АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИАГНОСТИКА В ПСИХИАТРИИ

Прочитайте:
  1. E. АИВ инфекциясына серодиагностика
  2. II. Диагностика
  3. II. Диагностика
  4. II. Диагностика
  5. II. Диагностика
  6. III. Диагностика лекарственной аллергии
  7. III. Лабораторная диагностика хронического панкреатита
  8. IV) Травматические повреждения периферический нервов и сплетений. Клиника, диагностика, лечение, виды операций.
  9. IV. Диагностика
  10. IV. Дифференциальная диагностика

"Qui bene diagnoscit — bene curat".
С.П.Боткин.


Диагностика — раздел клинической медицины, изучающий методы
исследования больного с целью распознавания болезни. Термин "диаг-
ностика" включает также весь процесс изучения больного и рассужде-
ний врача. "Диагностика, как часть клинической дисциплины, состоит
из трех отделов:

1) врачебной диагностической техники, изучающей методы иссле-
дования больного;

2) семиологии, определяющей диагностическое значение и механиз-
мы симптомов болезни;

3) методики диагноза, изучающей особенности мышления для пра-
вильного распознавания заболевания".*

Разделение диагностики на отделы оправдано в дидактических це-
лях. Однако на практике все они вовлекаются в диагностический про-
цесс одновременно, так как являются взаимосвязанными. Только сте-
пень этого вовлечения отделов на разных этапах диагностики различ-
на. Особенности семиотики психических болезней определяют методы
их исследования. В свою очередь особенности мышления врача зави-
сят от предмета познания, которым является семиотика психических
болезней. Конечной целью процесса диагностики является нозологичес-
кий диагноз — врачебное заключение о сущности заболевания и состоя-
ния больного, выраженное в терминах современной медицинской науки.

В деятельности врача любой клинической дисциплины, в том числе
и в психиатрии, нозологический диагноз совершенно необходим. Одна-
ко в вопросе нозологической диагностики психиатрия занимает особое
место. Этот факт объясняется тем, что психиатрические диагнозы во мно-
гих случаях оказываются ненадежными. Не только в пределах разных
стран, но и среди психиатров одной страны у одних и тех же больных
диагностируются различные психические болезни. Так диагноз шизофре-


 

* Василенко В.Х. "Диагноз". ММЭ, М, 1966, т. 3, с. 411.
20-587


307 „

нии является очень распространенным среди части американских пси-
хиатров, в то время как среди другой части психиатров этой же стра-
ны, а также среди психиатров Англии этот диагноз встречается много
реже. В то же время диагноз маниакально-депрессивного психоза, срав^
нительно редкий в США, имеет очень широкое распространение в анг-
лийской психиатрии. Психиатры московской школы очень широко
пользуются диагнозом "шизофрения", в то время как психиатры ленин-
градской школы резко сужают границы этого диагноза, предпочитая
диагностировать у тех же больных органические заболевания головно-
го мозга и реже психозы реактивного и экзогенного генеза. Ненадеж-
ность диагнозов в психиатрии нередко влечет за собой врачебные ошиб-
ки. Специальных работ, посвященных их анализу и частоте, нет. В на-
чале текущего столетия E.Kraepelin со свойственной ему прямотой и
честностью сказал как-то, что среди первоначально установленных им
диагнозов в последующем примерно лишь 2/3 оказались пра-
вильными. Совпадение диагнозов психиатров, принадлежащих к одной
национальной школе, редко превышает 60—65% (M.G.Sandifer и
соавт., 1968).

Сами психиатры по-разному относятся к создавшемуся положению.
Часть из них, в первую очередь те, кто сильнее всего испытывает влия-
ние той или иной традиции, в том числе те, кто связан специфическими
условиями работы, например, многие психиатры, работающие в области
судебной психиатрии, обычно преуменьшают значение проблемы или
даже отрицают ее. По их мнению, существующие в психиатрии нозоло-
гические нормы дают все необходимые и для практических, и для науч-
ных целей данные. Значительная часть психиатров признает существо-
вание проблемы и стремится разрешить ее то с помощью биологических
исследований в психиатрии, то (в меньшем числе) с помощью рафиниро-
ванных клинических исследований или того и другого одновременно.
Наконец, существуют психиатры, которые считают нозологический ди-
агноз в психиатрии ненужным и даже вредным. Последняя точка зрения
распространена в первую очередь среди сторонников психоанализа.
Аргументируя свое негативное отношение к нозологическому диагнозу,
они приводят ряд соображений. По их мнению, исследователь или прак-
тический врач, использующий нозологический диагноз, получает при этом
ложное впечатление о том, что ему известна сущность патологии, что у
индивидуума очерченная болезнь и что если неизвестна ее причина, то
это лишь временное явление, и что диагноз дает ясное представление о
том, чем один больной отличается от другого. Нозологический диагноз,
по мнению таких психиатров, создает веру в магическую силу наимено-


вания и представляет собой отголосок когда-то бытовавших убежде-
ний, которые подразумевали возможность овладения тайнами бытия, если
становится известным то или иное слово. Постановка нозологического
диагноза заставляет врача лечить болезнь, а не больного, и всегда вле-
чет за собой понижение внимания к внутреннему миру человека, мешая
врачу заниматься больным как личностью. Психиатрические диагнозы
всегда в большей мере учитывают слабые и в гораздо меньшей степени
или вовсе не учитывают сильных сторон заболевшего человека. Нако-
нец, по мнению противников нозологического диагноза, в психиатрии
человек, получивший тот или иной диагноз, уже не в состоянии от него
избавиться всю свою последующую жизнь, что создает для него нрав-
ственные и социальные проблемы. Особенно часто к таким последстви-
ям ведет диагноз шизофрении. Противники нозологического диагноза в
психиатрии предлагают заменить его клинико-психологической харак-
теристикой больного. В последнюю должны входить: ситуация, в кото-
рой живет больной, описание существующих у него психических рас-
стройств в их статике и динамике, особенности личности больного с ее
сильными и слабыми сторонами, особенности взаимоотношений больно-
го с другими людьми, содержание переживаний, которые больной испы-
тывает, и то, как они влияют на различные стороны его характера, а
также особенности его поведения и жизненной позиции, противостоя-
щие болезни. Для каждого больного такая индивидуальная характери-
стика является основой индивидуального плана лечения. По существу,
при таком подходе отрицание диагноза болезни признает существова-
ние индивидуального диагноза больного (см. ниже). Во всяком случае,
большое внимание уделяется тем вопросам, которые встают перед
психиатром вслед за постановкой им нозологического диагноза.

