, а далее через верхний и нижний каменистые в сигмовидный синус.
Иннервация. Чувствительные нервы лобной области представлены ветвями глазного нерва (п. ophthalmicus) — надблоковым и надглазничным нервами (пп. supratrochlearis et supraorbitalis), проходящими вместе с одноимёнными сосудами (см. рис. 5-2). Двигательные нервы области, иннервирующие лобную мышцу' (т. frontalis), — височные ветви лицевого
нерва (rami temporales n. facialis), проникающие к мышце через височную область.
Лимфоотток от лобной области осуществляется в поверхностные околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidei superficiales), расположенные кпереди от козелка ушной раковины.
Кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервы лобной области залегают в пределах подкожной жировой клетчатки.
Иннервация. Нервы теменной области представлены мелкими конечными веточками от надглазничного и лобного нервов (пп. supraorbi-talis et frontalis) спереди, от ушно-височноге нерва (п. auriculotemporalis) с боков, от большого затылочного нерва (п. occipitalis major) сзади.
Лимфоотток от области осуществляется преимущественно в сосцевидные лимфатические узлы (nodi lymphatici mastoidei).
ТЕМЕННАЯ ОБЛАСТЬ
' Границы теменной области (regio parietalis) хорошо выражены только на скелете. Их можно себе представить, нанеся проекционные линии венечного шва (sutura coronaria) спереди, ламбдовидного шва (sutura lambdoidea) сзади, височной линии (linea temporalis) с боков.
Кровоснабжение теменной области представлено обильной сетью артериальных сосудов, являющихся разветвлениями теменных ветвей поверхностной височной артерии (ramus parietalis a. temporalis superficialis).
Венозный отток от мягких тканей теменной области происходит преимущественно в теменную ветвь поверхностной височной вены (ramus parietalis v. temporalis superficialis).
ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Затылочная область (regio occipitalis), подоено предыдущим областям, соответствует расположению чешуи одноимённой кости. Границы области сверху и с боков проецируются соответственно положению ламбдовидного шва (sutura lambdoidea); снизу граница соответствует линии, проведённой в горизонтальном направ-лении от одной вершины сосцевидного отрос-тка к другой через наружное затылочное возвышение (protuberantia occipitalis externa).
Кровоснабжение затылочной области (рис. 5-3 происходит за счёт затылочной (a. occipitalis) и задней ушной (a. auricularis posterior) артерии • Затылочная артерия берёт начало от задней
поверхности наружной сонной артерии
(a. carotis externa). Далее затылочная артерия
направляется вверх к сосцевидному отростку, где проходит под грудино-ключично-со-сцевидной мышцей (т. stemocleidomastoideus) и задним брюшком двубрюшной мышцы (venter posterior m. digastrici), располагаясь рядом с внутренней яремной веной (v.jugu-laris interna) и малым затылочным нервом {п. occipitalis minor). Далее затылочная артерия проходит в борозде затылочной артерии височной кости (sulcus a. occipitalis) и разветвляется в затылочной области, располагаясь под надчерепной мышцей (т. epicranius). • Задняя ушная артерия отходит от наружной сонной артерии выше затылочной артерии, направляется к сосцевидному отростку, располагаясь между ним и ушной раковиной; отдаёт затылочную ветвь (ramus occipitalis), направляющуюся в затылочную область, где она анастомозирует с ветвями затылочной артерии.
Венозный отток от затылочной области осуществляется по затылочной вене (v. occipitalis) в позвоночную вену (v. vertebralis).
Иннервация затылочной области (см. рис. 5-3) осуществляется подзатылочным, большим затылочным и малым затылочным нервами.
1. Подзатылочный нерв (п. suboccipitalis) — двигательный нерв, расположен наиболее медиально; является задней ветвью первого шейного спинномозгового нерва. Подзатылочный нерв даёт ветви к мелким глубоким мышцам шеи: к большой и малой задним прямым мышцам головы (т. rectus capitis posterior major et т. rectus capitis posterior minor), нижней и верхней косым мышцам головы (т. obliquus capitis superior et m. obliquus capitis inferior).
