 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН В ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОМ ТРЕУГОЛЬНИКЕОсновные источники и пути проникновения инфекции в клетчатку поднижнечелюст-ного треугольника: очаги одонтогенной инфекции в области нижних премоляров и моляров, распространение воспалительного процесса по протяжению из подъязычной, подподбородоч-ной, околоушно-жевательной областей, из крыловидно-челюстного пространства, лимфоген-ным путём (рис. 8-11).
Рис. 8-11. Флегмона поднижнечелюстного клетчаточно-го пространства, а — схема локализации воспалительного инфильтрата в сагиттальной плоскости, б — схема локализации воспалительного инфильтрата в горизонтальной плоскости, в — схема распространения воспалительного процесса из периапикального очага в пространство поднижнечелюстного треугольника; 1 —челюстно-подъязыч-ная мышца, 2 — двубрюшная мышца, 3 — воспалительный инфильтрат. (Из: Козлов В.А. Неотложная стационарная стоматологическая помощь. — М., 1988.)
Наружным доступом в подчелюстной области проводят разрез длиной 6—7 см, отступив на 2 см от нижнечелюстного края (рис. 8-12). Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи и окутывающую её поверхностную фасцию шеи (fascia colli superficialis) и собственную фасцию шеи {lamina superficialis fasciae colli propriae). Используя зажим Билърота с сомкнутыми браншами, тупо отслаивают поднижнечелюс-тную железу от внутренней поверхности тела нижней челюсти и продвигаются по заднему краю челюстно-подъязычной мышцы в глубь клетчаточного пространства поднижнечелюс-
тного треугольника, осуществляя его ревизию. Гнойник вскрывают и дренируют. Пути возможного дальнейшего распространения инфекции при абсцессах и флегмонах клетчаточного пространства поднижнечелю-стного треугольника: в подъязычную и под-подбородочную области, в позадичелюстную ямку, в окологлоточное клетчаточное пространство, в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи. В случаях двусторонней поперечной локализации абсцесса проводят разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции шеи в подподбо-родочной области (см. рис. 8-12, 8-13). Околочелюстные абсцессы и флегмоны наиболее часто локализуются в области подниж-нечелюстного треугольника. Основные источники инфицирования данной области — нижние премоляры и моляры. Развитие воспалительного процесса начинается чаще всего с поднижнечелюстной железы, реже — как следствие перехода воспаления из соседних областей или остеомиелита нижней челюсти. Распространение инфекции при флегмоне в области поднижнечелюстного треугольника возможно в семи направлениях: • в позадичелюстную область; • в окологлоточное пространство и далее в зад- нее средостение;
Рис. 8-12. Вскрытие абсцесса в поднижнечелюстном треугольнике, а — разрез при абсцессах в поднижнечелюстном треугольнике, б — вскрытие абсцесса в поднижнечелюстном треугольнике по заднему краю челюстно-подъязычной мышцы. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургая. — М., 1996.) Рис. 8-13. Вскрытие и дренирование поднижнечелюстного абсцесса. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
• в область подподбородочного треугольника и далее поднижнечелюстного треугольника противоположной стороны; • в основание корня языка; • в крыловидно-челюстное пространство; • в подъязычную область; • во влагалище сосудисто-нервного пучка ме- диального треугольника шеи (сонное влагалище) и далее в переднее средостение. При изолированном поражении области поднижнечелюстного треугольника применяют наружный доступ длиной 6—7 см вдоль края нижней челюсти, отступив 1,5—2 см книзу от него. Этим предупреждается повреждение краевой ветви нижней челюсти {r. marginalis mandibulae). При этом послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию {fascia superficialis colli) с окутывающей её подкожной мышцей шеи {platysma). Затем над желобоватым зондом рассекают собственную фасцию шеи {fascia colli propria) и тупо пальцем проникают между краем нижней челюсти и поднижнечелюстной слюнной железой. При этом следует остерегаться повреждения лицевой артерии и вены. При ретромандибулярной флегмоне разрез проводят по переднему краю грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы в верхней её трети. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с окутывающей её подкожной мышцей шеи. Затем над желобоватым зондом рассекают собственную фасцию шеи, тупо пальцем расслаивают клетчатку, вскрывают и дренируют гнойник. ВАГОСИМПАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА ПО ВИШНЕВСКОМУ Вагосимпатическая блокада имеет целью предупреждение или купирование развивающегося плевропульмонального шока, возникающего при ранениях грудной клетки и сложных операциях на органах грудной полости. Техника. Больной лежит на спине. Голову поворачивают в противоположную сторону и, определив на шее место перекреста заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с наружной яремной веной (рис. 8-14, а), хирург ставит указательный палец левой руки сразу над этим перекрестом и производит постепенное сильное давление на мягкие ткани, пока отчётливо не ощутит переднюю поверх- ность шейной части позвоночника. Этот приём позволяет отвести кнутри сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи. Не ослабляя давления, у верхней фаланги указательного пальца хирург образует кожный новокаиновый желвачок (рис. 8-14, б). Затем вкалывают иглу и медленно продвигают её по пальцу в направлении передней поверхности позвоночника, производя одновременно инъекцию 0,25% раствора новокаина в объёме 40—50 мл (рис. 8-14, в). Когда игла упрётся в позвоночник, давление пальцем прекращают. Распространяясь в виде ползучего инфильтрата по предпозвоночной фасции {fascia prevertebralis), раствор новокаина вступает в контакт с эпиневрием блуждающего и симпатического, а нередко и диафрагмального нервов {п. phrenicus). Сняв шприц, исследуют иглу на наличие крови. Показатели правильно произведённой блокады — гиперемия лица и белочной оболочки глаза, а нередко и положительный синдром Клода Бернара—Хорнера (сужение зрачка, сужение щели век и западение глазного яблока).
