АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Деонтология в условиях амбулаторного лечения

Прочитайте:
  1. Cовременные методы лечения миомы матки
  2. I этап лечения — остановка кровотечения.
  3. II. Подавление патологического влечения и выработка отвращения к алкоголю.
  4. III. ОТБОР И ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
  5. III. Перспективные методы лечения инсулинозависимого сахарного диабета
  6. III. Принципы лечения впервые выявленного инсулинозависимого сахарного диабета
  7. VI. ОСНОВНЫЕ ПРИНЯТЫЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ РАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. ИОНИЗИРУЮЩИЕ ИЗЛУЧЕНИЯ И ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ ПРОТИВ РАКА — ОШИБКИ ОНКОЛОГИИ
  8. VI. Современные принципы лечения инсулинозависимого сахарного диабета
  9. VII. 1. Показания к использованию режимов лечения второго ряда
  10. VII. НОВЫЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ РАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Врач психиатрического диспансера всегда является социальным пси-
хиатром. Вместе с тем, он должен оставаться клиницистом и лечащим
врачом. Без этого невозможна правильная^азработка социальных ме-
роприятий. Клиническая работа психиатра в диспансере определяется
рядом особенностей. Врач диспансера имеет дело со всеми формами пси-
хических заболеваний, начиная с самых легких, граничащих с психичес-
ким здоровьем, и кончая наиболее тяжелыми. Однако в диспансере суще-
ствуют группы больных, с которыми психиатру приходится встречаться
чаще всего. Это больные со стертыми и пограничными формами психи-
ческих болезней, а также больные в состоянии ремиссии после перене-


сенных психозов с различной давностью болезни. Разнообразие клини-
ческих форм, с которыми встречается в своей практике врач психиат-
рического диспансера, требует от него специальных знаний, одновре-
менно и очень широких, и вместе с тем достаточно глубоких по отноше-
нию к наиболее часто встречающимся формам психической патологии.
В диспансере основная форма психиатрического обследования —
расспрос — имеет определенную направленность. Кроме того, расспрос
сам по себе претерпевает определенные изменения. Особенности диаг-
ностического расспроса в условиях амбулаторного приема связаны со
спецификой работы врача и ее ритмом. Расспрос больного направлен в
первую очередь не на сбор анамнестических сведений, а на выявление
особенностей настоящего психического состояния. Сведения, относящи-
еся к анамнезу, используют прежде всего для того, чтобы с их помощью
точнее оценить статус больного, т.е. анамнез вначале выполняет в ка-
кой-то степени вспомогательную роль. Правильная оценка психического
статуса нужна для решения первого, наиболее важного вопроса, вста-
ющего перед врачом диспансера: где лечить больного — в условиях дис-
пансера или в психиатрической больнице. Форма расспроса претерпе-
вает изменения в связи с тем, что время беседы врача с больным в усло-
виях диспансера всегда ограничено. Поэтому большое значение при-
обретает способность врача в короткий срок "разговорить" больного и
умение придать беседе необходимую направленность, не нарушая вме-
сте с тем основных принципов расспроса психически больных (см. гла-
ву "Клиническое исследование психически больных"). Трудность рас-
спроса в условиях диспансера вызывается еще и тем, что основной кон-
тингент больных составляют лица с расстройствами, относящимися к
пограничной психиатрии. Выявить их намного сложнее, чем манифест-
ные психопатологические симптомы. В некоторых случаях это связано
с тем, что у легко болеющих психопатологические симптомы очень ча-
сто прикрываются психологически "понятными" домыслами больных о
причинах их возникновения. Мысль врача в таких случаях может лег-
ко переключиться с выяснения того, что происходит с больным, т.е. с
основной цели расспроса, на выяснение, что явилось причиной болезни
(см. главу "Особенности диагностики в психиатрии"). Можно сказать,
что умелый расспрос больного в условиях психиатрического диспансе-
ра значительно сложнее, чем в условиях стационара. При диагности-
ческом расспросе в диспансере всегда следует помнить об одном важ-
ном обстоятельстве — большей, чем в условиях стационара, утомляе-
мости врача, в результате чего снижается его впечатлительность к сведе-


