ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ШЕИ
С клинической точки зрения большой интерес представляют межфасциальные клетча-точные пространства, нередко служащие местом распространения гнойной инфекции (см. раздел «Межфасциальные пространства шеи» в главе 7). Гной в области шеи может быть отграничен капсулой (абсцессы) или диффуз-но пропитывать мягкие ткани (флегмоны). Флегмоны шеи в свою очередь могут быть поверхностными и глубокими.
Абсцессы, как правило, возникают при ранении или незначительных повреждениях кожных покровов; флегмоны чаще всего образуются вследствие гнойного расплавления глубоких лимфатических узлов при лимфаденитах, когда в процесс вовлекается окружающая лимфатические узлы рыхлая клетчатка. Локализация абсцессов и флегмон шеи представлена на рис. 8-7.
642 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 8
Рис. 8-7. Типичные места локализации абсцессов и флегмон шеи. а: сагиттальный распил: 1 — заглоточный абсцесс, 2 — экстрадуральный абсцесс, 3 — флегмона выйной области, 4 — ретротрахеальный абсцесс, 5 — предгрудинный абсцесс, 6 — межапоневротический надгрудинный абсцесс, 7 — абсцесс предвисцерального пространства, 8 — позадипище-водный абсцесс; б: поперечный распил: 1 — бецольдовская флегмона, 2 — флегмона (абсцесс) предвисцерального пространства, 3 —флегмона (абсцесс) позадипищеводного пространства, 4 — глубокая задняя флегмона шеи, 5 — подтра-пециевидная флегмона, 6 — флегмона сосудисто-нервного пучка шеи. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
Помимо осложнений общего характера (сепсис, тяжёлая интоксикация), глубокие воспалительные очаги шеи опасны тем, что могут распространяться по клетчатке в переднее и заднее средостения, вызвать сдавление трахеи или отёк гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести к их расплавлению и тяжёлому кровотечению. Аденофлегмоны шеи расположены в зоне основных регионарных лимфатических узлов.
Основной принцип лечения абсцессов и флегмон шеи — своевременный разрез, обеспечивающий достаточно полное вскрытие и дренирование патологического очага. Разрез должен быть строго послойным. После рассечения покровов следует применять по возможности тупые инструменты (желобоватый зонд, сомкнутые купферовские ножницы), чтобы не повредить изменённые патологическим процессом кровеносные сосуды.
Лечение флегмон шеи зависит от их локализации.
• При флегмоне надгрудинного межапоневро-тического пространства {spatium intera-poneuroticum suprasternale) проводят поперечный разрез кожи на 1—1,5 см выше вырезки грудины. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию (fascia colli superficialis) с окутывающей её подкожной мышцей шеи {platysma). Затем над желобоватым зондом рассекают собственную фасцию шеи {fascia colli propria), образующую переднюю стенку надгрудинного межапоневротического пространства. Удаляют гной и обследуют полость пальцем. При наличии гнойных затёков в боковых карманах Грубера их дренируют через тот же разрез (рис. 8-8).
• При флегмоне в области латерального тре-
угольника шеи разрез кожи длиной 2 см проводят параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с окутывающей её подкожной мышцей шеи и проникают в клетчаточное пространство латерального треугольника шеи, вскрывают гнойник, удаляют гной, тщательно обследуют полость гнойника, определяя наличие гнойных затёков. Следует ориентироваться в проекции наружной яремной вены, проходящей по заднему краю нижней трети грудино-ключично-
Рис. 8-8. Дренирование абсцессов и флегмон шеи. 1 —
подчелюстная флегмона, 2 — флегмона сосудистого влагалища шеи, 3— предтрахеальная флегмона, 4— абсцесс переднего средостения, 5 — бецольдовская флегмона, 6 — флегмона наружного треугольника шеи. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
сосцевидной мышцы. Проекционная линия вены проходит от сосцевидного отростка височной кости к наружному краю внутренней трети ключицы (см. рис. 8-1).
• Основная локализация затёков при запущен-
ном процессе — подтрапециевидное клет-чаточное пространство. Для дренирования этого гнойного затёка проводят дополнительный разрез (контрапертура) у остистых отростков позвонков.
• При флегмоне (абсцессе) Бецолъда воспалитель-
ный процесс локализован в ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы, разрез проводят по заднему краю в верхней трети этой мышцы (см. рис. 8-7, б). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей, собственную фасцию, покрьшающую грудино-ключично-сосцевид-ную мышцу. Проникают тупым путём под мышцу. Вскрыв фасциальное ложе, удаляют гной и дренируют полость гаойника.
• При флегмоне Дюпюитрена воспалительный
процесс локализован по ходу сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи. Флегмоны могут локализоваться как в верхнем, так и в нижнем отделе сонного треугольника (trigonum caroiicum). Они могут распространяться в надключичную область, подмышечную ямку, переднее средостение
и на противоположную сторону (широкая флегмона шеи Дюпюитрена).
♦ Поэтому при изолированной флегмоне со-
судистого влагалища шеи предпочтение следует отдать доступу через фасциальное ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проекционная линия общей сон ной артерии проходит от грудино-ключич- ного сочленения к середине расстояния между углом нижней челюсти и сосцевид ным отростком височной кости. Разрез длиной 8—10 см проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, под кожную мышцу шеи и передний листок фасциального ложа грудино-ключично- сосцевидной мышцы. Грудино-ключично- сосцевидную мышцу отводят кнаружи, лопаточно-подъязычную мышцу
{т. omohyoideus) вместе с трахеей и щитовидной железой — кнутри. В глубине разреза лежит влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (сонное влагалище). Расслаивая тупым инструментом фасциальное ложе шейных сосудов, вскрывают флегмону сосудистого влагалища шеи. Удаляют гной и дренируют полость. При таком доступе имеется опасность вскрытия и инфицирования предвисцерально-го клетчаточного пространства.
♦ Распространённую флегмону сосудистого влагалища вскрывают разрезами де Кер-вена или Кютнера, позволяющими вскрыть сосудистое влагалище на всём протяжении. Вскрытие флегмоны требует тщательного осмотра и пальцевого обследования полости гнойника для выяснения характера распространения гнойного процесса, выраженности некротических изменений тканей, состояния яремных вен.
♦ Широкую флегмону Дюпюитрена (вследствие распространения флегмоны сосудистого влагалища шеи на противоположную сторону через предвисцеральное пространство) вскрывают двумя параллельными разрезами по боковым сторонам трахеи. Удаляют гной, промывают полость и дренируют её с двух сторон.
• Флегмону предвисцерального пространства (spatium previscerale) вскрывают поперечным или воротникообразным разрезом, при рас-
пространении процесса на переднее средостение показана шейная медиастинотомия.
• Флегмоны дна полости рта (см. ниже) вскры-
вают продольным разрезом от подбородка до подъязычной кости. Далее проникают в глубину тупым путём через шов челюстно-подъязычной мышцы.
• При флегмоне в пределах поднижнечелюст-
ного треугольника (см. ниже) разрез проводят параллельно краю нижней челюсти.
• Флегмоны позадивисцерального пространства
(spatium retroviscerale) вскрывают разрезом слева вдоль переднего края грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы. При заглоточном абсцессе разрез проводят через рот. Операции на шее обычно заканчивают дренированием раны. В случаях повреждения хрящей гортани или трахеи обязательно производят трахеостомию.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2976 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
|