АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН В ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОМ ТРЕУГОЛЬНИКЕ

Прочитайте:
  1. A. Тіл флегмона
  2. Абсцесс, флегмона надключичного пространства (trigonum omoclaviculare)
  3. Абсцесс, флегмона предтрахеалыюго клетчаточного пространства (spatium pretracheale)
  4. Абсцесс. Флегмона. Панариций. Рожа
  5. АБСЦЕССОВ И ГАНГРЕНЫ ЛЕГКОГО
  6. АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ
  7. Абсцессы и флегмоны
  8. АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
  9. Абсцессы, флегмоны лица и шеи.
  10. Аденофлегмона

Основные источники и пути проникнове­ния инфекции в клетчатку поднижнечелюст-ного треугольника: очаги одонтогенной инфек­ции в области нижних премоляров и моляров, распространение воспалительного процесса по протяжению из подъязычной, подподбородоч-ной, околоушно-жевательной областей, из кры­ловидно-челюстного пространства, лимфоген-ным путём (рис. 8-11).


 



 



Рис. 8-11. Флегмона поднижнечелюстного клетчаточно-го пространства, а — схема локализации воспалительного инфильтрата в сагиттальной плоскости, б — схема локали­зации воспалительного инфильтрата в горизонтальной плос­кости, в — схема распространения воспалительного процес­са из периапикального очага в пространство поднижнечелюстного треугольника; 1 —челюстно-подъязыч-ная мышца, 2 — двубрюшная мышца, 3 — воспалительный инфильтрат. (Из: Козлов В.А. Неотложная стационарная сто­матологическая помощь. — М., 1988.)



 


 


Наружным доступом в подчелюстной обла­сти проводят разрез длиной 6—7 см, отступив на 2 см от нижнечелюстного края (рис. 8-12). Послойно рассекают кожу, подкожную жиро­вую клетчатку, подкожную мышцу шеи и оку­тывающую её поверхностную фасцию шеи (fascia colli superficialis) и собственную фасцию шеи {lamina superficialis fasciae colli propriae). Используя зажим Билърота с сомкнутыми браншами, тупо отслаивают поднижнечелюс-тную железу от внутренней поверхности тела нижней челюсти и продвигаются по заднему краю челюстно-подъязычной мышцы в глубь клетчаточного пространства поднижнечелюс-


тного треугольника, осуществляя его ревизию. Гнойник вскрывают и дренируют.

Пути возможного дальнейшего распростра­нения инфекции при абсцессах и флегмонах клетчаточного пространства поднижнечелю-стного треугольника: в подъязычную и под-подбородочную области, в позадичелюстную ямку, в окологлоточное клетчаточное про­странство, в фасциальное влагалище сосуди­сто-нервного пучка медиального треугольни­ка шеи.

В случаях двусторонней поперечной лока­лизации абсцесса проводят разрез кожи, под­кожной клетчатки, фасции шеи в подподбо-родочной области (см. рис. 8-12, 8-13).

Околочелюстные абсцессы и флегмоны наи­более часто локализуются в области подниж-нечелюстного треугольника. Основные источ­ники инфицирования данной области — нижние премоляры и моляры. Развитие вос­палительного процесса начинается чаще всего с поднижнечелюстной железы, реже — как следствие перехода воспаления из соседних об­ластей или остеомиелита нижней челюсти.

Распространение инфекции при флегмоне в области поднижнечелюстного треугольника возможно в семи направлениях:

• в позадичелюстную область;

• в окологлоточное пространство и далее в зад-

нее средостение;


 


Рис. 8-12. Вскрытие абсцесса в поднижнечелюстном треу­гольнике, а — разрез при абсцессах в поднижнечелюстном тре­угольнике, б — вскрытие абсцесса в поднижнечелюстном треу­гольнике по заднему краю челюстно-подъязычной мышцы. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургая. — М., 1996.)


Рис. 8-13. Вскрытие и дренирование поднижнечелюст­ного абсцесса. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хи­рургия. — М., 1996.)



 


 


• в область подподбородочного треугольника

и далее поднижнечелюстного треугольника противоположной стороны;

• в основание корня языка;

• в крыловидно-челюстное пространство;

• в подъязычную область;

• во влагалище сосудисто-нервного пучка ме-

диального треугольника шеи (сонное влага­лище) и далее в переднее средостение. При изолированном поражении области поднижнечелюстного треугольника применя­ют наружный доступ длиной 6—7 см вдоль края нижней челюсти, отступив 1,5—2 см книзу от него. Этим предупреждается повреждение кра­евой ветви нижней челюсти {r. marginalis mandibulae).

При этом послойно рассекают кожу, подкож­ную клетчатку, поверхностную фасцию {fascia superficialis colli) с окутывающей её подкожной мышцей шеи {platysma). Затем над желобоватым зондом рассекают собственную фасцию шеи {fascia colli propria) и тупо пальцем проникают между краем нижней челюсти и поднижнечелюстной слюнной железой. При этом следует остерегаться повреждения лицевой артерии и вены.

При ретромандибулярной флегмоне разрез проводят по переднему краю грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы в верхней её трети.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, по­верхностную фасцию с окутывающей её под­кожной мышцей шеи. Затем над желобоватым зондом рассекают собственную фасцию шеи, тупо пальцем расслаивают клетчатку, вскры­вают и дренируют гнойник.

ВАГОСИМПАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА ПО ВИШНЕВСКОМУ

Вагосимпатическая блокада имеет целью предупреждение или купирование развиваю­щегося плевропульмонального шока, возника­ющего при ранениях грудной клетки и слож­ных операциях на органах грудной полости.

