АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Слои щёчной области

• Кожа {cutis) тонкая, эластичная, у мужчин

имеет волосяной покров.

• Жировые отложения {panniculus adiposus) со-

держат покрытые поверхностной фасцией поверхностные мимические мышцы, к ко­торым подходят щёчные ветви лицевого не­рва {rami buccales n.facialis), имеющие пре­имущественно горизонтальное направление.

♦ Большая скуловая мышца (777. zygomaticus
major) расположена в верхнепередней ча­
сти щёчной области.

♦ Мышца смеха {т. risorius) начинается от околоушной фасции и прикрепляется в области угла рта; занимает нижнюю часть щёчной области.

♦ Мышца, опускающая угол рта {т. depressor

anguli oris), начинается от поперечной мышцы подбородка и края нижней челю­сти, прикрепляется к круговой мышце рта в области угла рта; занимает переднениж-нюю часть щёчной области.

♦ Под поверхностными мимическими мыш­
цами располагается межмышечное клет-
чаточное пространство, в котором прохо­
дят лицевые артерия и вена.

—Лицевая артерия {a. facialis) перегибает­ся через край нижней челюсти спереди от места прикрепления жевательной мышцы, сильно извита, направляется к углу рта, отдаёт нижнюю и верхнюю губные артерии {аа. labiales inferior et superior) и угловую артерию {a. angularis), уходящую в подглазничную область и вдоль крыла носа, достигающую меди­ального угла глаза. Таким образом, ли­цевая артерия в щёчной и подглазнич­ной областях образует дугу, направлен­ную вогнутостью кзади.

—Лицевая вена {v. facialis) от медиально­го угла глаза направляется назад и вниз почти прямолинейно по хорде дуги, образованной лицевой артерией. При­токи лицевой вены — угловая, верхняя и нижние губные вены (vv. angularis, labiales superior et inferior). Глубокая вена лица {v. faciei profunda) проходит под скуловой дугой и соединяет лицевую вену с крыловидным венозным сплете­нием {plexus venosus pteiygoideus).

• В центральной части щёчной области под жи­ровыми отложениями, частично заходя меж­ду жевательной и щёчной мышцами, распо­лагается жировое тело щеки {corpus adiposum buccae) — скопление жировой клетчатки, заключённое в фасциальный чехол.

♦ Жировое тело щеки имеет отростки
(рис. 5-78): височный, проходящий под
скуловой дугой в височную ямку, глазнич­
ный, проходящий под скуловой дугой в
подвисочную ямку и далее через нижнюю
глазничную щель в глазницу, крылонёб-
ный, который под скуловой дугой прохо­
дит в крылонёбную ямку и может через
медиальную часть нижней, а затем и верх-

478 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 5

Рис. 5-78. Отростки жирового тела щеки. Иннервация зубов (канал нижней челюсти и канальцы верхней челюсти вскрыты). 1 —занижнечелю-стная вена, 2 — наружная сонная артерия, 3 — поверхностная височ­ная артерия, 4 — поверхностная ви­сочная вена, 5 — височный отросток жирового тела щеки, 6 — височная мышца, 7 — глазничный отросток жи­рового тела щеки, 8 — подглазнич­ные артерии и нерв, 9 — передние верхние альвеолярные ветви, 10 — средние верхние альвеолярные вет­ви, 11 — задние верхние альвеоляр­ные ветви, 12— верхнее зубное сплетение, 13— щёчная мышца, 14 — нижнее зубное сплетение, 15 — жировое тело щеки, 16— лицевая артерия, 17—лицевая вена, 18 — нижние альвеолярные артерия и нерв. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топог­рафической анатомии человека. — М., 1976.)

ней глазничной щели проникнуть в по­лость черепа к пещеристому синусу. Жи­ровое тело щеки особенно выражено у новорождённых, что облегчает им герме­тичное прижатие щёк к груди во время кормления. Возле жирового тела щеки расположено 1—3 щёчных лимфатических узла {nodi lymphatici buccales). ♦ Между жировым телом щеки и щёчной мышцей проходят щёчные сосуды и нерв {a., v. et n. buccalis), которые проникают в щёчную область из подвисочной ямки. Щёчная артерия — ветвь верхнечелюстной артерии (a. maxillaris). Щёчный нерв от­ходит от нижнечелюстного нерва (п. тап-dibularis), обеспечивает чувствительность кожи и слизистой оболочки щеки.

• Щёчно-глоточная фасция {fascia buccopha-

lyngea) снаружи покрывает щёчную мышцу и сзади переходит на глотку.

• Щёчная мышца {т. buccinator) по форме

четырёхугольная, плоская. Мышца начина­ется от крылонижнечелюстного шва {raphe pterygomandibularis), а также от наружной поверхности челюстей в области альвеол больших коренных зубов. Волокна щёчной

мышцы расположены горизонтально, на­правляются вперёд к углу рта, иннервиру-ются щёчными ветвями лицевого нерва. По линии, соединяющей мочку уха с углом рта, из околоушно-жевательной области в щёч­ную вступает проток околоушной железы {ductus parotideus), который проходит через жировое тело щеки и щёчную мышцу, от­крываясь в преддверие рта на уровне верх­него 2 большого коренного зуба. • Слизистая оболочка рта {tunica mucosa).