Рис. 8-14. Техника вагосимпатической новокаиновой блокады, а— место пункции на коже, б — схема расположения обезболивающего раствора, в — схема техники проведения блокады. (Из: Комаров Б.Д. Неотложная хирургическая помощь при травмах. — М., 1984; Кузин М.И. Местное обезболивание. — М., 1982.)
АНЕСТЕЗИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ Показания. Травма верхней конечности, оперативные вмешательства на верхней конечности у пожилых пациентов, а также у больных с противопоказаниями к общему обезболиванию из-за сердечно-сосудистой или дыхательной патологии. Для проведения анестезии плечевого сплетения {plexus brachialis) используют два основных доступа — надключичный и подмышечный. НАДКЛЮЧИЧНЫЙ ДОСТУП Техника. Надключичную анестезию плечевого сплетения проводят в месте, где главные стволы сплетения пересекают I ребро (рис. 8-15). Больного укладывают на спину, под голову, шею и лопатки подкладывают подушку, моделированную соответственно шейному лордозу, чем достигают максимального расслабления мускулатуры шеи для лучшего прощупывания I ребра и подключичной артерии (a. subclavia). Голову больного поворачивают в противоположную от места блокады сторону, рука на стороне обезболивания свободно свисает вниз. Над ключицей в области её середины пальпацией определяют пульсацию подключичной артерии. Кнаружи и кзади от неё расположены ветви плечевого сплетения. После анестезии кожи иглу вводят на 1 см выше середины ключицы кнаружи от пульсирующей артерии, где образуют кожный желвак, затем её проводят перпендикулярно к коже в направлении остистых отростков ThI и ThII. Иглу продвигают до упора в I ребро, затем, несколько отодвинув иглу назад, направляют её кверху и, скользя по верхнему краю I ребра, доходят до ветвей плечевого сплетения (контакт с I ребром предохраняет от перфорации плевры). При соприкосновении конца иглы с одним из нервных стволов больной испытывает неприятное ощущение в виде стреляющей боли по ходу руки, достигающей кончиков пальцев. Убедившись, что из иглы не вытекает кровь, и проверив интактность сосудов двукратной аспирацией с поворотом иглы на 180°, вводят анестезирующий раствор. Анестезия наступает через 10—15 мин, сопровождаясь временным двигательным параличом. При низком артериальном давлении, когда не удаётся прощупать пульсацию подключичной артерии, рекомендуют выбирать место для вкола иглы на 1,5 см латеральнее бокового края грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы. Для точной локализации подключичной артерии можно использовать ультразвуковое исследование этой области. Серьёзное осложнение — повреждение подключичной артерии. Применение ультразвукового исследования позволяет избежать этого. При такой методике надключичный доступ становится наиболее безопасным и эффективным. Осложнения. Повреждение иглой подключичной артерии и вены, длительные двигательные параличи, некроз кожных покровов вследствие применения высоких концентраций
Рис. 8-15. Анестезия плечевого сплетения надключичным доступом по Куленкампфу. а— место инъекции на коже, б — топография плечевого сплетения и места введения анестезирующего раствора (вид сверху).
растворов анестетиков и сосудосуживающих средств (адреналина или норадреналина). повреждение купола плевры и верхушки лёгкого с развитием пневмоторакса. ПОДМЫШЕЧНЫЙ ДОСТУП Техника. Положение больного лёжа на спине с отведённой под прямым углом и ротированной кнаружи конечностью. Иглу вкалывают в подмышечной впадине перпендикулярно к плечевой кости, ориентируясь на ггульсапию подмышечной артерии и, осторожно продвигая её в глубь тканей, предпосылают ей струю раствора новокаина. Сплетение лежит поверхностно. Эффективность обезболивания может быть оценена посредством электровозбуждения нервных стволов, что не только гарантирует качество анестезии, но и облегчает поиск нервов.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2152 | Нарушение авторских прав |