Имеющиеся в настоящее время в психиатрии противоречия между
понятием «болезнь» и «больной человек» существуют давно и могут
быть распространены на всю медицину. Противоречия эти возникли еще
в период античной медицины и отражают собой антагонистические фи-
лософские концепции Платона и Аристотеля. По мысли Платона, идеи
первичны по отношению к вещам и выступают как цели, определяю-
щие их развитие. Чувственному познанию в этом процессе нет места.
Аристотель, напротив, в познании окружающего ориентировался на
чувства, на познаваемые с их помощью отдельные предметы и события,
из которых состоит мир. По мнению Аристотеля, концепция Платона
не объясняет мир, а лишь увеличивает количество предметов, нуждаю-
щихся в объяснении. Эти философские противоречия нашли отражение

20*


в двух греческих медицинских школах. Сторонники Платона считали,
что в медицине основное значение имеет диагноз и классификация бо-
лезней; сторонники философских взглядов Аристотеля в лице Гиппок-
рата основное внимание уделяли особенностям проявления болезни у от-
дельного больного. При изучении больных Гиппократ описывал симп-
томатологию болезней не как случайное сочетание признаков, а как|
звенья развивающегося патологического процесса, отражающие соче*|
тание различных условий. Динамическое изучение болезненных рас-5^
стройств послужило Гиппократу основой для создания историй болез-
ни, приводимых в его книгах. Гиппократ описывал в первую очередь
больных людей, а не общие картины болезней. Вопросам диагностики
в трудах Гиппократа уделено едва лишь несколько страниц, в то время
как вопросы прогноза разбираются им самым тщательным образом.
Гиппократ и его последователи рассматривали болезни как абстракции,
создаваемые самими людьми. Вместе с тем такое отношение к диагнос-
тике не помешало Гиппократу выделить две формы психических болез-
ней, названия которых сохранились в психиатрии до наших дней. Речь
идет о мании и меланхолии. В данном случае Гиппократ реализовал
положение Аристотеля о том, что в медицине так же, как и в любой
другой науке, следует использовать принцип изучения "подобных друг
другу случаев с точки зрения того, что в них есть общего". Таким об-
разом, Гиппократ не отвергал полностью принципы сторонников Пла-
тона о существовании болезней и возможностей их классификации. Он
только считал такие исследования подчиненными "живому наблю-
дению".

Возникшие в период античной медицины две противоположные ли-
нии развития в изучении болезней параллельно существуют в медицине
до настоящего времени. Преобладание одной из них выражает либо фи-
лософию времени, либо влияние выдающихся личностей и сделанных!
ими открытий. В психиатрии конца XIX века сторонниками учения о 1
единицах болезни в психиатрии, т.е. последователями философии Пла-
тона, являлись K.Kahlbaum и E.Kraepelin. С начала текущего столетия
их взгляды подверглись многочисленным критическим оценкам. Так,
A.Hoche (1910) высказывал совершенно противоположную точку зре-
ния на крепелиновскую концепцию эндогенных психозов, отрицавшую,;
по существу, традиции Гиппократа. A.Hoche писал: "Необходимость,^
некая логически эстетическая потребность, вынуждают нас искать ог-1
раниченные, замкнутые в себе единые картины болезней, но к сожале-
нию здесь, как и всюду, наша субъективная потребность еще не дока-
зывает реальность желаемого, наличия чистых типов в действительно-


сти". Высказанное мнение легко соотносится с тем, которое в то же
время от лица французских психиатров сформулировал Gilbert Ballet
(1903): "Число попыток клинического отграничения несметно, но все
они неудачны. Стремление исследователей к классификации болезней
постоянно опережает их знание". О существующих в психиатрии на-
правлениях в изучении психических болезней K.Jaspers (1913) писал:
"Хотя борьба между обоими направлениями велась с большим взаим-
ным презрением, хотя каждый был убежден в полной несостоятельнос-
ти того, к чему стремился противник, мы все же на основании того ис-
торического факта, что эта борьба прекращалась только внешне, но
никогда не прекращалась в действительности, можем предположить, что
обе стороны стремятся к истине и вместо того, чтобы враждовать, мо-
гут дополнять одна другую". Отношение KJaspers'a к данной пробле-
ме заслуживает самого пристального внимания, т.к. без преувеличения
можно сказать, что в текущем столетии его авторитет в разработке
теоретических основ психиатрии вполне соотносится с авторитетом

E.Kraepelin'a.

K.Jaspers анализирует понятие "единица болезни", основываясь на
взглядах K.Kahlabaum'a и E.Kraepelin'a. Выделенные в психиатрии еди-
ницы болезни должны отвечать следующим условиям: иметь единую при-
чину, одинаковые или, по меньшей мере, сходные психические расстрой-
ства, одно и то же их развитие и исход, одинаковые патологоанатоми-
ческие изменения в головном мозге. Однако в психиатрии никогда не
было описано таких единиц, которые бы соответствовали всем перечис-
ленным критериям. Это относится ко всем болезням, выделенным
Е.КгаереНп'ом. Даже прогрессивный паралич, являвшийся для
E.Kraepelin'a образцом отдельной психической болезни, по мнению
KJaspers'a, определяется лишь единством этиологии, неврологических
расстройств и данных серологических исследований, в то время как ха-
рактеризующие болезнь психические симптомы лишены единства. И тем
не менее подобный вывод не побудил KJaspers'a стать на сторону одно-
го лишь эмпирического изучения психических болезней. По его мнению,
хотя идея о единице болезни представляет собой идею в кантовском смыс-
ле — ее цель находится в области бесконечного, однако "выделение еди-
ниц болезни указывает направление плодотворного исследования, явля-
ясь подлинным ориентиром для эмпирического единичного изучения".
Сходные мысли высказывались в последующем и отечественными пси-
хиатрами. "Нозологический догматизм затрудняет нашу диагностику,
приводит к диагностическим ошибкам. Но из этого не следует, что в
психиатрии отсутствуют нозологические единицы. Они есть, но они не


окончательны. В создании нозологии психиатры проделали огромную
работу, которая подтверждается практикой, но которая далека еще от
совершенства. Существующие сейчас нозологические единицы отнюдь
не являются окончательными, требуется еще большая и терпеливая ра-
бота по изучению всех особенностей течения процессов и их закономер-
ностей. В результате будет преодолен "жесткий" нозологизм, будет пре-
одолено и принятие синдрома за нозологическую единицу".*

Отмена диагноза и классификаций в психиатрии сделали бы невоз-
можными:

1) преемственность психиатрических знаний, так как нельзя было
бы понять, что сделано психиатрами в прошлом и как существующие
знания передать последующему поколению врачей;

2) проведение научных клинических, биологических, эпидемиоло-
гических и других исследований, т.к. для них всегда необходима попу-
ляция больных, а не отдельный больной;

3) рациональное планирование психиатрической помощи;

4) обмен научными знаниями между психиатрами различных стран;

5) установление навыков и понимания в вопросах терапии психи-
ческих болезней.

При всем своем несовершенстве современный психиатрический ди-
агноз позволяет выявить и сгруппировать "подобные друг другу слу-
чаи с точки зрения того, что в них общего" и тем самым сделать их
объектом обобщенного исследования и науки.

КЛАССИФИКАЦИЯ СИМПТОМОВ — ПЕРВЫЙ ЭТАП
ДИАГНОСТИКИ. Исследование психически больных, как об этом уже
говорилось, имеет определенную последовательность. Оно начинается
обычно с исследования симптоматологии психического статуса. При
диагностике психических болезней первоначальной задачей психиатра
является квалификационная оценка в психиатрических терминах тех сим-
птомов, образующих психический статус, которые до этого были пред-
ставлены лишь описательно. Одновременно с квалификационной оцен-
кой симптомов, их дифференцируют от сходных расстройств и группиру-
ют на основе их однозначности. Например, квалифицируют расстрой-
ство как навязчивости и дифференцируют их со сверхценными идеями и
бредом. Своевременно проведенная дифференцировка симптомов спо-
собна устранить неверную первоначально сделанную их оценку. Так,
расстройство, квалифицированное сначала как нарушение мнестичес-
ких функций, может на самом деле таковым не оказаться, а быть обус-


ловлено наличием других продуктивных расстройств, например, деп-
рессии и сопутствующего ей идеаторного торможения и т.д. После ква-
лификации и дифференцировки симптомов делают заключение об их при-
надлежности к одному или нескольким кругам поражения. Так, напри-
мер, у больного могут существовать только навязчивые явления, в то
время как в другом случае одновременно с ними обнаруживается суб-
депрессивный аффект с эпизодически возникающим страхом и диффуз-
ной бредовой настроенностью. В первом случае часто говорят о моно-
морфных, а во втором — о полиморфных симптомах (полиморфизме сим-
птомов), что является предварительным показателем степени генерали-
зации психических нарушений.