Источником инфекции при флегмоне щёч­ной области может быть повреждённая кожа, возможно распространение инфекции из под­глазничной, скуловой и околоушно-жевательной областей или как осложнение остеомиелита верхней или нижней челюсти при поражении 4, 5, 6, 7, 8 зубов. Дальнейшее распространение инфекции возможно в подглазничную, скуло­вую, околоушно -жевательную области и под­челюстной треугольник. Большое значение в распространении инфекции принадлежит жи­ровому телу щеки {corpus adiposum buccae), пo отросткам которого инфекция может распрос­траняться в подвисочную ямку, височную об­ласть, глазницу и среднюю черепную ямку.

ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ

1. Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica) имеет следующие границы: верхняя — скуловая дуга (arcus zygomaticus), нижняя — нижний край нижней челюсти {mar-go inferior mandibulae), передняя — передний край жевательной мышцы (т. masseier), зад­няя — сосцевидный отросток {processus mas-toideus) и передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы (т. sternocleidomastoideus).

2. Переднюю часть околоушно-жевательной области занимает жевательная мышца (т. mas-seter), которая начинается от скуловой дуги, направляется вниз и несколько назад и при­крепляется к углу нижней челюсти. Жеватель­ную мышцу покрывает одноимённая фасция {fascia masseterica), которая сзади переходит в фасцию околоушной железы, а спереди фор-

мирует фасциальное влагалище жирового тела щеки. Между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти расположено жевательно-че­люстное пространство, содержащее рыхлую клетчатку. Кровоснабжает жевательную мыш­цу жевательная артерия (a. masseterica), кото­рая отходит от верхнечелюстной артерии (a. maxillaris) через вырезку нижней челюсти (incisura mandibulae), разделяющую венечный и мыщелковый отростки {processus coronoideus et condyloideus), проходит из подвисочной ямки и вступает в жевательную мышцу. Иннервиру-ет жевательную мышцу одноимённый нерв (п. massetericus), отходящий от нижнечелюст­ного нерва (п. mandibularis) и проходящий из подвисочной ямки к жевательной мышце вме­сте с жевательной артерией.

3. Заднюю часть околоушно-жевательной области занимает околоушная железа (glandula parous) (рис. 5-79), большая часть которой рас-

Рис. 5-79. Околоушная железа и окологлоточное пространство. 1 —длиннейшая мышца головы, 2 — грудино-ключично-сосцевидная мышца, 3 — заднее брюшко двубрюшной мышцы, 4 — шилоподъязыч-ная мышца, 5 — занижнечелюстная вена, 6 — на­ружная сонная артерия, 7 — шилоязычная мышца, 8 — шилоглоточная мышца, 9 ■— околоушная желе­за, 10 — околоушная фасция, 11 — медиальная кры­ловидная мышца, 12 — ветвь нижней челюсти, 13 — жевательная мышца, 14—жевательная фасция, 15— щёчно-глоточная фасция, 16— околоушной проток, 17 — щёчная мышца, 18 — преддверие рта, 19 — верхняя зубная дуга, 20 — резцовый сосочек, 21 — поперечные нёбные складки, 22 — шов нёба, 23 — твёрдое нёбо, 24 — нёбно-язычная дуга, 25 — мягкое нёбо, 26 — нёбно-глоточная дуга, 27 — верх­ний констриктор глотки, 28 — язычок, 29 — переднее окологлоточное пространство, 30 — заглоточное пространство, 31 — глоточная миндалина, 32 —зад­нее окологлоточное пространство, 33 — предпозво-ночная фасция, 34 — глоточно-позвоночная фасция, 35 — шилоглоточная фасция, 36 — внутренняя сон­ная артерия, 37 — внутренняя яремная вена. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. —Т. II.)

Рис. 5-80. Границы позадичелюстной ямки. 1 —сосцевид­ный отросток, 2 — ветвь нижней челюсти, 3 — наружное слу­ховое отверстие, 4 — шиловидный отросток. (Из: Синельни­ков Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)

полагается в позадичелюстной ямке (fossa retromandibularis, BNA) (рис. 5-80). Позадиче-люстная ямка ограничена спереди ветвью ниж­ней челюсти, сзади — сосцевидным отростком (processus mastoideus), сверху — наружным слу­ховым проходом (meatus acusticus extemus), из­нутри — шиловидным отростком (processus styloideus) и прикрепляющимися к нему пгило-подъязычной (т. stylohyoideus), шилоязычной (т. styloglossus) и шилоглоточной (m.stylopha-jyngeus) мышцами.

• Околоушная железа имеет глубокую и поверх-

ностную части. Глубокая часть (parsprofunda) между шиловидным отростком и медиаль­ной крыловидной мышцей выходит в боко­вое окологлоточное пространство. Поверх­ностная часть (pars supeificialis) располагается на наружной поверхности жевательной мышцы.

• Околоушный проток (ductus parotideus)

(рис. 5-81) проходит в горизонтальном на­правлении кнаружи от жевательной мышцы (т. masseter). Околоушный проток проеци­руется по линии, проведённой от основа­ния мочки уха к углу рта. Дойдя до перед­него края жевательной мышцы, проток сворачивает внутрь, проходит через жиро­вое тело щеки (corpus adiposum buccae), про­бодает щёчную мышцу (т. buccinator) и от-

крывается в преддверие рта (vestibulum oris) на уровне 1 или 2 верхнего большого ко­ренного зуба. Рядом с околоушным прото­ком может находиться добавочная околоуш­ная железа (gl. parotis accessoria). • Фасция околоушной железы (fascia parotidea) покрывает железу со всех сторон, кроме верх­ней, где фасция фиксируется к скуловой дуге, сосцевидному отростку и хрящу слу­хового прохода.