2. Большой затылочный нерв (п. occipitalis major) — чувствительный нерв, находится ла-теральнее подзатылочного нерва, является задней ветвью второго шейного спинномозгового нерва. Большой затылочный нерв разветвляется в затылочной области, анастомо-зируя с малым затылочным нервом и большим ушным нервом (п. auricularis magnus).
3. Малый затылочный нерв (п. occipitalis minor) — чувствительный нерв, расположен ещё лате- ральнее, отходит от шейного сплетения и иннервирует кожу затылочной области. Лимфоотток от затылочной области осуще ствляется в затылочные лимфатические узлы (nodi lymphatici occipitalis).
СЛОИ И ПРОСТРАНСТВА ЛОБНОЙ, ТЕМЕННОЙ И ЗАТЫЛОЧНОЙ ОБЛАСТЕЙ
Лобная, теменная и затылочная области свода головы представлены следующими слоями и пространствами (рис. 5-4). 1. Кожа (cutis) в этих областях толстая, покрыта волосами (за исключением лобной области), прочно соединена соединительнотканными перегородками с жировыми отложениями и расположенной глубже надчерепной мышцей (т. epicranius).
Рис. 5-3. Сосуды и нервы затылочной области. 1 — затылочная артерия, 2 — затылочная вена, 3 — большой затылочный нерв, 4 — малый затылочный нерв, 5 — третий затылочный нерв, 6 — задняя ушная мышца, 7 — грудино-ключично-сосцевидная мышца, 8 — трапециевидная мышца, 9 — ременная мышца головы. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1976.)
2. Жировые отложения(panniculus adiposus) содержат соединительнотканные перегородки, жировые дольки и сосудистую сеть. Кровеносные и лимфатические сосуды этого слоя прочно фиксированы упомянутыми перегородками, и поэтому при ранении мягких покровов черепа сосуды не спадаются. В результате этого наблюдают обильное кровотечение, для остановки которого чаще всего приходится прибегать к прошиванию сосудов, так как наложение кровоостанавливающего зажима на фиксированный в ране сосуд затруднительно (возможно только с захватыванием и повреждением кожи и сухожильного шлема).
3. Надчерепная мышца{т. epicranius) двубрюшная, состоит из лобного брюшка {venter frontalis), затылочного брюшка {venter occipitalis) и расположенного между ними сухожильного шлема {galea aponeurotica), который находится в теменной области и истончается латерально при переходе в височные области. Надчерепная мышца иннервируется лицевым нервом {п. facialis).
Первые три слоя — практически один пласт из прочно соединённых между собой тканей. Именно эти три слоя снимаются при скальпированных ранах свода головы. Благодаря такому сращению этих слоев изолированные сокращения лобной или затылочной мышц приводят в движение всю волосистую часть мягких покровов черепа. При ранах мягких тканей для суждения о том, повреждён ли сухожильный шлем или подапоневротическое пространство осталось невскрытым, изучают характер нанесённой раны. При изолированном повреждении кожи края раны развёрнуты, из глубины её выпячиваются жировые дольки. При повреждении всех трёх поверхностных слоев
края раны ровные, выпячивания жировых долек не наблюдают, края раны можно легко раздвинуть пинцетами.
4. Фасциальный слой{stratum fasciale) — слой рыхлой клетчатки, равномерно залегающий между надчерепной мышцей и расположенной глубже надкостницей. Благодаря фас-циальному слою и возможны описанные выше движения мягких тканей свода черепа.
5. Надкостница черепа{pericranium) прочно прирастает к костям черепа только в области швов, а в других местах с лёгкостью отделяется от костей.