В начальный период развития научной психиатрии, когда симптомато-
логия и закономерности развития психических болезней были разработаны
мало, существовала диагностика, основу которой составляли симптомы, в
наибольшей степени привлекавшие внимание психиатров. Такая диагности-
ка повлекла за собой, в частности, развитие учения о мономаниях, которое
вскоре было оставлено, так как уже в тот период времени стало очевидным,
что психические болезни проявляются не отдельными симптомами, а их ус-
тойчивыми сочетаниями, видоизменяющимися с течением времени в опреде-
ленной последовательности, и что вообще патогномоничных в нозологичес-
ком отношении симптомов в психиатрии, возможно, и не существует. К пос-
ледней трети XIX века психиатры пришли к выводу, что диагностическую
ценность симптомы получают только в тех случаях, когда образуют сим-
птомокомплексы или синдромы. "Правильно оценить картину болезни, —
писал R.V.Kraft-Ebing (1897), — мы можем только синтетическим путем".*
Таким образом, от диагностики по симптомам психиатры XIX века перешли
к син'дромальной оценке заболеваний.

В своей диагностической работе психиатры как бы повторяют эта-
пы распознавания болезней, проводившиеся их предшественниками.

СИНДРОМАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА —
ВТОРОЙ ЭТАП ДИАГНОСТИКИ. Нозологический диагноз в идеале
должен быть и быстрым, и правильным. Однако на практике дело очень
часто обстоит не так. "Нужно ли врачу добиваться правильного диагно-
за болезни, если тяжесть состояния больного требует немедленной помо-
щи? Казалось бы, странный вопрос. Как можно помогать, не зная болез-
ни? И тем не менее в ряде случаев ответ только один: сначала немедлен-
ная помощь, то есть спасти от смерти, а потом исследовать и уточнить
диагноз для того, чтобы окончательно избавиться от болезни" (И.В.Да-


 

* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай. 1970, с. 187.


* Крафт-Эбинг Р.В. Учебник психиатрии. Пер. с нем. СПб, 1897, с.
322—323.


выдовский). В психиатрии данное положение имеет особо важное значе-
ние. Здесь в настоящее время редко встречаются заболевания, которые
сами по себе могут в короткий срок повлечь смертельный исход. Опас-
ность психической болезни прежде всего в неправильных действиях боль-
ных, направленных против самих себя или окружающих. Нозологичес-
кий диагноз в психиатрии во многих случаях способен дать правильное
представление о прогнозе заболевания в целом, то есть он позволяет уве-
реннее ориентироваться в будущем больного. Однако опираясь только
на диагноз психической болезни, далеко не всегда представляется воз-
можным дать необходимые рекомендации в отношении мер лечебного
воздействия на ближайший отрезок времени. Обычно начальная тера-
певтическая тактика, в частности, превентивные меры в отношении пси-
хически больных, определяются прежде всего особенностями их психи- 1
ческого состояния. Так, если статус больного определяется бредом суп- 1
ружеской неверности и больной одновременно употребляет алкоголь- |
ные напитки — риск того, что он совершит убийство брачного партне-
ра, а в ряде случаев и других, вовлеченных в бред людей (детей, мнимо-
го любовника), чрезвычайно велик. Нозологическая оценка отступает Щ
первоначально здесь на второй план. По этой причине синдромальная
оценка состояния больного — совершенно необходимый этап психиат-
рической диагностики. Синдром представляет собой группу симптомов,
объединенных общим патогенезом. Дать синдромальную оценку суще-
ствующим психическим расстройствам означает дать не только опреде-
ление психического статуса больного в психиатрических терминах, но и
уточнить существующий уровень поражения. При синдромальной оцен-
ке большее значение имеют расстройства, отражающие более глубокий
уровень поражения, несмотря на то, что на период исследования они яв-
лялись бы минимально выраженными, а расстройства более легкого ре-
гистра— преобладающими в клинической картине.

Синдромальная квалификация производится не только обобщением
предварительно выявленных, квалифицированных и затем дифференци-
рованных симптомов. Чем большим опытом обладает психиатр, тем
чаще он стремится сразу же дать синдромальную оценку состояния боль-
ного без предварительной оценки всей "россыпи" симптомов. После-
днюю он квалифицирует уже после первоначального обобщения с це-
лью подтверждения правильности своего предварительного заключения.
В этих случаях обобщению подвергаются основные симптомы, и оцен-
ка получается более цельной — видят главное, пусть и в ущерб отдель-
ным деталям. Однако и опытные психиатры не во всех случаях стре-


мятся сразу же дать синдромальную оценку настоящего психического
состояния больного, а прибегают вначале к квалификации определяю-
щих этот статус симптомов. Обычно так происходит в тех случаях,
когда наблюдается выраженный полиморфизм симптомов, и они меня-
ются на протяжении коротких отрезков времени. Торопливость с синд-
ромальной оценкой подобных состояний резко повышает риск соверше-
ния врачебной ошибки. По возможности лучше повременить с синдро-
мальной квалификацией. Это помогает точнее уловить закономерности
"мерцания" симптомов и выявить среди них основные, т.е. наиболее
тяжелые. Во всех случаях такие состояния — свидетельство остроты
болезни.

Синдромальная квалификация психического статуса позволяет не
только выявить основные на данные момент психопатологические рас-
стройства и оценить их глубину. Одновременно она дает большую, чем
симптоматологическая квалификация, возможность предвидеть харак-
тер вероятных в ближайшее время медицинских и социальных осложне-
ний, предпринять наиболее правильные меры медикаментозного воздей-
ствия и выбрать организационную форму медицинской помощи. Синд-
ромальная оценка психического статуса особенно важна в тех случа-
ях, когда, как это нередко бывает в психиатрии, в период исследова-
ния отсутствуют объективные анамнестические сведения о больном.
Можно считать правилом: до тех пор, пока психиатр не квалифициро-
вал психический статус, не.определил существующий синдром, его ди-
агностика не должна двигаться вперед. Даже произведенная в самом
начале диагностического исследования правильная нозологическая
оценка психической болезни в очень большом числе случаев, а врача,
занимающегося лечением больных — всегда, не освобождает от необхо-
димости первоначальной синдромальной оценки статуса больного.

Определяющий психический статус синдром не является статичным.
В нем постоянно происходят изменения, обусловленные или особеннос-
тями патологического процесса, или влиянием терапевтического вме-
шательства. Поэтому, определив существующий синдром, всегда сле-
дует попытаться выяснить возможные тенденции его видоизменения на
ближайшие отрезки времени как в сторону усложнения, так и в сторо-
ну упрощения. В обоих случаях предвосхищение изменений психичес-
кого состояния позволяет вовремя изменить терапию и предупредить
нежелательные медицинские и социальные последствия болезни ("Сво-
евременность — душа терапии". Гален). Так, при определении стату-
са как характеризующегося синдромом "классического" делирия сле-
дует выяснить, нет ли одновременно отдельных признаков, позволяю-


щих заподозрить возможность появления профессионального бреда. При
редукции острого чувственного бреда часто появляется стертый депрес-
сивный аффект. Если его своевременно не распознать, то исчезновение
бреда способно повлечь за собой представление врача об окончании
приступа болезни. Больного выписывают из больницы, а дома он совер-
шает самоубийство. Синдром, определяющий настоящий психический
статус, является лишь одним из звеньев болезненного процесса. Поэто-
му посильное выявление расстройств, ближайших к тем, которые его
определяют, — одна из задач синдромальной оценки статуса.