♦ Наружная пластинка фасции плотная, внутренняя более тонкая и не покрывает глубокую часть железы. Внизу обе плас­тинки фасции сливаются и переходят в собственную фасцию шеи.

♦ От околоушной фасции отходят соедини­тельнотканные перегородки, которые под­разделяют паренхиму железы на отдель­ные дольки.

♦ При гнойных паротитах опорожнение гнойника может произойти через наруж­ный слуховой проход. Это объясняют, с одной стороны, тем, что сверху железа не покрыта фасцией, а с другой — прилега­нием железы к наружному слуховому про­ходу, где гной через вырезку хряща слу-

Рис, 5-81. Околоушный проток. 1 — ветвь нижней челюс­ти, 2 — жевательная мышца, 3 — щёчная мышца, 4 — верх­няя зубная дуга, 5 — околоушный проток, 6 — жировое тело щеки, 7 — околоушная железа. (Из: Корнинг Т.К. Топогра­фическая анатомия. —П., 1936.)

хового прохода (incisure cartilaginis meatus acustici) может прорваться наружу. Одна­ко чаще прорыв гноя происходит по ходу не покрытой фасцией глубокой части же­лезы в окологлоточное пространство и далее по ходу глотки и пищевода в заднее средостение с развитием медиастинита. • Через околоушную железу проходят или в ней

располагаются следующие образования

(рис. 5-82).

♦ Наружная сонная артерия (a. carotis externa) вступает в околоушную железу в нижней части её внутренней поверхности, направ­ляется вверх и кнаружи. У шейки сустав­ного отростка нижней челюсти наружная сонная артерия делится на верхнечелюст­ную артерию {a. maxillaris), уходящую впе­рёд медиальнее ветви нижней челюсти в подвисочную ямку, и поверхностную ви­сочную артерию (a. temporalis superficialis), перегибающуюся через задний отдел ску­ловой дуги и уходящую в височную об­ласть. От начальной части поверхностной височной артерии отходит поперечная артерия лица (a. transversa faciei), прохо­дящая вперёд вблизи околоушного про­тока и ветви околоушной железы (rami parotidei). От задней поверхности наруж-

Рис. 5-82. Сосуды и нервы занижнечелюстной ямки. 1 —

занижнечелюстная вена, 2 — наружная сонная артерия, 3 — поверхностная височная артерия, 4 — поверхностная височ­ная вена, 5 — лицевой нерв. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас то­пографической анатомии человека. — М., 1976.)

ной сонной артерии в толще околоушной железы отходят задняя ушная артерия (a. auricularis posterior) и затылочная арте­рия (a. occipitalis).

♦ Занижнечелюстная вена (v. retromandibu-

laris) формируется в толще околоушной железы при слиянии верхнечелюстных вен (vv. maxillares) с поверхностной височной веной (v. temporalis superficialis), направля­ется вниз и у угла нижней челюсти со­единяется с лицевой веной (v. facialis). В занижнечелюстную вену впадают средняя височная вена (v. temporalis media), кото­рая идёт под височной фасцией спереди назад над скуловой дугой, и поперечная вена лица (v. transversa faciei), которая сле­дует в поперечном направлении на уров­не верхнего края околоушной железы.

♦ Лицевой нерв (п. facialis), выйдя из шило-

сосцевидного отверстия, через внутрен­нюю пластинку околоушной фасции всту­пает в железу, проходит латеральнее наружной сонной артерии и занижнече­люстной вены, делится на верхнюю и ниж­нюю ветви. От верхней ветви отходят ви­сочные ветви (rami temporales), скуловые ветви (rami zygomatici), щёчные ветви (rami buccales). От нижней ветви отходят крае­вая ветвь нижней челюсти (ramus marginalis mandibulae) и шейная ветвь (ramus colli). В толще околоушной железы ветви лицево­го нерва формируют околоушное сплетение (plexus parotydeus), веерообразно расходят­ся, у переднего края железы прободают околоушную фасцию и с внутренней сто­роны вступают в мимические мышцы.

♦ Ушно-височный нерв (п. auriculotemporal)

отходит от нижнечелюстного нерва (п. mandibularis) под овальным отверсти­ем, охватывает среднюю менингеальную артерию (a. meningea media), позади сус­тавного отростка нижней челюсти всту­пает в паренхиму околоушной железы и вместе с поверхностной височной арте­рией (a. temporalis superficialis) перегибается через заднюю часть скуловой дуги, направ­ляясь в височную область.

♦ Поверхностные и глубокие околоушные
лимфатические узлы (nodi lymphatici pa­
rotidei superficiales et profundi). Поверхност­
ные околоушные лимфатические узлы
расположены под поверхностной пластин­
кой околоушной фасции и собирают

16—1089

лимфу от кожи лица, ушной раковины, стенок барабанной полости. Глубокие око­лоушные лимфатические узлы расположе­ны в толще железы вблизи занижнечелю-стной вены и собирают лимфу от нёба и стенок полости носа. 4. В задневерхнем отделе околоушно -жева­тельной области располагается височно-челю-стной сустав {articulatio temporomandibularis).

Слои в пределах занижнечелюстной ямки

• Кожа {cutis) тонкая, подвижная, у мужчин

имеет волосяной покров.

• Жировые отложения (panniculus adiposus) хо-

рошо выражены, вследствие чего кожа лег­ко собирается в складку; содержат ветви большого ушного нерва (п. auricularis mag-nus), вступающие в область с задненижней стороны и иннервирующие кожу.