6. Кости черепа{ossa cranii) в различных областях имеют разную толщину. Наименьшая толщина в височной области в пределах чешуйчатой части височной кости {pars squamosa ossis temporalis). Наибольшую толщину кости отмечают в затылочной области. Кости черепа в отличие от остальных костей скелета не обладают способностью к регенерации. Поэтому дефект, например, после трепанации черепа закрывается только фиброзной тканью без образования костной мозоли. Такие дефекты бывают хорошо видны на рентгенограммах. Кости черепа имеют три слоя.
♦ Наружная пластинка {lamina externa) состоит из компактного вещества толщиной около 1 мм.
♦ Губчатое вещество {diploe) содержит большое количество диплоических вен. При
переломах черепа из этих вен наблюдают обильное кровотечение, для остановки которого необходимо применять специальные методы (скусывание и раздробление краев кости, вмазывание восковой пасты, тампонада кусочком мышцы или фасции). ♦ Внутренняя (или стекловидная) пластинка [lamina interna (s. vitrea)] также состоит из компактного вещества толщиной около 0,5 мм. На внутренней пластинке костей свода черепа расположены артериальные борозды (sulci arteriosi), что обусловливает тесный контакт сосудов твёрдой оболочки головного мозга с внутренней пластинкой. При травмах черепа прежде всего ломается именно внутренняя пластинка, острыми краями которой могут повреждаться ветви менингеальных артерий с развитием интракраниальной (эпидураль-ной или субдуральной) гематомы. Локализация перелома внутренней пластинки может соответствовать точке приложения
силы, но может наблюдаться и на противоположной стороне черепа (повреждение от противоудара).
7. Эпидуральное пространство{cavitas epiduralis) расположено между внутренней пластинкой кости и твёрдой оболочкой головного мозга.
8. Твёрдая оболочка головного мозга{dura mater encephali) состоит из плотной фиброзной соединительной ткани.
9. Субдуральное пространство{spatium subdurals) — пространство между7 твёрдой и паутинной оболочками головного мозга.
10. Паутинная оболочка головного мозга{arachnoidea encephali) переходит с извилины на извилину, не заходя в борозды, что обусловливает особенность её строения.
11. Подпаутинное пространство{cavitas sub-arachnoidalis) содержит спинномозговую жидкость {liquor cerebrospinalis).
12. Мягкая оболочка головного мозга{pia mater encephali) содержит большое количество сосудов. Располагаясь на поверхности мозга, эта оболочка проникает во все борозды между7 извилинами.
Височная область {regio temporalis) ограничена сверх} и сзади височной линией {linea temporalis). снизу — скуловой дугой {arcus zygomaticus), спереди — скуловым отростком лобной кости {processus zygomaticusossisfrontalis). В этих границах над скуловой дугой расположена височная ямка (fossa temporalis), которая подвисочным гребнем (aista infratemporalis) отделяется от нижерасположенной подвисочной ямки (fossa infratemporalis).
Послойная топография височной области
1. Кожа {cutis) по направлению книзу теряет соединительнотканные перегородки, над скуловой дугой истончается и легко отделяется от жировых отложений (рис. 5-5).
2. Жировые отложения(panniculus adiposus) слабо выражены. В этом слое заключены по верхностные сосуды и нервы.
• Поверхностная височная артерия (a. tempo-
ralis supeificialis) — одна из конечных ветвей наружной сонной артерии (a. carotis communis), вступает в височную область кпереди от козелка ушной раковины и делится на лобную и теменную ветви (rr. frontalis et parietalis). Рядом с артерией располагаются и повторяют её ход поверхностная височная вена (v. temporalis supeificialis), а также уш-новисочный нерв {п. auriculotemporalis) — чувствительная ветвь нижнечелюстного нерва (п. mandibularis).
• Скуловисочный нерв {п. zygomaticotempora-
lis) — ветвь скулового нерва (п. zygomaticus), выходит через скуловисочное отверстие (foramen zygomaticotemporale), разветвляется в коже переднего отдела височной области.