 

 

 


ниям, которые сообщает ему больной. Фактор утомляемости существу-
ет у всех психиатров. Однако в условиях стационара врач имеет воз-
можность в случае необходимости сделать перерыв, а вот в условиях
диспансерного приема такой перерыв очень часто исключается. В час-
тности, именно поэтому при оценке клинических факторов, характери-
зующих психическое состояние больного, врачу диспансера следует
выделять в первую очередь немногие, но определяющие сущность пато-
логического состояния больного симптомы. Оттенки психиатрической
семиотики вначале должны отступить на второй план. Они могут быть
выявлены и оценены позже, если больной будет лечиться в условиях
диспансера. Таким образом, первоначальная оценка психического со-
стояния больного должна быть "грубой", лишенной психопатологичес-
ких нюансов, что делает ее более рельефной, а потому более значимой
для психиатра. Всегда лучше переоценить степень тяжести существую-
щей патологии, чем недооценить ее. Практика подтверждает справед-
ливость такого правила.

Особенности психопатологических расстройств основного контин-
гента амбулаторных больных и отсутствие, в противоположность психи-
атрической больнице, постоянного медицинского наблюдения, наклады-
вают свой отпечаток на проводимую в психиатрическом диспансере те-
рапию психотропными средствами. Психиатры часто недостаточно при-
нимают во внимание способность психотропных средств быстро изме-
нять психическое состояние больных. Уместно вспомнить в этой связи
устное высказывание Б.Е.Вотчала: "Психотропные средства — это по-
чти то же самое, что операционный нож в руках хирурга". Возникающие
в результате терапии изменения, даже если психическое состояние улуч-
шается, могут приводить к нежелательным последствиям. Нередко, по-
чувствовав себя значительно лучше, больной самовольно прекращает
лечение и перестает посещать врача. Это вызывает быстрое ухудшение.
В других случаях наряду с частичным ослаблением психопатологичес-
ких расстройств в короткий срок возникают побочные явления, напри-
мер, выраженное чувство слабости и разбитости, не дающее больному
заняться самыми простыми повседневными делами. Нередко побочные
явления переносятся больными значительно тяжелее, чем первоначаль-
ное болезненное состояние, по поводу которого они обратились в дис-
пансер. Это связано и с особенностями симптомов побочных явлений, и с
психологической реакцией на ухудшение самочувствия, которого боль-
ной не ожидал и которое переносится тем тяжелее, чем лучше было само-
чувствие до этого. Такое "раскачивание" состояния почти всегда тяже-
лее для больного, чем постоянно плохое самочувствие. Кроме того, не-


смотря на лечение возможно и продолжающееся ухудшение психическо-
го состояния. Поэтому больной, находящийся на лечении в диспансере,
должен быть под неослабевающим контролем со стороны врача. Больно-
му, также как и его родственникам, необходимо внушить, что они не
только имеют возможность обратиться в диспансер при первой необхо-
димости, но что регулярное посещение диспансера, особенно на началь- •
ном этапе лечения, должно быть правилом. Врач диспансера должен об-
ладать для своих подопечных максимальной доступностью. Весьма не-
редкая фраза врачей диспансера: "Придите через месяц", — во многих
случаях неверна, если не сказать просто ошибочна. Многие больные
выполняют такую рекомендацию неукоснительно, хотя в течение месяца
их состояние может не только ухудшиться, но и резко измениться, напри-
мер, гипоманиакальное состояние — смениться субдепрессией со сме-
шанной клинической картиной.