• Поверхностная фасция {fascia super ficialis) про-

низывает жировые отложения, связывая кожу с околоушной и жевательной фасциями.

• Фасция околоушной железы {fascia parotidea)

очень плотная, состоит из волокнистой со­единительной ткани, формирует фасциаль-ное влагалище околоушного протока. В пе­редней части околоушно-жевательной области фасция околоушной железы пере­ходит в жевательную фасцию {fascia mas-seterica).

• Под фасцией околоушной железы располо-

жены поверхностные околоушные лимфа­тические узлы {nodi lymphatici parotidei super ficiales). У верхней границы околоуш­но-жевательной области проходят поверхно­стная височная артерия и вена (a. et v. tem­poralis superficialis), ушно-височный нерв {п. auriculotemporal), у передней границы — околоушной проток {ductus parotideus), по­перечная артерия лица {a. transversa faciei), скуловые и щёчные ветви лицевого нерва (rami zygomatici et buccales n. facialis), у зад­ней границы — задние ушные артерия и нерв {a. et n. auricularis posterior).

• Околоушная железа (glandula parotis). В её тол-

ще расположены следующие образования: лицевой нерв {п. facialis) и околоушное сплетение {plexus parotydeus), наружная сон­ная артерия {a. carotis externa), занижнече-люстная вена (v. retromandibularis), глубокие околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidei profundi).

• Глубокая пластинка околоушной фасции,

имеющая отверстие спереди от шиловидно­го отростка.

• Шиловидный отросток {processus styloideus) с

прикрепляющимися к нему шилоглоточной (т. stylopharyngeus), шилоязычной (т. stylo­glossus) и шилоподъязычной (т. stylohyoideus) мышцами.

• Окологлоточное пространство с проходящи-

ми там внутренней яремной веной (v.jugu-laris interna), внутренней сонной артерией (a. carotis interna), языкоглоточным (п. glosso-pharyngeus), блуждающим {п. vagus), добавоч­ным {п. accessorius) и подъязычным {п. hypo-glossus) нервами.

Слои в проекции жевательной мышцы

• Кожа {cutis).

• Жировые отложения {panniculus adiposus) со-

держат ветви большого ушного нерва {п. au­ricularis magnus), вступающие в область с зад-ненижней стороны и иннервируюшие кожу.

• Поверхностная фасция {fascia superficialis)

пронизывает жировые отложения, связывая кожу с околоушной и жевательной фасция­ми, покрывает перекидывающиеся через край нижней челюсти пучки подкожной мышцы (platysma).

• Веерообразно расходящиеся скуловые и щёч-

ные ветви лицевого нерва (rami zygomatici et duccales n. facialis).

• Жевательная фасция {fascia massetterica).

• Жевательная мышца (т. masseter).

• Жевательно-челюстное пространство, содер-

жащее рыхлую клетчатку, имеет сообщения с клетчаткой щёчной и височной областей.

• Ветвь нижней челюсти (ramus mandibulae)

имеет вырезку (incisura mandibulae), разде­ляющую венечный и мыщелковый отрост­ки (processus coronoideus et condyloideus), че­рез которую проходит из подвисочной ямки и вступает в жевательную мышцу жеватель­ная артерия (a. masseterica) с одноимённым нервом.

Подвисочная ямка

Подвисочная ямка (fossa infratemporalis) на­ходится глубже околоушно-жевательной обла­сти. Подвисочная ямка — пространство, огра­ниченное на скелете снаружи ветвью нижней челюсти (ramus mandibulae), изнутри — наруж-

ной пластинкой крыловидного отростка {lamina lateralis processus pterygoidei), спереди— подви­сочной поверхностью бугра верхней челюсти (fades infratemporalis tuber maxillae), сзади — шиловидным отростком {processus styloideus), сверху — большим крылом клиновидной кос­ти (ala major ossis sphenoidalis) и подвисочным гребешком {crista infratemporalis). С нижнеме­диальной стороны подвисочную ямку ограни­чивает медиальная крыловидная мышца {т. pterygoideus medialis), которая начинается от крыловидной ямки (fossa pteiygoidea) и прикреп­ляется к внутренней поверхности угла нижней челюсти.

• В подвисочной ямке расположены латераль-

ная крыловидная мышца (т. pterygoideus late­ralis), верхнечелюстная артерия (a. maxillaris), крыловидное венозное сплетение {plexus venosus pterygoideus), ветви нижнечелюстно­го нерва (n.mandibularis), а также жировая клетчатка.

• Латеральная крыловидная мышца начинает-

ся от подвисочного гребня (crista infra­temporalis), от наружной пластинки крыло­видного отростка (lamina lateralis processus pteiygoidei), от подвисочной поверхности верхней челюсти (fades infratemporalis tuber maxillae). Волокна мышцы конвергируют кзади и прикрепляются к суставному диску, капсуле височно-нижнечелюстного сустава и крыловидной ямке (fossa pterygoidea) на шейке нижней челюсти. Таким образом, латеральная крыловидная мышца занимает центральную часть подвисочной ямки и раз­деляет её на височно-крыловидное (spatium temporopterygoideum) и межкрыловидное (spatium interpterygoideum) пространства.