Синдромальная квалификация психического состояния часто не бы-
вает однозначной. В этих случаях приходится проводить дифференци-
ровку между двумя и более синдромами, чтобы точнее выявить тот, ко-
торый существует на момент исследования. Практика показывает, что
обычно психиатры всех отраслей психиатрии оценивают выявляемые
ими расстройства и образуемые этими расстройствами синдромы как
более легкие, чем это есть на самом деле, и много реже поступают на-
оборот. Поэтому при первоначальной дифференциально-диагностичес-
кой оценке целесообразнее сперва остановиться на более тяжелой ква-
лификационной оценке статуса больного. Так, если определение стату-
са колеблется между его квалификацией как тревожно-депрессивного с
бредом и депрессивно-параноидного, лучше остановиться предваритель-
но на последнем. Это вернее гарантирует от врачебных ошибок.

Синдромальная оценка обычно начинается с квалификации и обоб-
щения продуктивных симптомов. Негативные симптомы (если они не
выражены или не доминируют в клинической картине над продуктив-
ными) подвергаются квалификационной оценке во вторую очередь, за-
частую уже при анализе особенностей развития болезни. В тех случаях, •
когда психическое состояние определяется манифестным психозом, вы-;
явить, а затем квалифицировать негативные расстройства сложно, а'
подчас и просто невозможно. Интенсивные позитивные расстройства
как бы "прикрывают" негативные. Конечно, опытный психиатр уже по
особенностям самих продуктивных расстройств, по их оттенкам спосо-
бен сделать правильное заключение о том, какие негативные симпто-
мы, возможно, им соответствуют. Эта способность особенно была свой-
ственна П.Б.Ганнушкину и психиатрам его школы.

Ученик П.Б.Ганнушкина В.М.Морозов рассказал такой случай. П.Б.Ган-
нушкин консультировал больных в одном из санаторных отделений. "Я хочу
показать Вам одного больного — Д., — сказала врач-докладчик. — Это цик-
лотимик с депрессией, такой сохранный, эмоционально теплый, откликае-


мый". "Я уже не помню, —рассказывал В.М., — что говорил больной, помню
только, что П.Б. слушал молча. Вдруг, когда больной замолчал совсем неожи-
данно, я услышал вопрос П.Б.: "Сифилис был?". И так как больной какое-то
время не отвечал, П.Б. еще раз повторил свой вопрос: "Ну как же, ведь был,
был сифилис?". "Был, П.Б.", — после паузы ответил больной. "Ну и ладно, —
проговорил П.Б.,- — будем лечить, все обойдется". "П.Ж.", — сказал он, когда
больной вышел из кабинета".*

В данном случае П.Б. диагностировал у больного инициальную ста-
дию прогрессивного паралича, проявлявшуюся не псевдоневрастеничес-
кими расстройствами, а депрессией, которая по своим проявлениям дей-
ствительно была аналогична депрессивным расстройствам при циклоти-
мии. Только кроме депрессии у больного существовали уже и отдель-
ные личностные изменения, свойственные П.П. Больному привили ма-
лярию, и после курса лечения он поправился.

Пожалуй, одним из главных критериев врачебной зрелости психиат-
ра является не только его умение выявить и квалифицировать наиболее
важные для синдромальной оценки психического статуса больного пози-
тивные расстройства, но и способность правильно оценивать личность
больного и те ее изменения, которые возникают вследствие болезни. Осо-
бенности личностных изменений важны не только при постановке нозо-
логического диагноза. Продуктивные симптомы уступают воздействию
терапии. Остается измененный против прежнего человек, очень часто
нуждающийся в дальнейшей помощи врача. Психиатры осознанно и под-
сознательно стремятся к постижению психологической сущности своих
пациентов. Об этом, в частности, свидетельствует врачебная эволюция
многих психиатров. Первоначально в подавляющем своем числе они
увлекаются большой психиатрией и в первую очередь семиотикой пси-
хозов. Зрелый психиатр, сохраняя в полном объеме знания, относящиеся
к большой психиатрии, очень часто все в большей степени начинает ин-
тересоваться стертыми формами психических болезней — малой психи-
атрией. А здесь умение постичь личностные особенности больных имеет
первостепенное значение. Можно взять на себя смелость сказать, что
психиатр, остановившийся в своем развитии лишь на изучении большой
психиатрии, остается в определенной степени незрелым врачом. Оцен-
ке негативных симптомов, самой по себе трудной, еще во многих слу-
чаях мешает субъективизм, зависящий от принадлежности психиатра

* П.Б.Ганнушкин вместо аббревиатуры П.П. (прогрессивный паралич)
обычно использовал аббревиатуру П.Ж. (paralisie generale), как это делают
французские психиатры.


I

 


к той или иной школе. Так, например, психиатры, широко пользую-
щиеся диагнозом "шизофрения", нередко "завышают" существующие у
этих больных изменения личности, в то время как психиатры, стремящи-
еся этот диагноз ограничить, случается, пропускают действительно име-
ющиеся шизофренические негативные симптомы.

Значительное число психиатров при постановке нозологического
диагноза ограничивается преимущественно клиническими фактами, ко-
торые дают в их распоряжение симптоматологическая и синдромологи-
ческая оценки психического состояния больного. В первую очередь так
поступают психиатры с небольшим стажем работы. Однако оценке ста-
туса как главному источнику диагностических решений, часто прида-
ют первостепенное значение не просто опытные психиатры, но и при-
знанные теоретики психиатрии. Так, K.Schneider считал, что психичес-
кий статус — психическая болезнь, рассматриваемая "в поперечном раз-
резе", дает надежные критерии нозологической диагностики в большин-
стве случаев психических болезней. Подобное отношение к оценке зна-
чения психического статуса для решения диагностических задач объяс-
няется и теоретическими установками немецкой психиатрии, и, возмож-
но, тем фактом, что диагностические заключения, основанные на дан-
ных психического статуса, были достаточными в период, предшеству-
ющий появлению в психиатрии терапии психотропными средствами и
обширного комплекса реабилитационных мероприятий. Не следует за-
бывать и того обстоятельства, что в процессе диагностического иссле-
дования психиатр всегда имеет в своем распоряжении те или иные, за-
частую очень полные, анамнестические сведения. Выявленные с их по-
мощью клинические факты незаметно для самого исследователя способ-
ны оказать свое влияние на формулируемые им диагностические пред-
положения. В настоящее время ведущее значение синдромальной оцен-
ки психического статуса для постановки психиатрического диагноза
имеет особо широкое распространение в английской и американской
психиатрии. Так, R.J.Simon и соавт. (1971), обследовавшие 400 психи-
чески больных, показали, что диагностические заключения, основанные
на оценке психического статуса больных, не менялись или менялись в
несущественных деталях в случаях, когда одновременно привлекались
и данные анамнеза. Диагностическое значение статуса, по мнению ав-
торов, особенно велико в случаях психозов. В то же время при диагно-
стике пограничных психических болезней и токсикоманий данные анам-
неза, позволяющие анализировать развитие болезни, оказались совер-
шенно необходимыми. К сходным выводам пришли E.F.Gauron и
J.K.Dickinson (1966, 1969).