Работа врача диспансера как клинициста постоянно сочетается с
решением самых разных социальных вопросов, которые неизменно вста-
ют перед психически больными. Поэтому он всегда выступает не толь-
ко в качестве лечащего врача, но и в качестве социального психиатра.
Без этой важнейшей стороны его деятельности полноценная лечебная
помощь больным в условиях диспансера часто невозможна или остает-
ся неэффективной.

Лечение в условиях психиатрического диспансера больных, выпи-
санных из психиатрической больницы, и тех больных, которым лечение
с самого начала проводится амбулаторно, имеет очень много общего, и
этого общего тем больше, чем дольше осуществляется амбулаторное
лечение. Конечно, терапия больного, выписанного из стационара, по-
началу в определенной мере проще, чем больного, которого начинают
лечить в диспансере. Выписанный из стационара больной знает, каки-
ми лекарствами его лечат, он освоился с ритмом их приема, знаком с
возможными побочными действиями лекарств, он ощутил благоприят-
ное воздействие психотропных средств на симптомы его болезни, у него
появилась вера в лечение и врача, подкрепляемая положительным лич-
ным опытом. Чего еще нет у такого больного, особенно если он стаци-
онирован впервые, так это осознания продолжительности лечения. К
мысли о том, что лечение может или должно продолжаться непрерыв-
но не только месяцы, но нередко и многие годы, очень многие боль-
ные привыкают не сразу и не легко.

У больных, начинающих лечение амбулаторно, нет вообще ника-
кого опыта. Это врачу следует учитывать всегда. Лечить с самого на-


чала в условиях диспансера можно лишь больных с ограниченным кру-
гом продуктивных психических расстройств: астеническими, легкими
аффективными (в первую очередь различными по структуре субдепрес-
сивными состояниями), невротическими и психопатическими. В некото-
рых случаях к этому контингенту можно отнести пожилых больных с
неразвернутыми паранойяльными состояниями, поскольку у них это рас-
стройство часто существует долгие годы в виде неусложняющегося, в
какой-то степени инкапсулированного моносимптома. Исключение
представляют больные с бредом супружеской неверности. Таким обра-
зом, первичное амбулаторное лечение возможно только для больных с
простыми синдромами — функциональными и органическими. Собствен-
но симптомы психоза (за исключением паранойяльных состояний) у та-
ких больных отсутствуют. В связи с этим, а также из-за особенностей
амбулаторного лечения (невозможность ежедневного наблюдения, не-
желательные средовые влияния) применение лекарственных средств с
самого начала должно сопровождаться элементами психотерапевтичес-
кого воздействия. Его цель в начальный период терапии — прежде все-
го убедить больного и его родных в необходимости пунктуально выпол-
нять все назначения врача, в том числе — соблюдать рекомендованный
режим. Тот, кто считает, что после первой разъясняющей беседы, кото-
рой, казалось бы, удовлетворены обе стороны, все лечебные рекомен-
дации врача будут неукоснительно выполняться больным и контроли-
роваться родственниками, заблуждается. Конечно, известное число боль-
ных и их близких точно следует указаниям психиатра с самого начала
лечения. Однако они составляют меньшинство. Значительно чаще боль-
ные,^ их близкие, прежде чем прийти к четкому выполнению врачеб-
ных назначений, в течение продолжительного периода, иногда месяца-
ми, постоянно нарушают лечебную дисциплину. Эти нарушения вызы-
ваются различными причинами, действующими то по отдельности, то в
сочетании друг с другом. Здесь и характерологические особенности
больных, и нередко — предшествующий неудачный опыт лечения, и
собственные представления о своем заболевании, почерпнутые из раз-
личных источников — своего рода "интеллектуальная надстройка"
(Р.А.Лурия, 1935), и неверие в необходимость того, чтобы лечебные ме-
роприятия осуществлял психиатр, и т.д. При прочих равных условиях
больной охотнее будет выполнять назначения врача, а родственники —
способствовать этому, если им будут даны некоторые предварительные
разъяснения, основанные на знании врачом статуса и анамнеза больно-
го, особенностей его характера, а также личностных особенностей его
близких и бытовых условий. Большинству амбулаторных больных и их