• Лимфатические сосуды, направляясь книзу,
вступают в предушные лимфатические узлы (nodi lymphatici preauriculares).
3. Поверхностная фасция(fascia supeificialis) — продолжение сухожильного шлема (galea aponeuroiica), направляясь книзу, истончается и теряется в жировой клетчатке щеки.
4. Височная фасция(fascia temporalis) представлена двумя плотными пластинками — поверхностной и глубокой (lamina supeificialis et lamina profunda). Поверхностная пластинка прикрепляется к наружному краю, а глубокая — к внутреннему краю скуловой дуги. Между этими пластинками заключено височное межапоневротическое пространство (spati-ит interaponeuroticum), содержащее жировую клетчатку. В этом пространстве часто скапливается гной при остеомиелитах нижней челюсти. Вследствие прочности указанных пластинок гнойники очень длительно не могут прорваться з окружающую ткань. Это межапоневротическое пространство содержит жировую клетчатку, в которой в горизонтальном направлении над скуловым отростком проходит средняя височная артерия (a. temporalis media).
5. Височная мышца(т. temporalis) заполняет собой височную ямку. Волокна височной мышцы сходятся (конвергируют) книзу, проходят тол скуловой дутой (arcus zygomaticus) и прочным сухожилием прикрепляются к венечному отростку нижней челюсти (processus coronoideus
mandibulae). В толще этой мышцы проходят следующие сосуды и нервы.
• Глубокие височные артерии (аа. temporales
profundae) — ветви верхнечелюстной артерии (a. maxillaris).
6. Надкостница(pericranium) черепа в височной области тонка и прочно приращена к кости.
7. Височная кость(os temporale) книзу истончается за счёт исчезновения диплоэ.
8. Эпидуральное пространство(spatium subdurale).
9. Твёрдая оболочка головного мозга(dura mater). На твёрдой оболочке головного мозга располагаются передняя и задняя ветви средней обол очечной артерии (a. meningea media).
10. Субдуральное пространство(spatium subdurale).
11.Паутинная оболочка головного мозга(arachnoidea encephali).
Описание клетчаточных пространств лица дано по отдельным областям.
Клетчаточные пространства височной области
В височной области клетчатка располагается в четыре слоя (рис. 5-6).
Между кожей и поверхностной фасцией располагаются жировые отложения(panniculus adiposus).
Межфасциальное височное пространство(spatium temporale inteifasciale) расположено между поверхностной и глубокой пластинками височной фасции; содержит жировую клетчатку. При её воспалении возникает флегмона над скуловой дугой.
Между глубокой пластинкой височной фасции и височной мышцей расположена подапо-невротическая клетчатка. В подапоневротичес-кую клетчатку заходит отросток жирового тела
щеки (corpus adiposum buccae). Снизу это пространство сообщается с клетчаткой, расположенной под жевательной мышцей {т. masseter).
Костно-мышечное височное пространство расположено между внутренней поверхностью височной мышцы и надкостницей. Снизу это пространство сообщается с височно-крыловид-ном пространством {spatium temporopterygo-ideum).
Гнойники в височной области могут располагаться на различной глубине: между кожей и височным апоневрозом, в межапоневроти-ческом пространстве, между глубокой пластинкой височной фасции и височной мышцей, между височной мышцей и надкостницей. Гнойный очаг возникает вторично в результате распространения инфекционно-воспали-тельного процесса из подвисочной ямки. При глубоких флегмонах височной области вероятно дальнейшее распространение инфекции в полость черепа.
Рис. 5-6. Фронтальный разрез через височную область.
Наружное ухо состоит из ушной раковины (auricula) и наружного слухового прохода (meatus acusticus extemus).
1. Ушная раковина (рис. 5-8).
• Две ушные раковины, располагаясь по обе
стороны головы, отражают и концентрируют звуковые волны в направлении наружных слуховых проходов, что обеспечивает усиление звука и возможность стереофонического восприятия, т.е. возможность определения направления к источнику звука.