Чем большим опытом обладает психиатр, тем больше он, при про-
чих равных условиях, в своих диагностических выводах стремится опи-
раться не только на данные статуса, но и на анамнез, позволяющий ему
проследить весь ход болезни. Ту же самую закономерность можно от-
метить и в клинике внутренних болезней. По данным R.Hegglin'a (1965),
в кабинете врача диагноз устанавливается по данным анамнеза более
чем в 50% случаев; на основании клинического исследования (status
praesens) — в 30% и по лабораторным данным — приблизительно в 20%.
Важность анамнеза в диагностике психических болезней определяется
не одним лишь опытом и здравым смыслом, всегда заставляющими врача
думать не только о сегодняшнем состоянии больного, но и о прогнозе
его болезни. Значение анамнеза обусловливают в неменьшей степени и
господствующие в той или иной психиатрической школе теоретические
установки общей патологии болезней человека. Динамический, осно-
ванный на данных анамнеза и катамнеза, подход в изучении психичес-
ких болезней, принятый отечественными психиатрами с середины теку-
щего столетия, является тому примером.

ОЦЕНКА ДИНАМИКИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ —
ТРЕТИЙ ЭТАП ДИАГНОСТИКИ. Каждая психическая болезнь про-
является определенным или предпочтительным для нее "набором" синд-
ромов, которые возникают, видоизменяются и сменяют друг друга в за-
кономерной последовательности, реализуя стереотип развития болезни.
Поэтому вслед за синдромальной оценкой статуса производят аналогич-
ную оценку всех наблюдавшихся ранее психопатологических рас-
стройств, т.е. анализируют и квалифицируют данные анамнеза. Ретрос-
пективная синдромальная квалификация распространяется и на пози-
тивные, и на негативные расстройства. Соотнесение синдромов, отме-
ченных в прошлом, с настоящим состоянием позволяет оценить весь "длин-
ник" болезни, рассмотреть его в "продольном разрезе". Одновременно
выявляются и другие параметры заболевания. Определяются особеннос-
ти развития (течения) психопатологических расстройств. Выделяют три
типа течения: непрерывны и, приступообразный и в
форме фаз. Болезнь может определяться каким-либо одним типом раз-
вития, например, приступообразным, но может произойти смена одного
типа развития другим. Например, приступообразное развитие сменя-
ется непрерывным. При каждом типе развития психопатологические
симптомы могут подвергаться усложнению (прогредиентность),
упрощению (регредиентность), или же продолжительные периоды
времени сохраняться в неизменном виде (стационарное состоя-


н и е). Усложняются и продуктивные, и негативные психопатологичес-
кие синдромы. В ряде случаев это касается преимущественно одних из
них. Например, при инволюционной меланхолии, и особенно при маниа-
кально-депрессивном психозе, усложнение затрагивает преимуществен-
но или исключительно лишь одни продуктивные расстройства, которые
на высоте развития могут определяться появлением большого синдро-
ма*, например, синдрома Котара. В то же время при простых формах
психозов (простая форма старческого слабоумия, простая форма шизоф-
рении и т.д.) наблюдается прогрессирующее усложнение преимуществен-
но одних негативных расстройств. Упрощение клинической картины
(регредиентность) чаще и в большей степени касается продуктивных
психопатологических синдромов, но возможно и выраженное упроще-
ние негативных расстройств (например, при психозах экзогенно-органи-
ческого происхождения).

Прогредиентность психопатологических расстройств, в частности,
позитивных, всегда связана с усложнением клинической картины болез-
ни. В одних случаях такое усложнение происходит внутри одного кру-
га расстройств, например, аффективного (маниакально-депрессивный
психоз); в других — в процесс последовательно вовлекаются все новые
и более глубокие круги поражения (непрерывная и приступообразно-
прогредиентная шизофрения). Прогредиентность имеет различную ин-
тенсивность. Выделяют следующие ее типы: вялопрогредиентный, сред-
непрогредиентный и злокачественный (галопирующий прогрессивный
паралич, болезнь Крепелина, delirium acutum и т.д.), шизокарный (ши-
зофрения). В тех случаях, когда вялопрогредиентное развитие сопровож-
дается лишь незначительными личностными изменениями, его нередко
определяют как латентное.

В противоположность непрерывному развитию, течение болезни в
форме приступов и фаз всегда происходит в виде ограниченных во вре-
мени периодов. Если расстройства продолжаются секунды-часы, гово-
рят об эпизоде; если дни-недели — о транзиторном приступе; если ме-
сяцы — о затяжном-протрагированном. приступе. Течение болезни в фор-
ме приступов и фаз всегда сочетается со светлыми промежутками — ре-
миссиями и интермиссиями. Поэтому в этих случаях употребляют тер-
мины ремиттирующее и интермиттирующее течение (развитие). В тех

* Большой синдром — общее название сочетаний различных психичес-
ких расстройств (бредовых, депрессивных, маниакальных и т.д.), развиваю-
щихся в результате генерализации психоза. Энциклопедический словарь ме-
дицинских терминов. М: Медицина, 1984, т. 3, с. 104.


случаях, когда приступ сменяется остаточными симптомами, свидетель-
ствующими о последующем вялом или латентном развитии болезни, ис-
пользуется определение приступообразно-прогредиентный тип или тече-
ние в форме шубов.* Подобное течение свойственно как шизофрении,
так и некоторым экзогенно-органическим болезням, например, психо-
зам отдаленного периода черепно-мозговой травмы. Приступы и фазы
возникают как без какой-либо регулярности, так и через определенные
промежутки времени, в частности, сезонно — осенью, весной и т.д.

НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ — ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП ДИАГ-
НОСТИКИ. Оценка настоящего психического состояния и стереотипа
развития психической болезни — продромальных явлений, выраженных
психических расстройств, происходящего со временем синдромального
видоизменения позитивных и негативных нарушений — обычно позво-
ляют сделать обоснованное предложение о нозологической принадлеж-
ности болезни. Так как всякая клиническая диагностика всегда долж-
на заключать в себе основание для сомнений, во всех случаях перед ус-
тановлением окончательного диагноза болезни необходимо провести
дифференциальную диагностику предполагаемого заболевания со все-
ми другими сходными формами. Учет последних способствует в свою
очередь более полному обнаружению и квалификации расстройств, су-
ществующих у обследуемого больного. Не следует избегать проведе-
ния дифференциального диагноза между заболеваниями, представляю-
щими собой как бы "крайние полюса" психиатрической нозологии.
Например, вполне уместен и даже необходим в ряде случаев дифферен-
циальный диагноз между неврозом и неврозоподобными расстройства-
ми при опухоли мозга. При дифференциальном диагнозе всегда следует
приложить первоначальные усилия для исключения или выявления бо-
лее тяжелого заболевания. Чем шире диапазон дифференциально-диаг-
ностических предложений, тем скорее, при прочих равных условиях,
можно избежать диагностических врачебных ошибок: учет всех диаг-
ностических возможностей способствует более полному выявлению су-
ществующих у больного в настоящем и существовавших в прошлом пси-
хических нарушений.

При проведении дифференциального диагноза в психиатрии у врача
в значительном числе случаев отсутствуют возможности, существую-
щие в других медицинских дисциплинах, например, в клинике внутрен-
них болезней. Здесь исходным пунктом дифференциального диагноза
является обычно "выбор наиболее показательного ведущего симптома"
(В.Х.Василенко, 1982). "Такой симптом, — пишет В.Х.Василенко, — не

' Schub (нем.) — сдвиг.