родственников следует разъяснять, насколько это доступно для их по-
нимания, какие психопатологические расстройства существуют у боль-
ных. В ряде случаев (если речь идет о больных с астеническими, деп-
рессивными или невротическими состояниями) допустимо, наряду с
разъяснениями, как именно проявляются отдельные нарушения, прибег-
нуть к квалификационной оценке состояния в психиатрических терми-
нах. Такую синдромальную оценку и сам больной, и его родственники
нередко, если не как правило, расценивают в качестве нозологическо-
го диагноза, а поскольку определяющие статус расстройства относятся
к легким, то и диагноз болезни воспринимается ими так же. При назна-
чении больным лекарственных средств и им самим, и их родственникам
разъясняется в общем виде, почему врач считает целесообразным на-
значить те или иные препараты. Кроме того, в зависимости от привхо-
дящих обстоятельств, иногда правомерно сказать, каких результатов
ожидает врач от назначаемой им терапии. Здесь, безусловно, налицо эле-
мент внушения, нередко очень способствующий положительному резуль-
тату лечения. Данное обстоятельство давно подмечено врачами. Не слу-
чайно Г.А.Захарьин (1894) писал, что во многих случаях "предсказа-
ние совпадает с лечением". Сразу же оговариваются те ограничения,
которые больной должен соблюдать во время терапии. Их число долж-
но быть, по возможности, минимальным. Необходимо подчеркнуть, что
в целом больному чаще всего позволяется вести обычный для него об-
раз жизни. Указывается на необходимость точного соблюдения време-
ни приема лекарств. В связи с тем, что большинство психотропных
средств даже в незначительных дозах нередко вызывают побочные яв-
ления, в первую очередь вегетативные (сухость во рту, потливость, за-
поры и т.п.), а также ощущение слабости, повышенной сонливости, мы-
шечной расслабленности, необходимо дать больным соответствующие
разъяснения. В противном случае, как уже было сказано, при возник-
новении побочных явлений больные нередко самовольно прекращают
лечение, поскольку появившиеся симптомы либо расцениваются ими как
ухудшение состояния, либо воспринимаются как более тягостные, чем
собственно симптомы болезни. О более серьезных осложнениях, в пер-
вую очередь неврологических, лучше первоначально осведомлять лишь
родственников.

Очень многие больные, начавшие лечение в амбулаторных услови-
ях, продолжают выполнять свои прежние профессиональные обязанно-
сти. Лечение таких больных психотропными средствами следует начи-
нать с минимальных доз и, как правило, повышать их медленно. Не-


 

 

 


редко для достижения оптимальной лечебной дозы необходим срок, из-
меряемый неделями и даже месяцами. В связи с этим улучшение психи-
ческого состояния также происходит замедленно, о чем следует сразу
же предупредить больных. Стремление "поторопить" улучшение психи-
ческого состояния с помощью более интенсивного увеличения лекар-
ственных доз нередко тотчас же влечет за собой развитие неприятных
для больных побочных явлений и выбивает их из привычного ритма жиз-
ни. До тех пор, пока не будет установлена оптимальная терапевтичес-
кая доза и в состоянии больного не произойдет существенного улучше-
ния, посещение им диспансера должно быть не только регулярным, но и
частым — раз в неделю, самое большее — в десять дней, нередко —
через более короткие промежутки времени. Вообще больному и его близ-
ким следует сказать и повторять не один раз, что они могут обратиться
к врачу, как только больной почувствует что-либо, его беспокоящее,
или же родственники отметят какие-либо изменения в его состоянии.
Необходимо неоднократно подчеркивать, что если в промежутках между
посещениями психиатра в установленные дни у больных или их родных
появится желание обратиться к врачу, но возникнет сомнение — делать
это или нет, всегда следует отдать предпочтение первому. И больные,
и их родственники без крайней необходимости такой возможностью не
воспользуются. В то же время у них остается уверенность, что помощь
может быть оказана им в любой момент. Для них это немаловажная
нравственная поддержка. Всегда следует указывать конкретную дату
очередного визита к врачу, так как большая часть больных в том слу-
чае, если им говорят неопределенно — "примерно через неделю", придет
обязательно позже, чем это было оговорено. Лучше, если больной, осо-
бенно в первое время, посещает врача диспансера вместе с родственни-
ком. Для больных, выписанных из стационара, совместное посещение
должно являться скорее правилом. Частота посещений устанавливает-
ся для таких больных в зависимости от особенностей их состояния. И
здесь необходимо добиваться посещений в назначенные дни.

