АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СУБФАСЦИАЛЬНАЯ СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ДОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С УЗЛОМ

Прочитайте:
  1. I. Органоспецифические опухоли вилочковой железы.
  2. I. Физиология щитовидной железы плода
  3. II. Обследование больных с узлами щитовидной железы
  4. II. Органонеспецифические опухоли вилочковой железы.
  5. II. Препараты гормонов щитовидной железы
  6. III) Большие слюнные железы
  7. III) Мужские половые железы
  8. III. Местно распространенный рак молочной железы III стадии
  9. III. Опухоли вилочковой железы
  10. III. Реконструктивные операции при раке молочной железы

На щитовидную железу для подтягивания её в рану накладывают Z-образный шов и завя­зывают узел на марлевом шарике с целью пре­дупреждения прорезывания ткани (рис. 8-23). Выделение узла начинают с нижнего полю­са щитовидной железы, что приводит к обна­ружению сосудов у его углов. Последние зах­ватываются кровоостанавливающим зажимом у самой железы (субфасциально), так как в противном случае при завязывании лигатуры в неё можно подтянуть возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recurrens) или травмировать паращитовидные железы. Сосуд и захваченную ткань пересекают над зажимом (рис. 8-24, а). После этого, последовательно захватывая со­суды, переходят на наружную часть узла и про­делывают те же манипуляции (рис. 8-24, б).

Затем долю захватывают двумя пальцами и нащупывают границу между узлом и нормаль­ной тканью. Начиная с наружного или внут­реннего края доли в пределах здоровой ткани


Рис. 8-23. Субфасциальная субтотальная резекция щи­товидной железы с узлом. Проведение нити-держалки че­рез ткань железы. (Из: Брейдо И.С. Операции на щитовид­ной железе. — П., 1969.)

Рис. 8-24. Субфасциальная субтотальная резекция щи­товидной железы с узлом, а — линия отсечения культи сосуда над зажимом и освобождение нижнего полюса, б — освобождение боковой поверхности. (Из: Брейдо И.С. Опе­рации на щитовидной железе. — Л., 1969.)



 


 



 


Рис. 8-25. Субтотальная резекция щитовидной железы с узлом, а — начало отделения верхнего полюса, б — продол­жение отделения верхнего полюса. (Из: Брейдо И.С. Операции на щитовидной железе. — Л., 1969.)


накладываются зажимы, после чего над ними надсекается ткань. Лигировать сосуды следует после удаления всей доли (рис. 8-25).

Рис. 8-26. Субтотальная резекция щитовидной железы с узлом.Выделение задней поверхности узла. (Из: Брейдо И.С. Операции на щитовидной железе. — Л., 1969.)

После отсечения нормальной ткани у верх­него полюса удаляемая часть доли с узлом при­обретает значительную подвижность и остаёт­ся связанной с висцеральным листком внутришейной фасции шеи. Осторожно под­тягивая узел кверху, накладывают зажимы на пучки соединительной ткани и проходящие в них сосуды. Задневнутренняя поверхность бо­ковой доли щитовидной железы — «опасная зона». В ней расположены верхние парашито-видные железы, здесь же наиболее вероятно повреждение возвратного гортанного нерва. Необходимо учесть, что в этой зоне в железу входят также ветви нижней щитовидной арте­рии (a. thyroidea una). Во избежание травмы возвратных нервов в «опасной зоне» следует проверять голос больного при наложении каж­дого зажима. После наложения нескольких за­жимов и отсечения ткани над ними узел ос­таётся прикреплённым к трахее и перешейку (рис. 8-26).


На перешеек и задневнутреннюю поверх­ность доли накладывают несколько зажимов, над ними полностью отделяют часть доли с узлом (рис. 8-27).

Следующий этап операции — окончатель­ный гемостаз. Основным методом гемостаза при резекции доли щитовидной железы счи­тается метод лигирования, значительно реже применяют прошивание.

Правильно Неправильно

б

Рис. 8-27. Субтотальная резекция щитовидной железы с узлом. Вид раны после субтотальной резекции доли с узлом (а) и положение пальцев при завязывании лигатуры (б). (Из: Брейдо И.С. Операции на щитовидной железе. — Л., 1969.)



 


 


ОПЕРАЦИЯ ЭНУКЛЕАЦИИ УЗЛА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Техника. Доля щитовидной железы вместе с узлом выводится в рану, после чего на участ­ке, где не видно сосудов, осторожно надсека­ется внутренняя капсула доли с последующим выделением узла по всей окружности до кап­сулы узла. Сосуды у основания узла пересека­ются над зажимом (рис. 8-28).

После этого на внутренней капсуле железы зажимом захватывают полоску оставшейся тка­ни. При этом, подтягивая узел за нить, накла­дывают зажимы на тяжи ткани, идущие к кап­суле узла. Ткань над зажимами пересекается, и узел полностью освобождается. На зажимы, оставленные в толще доли, накладываются лигатуры, а края образовавшегося дефекта же­лезы сшиваются непрерывным швом.

