АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Деонтология в диагностике психических болезней
Вопросы диагностики в психиатрии были освещены выше. Теперь следует рассмотреть взаимоотношения психиатра с больным и его близ- кими, возникающие после того, как врач сформулировал возможные диагностические оценки и сделал из них практические выводы.
Психиатр, как и любой врач, вынужден постоянно давать разъясне- ния по поводу заболевания как родственникам больного, так и самому больному. Давая разъяснения, психиатр должен не только щадить тех, кому подобные сведения сообщаются, но и помнить об ограниченности своих диагностических и терапевтических возможностей. Преимуще- ственно клинический метод диагностики большинства психических бо- лезней нередко создает, особенно первоначально, серьезные трудности в определении нозологической принадлежности болезни. Еще большие трудности встают перед психиатром при установлении индивидуально- го диагноза больного. Во всех без исключения случаях это требует вре- мени, обычно значительного, исчисляемого порой неделями и месяцами. Индивидуальный диагноз больного, всегда включающий и прогности- ческие оценки, опирается на доскональное знание врачом самых различ- ных клинических фактов, в частности, того, как влияет на больного про- водимое ему лечение. Психиатрическое же лечение всегда бывает про- должительным. Но даже знание индивидуального диагноза больног.о далеко не всегда позволяет правильно определить закономерности пос- ледующего развития болезни, т.е. уверенно говорить о прогнозе. Дли- тельное течение психических болезней и многочисленные, нередко со- вершенно непредсказуемые привходящие обстоятельства способны по- влиять и на их проявления, и на особенности их развития, и на возможные осложнения, затрудняя или даже делая невозможными достоверные про- гностические оценки отдаленного будущего. Сказанное не означает, что психиатр, давая разъяснения по поводу различных сторон заболевания, должен говорить излишне осторожно и неопределенно. О тех фактах, в которых психиатр уверен, он должен сказать четко. Другое дело, что
должно быть сказано далеко не все, в чем он уверен. Объем сообщаемых психиатром сведений зависит, в частности, от того, кому эти сведения предназначаются — самому больному или его родным. При прочих рав- ных условиях родственникам обычно говорят о болезни — особенностях ее проявления, лечении, диагностических предположениях и т.д. — боль- ше, чем больному, особенно если он помещен в стационар.
Первоначальная задача врача — разъяснить в главных чертах близ- ким больного, а если позволяет его состояние, то и ему самому, исполь-. зуя, по возможности, простые слова и слова, употребленные самим боль- ным в его жалобах, какими расстройствами проявляется в данное время болезнь и какие лечебные меры способны эти расстройства ликвидиро- вать. За малым исключением, о котором будет сказано ниже, не следует торопиться с сообщением нозологического диагноза. Особенно это каса- ется больных, у которых предполагается наличие шизофрении. Этого диагноза все очень боятся. С ним у всех связаны самые худшие опасения. Не удивительно, что, услышав при первом обращении к врачу диагноз "шизофрения", многие родственники начинают обращаться с целью про- верки этого диагноза к другим психиатрам. Хорошо известно, что пси- хиатры далеко не всегда едины в диагностических оценках и методах лечения. Родственников сбивает с толку нередкая в таких случаях про- тиворечивость диагностических оценок. Они начинают своего рода борь- бу за опровержение диагноза, которая крайне тягостно действует на боль- ного, особенно если это сознательный больной. Лечебные меры в этот период отходят на второй план, что тоже имеет отрицательные, а иногда и трагические для больного последствия. Во многих случаях сообщение близким диагноза "шизофрения" до поры до времени вообще излишне. Вместе с тем родственники, да и сами больные часто интересуются в первую очередь именно диагнозом и возможными причинами болезни. По широко распространенному мнению, успешное лечение зависит от знания этих двух обстоятельств. Задача врача — дать такое направле- ние беседе с родственниками, чтобы их внимание, а нередко и внимание самого больного было бы направлено на некоторые осознаваемые ими болезненные расстройства и на те лечебные меры, которые безусловно способны облегчить состояние больного. Что же касается диагноза, то больной и его родные, заинтересованные разговором о благоприятном воздействии лечения, нередко молчаливо принимают предлагаемую им позицию выжидания. Первоначально в разговоре с больным и его близ- кими, пожалуй, лучше не употреблять слова "психический, психическое". Они обычно пугают или вызывают оппозиционное отношение. Без ущер-
ба для дела их можно заменить словами "нервный", "ваше нервное со- стояние" — если речь идет о больных с пограничными состояниями и легко протекающими собственно психическими болезнями. В случаях манифестных психических расстройств лучше говорить о нервно-психи- ческом состоянии или заболевании. Вместе с тем, при всех обстоятель- ствах — во всяком случае при разговоре с родными и почти всегда при разговоре с больным — следует совершенно твердо и определенно гово- рить о том, что характер болезни (состояния) таков, что требуется непре- менное лечение именно у психиатра. Здесь не будет расхождений. Дру- гое дело, что всегда целесообразнее использовать слова, наименее трав- мирующие больного и его близких.
