АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРЯМАЯ КИШКА. Сигмовидная кишка (colon sigmoideum) пе­реходит в прямую (rectum) в полости таза на уровне III крестцового позвонка

Сигмовидная кишка (colon sigmoideum) пе­реходит в прямую (rectum) в полости таза на уровне III крестцового позвонка, где прямая кишка приобретает сплошной продольный слой мышечной оболочки в отличие от лент ободочной кишки (taeniae coli).

В прямой кишке (рис. 13-22) различают надампулярную часть (pars supraampullaris recti), наиболее широкую часть — ампулу (ampulla recti), а также заднепроходной канал (canalis analis). Надампулярная часть и ампула прямой кишки расположены в полости таза, а задне­проходный канал — ниже диафрагмы таза, т.е. в промежности. Прямая кишка образует изгиб во фронтальной и два изгиба в сагиттальной плоскости: крестцовый (flexura sacralis), повто­ряющий форму тазовой поверхности крестца, и промежностный (flexura perinealis), огибаю­щий копчик и своей вогнутой поверхностью направленный вниз и назад.

Отношение к брюшине

Надампулярная часть прямой кишки покры­та брюшиной со всех сторон и имеет брыжей­ку, верхняя часть ампулы прямой кишки рас­полагается мезоперитонеально (покрыта брюшиной спереди и с боков), а начиная с уровня IV крестцового позвонка брюшина по-

Рис. 13-22. Прямая кишка. 1 —

наружный сфинктер заднего прохода, 2 — мышца, поднима­ющая задний проход, 3 — попе­речные складки прямой кишки

4 — заднепроходные столбы

5 — внутренний сфинктер зад­него прохода, 6 —заднепроход­ные пазухи, 7 — ампула прямой кишки. (Из: Синельников P.Д Атлас анатомии человека. — М 1972. —Т. II.)

крывает только переднюю стенку прямой киш­ки, переходя у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря с образованием прямокишеч­но-пузырного углубления (excavatio rectovesi-calis), а у женщин — на заднюю стенку влага­лища (paries posterior vaginae) с образованием пузырно-маточного углубления (excavatio гес-touterina). При переходе брюшины с прямой кишки на стенки таза образуется парная око­лопрямокишечная ямка (fossa pararectalis). Уча­стки прямой кишки, лишенные брюшины, по­крыты плотной висцеральной фасцией таза — капсулой ампулы прямой кишки. В околопря­мокишечном пространстве (spatium pararectal), расположенном между висцеральной фасцией таза и стенкой прямой кишки, имеется неболь­шое количество жировой клетчатки.

Синтопия прямой кишки

• Сзади прямая кишка прилежит к тазовой поверхности крестца, отделена от неё слоем рыхлой соединительной ткани позадипря-мокишечного пространства.

• Спереди от нижней внебрюшинной части ам-

пулы прямой кишки у мужчин расположены предстательная железа, семенные пузырьки. ампулы семявьшосящих протоков мочеточни­ки и задняя стенка мочевого пузыря, отде-

ленные от передней стенки ампулы прямой кишки прямокишечно-пузырной перегород­кой. В брюшинном этаже таза спереди от пря­мой кишки расположено прямокишечно-пу -зырное углубление. У женщин спереди от нижней внебрюшинной части ампулы прямой кишки расположены задняя стенка влагали­ща, которую отделяет от прямой кишки пря­мокишечно-влагалищная перегородка (septum rectovaginal). Спереди от верхней части ампу-лы прямой кишки расположено прямокишеч­но-маточное углубление, в котором могут на­ходиться петли тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка, прилегающие к передней стенке прямой кишки при умеренном её на­полнении и пустой матке. • С боков от промежностной части прямой кишки располагаются седалишно-прямоки шечные ямки. Вне брюшинный отдел тазо­вой части прямой кишки прилежит с боков к диафрагме таза. В брюшинном этаже таза с боков от прямой кишки расположена око­лопрямокишечная ямка.

Стенка прямой кишки

Стенка прямой кишки состоит из слизис­той оболочки, подслизистой основы и мышеч­ной оболочки.

• Слизистая оболочка прямой кишки благо­даря подвижности, придаваемой ей подсли­зистои основой, собирается в продольные складки, расправляющиеся при заполнении кишки. В верхних отделах прямой кишки имеются и поперечные складки (от 3 до 7) с винтообразным ходом. Слизистая оболочка заднепроходного канала имеет 8—10 посто­янных продольных складок, именуемых зад­непроходными столбами (columnae anales), между которыми расположены заднепроход­ные пазухи (sinus anales). Снизу заднепро­ходные пазухи ограничены возвышениями слизистой оболочки — заднепроходными заслонками (valvulae anales), которые в со­вокупности формируют заднепроходно-пря-мокишечную линию (linea anorectalis).

• Мышечная оболочка прямой кишки имеет внутренний циркулярный и наружный про­дольный слои. Внутренний слой мышечной оболочки имеет утолщения: нижнее, распо­ложенное на расстоянии 3—4 см от задне­проходного отверстия и образующее внут­ренний сфинктер заднего прохода (т. sphincter ani internus), и верхнее, расположенное на расстоянии 10 см от заднепроходного отвер­стия [третий сфинктер заднего прохода (т. sphincter tertius), BNA]. Вокруг заднепро­ходного канала под кожей расположен на­ружный сфинктер прямой кишки (т. sphinc­ter ani externus), представляющий собой произвольный сфинктер и относящийся к мышцам промежности.