должен быть слишком общим, т.к. это чрезвычайно расширяет границы
дифференциального диагноза. Чем специфичнее симптом, тем уже круг
дифференциально-диагностических предположений. Далее перечисляют-
ся все болезни, при которых этот симптом наблюдается. Последователь-
но сравнивают клиническую картину данной болезни с теми болезнями,
при которых имеется сходство в ведущем симптоме. Ищут различие меж-
ду данной болезнью и болезнями, с ней сходными. Обнаруживаемые при
последних различия исключают их из круга дифференциально-диагнос-
тических предположений, а наличие наибольшего сходства и наимень-
шего различия картины болезни у исследуемого больного с какой-либо
из возможных при данном симптоме болезней, делает наиболее вероят-
ным предположение, что у данного больного имеется это заболевание.
Дифференциальная диагностика, построенная по этому принципу, об-
легчается, если в ее основу положен не наиболее показательный сим-
птом, а синдром". В психиатрии проведение дифференциально-диагнос-
тических разграничений на уровне позитивных симптомов и даже синд-
ромов недостаточно. У больного может наблюдаться в данный момент
лишь типичная для циклотимии депрессия и отсутствовать выявляемые
клиническим методом негативные расстройства. Однако в анамнезе у
такого больного может быть обнаружен один или несколько эпизодов
остро возникшего экстатического состояния, сочетающегося с рудимен-
тарными мегаломаническими идеями. Это, казалось бы, совсем незначи-
тельное расстройство тем не менее исключает диагноз циклотимии. Не-
обходимость учета всего "длинника" болезни, т.е. знание анамнеза —
обязательное правило при дифференциальном диагнозе очень большого
числа случаев самых различных психических болезней. Динамическое
изучение психических болезней повлекло за собой в нашей стране разви-
тие "психиатрии течения" (А.В.Снежневский), подтвердившей положе-
ние о том, что каждая психическая болезнь имеет свойственный ей "на-
бор" синдромов и определенную последовательность их возникнове-
ния. Для облегчения проведения дифференциально-диагностического
исследования в психиатрии можно использовать положение KJaspers'a
(1913) об "иерархии диагнозов". K.Jaspers исходил при этом скорее
всего из природы психических болезней, т.к. позднее высказанная им
точка зрения получила свое подтвеждение в учении E.Kraepelin'a,
изложенном им в работе "О формах проявления помешательства" (1920)
(см. главу "Синдромы психических болезней"). Первое место в "иерар-
хии диагнозов" принадлежит органическим и экзогенно-органическим
психическим болезням. Если клиническим или лабораторными методами


исследования обнаружены свойственные им расстройства, то все другие
психопатологические симптомы и синдромы не являются основой для
нозологического диагноза, хотя они и входят в структуру клинической
картины. Если исключены расстройства органического и экзогенно-орга-
нического генеза, то следующее диагностическое предположение долж-
но касаться группы эндогенных психозов, в первую очередь шизофре-
нии. Наличие расстройств более легких кругов поражения, сколь бы
выраженными они не были, не должно противоречить диагнозу эндоген-
ного заболевания. Последнее место в "иерархии диагнозов" занимают
неврозы и психопатии. В приведенной схеме речь идет о первичном диф-
ференциальном диагнозе не столько нозологических единиц, сколько
как бы родов болезней. Определение "родовой принадлежности" все-
гда сужает рамки дифференциально-диагностических предложений.
"Иерархия диагнозов" отражает последовательность вопросов, ко-
торые встают перед психиатрами при постановке нозологического диаг-
ноза. По-видимому, не является случайностью тот факт, что во многих
зарубежных классификациях психических болезней, включая и между-
народную (например, МКБ-9), нозологические формы располагаются в
последовательности приведенной выше "иерархии диагнозов".

Последняя подтверждает идею соотношения общепатологических
позитивных синдромов и нозологических единиц, получившую распро-
странение в отечественной психиатрии (А.В.Снежневский, 1983).

Психиатр не всегда может ограничиться одним нозологическим ди-
агнозом. Существует несомненное число больных, у которых может быть
две психические болезни. В одних случаях постановка двух диагнозов
не связана с личной точкой зрения врача. Так, существуют больные с
несомненным диагнозом шизофрении (обычно речь идет о вялом разви-
тии болезни), у которых в последующем диагностируют прогрессивный
паралич или атрофический процесс (например, болезнь Альцгеймера).
Здесь диагноз двух болезней не вызывает сомнений. Первое место за-
нимает здесь тот диагноз, который определяет выбор терапии (РР) или
прогноз (атрофический процесс). Однако существуют больные, у кото-
рых подобное диагностическое заключение о наличии двух болезней за-
труднительно.

 

Больная с детства страдает полиморфными бессудорожными пароксиз-
мами. Эпилептическая природа болезни подтверждена электрофизиологичес-
кими исследованиями и результатами лечения (diagnosis ex juvantibus). В
последующем пароксизмы редуцируются полностью, но.возникают биполяр-
ные аффективные приступы, типичные для маниакально-депрессивного пси-

21-587


хоза. Личностные изменения нетипичны для эпилепсии. Электроэнцефа-
лографические исследования не дают достоверных для эпилепсии результатов.
Другое наблюдение. Больная пьет в течение почти 40 лет. Диагноз —
алкоголизм III стадии — не вызывает сомнений: В этом состоянии больная
переносит протрагированный алкогольный делирий, после которого у нее
возникает псевдопаралитический синдром. Последний, несмотря на продол-
жающееся пьянство больной, подвергается со временем редукции. Одновре-
менно у больной возникает биполярная континуальная циркулярность. Аф-
фективные расстройства по своим проявлениям соответствуют тем, которые
встречаются при циркулярном психозе в позднем возрасте — больной к мо-
менту ее последнего обследования 63 года.

Как диагностировать подобных больных? Для одних психиатров у
каждой больной налицо две психических болезни. В первом случае —
эпилепсия сменилась, а во втором — хронический алкоголизм усложнил-
ся эндогенными расстройствами. Для других психиатров у каждой боль-
ной существует только одно психическое заболевание. У первой боль-
ной редукция пароксизмов повлекла за собой "переход" основной болез-
ни на более легкий регистр симптомов (синдромов): с судорожного на
аффективный. У второй больной под влиянием дополнительной вред-
ности (алкоголизм и усложнивший его психоз) произошло углубление
позитивных симптомов: расстройства влечений начали сочетаться с
биполярной циркулярностью. Здесь можно использовать термин С.А.Су-
ханова и П.Б.Ганнушкина, писавших в 1903 г. о возможности "цирку-
лярного течения" при органических заболеваниях головного мозга. Пси-
хиатры, диагностирующие одну, трансформирующуюся в своих прояв-
лениях болезнь, вправе опираться в своем выводе на концепцию
K.Jaspres'a об иерархии диагнозов. Если вначале были налицо органи-
ческие или экзогенно-органические симптомы поражения головного моз-
га, то они и должны определять нозологическую диагностику. Другое
дело — терапия. Она в большинстве случаев определяется пока что ха-
рактером продуктивных расстройств и не является специфической.