Конечно, не всегда следует умалчивать о диагнозе болезни. Суще- ствуют заболевания, при которых сокрытие диагноза, как правило, при- носит лишь вред. Это в первую очередь группа токсикоманий. Поста- новка диагноза и ознакомление с ним самого больного и особенно его родственников определяет и поведение последних по отношению к боль- ному, и тактику лечения.
Сообщение о сроках лечения должно, конечно, соотноситься с осо- бенностями проявлений болезни. Ориентировать больного и его родных на непродолжительное лечение не следует, хотя первоначально не нуж- но говорить и о слишком длительных сроках. В значительном числе слу- чаев можно сказать, что лечение на данном этапе в зависимости от об- стоятельств продлится месяц — месяцы.
В вопросах определения прогноза болезни почти всегда следует про- являть осторожность. Если прогноз болезни достаточно серьезен, не сле- дует сразу же говорить родственникам всей правды, а в разговоре с больным лучше вообще обойти стороной этот вопрос. С течением вре- мени все постепенно встанет на свои места и травмирующие обстоятель- ства будут восприниматься легче. Напротив, при сравнительно легком заболевании, если его предыстория хорошо известна врачу, а медицин- ские данные свидетельствуют о благоприятном прогнозе, об этом сле- дует сказать со всей определенностью и, по возможности, привести под- тверждения на основании конкретных фактов, понятных больному и его близким. Лишь тогда, когда речь идет о несомненно ослабоумливаю- щих органических процессах второй половины жизни, следует без про- медления сообщить родственникам о неизбежных последствиях болез- ни, чтобы в случае необходимости заранее решить возможные юридичес- кие вопросы.
Когда врач сообщает родным больного или ему самому о факте психи- ческой болезни, он всегда наносит своим сообщением психическую трав-
му, какими бы смягчающими определениями оно ни прикрывалось — "нервное истощение", "нервное заболевание" и т.д. Эта психическая травма чаще тяжелее переносится родственниками, чем самим больным. Еще большую травму наносит близким больного сообщение о том, что его предстоит поместить в психиатрическую больницу. Дело в том, что многие родственники воспринимают необходимость стационирования близкого им человека как обстоятельство значительно более тяжелое, нежели сам факт существования у него психической болезни. В болезнь еще не совсем верят, вызванные ею расстройства расцениваются еще как связанные с жизненными обстоятельствами, она еще воспринимается отвлеченно, — а вот необходимость стационарного лечения — это уже нечто достаточно определенное, и эта определенность пугает. Кроме того, существуют стойкие предубеждения против психиатрических больниц. Одно из них—это свойственная даже образованным людям уверенность в том, что совместное пребывание с психически больными пагубно отра- жается на психическом состоянии и усугубляет уже существующую бо- лезнь. Это негативное отношение присуще даже тем родственникам, ко- торые на своем опыте уже осознали все отрицательные последствия пси- хического заболевания. Часто, особенно в детской и гериатрической психиатрии, родные понимают, что их близкие больны, и вместе с тем категорически отказываются лечить их у психиатров — не только в боль- нице, но и амбулаторно, считая, что домашние условия — хороший уход, доброжелательное отношение близких, их внимание смогут оказать бла- гоприятное воздействие на течение болезни и смягчат ее проявления. И тем не менее, несмотря на то, что таким больным пытаются создать дома наилучшие условия, взрослеющий ребенок (чаще всего эретичный де- бил, больной шизофренией с психопатическим поведением или олигоф- реноподобным дефектом) или пожилой человек с нарастающей деменци- ей со временем уже не могут удерживаться дома, без специального меди- цинского надзора. Необходимость их госпитализации нередко вос- принимается родственниками, особенно матерями молодых больных, как крушение всего своего существования. В данном случае речь идет уже не о психологически понятных легких психогенных реакциях, а о явном заболевании, требующем биологического и психического лече- ния. Чаще всего такие тяжелые психогенные реакции возникают у родственников с сензитивно-шизоидными и дистимическими чертами характера, склонных к образованию сверхценных идей узкого семейно- го круга. Однако и в более легких, "повседневных" случаях врач обязан помнить об изменении психического состояния человека, поместившего
своего родственника в психиатрическую больницу, и применить по от- ношению к нему необходимые лечебные меры, в первую очередь,психо- терапию.