• Основу ушной раковины составляет эластич-
ный хрящ ушной раковины (cartilago auriculae), который по своей форме соответствует внешнему очертанию ушной раковины. Ушная раковина имеет завиток (helix), окаймляющий наружный край раковины, и противозавиток (anthelix), расположенный в виде валика кнутри от завитка. Между завитком и противозавитком располагается продольное углубление — ладья (scapha). Кпереди от наружного слухового отверстия
располагается козелок (tragus), а позади наружного слухового отверстия — противокозелок (antitragus). Между ними внизу располагается межкозелковая вырезка (incisura intertragica). Вогнутая поверхность ушной раковины содержит несколько углублений: вверху — треугольную ямку (fossa triangularis), ниже — раковину уха (concha auriculae), которая делится на верхнее углубление, челнок раковины (cymba conchae), и нижнее углубление, полость раковины (cavum conhae). Снизу ушная раковина оканчивается мочкой, или долькой, ушной раковины (lobulus auriculae).
• Кровоснабжение осуществляется передними
ушными ветвями поверхностной височной артерии (rr. auricularis anteriores a. temporalis superficialis), а также ушными ветвями задней ушной и затылочной артерий (rr. auricularis a. auricularis posterioris et a. occipitalis).
• Венозный отток осуществляется в занижне-
челюстную вену (v. retromandibularis) и в заднюю ушную вену (v. auricularis posterior).
• Иннервация ушных раковин осуществляется
чувственными ветвями ушновисочного нерва (п. auriculotemporalis), большого ушного нерва (п. auricularis magnus). В иннервации наружного слухового прохода принимает участие ушная ветвь блуждающего нерва (ramus auricularis n. vagi). Двигательный нерв для редуцированных мышц ушной раковины — отходящий от лицевого нерва (п. facialis) задний ушной нерв (п. auricularis posterior).
• Лимфоотток от передних отделов ушной ра-
ковины осуществляется в поверхностные околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidei supeificiales), а от задних — в сосцевидные лимфатические узлы (nodi lymphatici mastoidei).2. Наружный слуховой проход.
• Наружный слуховой проход (meatus acusticus
extemus) имеет длину 3,5 см, подразделён на хрящевую часть (pars cartilaginea) и костную часть (pars ossea). Хрящевая часть составляет 1/3, а костная — 2/3 общей длины наружного слухового прохода. Хрящевая часть наружного слухового прохода отделена от костной хрящевой вырезкой (incisura cariila-ginis). - Кровоснабжение наружного слухового прохода осуществляется ветвями поверхностной височной артерии (a. temporalis superficialis) и глубокой ушной артерии (a. auricularis
profunda), отходящей от верхнечелюстной артерии (a. maxillaris).
• Иннервация наружного слухового прохода
осуществляется ушной ветвью блуждающего нерва (ramus auricularis п. vagi) и ушно-височным нервом (п. auriculotemporalis).
Среднее ухо
Барабанная полость(cavitas tympanica)[или среднее ухо {auris media)} — полость, расположенная в пирамиде височной кости между барабанной перепонкой и лабиринтом (рис. 5-9). По своей форме барабанная полость напоминает двояковогнутую линзу. Переднезадний и вертикальный размеры барабанной полости почти одинаковы — около 1,5 см. Глубина барабанной полости от барабанной перепонки до лабиринта составляет около 6 мм вверху, 4 мм внизу и только 1,5—2 мм в средней части. Меньшая глубина барабанной полости в её середине обусловлена тем, что барабанная перепонка вогнута, а на лабиринтной стенке располагается возвышение — мыс (promontorium).
1. В барабанной полости различают покрышечную, яремную, сонную, сосцевидную и лабиринтную стенки.