Техника. Больной лежит на спине. Голову поворачивают в противоположную сторону и, определив на шее место перекреста заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с наружной яремной веной (рис. 8-14, а), хи­рург ставит указательный палец левой руки сразу над этим перекрестом и производит по­степенное сильное давление на мягкие ткани, пока отчётливо не ощутит переднюю поверх-


ность шейной части позвоночника. Этот при­ём позволяет отвести кнутри сосудисто-не­рвный пучок медиального треугольника шеи. Не ослабляя давления, у верхней фаланги ука­зательного пальца хирург образует кожный новокаиновый желвачок (рис. 8-14, б). Затем вкалывают иглу и медленно продвигают её по пальцу в направлении передней поверх­ности позвоночника, производя одновремен­но инъекцию 0,25% раствора новокаина в объёме 40—50 мл (рис. 8-14, в). Когда игла упрётся в позвоночник, давление пальцем пре­кращают. Распространяясь в виде ползучего ин­фильтрата по предпозвоночной фасции {fascia prevertebralis), раствор новокаина вступает в контакт с эпиневрием блуждающего и симпа­тического, а нередко и диафрагмального не­рвов {п. phrenicus). Сняв шприц, исследуют иглу на наличие крови.

Показатели правильно произведённой бло­кады — гиперемия лица и белочной оболочки глаза, а нередко и положительный синдром Клода Бернара—Хорнера (сужение зрачка, суже­ние щели век и западение глазного яблока).

Рис. 8-14. Техника вагосимпатической новокаиновой блокады, а— место пункции на коже, б — схема располо­жения обезболивающего раствора, в — схема техники про­ведения блокады. (Из: Комаров Б.Д. Неотложная хирургичес­кая помощь при травмах. — М., 1984; Кузин М.И. Местное обезболивание. — М., 1982.)



 


 


АНЕСТЕЗИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

Показания. Травма верхней конечности, опе­ративные вмешательства на верхней конечно­сти у пожилых пациентов, а также у больных с противопоказаниями к общему обезболиванию из-за сердечно-сосудистой или дыхательной патологии.

Для проведения анестезии плечевого спле­тения {plexus brachialis) используют два основ­ных доступа — надключичный и подмышеч­ный.

НАДКЛЮЧИЧНЫЙ ДОСТУП

Техника. Надключичную анестезию плечевого сплетения проводят в месте, где главные ство­лы сплетения пересекают I ребро (рис. 8-15). Больного укладывают на спину, под голову, шею и лопатки подкладывают подушку, моде­лированную соответственно шейному лордозу, чем достигают максимального расслабления мускулатуры шеи для лучшего прощупывания I ребра и подключичной артерии (a. subclavia). Голову больного поворачивают в противопо­ложную от места блокады сторону, рука на сто­роне обезболивания свободно свисает вниз. Над ключицей в области её середины пальпа­цией определяют пульсацию подключичной артерии. Кнаружи и кзади от неё расположе­ны ветви плечевого сплетения. После анесте­зии кожи иглу вводят на 1 см выше середины ключицы кнаружи от пульсирующей артерии,


где образуют кожный желвак, затем её прово­дят перпендикулярно к коже в направлении остистых отростков ThI и ThII. Иглу продвига­ют до упора в I ребро, затем, несколько ото­двинув иглу назад, направляют её кверху и, скользя по верхнему краю I ребра, доходят до ветвей плечевого сплетения (контакт с I ребром предохраняет от перфорации плевры). При соприкосновении конца иглы с одним из не­рвных стволов больной испытывает неприят­ное ощущение в виде стреляющей боли по ходу руки, достигающей кончиков пальцев. Убедив­шись, что из иглы не вытекает кровь, и прове­рив интактность сосудов двукратной аспира­цией с поворотом иглы на 180°, вводят анестезирующий раствор. Анестезия наступа­ет через 10—15 мин, сопровождаясь временным двигательным параличом. При низком артери­альном давлении, когда не удаётся прощупать пульсацию подключичной артерии, рекомен­дуют выбирать место для вкола иглы на 1,5 см латеральнее бокового края грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы. Для точной локали­зации подключичной артерии можно исполь­зовать ультразвуковое исследование этой области. Серьёзное осложнение — поврежде­ние подключичной артерии. Применение уль­тразвукового исследования позволяет избежать этого. При такой методике надключичный доступ становится наиболее безопасным и эф­фективным.

Осложнения. Повреждение иглой подклю­чичной артерии и вены, длительные двигатель­ные параличи, некроз кожных покровов вслед­ствие применения высоких концентраций


 




 


Рис. 8-15. Анестезия плечевого сплетения надключичным доступом по Куленкампфу. а— место инъекции на коже, б — топография плечевого сплетения и места введения анестезирующего раствора (вид сверху).



 


 


растворов анестетиков и сосудосуживающих средств (адреналина или норадреналина). по­вреждение купола плевры и верхушки лёгкого с развитием пневмоторакса.

ПОДМЫШЕЧНЫЙ ДОСТУП

Техника. Положение больного лёжа на спине с отведённой под прямым углом и ротирован­ной кнаружи конечностью. Иглу вкалывают в подмышечной впадине перпендикулярно к пле­чевой кости, ориентируясь на ггульсапию под­мышечной артерии и, осторожно продвигая её в глубь тканей, предпосылают ей струю раствора новокаина. Сплетение лежит поверхностно. Эффективность обезболивания может быть оце­нена посредством электровозбуждения нервных стволов, что не только гарантирует качество ане­стезии, но и облегчает поиск нервов.

 


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2140 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)