Кровоснабжение

В кровоснабжении прямой кишки прини­мают участие:

• Верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior), непарная, отходит от нижней бры­жеечной артерии (a. mesenterica inferior).

• Средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media), парная, отходит от внутренней под­вздошной артерии (a. iliaca interna).

• Нижняя прямокишечная артерия (a. rectalis
inferior), парная, отходит от внутренней по­
ловой артерии (a. pudenda interna).
Вокруг прямой кишки формируется прямо­
кишечное венозное сплетение (plexus venosus
rectalis), располагающееся под кожей вокруг
заднепроходного отверстия в подслизистой
оболочке между мышечной оболочкой и фас-
циальной капсулой прямой кишки (рис, 13-23).

Участок слизистой оболочки прямой кишки, расположенный между синусами прямой киш­ки и заднепроходно-кожной линией (linea anocutanea), называется геморроидальной зо­ной, или венозным кольцом (zona haemorrhoi-dalis s. annulus haemorrhoidalis). В подслизистой оболочке данного участка прямокишечное ве­нозное сплетение развито особенно хорошо и состоит из клубков вен, расположенных в виде кольца, причём наиболее выраженные клубки вен располагаются соответственно на 3, 7 и 11 часах; именно в этих участках чаще всего раз­виваются геморроидальные узлы. Отводящие вены от геморроидальной зоны проникают между пучками мышечной оболочки и слива­ются с венами подфасциальной части сплете­ния, от которой кровоток осуществляется по верхней прямокишечной вене (v. rectalis superi­or) в нижнюю брыжеечную вену (v. mesenterica inferior), далее в воротную вену (v. portae) и по средним прямокишечным венам (vv. rectales inferior et media) во внутреннюю половую и внутреннюю подвздошную вены и далее в си­стему нижней полой вены (v. cava inferior). От подкожной части сплетения кровоотток осу­ществляется преимущественно по нижней пря­мокишечной вене. Прямокишечное венозное сплетение и внутристеночные вены прямой кишки образуют портокавальные анастомозы.

Лимфоотток

Лимфоотток от прямой кишки осуществля­ется преимущественно по ходу кровоснабжа-ющих кишку сосудов. От верхней части пря­мой кишки лимфа оттекает по ходу верхней прямокишечной артерии в нижние брыжееч­ные лимфатические узлы (nodi lymphatici mesen-terici inferiores), от средней части прямой киш­ки—во внутренние подвздошные (nodi lymphatici iliaci interni) и крестцовые (nodi lymphatici sacrales) лимфатические узлы. От заднепроход­ного канала лимфа оттекает в паховые лимфа­тические узлы (nodi lymphatici inguinales).

Иннервация

Иннервация прямой кишки осуществляется нижним подчревным (plexus hypogastricus inferior) и прямокишечным (plexus rectalis) сплетениями, получающими симпатические и чувствительные волокна в составе подчревных нервов (nn. hypo-gastrici) и парасимпатические волокна от тазо-

Рис.13-23. Кровоснабжение — вид сзади (а) и венозный отток — вид спереди (б) от прямой киш ки. 1 — нижняя прямокишечная ас­терия, 2 — внутренняя половая ас­терия, 3 —средняя прямокишечная артерия, 4— нижняя брыжеечная артерия, 5 — аорта, 6 — срединная крестцовая артерия, 7— верхняя-прямокишечная артерия, 8— об-щая подвздошная артерия, 9 — внутренняя подвздошная артерии 10 — наружная подвздошная арте рия, 11 — нижняя полая вена, 12 — верхняя прямокишечная вена, 13 — общая подвздошная вена, 14 — внут ренняя подвздошная вена, 15 — на-ружная подвздошная вена, 16 — средняя прямокишечная вена, 17 — внутренняя половая вена, 18 — нижняя прямокишечная вена, 19 — подслизистое венозное сплетение 20 — геморроидальная зона, 21— подкожное венозное сплетение, 22— подфасциальное венозное сплете ние. (Из: Frank H. Netter. Atlas of human anatomy. — M.D. Basle 1991.)

22 21 20 19

вых внутренностных нервов (пп. splanchnici pelvini). В иннервации заднепроходного канала принимает участие и половой нерв (п. pudendus), иннервирующий наружный сфинктер заднего прохода, слизистую оболочку заднепроходного канала и кожу промежности. Наибольшее коли­чество чувствительных нервных окончаний со­средоточено в заднепроходном канале, иннер-вируемом преимущественно половым нервом, с чем связана его большая болевая чувствитель­ность по сравнению с проксимальной частью прямой кишки, получающей чувствительные волокна в составе вегетативных сплетений.

Возрастные особенности прямой кишки

Прямая кишка новорождённых тонкостен­ная, изгибы и складки не выражены, при её заполнении меконием она занимает почти весь объём полости таза и прилегает к мочеточни­кам, предстательной железе и семенным пу­зырькам (или влагалищу). Опорожненная пря­мая кишка отодвигается от перечисленных органов, и становится очевидной большая глу­бина прямокишечно-пузырного (или прямоки­шечно-маточного) пространства.

Пороки развития прямой кишки

К порокам развития относятся атрезия пря­мой кишки и заднепроходного отверстия и сви­щи, соединяющие прямую кишку с соседними

органами — влагалищем, маткой, мочевым пу­зырём, мочеиспускательным каналом (рис. 13-24). Если атрезия приводит к невозможности эффек­тивного опорожнения прямой кишки, то необ­ходимо экстренное хирургическое вмешательство.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1153 | Нарушение авторских прав