• Покрышечная стенка (paries tegmentalis) ог-
раничивает барабанную полость сверху, образована крышей барабанной полости (tegmen tympani). Покрышечная стенка — тонкая пластинка, выступающая в виде хол-
мика в среднюю черепную ямку. Эта пластинка испещрена многими тончайшими отверстиями, через которые барабанная полость сообщается со средней черепной ямкой. Через указанные отверстия сосуды барабанной полости [ветви барабанной артерии (a. tympanica) и одноимённые вены] анастомозируют с сосудами средней черепной ямки [ветвями средней менингеальной артерии (a. meningea media)]. Через эти отверстия в барабанной полости инфекция при воспалении среднего уха может проникнуть в среднюю черепную ямку и вызвать абсцесс височной доли больших полушарий.
Яремная стенка барабанной полости (paries jugularis) также тонкая, представлена яремной ямкой (fossa jugularis). В отличие от покрышечной яремная стенка вогнутая. На этой стенке на дне каменистой ямочки (fossula petrosa) расположено отверстие барабанного канальца (canaliculus tympanicus), через эту ямочку в барабанную полость проникает барабанный нерв (п. tympanicus). От присутствия в барабанной полости гноя, скапливающегося на нижней стенке в силу тяжести, могут постепенно произойти разрушение кости и прорыв гноя прямо во внутреннюю яремную вену.
Сонная стенка (paries caroticus) — передняя стенка барабанной полости, за которой расположен сонный канал (canalis caroticus), отделённый тонкой костной перегородкой;
в сонном канале проходит внутренняя сонная артерия (a. carotis interna). На сонной стенке расположено барабанное отверстие слуховой трубы {ostium tymipanicum tubae auditivae) и открывается полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку (semi-canalis т. tensoris tympani).
♦ Слуховая труба имеет длину около 4 см, состоит из костной (pars ossea) и хрящевой (pars cartilaginea) частей. Костная часть заключена в полуканале слуховой трубы (semicanalis tubae auditivae); хрящевая часть составляет продолжение костной и заканчивается глоточным отверстием слуховой трубы (ostium pharyngeum tubae auditivae) в пределах переднебоковой части глотки. Функция слуховой трубы — проведение воздуха в барабанную полость и выведение слизи из полости среднего уха. Просвет слуховой трубы неодинаков: барабанное отверстие имеет диаметр 5—6 мм, глоточное — около 8 мм. Наиболее узкое место — граница между костной и хрящевой частями. Слизистая оболочка, выстилающая слуховую трубу, при катаральном набухании может закрыть просвет трубы, что тотчас же отражается на слухе и может вызвать повреждение барабанной перепонки при перепаде давления 100—150 мм рт.ст.
♦ Полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку (semicanalis m. tensoris tympani), открывается выше барабанного отверстия слуховой трубы. Мышца, напрягающая барабанную перепонку, прикрепляется к молоточку и иннервируется двигательными ветвями нижнечелюстного нерва (п. mandibularis).
♦ Передняя стенка барабанной полости имеет важное клиническое значение. Во-первых, через слуховую трубу инфекция из полости рта может проникнуть в полость среднего уха и вызвать его воспаление (восходящая инфекция). Во-вторых, лимфатические сосуды барабанной полости направляются по ходу слуховой трубы в заглоточные лимфатические узлы (nodi lymphatici retrophaiyngeales). По этой причине при гнойном воспалении среднего уха инфекция лимфогенным путем может проникнуть в заглоточные лимфатические узлы, вызывая сначала их увеличение, а потом и расплавление с разви-
тием заглоточного абсцесса. Такие гнойники особенно часто наблюдают у детей. В-третьих, инфекция может распространяться в направлении сонного канала и вызвать разрушение не только костной стенки, но и стенки самой внутренней сонной артерии с развитием смертельного кровотечения.