Желательно сделать так, чтобы бальной и его родные знали назва-
ния лекарств, назначаемых психиатрами, помнили, какие дозы приме-
нялись во время лечения и какие при этом возникали осложнения. Зна-
ние больным и его родными названий лекарств и их дозировок помога-
ет быстрее и надежнее ориентироваться новому психиатру в тех случа-
ях, когда больной обращается за помощью, а необходимая документа-
ция о нем отсутствует. Терапевтический анамнез является в настоящее
время обязательной составной частью общего анамнеза. Относящиеся


к терапевтическому анамнезу факты должны быть известны в том или
ином объеме и самим больным, и их близким.

Посещение психиатра в диспансере почти всегда сопряжено для
больных с ожиданием, которое их тяготит. Назначение врачом опреде-
ленного времени визита не всегда избавляет больных от задержки в
приеме, вызванной привходящими условиями. Врач может облегчить
ожидание своих пациентов простыми способами. Например, возможно
во время своего приема несколько раз выйти из кабинета и, оглядев
ожидающих своей очереди больных, поздороваться с ними, перекинуть-
ся с хорошо известными ему больными двумя-тремя словами. Одновре-
менно это позволяет врачу увидеть, какие больные ожидают его при-
ема. Наметанный глаз очень часто способен заметить среди ожидающих
новых больных, в том числе находящихся в остром состоянии. Когда
на прием приходит такой больной, врач может попросить у ожидающих
пропустить его без очереди. В подобной просьбе врачу никогда не от-
кажут, напротив, сделают это охотно. Как правило, больные, не вол-
нуясь, терпеливо ждут своей очереди, когда знают, что их присутствие
замечено.

При лечении в диспансере в беседе с больным с течением времени
следует стремиться задавать такие вопросы, чтобы из ответов на них
больному и его родным стало бы ясно, каковы проявления заболевания и
как они изменяются. В частности, больной и его родные должны знать,
какие из психопатологических симптомов свидетельствуют об улучше-
нии состояния, а какие — об ухудшении. Сами больные должны судить
об этом по своему самочувствию, родственники — по их поведению и
высказываниям. С помощью врача родственник должен научиться рас-
познавать в привычных формах поступков и высказываний больного те>
которые являются признаками намечающихся сдвигов в его психичес-
ком состоянии. Нередко родственники, особенно матери и жены, овладе-
вают поразительной способностью видеть едва заметные перемены в со-
стоянии больного, в частности, в сторону ухудшения. В то же время врач,
несмотря на все свои специальные знания и знание особенностей конк-
ретного заболевания, самостоятельно увидеть такие перемены еще не
может. Родственники могут научить врача тому, какими бытовыми воп-
росами он может выявить имеющиеся у больного психопатологические
расстройства. Общение психиатра с наблюдательными родственниками
всегда обогащает его знаниями клинических фактов, скрывающихся в
явлениях повседневной жизни. Без всякого преувеличения можно ска-
зать, что в условиях амбулаторного лечения родственник выполняет те
обязанности, которые в условиях стационара возложены на средний и