Как уже говорилось, психиатры, особенно первоначально, гораздо
чаще оценивают выявленные ими психические расстройства как более
легкие, чем они есть в действительности. Поэтому при первичной нозо-
логической диагностике лучше всегда отдать предпочтение той оцен-
ке, которая позволяет считать состояние и диагноз больного более тя-
желыми. Соответственно более тяжелой оценке выбираются и первона-
чальные меры медицинской помощи. Если в этом выборе у врача нет
уверенности и он колеблется, лучше выбирать те меры медицинского
воздействия, которые обеспечат безопасность больному: стационировать


больного, если врач колеблется, лечить ли больного амбулаторно или
нет; поместить больного в более тяжелое отделение (где всегда лучше
надзор и уход), если существует сомнение, в какое отделение поместить
его и т.д. Первоначальное "завышение" мер медицинской помощи по-
чти всегда идет на пользу больному, а врача избавляет от совершения
врачебных ошибок.* Не всегда одновременно с правильной оценкой
психического статуса врач способен дать заключение о диагнозе болез-
ни. Подобная временная отсрочка нозологической оценки обусловле-
на объективными причинами — определенным несовершенством пси-
хиатрической диагностики, которая в подавляющем числе случаев яв-
ляется клинической.

ДИАГНОЗ И ПРОГНОЗ. Установленный нозологический диагноз
представляет собой прежде всего диагноз болезни, хотя позволяет сде-
лать известные выводы и о форме ее течения, и о возможном прогнозе.
Уточнению последних способствует знание различных факторов, влия-
ющих на патогенез. Часть из них может быть изучена клиническим мето-
дом. Значение этих факторов по-разному оценивается отдельными ис-
следователями. Вместе с тем большинство сходится в том мнении, что на.
особенности проявлений болезни и, в частности, на ее прогноз оказывает
влияние не один какой-либо фактор, а их сочетание. Такими доступными
клиническому изучению и влияющими на патогенез факторами являются:

1) особенности препсихотической (преморбидной) личности;

2) особенности генеалогического фона;

3) возраст индивидуума к началу болезни;

4) пол больного;

5) предшествующие и сопутствующие соматические заболевания;

6) проводящаяся во время болезни терапия;

7) средовые факторы.

Изучение перечисленных факторов составляет ПОСЛЕДНИЙ (ПЯ-
ТЫЙ) ЭТАП в построении диагноза — определение диагноза больно-
го (индивидуального диагноза).

1. Препсихотическая (преморбидная) личность. "Индивидуальные
особенности проявления и развития патологического процесса в значи-
тельной степени зависят от свойств личности, в частности, ее стеничес-
кого или астенического склада (строя жизнедеятельности)" (А.В.Снеж-
невский)**.

* Врачебные ошибки — добросовестные заблуждения, связанные с недо-
статочной разработанностью данной медицинской дисциплины.

** Снежневский А.В. В кн.: Руководство по психиатрии в двух томах. М:
Медицина, 1983, т. 1,с. 86.

21*

Установлено, что сложившаяся, лишенная анормальных черт харак-
тера личность, обладающая высоким интеллектуальным уровнем, раз-
нообразием интересов, социальной интегрированностью, экстраверти-
рованностью, достаточной эмоциональностью, уравновешенностью,
обычно лучше сопротивляется болезни, чем личность, лишенная подоб-
ных черт. Влияние личности на особенности патологического процесса
выявлено при самых различных по проявлениям и прогнозу психических
болезнях — и эндогенных, и органических, например, при неуклонно
ослабоумливающих заболеваниях типа старческого слабоумия. Изуче-
ние преморбидных особенностей больных алкоголизмом показало зна-
чение личностных особенностей в темпе формирования болезненных рас-
стройств ив прогнозе этого типатоксикомании (ИванецН.Н., 1978). В
некоторых случаях уже по одним особенностям личностного склада
можно с определенной долей вероятности предсказать прогноз начав-
шейся болезни. Возникновение шизофрении в подростково-юношес-
ком возрасте у так называемых "образцовых" детей очень часто сви-
детельствует о возможности злокачественного развития болезни (ядер-
ной шизофрении). Эндогенные депрессивные состояния самой различной
структуры, возникающие в позднем возрасте у лиц с чертами тревожной
мнительности, очень часто принимают затяжное или хроническое разви-
тие. В ряде случаев на прогноз болезни, например, при развитии явлений
навязчивости, большое влияние оказывает реакция личности на болез-
ненное расстройство. У тех больных, которые упорно сопротивляются
имеющимся навязчивым явлениям, болезнь развивается легче по сравне-
нию с больными, проявляющими по отношению к ним пассивность.

2. Генеалогический фон. Клинические исследования показали, что
преморбидные особенности, возраст больного к моменту начала психо-
за, его клинические проявления и исход во многом обусловлены гене-
тическим фактором. Психические болезни, встречающиеся у близких
родственников, очень часто имеют много общего с тем, что наблюдает-
ся у пробанда. В первую очередь это касается клинических проявлений
и степени прогредиентности болезни. Сходными оказываются и многие
характерологические черты. Подобные закономерности лучше всего
изучены при шизофрении и маниакально-депрессивном психозе. Одна-
ко их можно обнаружить при эпилепсии, сенильно-атрофических про-
цессах, психозах, возникающих в старческом возрасте, при различных
токсикоманиях.

3. Возраст больного к началу психического заболевания. Существу-
ют специфические синдромы, встречающиеся только в определенных


возрастных периодах. Например, почти исключительно в подростково-
юношеском возрасте наблюдаются гебоидный синдром, нервная ано-
рексия и дисморфофобия. Возраст видоизменяет психопатологию мно-
гих синдромов, например, синдрома Кандинского—Клерамбо, Котара,
кататонического синдрома, бреда, галлюциноза и т.д. (см. соответству-
ющие синдромы). Возраст начала болезни влияет на темп прогредиент-
ности. Так, непрерывное, в частности, злокачественное, течение шизоф-
рении встречается чаще всего при начале процесса в детском и подро-
стково-юношеском возрасте. Ряд грубоорганических процессов пери-
ода старения и старости — болезнь Альцгеймера, старческое слабоу-
мие — развиваются тем более злокачественно, чем раньше начинают-
ся, и, напротив, начало этих заболеваний в возрасте после 60 и особен-
но 75 лет обычно свидетельствует о том, что темп нарастания слабоу-
мия будет происходить медленно. Возникновение алкоголизма в позднем
возрасте (в тех случаях, когда алкоголизм не является симптоматичес-
ким) обычно ограничивается симптомами первой стадии, черепно-моз-
говая травма, перенесенная в молодом возрасте, влечет за собой раз-
витие психопатоподобных расстройств, та же травма в пожилом
возрасте нередко влечет за собой появление психоорганического

синдрома.

4. Пол больного. Фактор пола оказывает влияние на самые различ-
ные стороны патологического процесса:

1) на особенности симптоматологии: так, бред супружеской невер-
ности, изобретательства, реформаторства встречается преимуществен-
но у мужчин, в то время как бред ущерба и эротомания свойственны
почти исключительно женщинам;

2) на особенности синдромологии: гебоидный, псевдопаралитичес-
кий синдромы, некоторые формы деперсонализации свойственны в пер-
вую очередь мужчинам, тогда как нервная анорексия, пресбиофренный
синдром преобладают у женщин;

3) на тяжесть одних и тех же синдромов: тяжелые, в том числе смер-
тельные, делирии и энцефалопатия Гайе-Вернике встречаются почти ис-
, ключительно у мужчин;

4) на особенности развития болезни: например, непрерывная, в ча-
стности, ядерная, шизофрения преобладает у мужчин, а рекуррентная и
: аффективные психозы (маниакально-депрессивный, инволюционная ме-
';..-ланхолия) — у женщин; вообще в клинической картине самых различ-
ных психозов, а не только эндогенных, аффективный компонент выра-
жен у женщин в значительно большей степени, чем у мужчин;


5) на предпочтительную частоту возникновения отдельных нозоло-
гических форм: так, среди больных с болезнью Альцгеймера и старчес-
ким слабоумием отмечено явное преобладание женщин.