Вопрос о том, в каких условиях следует осуществлять лечение — в психиатрическом диспансере или в психиатрическом стационаре — как уже было сказано, очень важен и для самого больного, и для его родных. Если необходимо помещение в больницу в связи с наличием психоза, в диспансере это обсуждается предварительно сродственниками. Их со- гласие на госпитализацию облегчает задачу врача — в частности, дает ему возможность действовать уверенно и без колебаний. Следует помо- гать родственнику принять нужное решение. Это достигается в какой-то мере уже во время сбора объективного анамнеза. Родственник, сообщая те или иные факты, касающиеся болезни, сам или с помощью умело зада- ваемых врачом вопросов переосмысляет сообщаемые сведения в нуж- ном направлении, начиная расценивать их не с бытовой, а с медицинской точки зрения. Обязательно — и родным, и если позволяет психическое состояние, то и больному — даются разъяснения по следующим вопро- сам: условия содержания больных в психиатрической больнице, прежде всего их помещение в отделение в зависимости от их психического состо- яния, значение медицинского надзора, который может быть осуществлен только в условиях больницы, разнообразные методы обследования, спо- собствующие установлению правильного диагноза, применение лекар- ственных средств в дозах, недоступных при амбулаторном лечении и т.д. Если разъяснения и убеждения родственника в необходимости госпита- лизации не достигают цели, следует со всей определенностью сказать ему о том, что недостаточное и не оказываемое в нужных условиях сво- евременное лечение ухудшает прогноз заболевания и что при этом уве- личивается риск медицинских и социальных последствий. Если в анам- незе у больного или у его близких встречались противоправные деяния и особенно суицидальные попытки, необходимо сказать, что такие дей- ствия имеют тенденцию к повторению и в последующем становятся бо- лее серьезными. Одновременно всегда желательно повторять, что своев- ременное стационирование смягчает или даже полностью устраняет не- благоприятные социальные и медицинские последствия заболевания. Когда договоренность сродственниками о стационировании достигну- та, от больного не следует скрывать данного обстоятельства. Ему гово- рят об этом спокойно, мягко и твердо. В случае крайней необходимости лучше прибегнуть к силе. Больные, сохраняющие сознание болезни (а это возможно и при наличии психоза), обычно уступают, не видя другого
выхода. Позже они почти всегда простят допущенное в отношении них насилие, но никогда не забудут и не простят обмана. "Если хотят помес- тить больного в лечебницу, то нужно его предупредить об этом. Много- численные опыты показали, что бесконечно выгоднее привести больно- го в заведение силой, несмотря на отчаянное сопротивление с его сторо- ны, чем завлечь его туда хитростью. Подобный обман обыкновенно страшно озлобляет больного и отнимает у него надолго столь необходи- мое доверие к лечебнице... Большая часть выздоравливающих благо- словляют свое поступление в заведение".*
Значительно большие трудности при решении вопроса о госпита- лизации представляют те случаи психических болезней, когда интенсив- ность психических расстройств не достигает степени выраженного психоза.**
Здесь можно дать лишь некоторые рекомендации. Если больной об- ратился к психиатру самостоятельно — а это всегда свидетельствует о сознании болезни — вопрос о госпитализации решается в первую оче- редь с ним. Когда приводят доводы о необходимости лечения в больни- це, не следует говорить о социальных последствиях болезни, а, говоря о медицинских последствиях, упоминают прежде всего о том положи- тельном, чего следует ждать от лечения. Родственника ставят в извест- ность после того, как с самим больным будет достигнута твердая дого- воренность. В других нетяжелых случаях также целесообразнее внача- ле сказать о госпитализации самому больному, а уж затем — родствен- нику. При последующей совместной беседе с ними обоими врачу легче вести беседу в нужном для него направлении, т.к. он знает мнение и той, и другой стороны. Иногда допустим психологический нажим на боль- ного. Исключение представляют больные с депрессиями. "Давить" на них не следует. Доброжелательным разговором и некоторыми разъяс- нениями очень часто можно добиться желаемого".***
Помещение психически больного в больницу представляет для него, как правило, событие чрезвычайной важности. Оно изменяет, и зачас- тую надолго, весь прежний уклад его жизни — отрывает от семьи, ра-
* Гризингер В. Душевные болезни. СПб., 1867, с. 607, 545.
** Психоз — наиболее тяжелые формы психических болезней, проявляю- щиеся бредом, выраженными аффективными расстройствами, галлюцинаци- ями, кататоническими симптомами и т.д.
*** Регламентация условий, при которых возможно помещение психи- чески больных в стационар, изложена в Приказе № 245 от 2 сентября 1992 г.: "О законе Российской Федерации о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".
боты, лишает привычного общения и занятий, общественной деятель- ности и т.д. С момента стационирования психически больной человек уже не принадлежит себе и не может находиться один. Его жизнь прохо- дит на глазах многих, он становится частью совершенно новой для него системы. Все это усугубляется тем обстоятельством, что такие важные и тягостные перемены зачастую совершаются вопреки желаниям и воле больного. Принуждение, а иногда и прямое насилие, совершенно непри- емлемые в других областях медицины, в психиатрии представляются не- редким явлением. "...Принцип насилия, где бы оно ни применялось и какими бы соображениями ни диктовалось, все же сохраняет всю ост- роту и тяжести, и неприятности, почему психиатры и устанавливают возможно тесные, возможно узкие показания — именно показания яв- ной опасности душевнобольного для себя или для других — при налич- ности каковых показаний только и может быть допущено принудитель- ное помещение и дальнейшее содержание больного в специальном учерждении".*
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 761 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 |
|