При проведении энуклеации зажимы накла­дываются в верхней части доли с последующим

Рис. 8-28. Энуклеация узла щитовидной железы, а — на­чало выделения узла; б — схема энуклеации узла: 1 — вис­церальный листок внутришейной фасции шеи, 2 — фиброз­ная капсула, 3 — собственная капсула узла, 4 — линия вылущивания узла; в— дальнейшее выделение узла; г — ушивание культи доли после энуклеации; д — схема резек­ции железы с энуклеацией узла. (Из: Брейдо И.С. Операции на щитовидной железе. — П., 1969.)


отделением её от удаляемой ткани. После этого хирург подходит к собственной капсуле узла в заднем отделе железы, где производится отде­ление узда в слое между капсулой узла и неиз­менённой тканью железы. Зажимы накладыва­ются по всей окружности узла в пределах здоровой ткани, сразу над ними и отсекаемой.

СУБТОТАЛЬНАЯ СУБФАСЦИАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ДИФФУЗНОМ ТОКСИЧЕСКОМ ЗОБЕ ПО НИКОЛАЕВУ

Техника. Воротникообразным разрезом Ко-хера обнажают переднюю и большую части боковой поверхности щитовидной железы, покрытой висцеральным листком внутришей­ной фасции (fascia endocervicalis) с проходящи­ми в нём сосудами. По обе стороны от сре­динной линии под пристеночную пластинку внутришейной фасции вводят раствор ново­каина, что позволяет одновременно блокиро­вать подходящие к железе экстра- и интраор-ганные нервы. Обе доли щитовидной железы тупо отделяют (без вывихивания!) от окружа­ющих тканей (рис. 8-29).

Обработку сосудов обычно начинают с вер­хнемедиальной части щитовидной железы, рас­секая её связки, идущие к хрящам гортани. Нужно обязательно помнить, что здесь прохо­дит верхний гортанный нерв (п. laryngeus superior). Последовательно освобождают верх­ний полюс, заднебоковые отделы и нижний полюс. Все сосуды последовательно пережи­маются кровоостанавливающими зажимами и пересекаются между ними. После этого их вме­сте с фасцией отодвигают в стороны до гра­ниц намеченной линии резекции. Выбранный метод субфасциальной перевязки сосудов со­четается с отделением висцерального листка от паренхимы щитовидной железы. Последу­ющее рассечение капсулы приводит к обнаже­нию паренхимы щитовидной железы. Затем перевязывают перешеек щитовидной железы двумя шёлковыми лигатурами и рассекают над разомкнутым инструментом, введённым меж­ду трахеей и перешейком (рис. 8-30). После чего производят резекцию внутренней повер­хности щитовидной железы. При этом в тече­ние всего периода операции осуществляется



 


 


в

Рис. 8-29. Субтотальная субфасциальная резекция щи­товидной железы по Николаеву, а — выделение нижнего полюса щитовидной железы, б — освобождение задненаруж-ной поверхности, в — выделение задневнутренней поверх­ности железы. (Из: Брейдо И.С. Операции на щитовидной железе. —Л., 1969.)


контроль пальцем заднебоковой поверхности щитовидной железы, прикрывающей нижние гортанные нервы и околощитовидные железы. Отсечение удаляемой части железы начинает­ся со стороны трахеи и делается по возможно­сти клиновидно с оставлением здесь неболь­шого участка ткани массой 3—6 г.

Резекция левой доли щитовидной железы осуществляется так же, как и правой. Опера­цию заканчивают ревизией раны, проверяя гемостаз, и наложением швов на мышцы и кожу.

Благодаря перевязке щитовидных артерий и вен в пространстве между висцеральным лист­ком внутришейной фасции (fascia endocervrcalis) и собственной капсулой щитовидной железы этот метод позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением гортанных нервов и околощитовидных желёз, обеспечивая мини­мальную травматизацию тканей. Он также по­зволяет максимально ограничить кровопотерю во время операции, а также предупредить раз­витие рецидива тиреотоксикоза в результате сохранения части ткани железы.



Рис. 8-30. Субтотальная субфасциальная резекция щи­товидной железы по Николаеву, а — рассечение перешей­ка щитовидной железы, б — резекция правой доли, в — спра­ва от трахеи виден оставленный участок железы. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982.)



 


 


Однако субфасциальная субтотальная резек­ция щитовидной железы может сопровождаться осложнениями, возникающими как во время операции, так и после неё.

• Осложнения, возникающие во время опе­
рации.

♦ Кровотечение.

♦ Повреждение гортанных нервов, что кли­нически проявляется афонией или осип­лостью голоса, нарушением дыхания и попёрхиванием при попадании в гортань инородных тел.

♦ Удаление околощитовидных желёз.

♦ Повреждения гортани и трахеи, чаще все­го возникающие в момент отделения же­лезы, а также при сдавлении трахеи и гор­тани зобом.

♦ Возникновение воздушной эмболии.

• Осложнения, возникающие после операции.

♦ Кровотечение с развитием гематомы.

♦ Парез и паралич гортанных нервов.

♦ Гипопаратиреоз в результате удаления око­лощитовидных желёз.

♦ Осложнения со стороны раны.

♦ Рецидив токсического зоба.

• Основные приёмы профилактики рецидива
токсического зоба.

♦ Минимальная травматизация тканей щи­товидной железы.

♦ Тщательный гемостаз.

♦ Промывание раны раствором новокаина для удаления токсичных продуктов.

♦ Оптимальная анестезия операционной об­ласти.

♦ Дренирование послеоперационной раны.


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2450 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)