♦ Височно-крыловидное пространство (spatium temporopterygoideum) ограничено снаружи височной мышцей и венечным отростком нижней челюсти, изнутри — латеральной крыловидной мышцей, спе­реди — бугром верхней челюсти, сзади — суставным отростком нижней челюсти, сверху сообщается с глубокой клетчаткой височной ямки, снизу переходит в клет­чатку межкрыловидного пространства. Спереди через нижнюю глазничную щель сообщается с глазницей, сверху и лате-рально — с височной ямкой, медиально — с крылонёбной ямкой.

♦ Межкрыловидное пространство (spatium interpterygoideum) ограничено медиально и

снизу медиальной крыловидной мышцей и покрывающей её межкрыловидной фас­цией, латерально — внутренней поверх­ностью латеральной крыловидной мышцы и ветвью нижней челюсти, сверху — на­ружным основанием черепа (подвисочной поверхностью клиновидной кости). Меж­крыловидное пространство сообщается сзади с занижнечелюстной ямкой, свер­ху — через овальное и остистое отверстия со средней черепной ямкой, спереди и снизу — с клетчаткой дна полости рта.

• Из занижнечелюстной в подвисочную ямку

проходит челюстная артерия (a. maxillaris). Первый её отрезок располагается в межкры­ловидном пространстве медиальнее сустав­ного отростка нижней челюсти, где от неё отходят пять ветвей: глубокая ушная арте­рия (a. auricularis profunda), кровоснабжаю-щая наружный слуховой проход, передняя барабанная артерия (a. tympanica anterior), вступающая через каменисто-барабанную щель в барабанную полость, средняя менин-геальная артерия (a. meningea media), про­никающая через остистое отверстие в по­лость черепа, нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior), вступающая через ниж­нечелюстное отверстие в одноимённый ка­нал, и добавочная менингеальная ветвь (ramus meningeus accessorius), вступающая через овальное отверстие в полость черепа. Далее челюстная артерия снизу огибает ла­теральную крыловидную мышцу и оказыва­ется в височно-крыловидном пространстве (spatium temporopterygoideum), где на уровне вырезки нижней челюсти (incisura mandi-bulae), а также венечного отростка (processus coronoideus) отходят сосуды к жевательным мышцам [глубокие височные артерии (аа. tem-porales profundi), жевательная артерия (a. mas-seterica), крыловидные ветви (rr. pterygoidei)] и в щёчную область [щёчная артерия (а. Ъис-calis)] (рис. 5-83).

• Вены подвисочной ямки образуют крыловид-

ное сплетение (plexus pterygoideus), окружа­ющее латеральную крыловидную мышцу. Это сплетение связано нижней глазной ве­ной (v. ophthalmica inferior) с венами глазни­цы, глубокой веной лица (v. faciei profunda) с лицевой веной (v. facialis), верхнечелюст­ными венами (vv. maxillares) с занижнече­люстной веной (v. retromandibular), с пеще­ристым синусом (sinus cavernosus) через

Рис. 5-83. Сосуды и нервы подви­сочной и крылонёбной ямок. 1 —

наружная сонная артерия, 2 — щёч­ная мышца, 3 — нижняя альвеоляр­ная артерия, 4 — медиальная крыло­видная мышца, 5 — лицевой нерв,

6 — средняя менингеальная артерия,

7 —соединительная ветвь с лицевым нервом, 8 —добавочная менингеаль­ная ветвь, 9 — ушно-височный нерв, 10— поверхностная височная арте­рия, 11 — глубокие височные арте­рии, 12— височная мышца, 13 — клиновидно-нёбная артерия, 14— подглазничная артерия, 15 — нижне­челюстной нерв, 16— щёчная арте­рия, 17 — щёчный нерв, 18 — подбо-родочные артерия и нерв, 19 — язычный нерв, 20 — нижний альвео­лярный нерв. (Из: Корнинг Т.К. Топо­графическая анатомия. — П., 1936.)

средние менингеальные вены (vv. meningeae mediae) и венозное сплетение овального от­верстия {plexus venosus foraminis ova lis). • В межкрыловидное пространство через оваль­ное отверстие вступает нижнечелюстной нерв (п. mandibularis). Под овальным отвер­стием у медиальной поверхности нижнече­люстного нерва расположен ушной узел (ganglion oticum). По выходе из овального отверстия нижнечелюстной нерв отдаёт сле­дующие ветви.

♦ Глубокие височные нервы (пп. temporales profundi) проходят в латеральном направ­лении над латеральной крыловидной мышцей, огибают подвисочный гребень и вступают в височную мышцу.

♦ Жевательный нерв (п. massetericus) прохо­дит над латеральной крыловидной мыш­цей, далее идет через вырезку нижней че­люсти и вступает в жевательную мышцу.

♦ Щёчный нерв (п. buccalis) проходит меж­ду головками латеральной крыловидной мышцы и вместе со щёчной артерией

(a. buccalis) проходит вперёд в щёчную область.

♦ Ушно-височный нерв (п. auriculotemporal),

охватив двумя корешками начальный от­дел средней менингеальной артерии (а. meningea media), вступает в околоушную слюнную железу и далее вместе с поверх­ностными височными артерией и веной (a. et v. temporalis supeificialis) разветвляется в височной области.

♦ Нижний альвеолярный нерв (п. alveolaris

inferior) медиально и снизу огибает лате­ральную крыловидную мышцу и вместе с одноимёнными сосудами вступает в ниж­нечелюстное отверстие (foramen mandi­bular). Перед входом в нижнечелюстное отверстие от нижнего альвеолярного нер­ва отходит челюстно-подъязычный нерв (п. mylohyoideus).