• Сосцевидная стенка (paries mastoideus) — зад-
няя стенка барабанной полости. В верхнем отделе этой стенки располагается вход в пещеру (aditus ad antrum), ведущий в сосцевидную пещеру (antrum mastoideum), и выступ — пирамидальное возвышение (eminentia pyramidalis), от которого начинается стременная мышца (т. stapedius). Ниже располагается барабанная апертура канальца барабанной струны (apertura tympanica canaliculi chordae tympani), через которую из лицевого канала в барабанную полость проникает барабанная струна (chorda tympani) от лицевого нерва (п.facialis). В клиническом отношении сосцевидная стенка имеет важное значение, так как при хронических воспалительных процессах среднего уха инфекция через вход в пещеру по слизистой оболочке проникает в сосцевидную пещеру и в прилежащие сосцевидные ячейки (cellulae mastoideae), вызывая антриты у детей и мастоидиты у взрослых.
• Лабиринтная стенка (paries labyrinthicus) —
внутренняя стенка барабанной полости, разделяет среднее и внутреннее ухо (см. рис. 5-9). На этой стенке располагаются следующие анатомические образования.
♦ Выше всего в горизонтальном направлении проходит выступ латерального полукружного канала (prominentia canalis semicircularis lateralis). При проведении радикальной операции по поводу мастоидита с удалением наковальни и молоточка этот канал может быть повреждён, так как прилежит близко к области операционного поля.
♦ Ниже локализован выступ лицевого нерва
(prominentia canalis facialis), расположенный также в горизонтальном направлении. В нём заключён лицевой канал (canalis facialis). Выступающая в полость среднего уха поверхность канала тонкая и испещрена большим количеством мелких отверстий. В этих участках слизистая оболочка барабанной полости прилежит непосред-
ственно к эпиневрию лицевого нерва. Этим объясняют нередко возникающие парез и паралич лицевого нерва при гнойных воспалениях среднего уха, так как инфекция со слизистой оболочки беспрепятственно проникает в лицевой канал.
♦ Ниже расположено окно преддверия (fenestra vestibuli), прикрытое основанием стремечка {basis stapedis).
♦ Ещё ниже находится мыс (promontorium) в виде возвышения, вдающийся в полость среднего уха. На нём барабанный нерв (п. tympanicus) образует барабанное сплетение {plexus tympanicus).
♦ Ниже всего залегает окно улитки {fenestra cochleae), прикрытое вторичной барабанной перепонкой {membrana tympani secundaria).
♦ Барабанная перепонка делится на две части: натянутую {pars tensa) и ненатянутую {pars flaccida). Первая укреплена в барабанной борозде (sulcus tympanicus), вторая — в барабанной вырезке (incisura tympanica), расположенной в передневер-хнем отделе волокнисто-хрящевого кольца (annulus fibrocaiiilagineus).
♦ Барабанная перепонка вогнута, поэтому её вершина получила название пупка барабанной перепонки (umbo membranae tympani).
♦ Барабанная перепонка состоит из трёх слоев: наружного слоя — кожицы (stratum cutaneum), внутреннего — слизистой оболочки (stratum mucosum), среднего — собственной пластинки (laminapropria). Средний слой образован фиброзной соединительной тканью.
♦ При отоскопии от пупка барабанной перепонки по направлению вверх и кпереди заметна полоска от просвечивания рукоятки молоточка (manumbrium mallei). Оттуда же заметен световой рефлекс в виде светлого конуса, который основанием открыт кпереди и книзу, а вершиной направлен к пупку барабанной перепонки.
♦ В практических целях барабанную перепонку разделяют на четыре квадранта. Одну линию проводят через рукоятку мо-
лоточка, вторую — перпендикулярно к ней через пупок барабанной перепонки. Проколы барабанной перепонки (парацентезы) лучше всего выполнять в передненижнем квадранте: в переднем отделе барабанной перепонки, чтобы не проколоть тонкую яремную стенку и не поранить луковицу внутренней яремной вены (bulbus v.jugu-laris), в нижнем отделе барабанной перепонки для лучшего оттока гноя.
