СУБФАСЦИАЛЬНАЯ СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ДОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С УЗЛОМ
На щитовидную железу для подтягивания её в рану накладывают Z-образный шов и завязывают узел на марлевом шарике с целью предупреждения прорезывания ткани (рис. 8-23). Выделение узла начинают с нижнего полюса щитовидной железы, что приводит к обнаружению сосудов у его углов. Последние захватываются кровоостанавливающим зажимом у самой железы (субфасциально), так как в противном случае при завязывании лигатуры в неё можно подтянуть возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recurrens) или травмировать паращитовидные железы. Сосуд и захваченную ткань пересекают над зажимом (рис. 8-24, а). После этого, последовательно захватывая сосуды, переходят на наружную часть узла и проделывают те же манипуляции (рис. 8-24, б).
Затем долю захватывают двумя пальцами и нащупывают границу между узлом и нормальной тканью. Начиная с наружного или внутреннего края доли в пределах здоровой ткани
Рис. 8-23. Субфасциальная субтотальная резекция щитовидной железы с узлом. Проведение нити-держалки через ткань железы. (Из: Брейдо И.С. Операции на щитовидной железе. — П., 1969.)
Рис. 8-24. Субфасциальная субтотальная резекция щитовидной железы с узлом, а — линия отсечения культи сосуда над зажимом и освобождение нижнего полюса, б — освобождение боковой поверхности. (Из: Брейдо И.С. Операции на щитовидной железе. — Л., 1969.)
Рис. 8-25. Субтотальная резекция щитовидной железы с узлом, а — начало отделения верхнего полюса, б — продолжение отделения верхнего полюса. (Из: Брейдо И.С. Операции на щитовидной железе. — Л., 1969.)
накладываются зажимы, после чего над ними надсекается ткань. Лигировать сосуды следует после удаления всей доли (рис. 8-25).
Рис. 8-26. Субтотальная резекция щитовидной железы с узлом.Выделение задней поверхности узла. (Из: Брейдо И.С. Операции на щитовидной железе. — Л., 1969.)
| После отсечения нормальной ткани у верхнего полюса удаляемая часть доли с узлом приобретает значительную подвижность и остаётся связанной с висцеральным листком внутришейной фасции шеи. Осторожно подтягивая узел кверху, накладывают зажимы на пучки соединительной ткани и проходящие в них сосуды. Задневнутренняя поверхность боковой доли щитовидной железы — «опасная зона». В ней расположены верхние парашито-видные железы, здесь же наиболее вероятно повреждение возвратного гортанного нерва. Необходимо учесть, что в этой зоне в железу входят также ветви нижней щитовидной артерии (a. thyroidea una). Во избежание травмы возвратных нервов в «опасной зоне» следует проверять голос больного при наложении каждого зажима. После наложения нескольких зажимов и отсечения ткани над ними узел остаётся прикреплённым к трахее и перешейку (рис. 8-26).
На перешеек и задневнутреннюю поверхность доли накладывают несколько зажимов, над ними полностью отделяют часть доли с узлом (рис. 8-27).
Следующий этап операции — окончательный гемостаз. Основным методом гемостаза при резекции доли щитовидной железы считается метод лигирования, значительно реже применяют прошивание.
Правильно Неправильно
б
Рис. 8-27. Субтотальная резекция щитовидной железы с узлом. Вид раны после субтотальной резекции доли с узлом (а) и положение пальцев при завязывании лигатуры (б). (Из: Брейдо И.С. Операции на щитовидной железе. — Л., 1969.)
ОПЕРАЦИЯ ЭНУКЛЕАЦИИ УЗЛА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Техника. Доля щитовидной железы вместе с узлом выводится в рану, после чего на участке, где не видно сосудов, осторожно надсекается внутренняя капсула доли с последующим выделением узла по всей окружности до капсулы узла. Сосуды у основания узла пересекаются над зажимом (рис. 8-28).
После этого на внутренней капсуле железы зажимом захватывают полоску оставшейся ткани. При этом, подтягивая узел за нить, накладывают зажимы на тяжи ткани, идущие к капсуле узла. Ткань над зажимами пересекается, и узел полностью освобождается. На зажимы, оставленные в толще доли, накладываются лигатуры, а края образовавшегося дефекта железы сшиваются непрерывным швом.
При проведении энуклеации зажимы накладываются в верхней части доли с последующим
Рис. 8-28. Энуклеация узла щитовидной железы, а — начало выделения узла; б — схема энуклеации узла: 1 — висцеральный листок внутришейной фасции шеи, 2 — фиброзная капсула, 3 — собственная капсула узла, 4 — линия вылущивания узла; в— дальнейшее выделение узла; г — ушивание культи доли после энуклеации; д — схема резекции железы с энуклеацией узла. (Из: Брейдо И.С. Операции на щитовидной железе. — П., 1969.)