отчасти на младший медицинский персонал. Но в стационаре работают
люди со специальным образованием и опытом, что дает им возможность
вести наблюдение за различными больными, в то время как родственник
больного с помощью врача научается видеть внешние проявления болез-
ни у конкретного человека. Используя выражение П.Б.Ганнушкина
(1924), можно сказать, что ив амбулаторных условиях "между врачом и
больным опять есть средостение, известным образом заполненное про-
странство". Только в амбулаторных условиях роль такого "средосте-
ния" выполняет совместно проживающий с больным человек. Именно
родственник способен сообщить врачу достоверные клинические фак-
ты, на основании которых можно судить о том или ином состоянии боль-
ного. Если наблюдается стойкое улучшение, необходимость регулярно-
го посещения больным врача постепенно начинает отпадать. Вместо это-
го возможно сохранение связей врача лишь с родственником. Многие
больные, не отказывавшиеся регулярно посещать диспансер во время
болезни, при стойком улучшении своего состояния начинают со време-
нем этим тяготиться. В таком случае их не следует принуждать ходить в
диспансер. Больному должно быть позволено "забыть" о враче. Родствен-
ник должен помнить о враче всегда. Именно на родственника возлагает-
ся теперь обязанность наблюдать за состоянием больного и поддержи-
вать его морально. Врач обязан помочь родственнику научиться это де-
лать: ведь и "легких больных не следует предоставлять самим себе. Им
нужен человек, который бы о них заботился тактично, не раздражая,
следил бы за ними незаметно, поддерживал бы и воспитывал, поскольку
это нужно и возможно" (E.Bleuler, 1920).

Врач должен не только разъяснять близким больного особенности
возникающих в течение болезни позитивных расстройств, но и научить
их видеть и правильно оценивать развивающиеся при этом негативные
симптомы, в частности, личностные изменения. О них следует говорить
позже, чем о позитивных симптомах — тогда, когда родственниками бу-
дут правильно поняты особенности исчезнувших или существующих в
ослабленной форме продуктивных расстройств. Не следует торопиться
начинать разговор о личностных изменениях еще и потому, что совсем
нередко расстройство, первоначально принятое за проявление дефекта,
в дальнейшем оказывается продуктивным психопатологическим нару-
шением. Опыт лечения психотропными средствами, например, шизоф-
рении, позволил значительно сузить круг расстройств, которые прежде
считались необратимыми и относились к негативным. Нередко просто
не представляется возможным сказать, является ли данное расстройство
позитивным или же негативным симптомом болезни.


У многих амбулаторных больных, лечившихся по поводу погранич-
ных состояний самой различной нозологической принадлежности, со
временем все бывшие позитивные симптомы исчезают. Наступающее
выздоровление сопровождается полным восстановлением бытовой и-про-
фессиональной работоспособности, прежних интересов, межличностных
отношений, возможностями духовного и иного роста и т.п. Такие боль-
ные не только совсем перестают обращаться к психиатру, но просто о
нем забывают. Однако у многих из них можно выявить одно общее рас-
стройство. Речь идет о симптоме, который можно определить как реак-
тивную лабильность. В одних случаях симптом реактивной лабильности
является существовавшей ранее, но после болезни усилившейся чертой
характера, в других — впервые появляется после болезни. На внешние,
прежде всего отрицательные, но нередко и положительные события по-
вседневной жизни, которые здоровыми людьми обычно не замечаются,
такие лица реагируют либо астеническими симптомами (чаще в форме
раздражительной слабости,реже — в форме чрезмерной умиленности),
либо аффективными, чаще в форме субдепрессивных эпизодов, состоя-
ниями. Когда подобные расстройства возникают у больных шизофрени-
ей, алкоголизмом, у больных с последствиями черепно-мозговых травм и
т.д., обычно говорят о негативных личностных изменениях. Оценка по-
добного расстройства в качестве негативного в тех случаях, когда оно
возникает при пограничных психических болезнях, вряд ли правомерна.
Возможно, что больной просто "недолечен". Ведь имеющиеся в настоя-
щее время психотропные средства не всегда способны редуцировать все
возникающие у больных психопатологические симптомы. Как бы ни оце-
нивалось подобное явление, о нем следует знать, чтобы обучить и самых
больных, и их близких правильно на него реагировать.