♦ Барабанная перепонка снабжается кровью за счёт двух источников: наружная её поверхность — за счёт глубокой ушной артерии (a. auricularis profunda), внутренняя поверхность — от барабанной артерии (a. tympanica); обе артерии отходят от верхнечелюстной артерии (a. maxillaris).
♦ Наружную поверхность барабанной перепонки иннервируют ушная ветвь блуждающего нерва и ушно-височный нерв (ramus auricularis п. vagi et n. auriculotemporalis), внутреннюю поверхность — ветви барабанного нерва (п. tympanicus).
2. В барабанной полости расположены слуховые косточки, передающие звуковые колебания от барабанной перепонки к внутреннему уху.
• Молоточек (malleus) расположен в надбара-
банном углублении (recessus epitympanicus). Молоточек рукояткой присоединён к барабанной перепонке. Головка молоточка (caput mallei) наковальнемолоточковым суставом (articulatio incudomallealaris) соединена с телом наковальни (corpus incudis). К шейке молоточка (collum mallei) прикрепляется мышца, напрягающая барабанную перепонку (т. tensor tympani).
• Наковальня (incus) также расположена в над-
барабанном углублении. Длинной ножкой (crus longum) и наковальнестременным суставом (articulatio incudostapedia) наковальня соединена с головкой стремени (caput stapedis).
• Стремя (stapes) своим основанием (basis
stapedis) закрывает окно преддверия (fenestra vestibuli) и фиксируется там кольцевой связкой стремени (lig. annulare stapedis), обеспечивающей возможность колебательных движений стремени. Склеротические изменения этой связки могут привести к снижению слуха и глухоте. Стременная мышца (т. stapedius) тянется от пирамидального возвышения (eminentia pyramidalis) к головке стремени
3. Барабанная струна (chorda tympani) через барабанное отверстие канала барабанной струны (apertura tumpanica canaliculi chordae tympani) проникает из лицевого канала в барабанную полость, пересекает рукоятку молоточка и через каменисто-барабанную шель (fissura petro-tympanica) выходит на наружное основание черепа (рис. 5-10). Нерв обеспечивает вкусовую чувствительность передних 2/3 языка и содержит предузловые парасимпатические нервные волокна, подходящие к подчелюстному узлу.
4. Кровоснабжение барабанной полости осуществляют следующие сосуды (рис. 5-11).
• Барабанная артерия (a. tympanica) отходит от первого отрезка верхнечелюстной артерии
(a. maxillaris) и проникает через каменисто-барабанную щель (fissura petrotympanica) в барабанную полость, где разветвляется в толще слизистой оболочки. Шилососцевидная артерия (a. stylomastoidea) отходит от задней ушной артерии (a. auricu-laris posterior), которая вступает в шилосос-цевидное отверстие (foramen stylomastoideum).
Рис. 5-11. Кровоснабжение и иннервация барабанной полости.
Шилососцевидная артерия снабжает кровью лицевой нерв и конечными веточками, проходящими сквозь многочисленные отверстия возвышения лицевого нерва {prominentia canalis facialis), анастомозирует с ветвями барабанной артерии {a. tympanica). • Средняя менингеальная артерия {a. meningea media) посылает тоненькие веточки через отверстия возвышения лицевого нерва в барабанную полость.
5. Венозный отток из барабанной полости осуществляется по одноимённым венам.
6. Иннервация барабанной полости происходит за счёт барабанного нерва {п. tympanicus), отходящего от языкоглоточного нерва {п. glosso-pharyngeus) (см. рис. 5-11). Вступив в барабанную полость через нижнее отверстие барабанного канальца {apertura inferior canaliculi tympanic!), нерв ложится на мыс (promontorium) и образует барабанное сплетение {plexus tympanicus), широко разветвляющееся по всей барабанной полости.
7. Лимфоотток от барабанной полости осуществляется по лимфатическим сосудам, расположенным по ходу слуховой трубы {tuba auditiva), в заглоточные лимфатические узлы {nodi lymphatici retropharyngei).