отделением её от удаляемой ткани. После этого хирург подходит к собственной капсуле узла в заднем отделе железы, где производится отделение узда в слое между капсулой узла и неизменённой тканью железы. Зажимы накладываются по всей окружности узла в пределах здоровой ткани, сразу над ними и отсекаемой.
СУБТОТАЛЬНАЯ СУБФАСЦИАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ДИФФУЗНОМ ТОКСИЧЕСКОМ ЗОБЕ ПО НИКОЛАЕВУ
Техника. Воротникообразным разрезом Ко-хера обнажают переднюю и большую части боковой поверхности щитовидной железы, покрытой висцеральным листком внутришейной фасции (fascia endocervicalis) с проходящими в нём сосудами. По обе стороны от срединной линии под пристеночную пластинку внутришейной фасции вводят раствор новокаина, что позволяет одновременно блокировать подходящие к железе экстра- и интраор-ганные нервы. Обе доли щитовидной железы тупо отделяют (без вывихивания!) от окружающих тканей (рис. 8-29).
Обработку сосудов обычно начинают с верхнемедиальной части щитовидной железы, рассекая её связки, идущие к хрящам гортани. Нужно обязательно помнить, что здесь проходит верхний гортанный нерв (п. laryngeus superior). Последовательно освобождают верхний полюс, заднебоковые отделы и нижний полюс. Все сосуды последовательно пережимаются кровоостанавливающими зажимами и пересекаются между ними. После этого их вместе с фасцией отодвигают в стороны до границ намеченной линии резекции. Выбранный метод субфасциальной перевязки сосудов сочетается с отделением висцерального листка от паренхимы щитовидной железы. Последующее рассечение капсулы приводит к обнажению паренхимы щитовидной железы. Затем перевязывают перешеек щитовидной железы двумя шёлковыми лигатурами и рассекают над разомкнутым инструментом, введённым между трахеей и перешейком (рис. 8-30). После чего производят резекцию внутренней поверхности щитовидной железы. При этом в течение всего периода операции осуществляется
в
Рис. 8-29. Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву, а — выделение нижнего полюса щитовидной железы, б — освобождение задненаруж-ной поверхности, в — выделение задневнутренней поверхности железы. (Из: Брейдо И.С. Операции на щитовидной железе. —Л., 1969.)
контроль пальцем заднебоковой поверхности щитовидной железы, прикрывающей нижние гортанные нервы и околощитовидные железы. Отсечение удаляемой части железы начинается со стороны трахеи и делается по возможности клиновидно с оставлением здесь небольшого участка ткани массой 3—6 г.
Резекция левой доли щитовидной железы осуществляется так же, как и правой. Операцию заканчивают ревизией раны, проверяя гемостаз, и наложением швов на мышцы и кожу.
Благодаря перевязке щитовидных артерий и вен в пространстве между висцеральным листком внутришейной фасции (fascia endocervrcalis) и собственной капсулой щитовидной железы этот метод позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением гортанных нервов и околощитовидных желёз, обеспечивая минимальную травматизацию тканей. Он также позволяет максимально ограничить кровопотерю во время операции, а также предупредить развитие рецидива тиреотоксикоза в результате сохранения части ткани железы.
Рис. 8-30. Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву, а — рассечение перешейка щитовидной железы, б — резекция правой доли, в — справа от трахеи виден оставленный участок железы. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982.)
Однако субфасциальная субтотальная резекция щитовидной железы может сопровождаться осложнениями, возникающими как во время операции, так и после неё.
• Осложнения, возникающие во время опе рации.
♦ Кровотечение.
♦ Повреждение гортанных нервов, что клинически проявляется афонией или осиплостью голоса, нарушением дыхания и попёрхиванием при попадании в гортань инородных тел.
♦ Удаление околощитовидных желёз.
♦ Повреждения гортани и трахеи, чаще всего возникающие в момент отделения железы, а также при сдавлении трахеи и гортани зобом.
♦ Возникновение воздушной эмболии.
• Осложнения, возникающие после операции.
♦ Кровотечение с развитием гематомы.
♦ Парез и паралич гортанных нервов.
♦ Гипопаратиреоз в результате удаления околощитовидных желёз.
♦ Осложнения со стороны раны.
♦ Рецидив токсического зоба.
• Основные приёмы профилактики рецидива токсического зоба.
♦ Минимальная травматизация тканей щитовидной железы.
♦ Тщательный гемостаз.
♦ Промывание раны раствором новокаина для удаления токсичных продуктов.
♦ Оптимальная анестезия операционной области.
♦ Дренирование послеоперационной раны.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2450 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
|