Самим больным о негативных симптомах, пожалуй, всегда лучше
говорить только как об остаточных продуктивных расстройствах. Если
родственник не может правильно оценить перемены, происходящие с близ-
ким ему человеком, или есть вероятность того, что он сообщит больному
сведения, которые тому знать не следует, родственнику, так же как и
больному, целесообразно сказать о негативных симптомах как об оста-
точных продуктивных расстройствах. Но даже тогда, когда родствен-
нику можно прямо сказать, что в результате болезни в характере возни-
кает "рубец", делать это следует крайне осторожно. Лучше подождать,
пока сам родственник заметит перемену в личности больного, и лишь
после этого дать соответствующие разъяснения. В этом случае правомер-
но сопоставить характер больного до и после болезни. Так родственнику


будет понятнее, о чем идет речь. Осознание того факта, что в результате
психической болезни меняется личность больного, позволяет окружающим
выработать правильное отношение и к самой болезни, и к ее последстви-
ям. Понимание личностных изменений, происходящих с больным, спо-
собствует проведению как врачом, так и близкими необходимых реаби-
литационных мероприятий. Для врача это прежде всего психотерапевти-
ческое воздействие. В некоторых случаях используются определенные
методы психотерапии, но чаще всего речь идет о той психотерапии, кото-
рая "граничит с воспитанием или, правильнее говоря, с перевоспитани-
ем наших пациентов. Другие отрасли медицины также воспитывают сво-
их пациентов; педиатрия также воспитывает, воспитывает и больного
ребенка, и его мать; внутренняя медицина также обучает своих больных
гигиене и диететике, но такого влияния на пациента, как в практике вра-
ча-психиатра, мы не встречаем нигде".*

Длительное и регулярное наблюдение больного в условиях диспан-
сера, а также возможность видеть его в привычных домашних условиях
и постоянно получать "бытовые" сведения о нем от родных дают врачу
обширный клинический материал для того, чтобы составить правильное
суждение о больном как о человеке. Подобные клинические факты го-
раздо реже можно получить при лечении больного в стационаре. В усло-
виях стационара обычно легко установить индивидуальный диагноз на
основании особенностей и видоизменения позитивных симптомов. Что
же касается личностных особенностей больного, в первую очередь нега-
тивных расстройств, то они здесь чаще оцениваются с меньшей точнос-
тью — обычно происходит или их переоценка в сторону большей глуби-
ны, или, напротив, их глубина недооценивается. При наблюдении и ле-
чении больного в условиях амбулатории врач способен дать более точ-
ное определение наступивших личностных изменений, что, по мнению
Д.Е.Мелехова (1963), позволяет врачу правильно понять взаимоотно-
шение в характере больного дефекта и сохранившихся качеств премор-
бидной личности, складывающееся в конкретных условиях трудовой дея-
тельности. Верная оценка личностных изменений, как уже говорилось,
имеет прямое отношение к социальной р^еадаптации больного. Продол-
жительное общение с психически больными в условиях амбулатории по-
зволяет врачу выработать в себе способность делать достаточно верные
предположения об индивидуальном прогнозе болезни.