♦ Язычный нерв (п. lingualis) направляется

вниз и вперёд между медиальной поверх­ностью медиальной крыловидной мыш­цы и покрывающим её листком межкры-

ловидной фасции. На расстоянии около 2 см от овального отверстия к язычному нерву присоединяются барабанная стру­на (chorda tympani), несущая вкусовые во­локна для иннервации передних двух тре­тей языка. • Подвисочная ямка медиально сообщается с крылонёбной ямкой (fossapterygopalatine!), ко­торая ограничена спереди бугром верхней челюсти (tuber maxillae), сзади — крыловид­ным отростком (processus pterygoideus) и ме­диально-вертикальной пластинкой нёбной кости, сверху — большим крылом клиновид­ной кости.

♦ Крылонёбная ямка сообщается с глазницей через нижнюю глазничную щель (fissura orbitalis inferior), с полостью носа — через клиновидно-нёбное отверстие (foramen sphenopalatinum), которое находится на ме­диальной стенке крылонёбной ямки, с по­лостью рта — через большой нёбный канал (canalis palatinus major), который открывает­ся большим и малыми нёбными отверстия­ми (foramen palatinum majus etforamina palatina minora), со средней черепной ямкой — че­рез круглое отверстие (foramen rotundum), с наружным основанием черепа — через кры­ловидный канал (canalis pterygoideus).

♦ В крылонёбной ямке находится конечный отдел верхнечелюстной артерии (а. та-xillaris), от которой в пределах этом ямки отходят следующие ветви: задняя верхняя альвеолярная артерия (a. alveolaris superior posterior), вступающая в альвеолярное от­верстие подвисочной поверхности верх­ней челюсти, подглазничная артерия (a. infraorbitalis), которая через нижнюю глазничную щель уходит в глазницу, нис­ходящая нёбная артерия (a. palatina des-cendens), ветви которой [большая нёбная артерия (a. palatina major) и малые нёбные артерии (аа. palatinae minores)] через боль­шой нёбный канал выходят к мягкому нёбу, клиновидно-нёбная артерия (a. sphe-nopalatina), которая через одноимённое отверстие проходит в полость носа.

♦ Через круглое отверстие из средней череп­ной ямки в крылонёбную ямку проходит верхнечелюстной нерв (п. maxillaris), от которого отходят скуловой и подглазнич­ный нервы (п. zygomaticus et n. infraorbi­talis), уходящие через нижнюю глазнич­ную щель в глазницу, задние верхние

альвеолярные ветви (rr. alveolares superiores posteriores), вступающие через альвеоляр­ные отверстия в альвеолярные каналы верхней челюсти, узловые ветви, подхо­дящие к крылонёбному узлу (ganglion pterygopalatinum).

♦ Крылонёбный узел расположен ниже и медиальнее верхнечелюстного нерва. Кро­ме узловых ветвей верхнечелюстного не­рва, в него из крыловидного канала (canalis pterygoideus) вступает одноимённый нерв, содержащий предузловые парасимпати­ческие нервные волокна большого каме­нистого нерва (n.petrosus major) [большой каменистый нерв — ветвь промежуточного нерва (п. intermedius)] и симпатические волокна от внутреннего сонного сплете­ния (plexus caroticus internus). От крыло-нёбного узла в медиальном направлении через клиновидно-нёбное отверстие (fora­men sphenopalatinum) вместе с одноимён­ной артерией проходят задние носовые ветви (rr. nasales posteriores) и носонёбный нерв (п. nasopalatinus), разветвляющиеся в слизистой оболочке полости носа, а вниз, через большой нёбный канал, проходят большой и малые нёбные нервы (пп. pala­tini major et minores).

♦ В пределах крылонёбной ямки располо­жено 5—6 глубоких лицевых лимфатичес­ких узлов (nodi lymphatici faciales profundi). Они собирают лимфу из глубоких отде­лов подвисочной ямки, глазницы, носо­вой полости и глотки. Лимфатические сосуды от этих узлов направляются вниз и вливаются в верхние глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cer-vicales profundi).

Клетчаточные пространства подвисочной ямки

• Подвисочная ямка сообщается спереди че-

рез нижнюю глазничную щель с глазницей, сверху и латерально — с височной ямкой, медиально — с крылонёбной ямкой, сзади — с занижнечелюстной ямкой, сверху через овальное и остистое отверстия — со сред­ней черепной ямкой, спереди и снизу — с клетчаткой дна полости рта.

• В подвисочной ямке располагаются межкры-

ловидное и височно-крыловидное клетчаточ­ные пространства.

486 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 5

♦ Височно-крыловидное пространство сверху сообщается с глубокой клетчаткой височ­ной ямки, снизу переходит в клетчатку межкрыловидного пространства.

♦ Межкрыловидное пространство книзу по ходу язычного нерва (п. lingualis) сообща­ется с жировой клетчаткой дна полости рта. Поэтому флегмоны описанных двух пространств могут распространиться и на жировую клетчатку дна полости рта. Кпе­реди гной может проникнуть и в крыло-нёбную ямку {fossa pteiygopalatina), и че­рез нижнюю глазничную щель в глазницу.

ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ ЛИЦА

В процессе эмбрионального развития лицо формируется путём срастания лобного, двух верхнечелюстных и двух нижнечелюстных отростков (рис. 5-84). Остановка в развитии в это время приводит к образованию врождён­ных расщелин лица.

Макростомия — горизонтальная расщелина, представляющая собой врождённый дефект

Рис. 5-84. Формирование лица и расположение врождён­ных расщелин. 1 — лобный отросток, 2 — верхнечелюстной отросток, 3— нижнечелюстной отросток. (Из: Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я. Детская хирургия. — М., 1971.)