5. Предшествующие и сопутствующие соматические болезни. Их
влияние на особенности симптоматологии и развития психических рас-
стройств весьма значительно. И при эндогенных, и при некоторых со-
матически обусловленных психозах непосредственно предшествующие
развитию болезни острые инфекционные и другие заболевания, а также
некоторые физиологические процессы (такие как, например, роды) де-
лают прогноз более благоприятным, чем в тех случаях, когда заболе-
вание развивается спонтанно. Так, картина алкогольного делирия, воз-
никающего вслед за острым соматическим заболеванием, отличается
обычно большей легкостью, чем возникшего спонтанно. Шизофреничес-
кий приступ, возникающий в связи с генеративными процессами, в боль-
шинстве случаев заканчивается продолжительной ремиссией или же
может оказаться единственным психозом в жизни индивидуума.

Вместе с тем на большинство соматически обусловленных психо-
зов интеркуррентные заболевания, как острые, так и хронические, ока-
зывают неблагоприятное влияние. Особенно наглядно это проявляется,
например, при психозах позднего возраста, в частности, при старчес-
ком слабоумии. Так, интеркуррентное заболевание способно выявить
латентно протекающий сенильный процесс, видоизменить его проявле-
ние присоединением состояний спутанности, аффективных и бредовых
расстройств, усилить темп развития слабоумия. Роль соматогенного фак-
тора в клинике органических психозов старости столь велика, что су-
ществует мнение, согласно которому заболеваемость ими в большей сте-
пени зависит от плохого соматического здоровья, чем от календарного
возраста больных.

Перенесенные в прошлом и закончившиеся выздоровлением хрони-
ческие инфекции и интоксикации (ревматизм, туберкулез, сепсис, нагно-
ительные процессы, заболевания почек или печени), остаточные явле-
ния органических заболеваний головного мозга, или те же заболевания,
развивающиеся одновременно с эндогенной психической болезнью,
обычно не только видоизменяют ее психопатологию, но и ухудшают
прогноз.

6. Влияние терапии. Под влиянием лечения, в первую очередь психо-
тропными средствами, произошло упрощение позитивных расстройств,
задерживается темп прогредиентности самых различных психических
болезней, улучшается их прогноз. Систематическое применение психо-
тропных средств повлекло за собой или исчезновение, или выраженное


упрощение таких нарушений, как шизофазия, речевая разорванность,
кататонический и аментивный синдромы, сложные и развернутые карти-
ны парафренных состояний, в том числе синдрома Котара. Тяжелые кар-
тины психозов под влиянием лечения видоизменяются в сторону сходных
картин, но встречающихся при более легком течении болезни. Проявле-
ния психических болезней под влиянием лечения как бы "сдвигаются" на
более легкие регистры. Так, при ядерной шизофрении удается трансфор-
мировать кататоно-гебефренные расстройства в состояния, близкие к
маниакальным. Если сопоставить картины существующих эндогенных •
психозов с формами, образующими единный психоз, то в настоящее вре-
мя можно наблюдать тенденцию увеличения удельного веса аффектив-
ных и аффективно-бредовых состояний и уменьшения более тяжелых
форм, в том числе и тех, которые психиатры XIX века суммарно относи-
ли к слабоумию. Нарастание числа более легких психопатологических
состояний при эндогенных психозах сопровождается тенденцией к уве-
личению среди них случаев с приступообразным или волнообразным те-
чением. Тенденция к приступообразному развитию выявляется терапией
не только в тех случаях, которые имели первоначально такое свойство и
лишь с утяжелением болезни начали развиваться непрерывно, но и в тех
случаях, где непрерывное развитие, казалось, существует изначально.
Так, при ядерной и параноидной (непрерывно-текущей) шизофрении ре-
дукция позитивных расстройств выявляет существование тенденции бо-
лезни к волнообразному течению.

7. Средовые факторы. К ним, в частности, относятся условия труда
и быта. В тех случаях, когда они неблагоприятны, происходит их отри-
цательное влияние на развитие психических болезней. Они способству-
ют их затяжному развитию, препятствуют наступлению ремиссий, ухуд-
шают их качество в тех случаях, когда ремиссии наступают. Еще в нача-
ле прошлого века J.P.Falret отмечал, что прогноз психических болезней
у женщин хуже, чем прогноз у мужчин, в связи с тем, что заболевшая
женщина обычно находится в худших средовых условиях, чем мужчина.
В настоящее время это положение распространяется, например, на жен-
щин, больных алкоголизмом. Неблагоприятное его развитие у многих из
них определяется в значительной мере средовыми факторами.

О том, как средовые факторы способны видоизменять картину тяже-
лого психоза, свидетельствует такой факт. В 20 —30-е годы текущего
столетия в тех психиатрических больницах, например, в Орловской,
Костромской и др., где больные регулярно привлекались к трудовой де-
ятельности, в частности, к сельскохозяйственным работам, затяжные и
тяжелые кататонические состояния встречались относительно нечасто.


 

ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ В ПРОЦЕССЕ ДИАГНОСТИКИ. При

диагностическом анализе психического статуса и особенностей разви-
тия болезни, а также при рассмотрении оказывающих на них влияние,
привходящих патогенетических факторов, психиатры, чаще всего, со-
вершают две основные ошибки.

Во-первых, вместо квалификации психических расстройств и ана-
лиза особенностей их развития во времени приводится сжатое повторе-
ние анамнестических сведений и психического статуса с использовани-
ем частично их описания, частично их квалификации — без заключи-
тельного вывода, сформулированного в психиатрических терминах.
Таким образом, анализ болезни подменяется ее эпикризом.

Во-вторых, вместо тщательного выявления в статике и динамике су-
ществующих у больного позитивных и негативных психопатологичес-
ких симптомов, главное внимание уделяется поискам и рассмотрению
возможных причин их возникновения. При этом психиатр прежде всего
стремится не к тому, чтобы выяснить, что происходит с больным, а хо-
чет знать, почему возникло такое расстройство. В первую очередь ищут
причинно-следственные связи между предшествующими экзогенными
вредностями и возникшими психическими расстройствами, т.е. возмож-
ность прямолинейного объяснения причины и следствия. На этом осно-
вании устанавливается нозологический диагноз. Диагностика в подоб-
ных случаях нередко становится упрощенной. Если возникновению ос-
трого бредового психоза предшествовала психическая травма, то это
реактивный параноид; если черепно-мозговая травма, то — травмати-
ческий психоз; если имеется алкоголизм, то это — алкогольный психоз
и т.д. При такого рода диагностике существующие у больного психо-
патологические расстройства выявляются неполностью и не подверга-
ются необходимой оценке. Следствием являются недостаточные или
просто ошибочные меры медицинского и социального характера. Здесь
опять уместно вспомнить слова W.Griesinger'a, сказанные более 100 лет
тому назад: "Психиатрия знает только совокупность симптомов, про-
исхождение их знает только приблизительно, а механизма совсем не
знает".* Для психиатрии сегодняшнего дня это высказывание все еще
является актуальным.

ПОЛНЫЙ ИЛИ МЕТОДИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. Изучение всех
клинических особенностей проявлений болезни делает возможным обо-
снование методического или полного диагноза (Василенко В.Х., 1966;


Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 711 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.027 сек.)