Необходимость иметь возможно более полные сведения о больном
в связи с проводящимся ему лечением и вопросами реабилитации под-

с. 17. 370

* Ганнушкин П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем и преподавание. М, 1924,


нимает имеющий первостепенное значение в психиатрии вопрос о свя-
зях между психиатрическими учреждениями. Эти связи дают возмож-
ность добиться преемственности медицинских и социальных мер в отно-
шении психически больного. Фактор преемственности позволяет соблю-
дать столь необходимый в психиатрии принцип катамнестического на-
блюдения больного. Именно хорошо проведенные катамнестические ис-
следования позволили в последние десятилетия пересмотреть многие
ранее существовавшие в психиатрии клинические и теоретические поло-
жения и одновременно способствовали совершенствованию различных
прикладных ее сторон — терапии психических болезней, восстановле-
ния трудоспособности больных, их профессионального обучения, тру-
дового и бытового устройства и т.д.

Длительное и регулярное общение врача с больным, понимание вра-
чом больного человека всегда влечет за собой появление у больного
доверия к тому, кто его лечит. Это доверительное отношение больного
к врачу проявляется, в частности, в изменении содержания их бесед. В
них все большее место начинают занимать личные проблемы больного,
в том числе события его повседневной жизни. Разговоры на бытовые
темы и реакции больного на события обыденной жизни во многом уже
сами по себе позволяют врачу делать выводы о его психическом состо-
янии. Врачу все в меньшей степени требуется задавать больному специ-
альные психиатрические вопросы. Доверительность и преобладание
обыденных тем в беседах с больным требуют от врача не только соблю-
дения прежних правил общения, но и учета новых обстоятельств. Очень
многие больные со временем, сознательно или неосознанно, стремятся,
в свою очередь, знать о враче больше, чем просто о человеке, оказыва-
ющем им лечебную помощь. Иногда стремление больше узнать о враче
выливается в вопросы, касающиеся личной жизни врача. Если подоб-
ные вопросы ставятся прямо, их легко заметить. Однако нередко они
задаются в косвенной форме. Женщины чаще и настойчивее, чем муж-
чины, стремятся к знанию личной жизни лечащего врача и его челове-
ческой сущности и делают это более искусно. В этих случаях врач не
должен позволить больному перейти определенную границу. Это важ-
но еще и потому, что врач в подобных ситуациях сам очень часто под-
вергается сильному искушению рассказать о себе и о том, что его вол-
нует, внимательному собеседнику. Проблемы, существующие у врача,
зачастую схожи с проблемами его пациентов. Психиатр всегда должен
помнить о том, что его задача — знание больного человека, а это тре-
бует отречения от собственных проблем. Ведь даже в обыденной жиз-
ни, если требуется что-то узнать о собеседнике, необходимо больше

24'

слушать и меньше говорить самим. "Что до той школы, которой являет-
ся общение с другими людьми, то тут я нередко сталкивался с одним
обычным пороком: вместо того, чтобы стремиться узнать других, мы
хлопочем только о том, как бы выставить напоказ себя, а наши заботы
направлены скорее на то, чтобы не дать залежаться своему товару, не-
жели чтобы приобрести для себя новый". Психиатру, как никому дру-
гому из врачей, полезно не забывать этих слов М.Монтеня. Как только
врач заметит, что больной начинает интересоваться им как человеком,
желательно, в свою очередь, задать больному вопрос, который для него
является значимым. Ответ на него переключает внимание больного с
врача на самого себя. Необходимость держаться от больного "на опре-
деленном расстоянии" возникает и в тех случаях, когда у врачей начи-
нают просить советов, не имеющих прямого отношения к заболеванию.
Лучше всего давать бытовые советы, соотнося их так или иначе с ме-
дицинской стороной дела. Если же этого сделать нельзя, то лучше, по-
жалуй, сослаться на житейский опыт вообще, но не свой лично, хотя бы
совет и давался в соответствии с мнением самого врача. Правомерно
также высказать свое отношение к существу дела и тем ограничиться.
Психическое влияние врача на больного всегда будет больше, если не
переходить в разговорах определенных психологических границ и не
позволять больному увидеть слабые стороны врача как человека.


Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 842 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.007 сек.)