Рис. 5-86. Колобома лица. (Из: Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я. Детская хирургия. — М., 1971.)

мягких тканей угла рта и щеки, приводящий к расширению ротовой щели (рис. 5-85). Боль­шая расщелина может доходить до уха, сопро­вождаться недоразвитием мышц, невозможно­стью закрывания рта и слюнотечением.

Колобома — косая боковая щель лица, тя­нущаяся от внутреннего утла глаза до нижней губы (рис. 5-86). В одних случаях расщелина захватывает только мягкие ткани и наблюда­ется у внутреннего угла глаза, в других проис­ходит полное расщепление всех тканей с не­доразвитием скелета и проникновением в полость носа. При колобоме часто наблюдают конъюнктивит.

Расщелина верхней губы (рис. 5-87) — наи­более распространённый врождённый порок развития лица, чаще встречается у мальчиков и может сочетаться с незаращением нёба. При неполном незаращении верхней губы дефект захватывает только мягкие ткани губы. При полном незаращении верхней губы наблюда­ют дефект не только мягких тканей, но и вер­хней челюсти, искривление носовой перего­родки и уплощение крыла носа на стороне дефекта. При двустороннем полном незараще­нии верхней губы межчелюстной отросток сме­щён кпереди, удерживается за счёт сошника, покрыт небольшим изолированным участком кожи и красной каймы губы. Грудное вскарм­ливание при полном незаращении верхней губы, как правило, невозможно.

Расщелина твёрдого нёба (рис. 5-88) возни­кает в результате задержки развития нёбных от-

Рис. 5-87. Полное одностороннее (а) и двустороннее (б) незаращение верхней губы. (Из: Исаков Ю.Ф., Донецкий С.Я. Детская хирургия. — М., 1971.)

Рис. 5-88. Формы незаращения нёба, а — незаращение язычка, б — незаращение язычка и мягкого нёба, в — незараще-ние язычка, мягкого и твёрдого нёба, г — полное одностороннее расщепление нёба, д — полное двустороннее расщепле­ние нёба. (Из: Исаков Ю.Ф., Донецкий С.Я. Детская хирургия. — М., 1971.)

ростков верхней челюсти, из-за чего последние не достигают сошника и не соединяются с ним. При частичном незаращении нёба может на­блюдаться расщепление язычка, расщепление язычка и мягкого нёба, расщепление язычка, мягкого и твёрдого нёба. При полном незара­щении нёба, кроме расщепления язычка, мяг­кого и твёрдого нёба, наблюдают и незараще­ние альвеолярного отростка верхней челюсти.

Полное незаращение нёба сочетается с незара-щением верхней губы. При одностороннем не­заращении нёба расщелина соединяет полость рта с одной из половин полости носа. При дву­стороннем незаращении нёба расщелина соеди­няет полость рта с обеими половинами полос­ти носа и в центре расщелины виден сошник. При этом отмечают недоразвитие верхней че­люсти и укорочение мягкого нёба.

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

Пояснение. За каждым из перечисленных вопросов или незаконченных утверждений следуют обозна­ченные буквой ответы или завершение утвержде­ний. Выберите один или несколько ответов или за­вершение утверждения, наиболее соответствующих каждому случаю.

1. Сильное кровотечение при ранении лобно-темен-
но-затылочной области возможно в связи со сле­
дующими обстоятельствами.

A. Связью сосудов с соединительнотканными
перегородками.

Б. Наличием соединительнотканных перегородок.

B. Связью сухожильного шлема и адвентиции
сосудов.

Г. Особенностями анатомического строения со­судов головы. Д. Сильно выраженной клетчаткой.

2. Какие стркутуры расположены между наружной и
внутренней пластинками костей свода черепа?

A. Стекловидная пластинка.
Б. Губчатое вещество.

B. Диплоические вены.
Г. Костный мозг.

3. Ветвью какого нерва является лобный нерв
{п. frontalis)?

A. Подглазничного нерва (п. infraorbitalis).
Б. Надблокового нерва (п. supratrochlearis).

B. Блокового нерва (п. trochlearis).
Г. Глазного нерва {п. ophthalmicus).

Д. Надглазничного нерва {п. supraorbital).

4. Какие анатомические структуры расположены меж­
ду пластинками височной фасции?

A. Поверхностная височная артерия {a. temporalis
superficialis).

Б. Средняя височная артерия (a. temporalis media).

B. Глубокие височные артерии (aa. temporales
profundae).

Г. Височная мышца (т. temporalis). Д. Височное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticwn).

5. При повреждении какой границы треугольника
Шипо можно попасть в среднюю черепную ямку?

А. Линии, являющейся продолжением скуловой дуги.

Б. Линии, проходящей кзади от наружного слу­хового отверстия.

В. Ячейки сосцевидного отростка (cellulae masto-ideae).

Г. Сосцевидной бугристости (tuberositas mastoidea).

6. Какие образования проходят через решётчатую
кость?

A. Верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior).
Б. Обонятельные нити (fila olfactorid).

B. Передний решётчатый нерв (п. ethmoidalis
anterior).

Г. Задний решётчатый нерв (п. ethmoidalis

posterior). Д. Эмиссарные вены (venae emissariae).

7. Что проходит через круглое отверстие (foramen
rotundum)?

A. Верхнечелюстной нерв (п. maxillaris).

Б. Малый каменистый нерв (n.petrosus minor).

B. Эмиссарные вены (vv. emissariae).
Г. Блуждающий нерв (п. vagus).

Д. Менингеальная ветвь нижнечелюстного нерва (ramus meningeus п. mandibularis).

8. В области какой структуры твёрдая оболочка го­
ловного мозга плотно сращена с костями черепа?

A. Свода черепа.

Б. Клиновидной кости вокруг турецкого седла.

B. Решётчатой пластинки решётчатой кости.
Г. Ската.

Д. Пирамиды височной кости. Е. Чешуи височной кости.

9. В какую анатомическую структуру непосредствен­
но переходит нижний сагиттальный синус (sinus

sagittal is inferior)?

A. Верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis
superior).

Б. Прямой синус (sinus rectus).

B. Поперечный синус (sinus transversus).
Г. Сигмовидный синус (sinus sigmoideus).
Д. Затылочный синус (sinus occipitalis).
Е. Синусный сток (confluens sinuum).

10. Где расположены центры кожной и проприоцеп-
тивной чувствительности?

A. В центральной борозде.

Б. В предцентральной борозде.

B. В постцентральной извилине.

 

 

Г. В латеральной борозде.

Д. В теменно-затылочной борозде,

11. Какая артерия образуется в результате слияния
правой и левой позвоночных артерий (аа. vertebrales
dextra et sinistra)?

A. Задняя соединительная артерия (а. сотти-
nicantes posterior).

Б. Передняя соединительная артерия (а. сотти-п ican tes an tenor).

B. Базилярная артерия (a. basilaris).

Г. Средняя мозговая артерия (a. cerebri media). Д. Внутренняя сонная артерия {a. carotis interna).

12. Какая анатомическая структура проецируется в
передненижнем квадранте, согласно схеме Крон-
ляйна—Брюсовой?

A. Передняя мозговая артерия (a. cerebri anterior).
Б. Средняя мозговая артерия (a. cerebri media).

B. Латеральная борозда.

Г. Внутренняя сонная артерия {a. carotis interna). Д. Средняя менингеальная артерия (a. meningea media).

13. Какой нерв иннервирует мимическую мускула­
туру?

A. Тройничный нерв (п. trigeminus).
Б. Лицевой нерв (п. facialis).

B. Глазодвигательный нерв (п. oculomotorius).
Г. Добавочный нерв (п. accessorius).

Д. Блоковой нерв (п. trochlearis).

14. На что делится поверхностная височная артерия
(a. temporalis superficialis) на уровне верхнего края
глазницы?

A. На ветви околоушной железы (rr.parotidei).
Б. На заднюю ушную артерию (a. auricularis

posterior).

B. На передние ушные ветви (rr. auriculares
anteriores).

Г. На лобную ветвь (r.parietalis). Д. На теменную ветвь (г. frontalis).

15. Что расположено в височно-крыловидном про­
странстве?

A. Средняя менингеальная артерия (a. meningea
media).

Б. Нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior).

B. Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris).

Г. Глубокая ушная артерия (a. auricularis profunda). Д. Передняя барабанная артерия (a. tympanica anterior).

16. Через какое отверстие средняя менингеальная ар­
терия (a. meningea media) проникает в полость че­
репа?

A. Круглое отверстие (foramen rotundum).
Б. Остистое отверстие (foramen spinosum).

B. Овальное отверстие (foramen ovale).

Г. Большое затылочное отверстие (foramen

magnum). Д. Шилососцевидное отверстие (foramen stylo-

mastoideum).

17. С какой анатомической структурой сообщается
крыловидное венозное сплетение?

16—1089

A. С лицевой веной (v. facialis) через глубокую
вену лица {v. faciei profunda).

Б. С занижнечелюстной веной (v. retromandi-bularis) через верхнечелюстные вены (vv. ma-xillares).

B. С сигмовидным синусом (sinus sigmoideus).
Г. С пещеристым синусом (sinus cavernosus).
Д. С прямым синусом (sinus rectus).

18. Ветви какого нерва иннервируют мимическую мус­
кулатуру?

A. Тройничного нерва (п. trigeminus).
Б. Лицевого нерва (п. facialis).

B. Добавочного нерва (п. accessorius).
Г. Блокового нерва (п. trochlearis).

Д. Всех перечисленных нервов.

19. Ветви какого нерва иннервируют жевательную
мускулатуру?

A. Блокового нерва (п. trochlearis).
Б. Лицевого нерва (п. facialis).

B. Языкоглоточного нерва (п. glossopharyngeus).
Г. Добавочного нерва (п. accessorius).

Д. Тройничного нерва (п. trigeminus).

20. Какие нервы отходят от тройничного узла (ganglion
trigeminale)?

A. Глазной нерв (п. ophthalmicus).
Б. Скуловой нерв (п. zygomaticus).

B. Задний ушной нерв (п. auricularis posterior).
Г. Верхнечелюстной нерв (п. maxillaris).

Д. Нижнечелюстной нерв (п. mandibulars),

21. Ветвью какого нерва является верхнечелюстной
нерв (п. maxillaris) и через какое отверстие полос­
ти черепа эта ветвь выходит?

A. Лицевого нерва (п. facialis).

Б. Тройничного нерва (п. trigeminus).

B. Через овальное отверстие (foramen ovale).
Г. Через круглое отверстие (foramen rotundum).
Д. Через шилососцевидное отверстие (foramen

stylomastoideum).

---

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 3013 | Нарушение авторских прав

---

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |

---