АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Деонтология в условиях амбулаторного лечения
Врач психиатрического диспансера всегда является социальным пси- хиатром. Вместе с тем, он должен оставаться клиницистом и лечащим врачом. Без этого невозможна правильная^азработка социальных ме- роприятий. Клиническая работа психиатра в диспансере определяется рядом особенностей. Врач диспансера имеет дело со всеми формами пси- хических заболеваний, начиная с самых легких, граничащих с психичес- ким здоровьем, и кончая наиболее тяжелыми. Однако в диспансере суще- ствуют группы больных, с которыми психиатру приходится встречаться чаще всего. Это больные со стертыми и пограничными формами психи- ческих болезней, а также больные в состоянии ремиссии после перене-
сенных психозов с различной давностью болезни. Разнообразие клини- ческих форм, с которыми встречается в своей практике врач психиат- рического диспансера, требует от него специальных знаний, одновре- менно и очень широких, и вместе с тем достаточно глубоких по отноше- нию к наиболее часто встречающимся формам психической патологии. В диспансере основная форма психиатрического обследования — расспрос — имеет определенную направленность. Кроме того, расспрос сам по себе претерпевает определенные изменения. Особенности диаг- ностического расспроса в условиях амбулаторного приема связаны со спецификой работы врача и ее ритмом. Расспрос больного направлен в первую очередь не на сбор анамнестических сведений, а на выявление особенностей настоящего психического состояния. Сведения, относящи- еся к анамнезу, используют прежде всего для того, чтобы с их помощью точнее оценить статус больного, т.е. анамнез вначале выполняет в ка- кой-то степени вспомогательную роль. Правильная оценка психического статуса нужна для решения первого, наиболее важного вопроса, вста- ющего перед врачом диспансера: где лечить больного — в условиях дис- пансера или в психиатрической больнице. Форма расспроса претерпе- вает изменения в связи с тем, что время беседы врача с больным в усло- виях диспансера всегда ограничено. Поэтому большое значение при- обретает способность врача в короткий срок "разговорить" больного и умение придать беседе необходимую направленность, не нарушая вме- сте с тем основных принципов расспроса психически больных (см. гла- ву "Клиническое исследование психически больных"). Трудность рас- спроса в условиях диспансера вызывается еще и тем, что основной кон- тингент больных составляют лица с расстройствами, относящимися к пограничной психиатрии. Выявить их намного сложнее, чем манифест- ные психопатологические симптомы. В некоторых случаях это связано с тем, что у легко болеющих психопатологические симптомы очень ча- сто прикрываются психологически "понятными" домыслами больных о причинах их возникновения. Мысль врача в таких случаях может лег- ко переключиться с выяснения того, что происходит с больным, т.е. с основной цели расспроса, на выяснение, что явилось причиной болезни (см. главу "Особенности диагностики в психиатрии"). Можно сказать, что умелый расспрос больного в условиях психиатрического диспансе- ра значительно сложнее, чем в условиях стационара. При диагности- ческом расспросе в диспансере всегда следует помнить об одном важ- ном обстоятельстве — большей, чем в условиях стационара, утомляе- мости врача, в результате чего снижается его впечатлительность к сведе-
ниям, которые сообщает ему больной. Фактор утомляемости существу- ет у всех психиатров. Однако в условиях стационара врач имеет воз- можность в случае необходимости сделать перерыв, а вот в условиях диспансерного приема такой перерыв очень часто исключается. В час- тности, именно поэтому при оценке клинических факторов, характери- зующих психическое состояние больного, врачу диспансера следует выделять в первую очередь немногие, но определяющие сущность пато- логического состояния больного симптомы. Оттенки психиатрической семиотики вначале должны отступить на второй план. Они могут быть выявлены и оценены позже, если больной будет лечиться в условиях диспансера. Таким образом, первоначальная оценка психического со- стояния больного должна быть "грубой", лишенной психопатологичес- ких нюансов, что делает ее более рельефной, а потому более значимой для психиатра. Всегда лучше переоценить степень тяжести существую- щей патологии, чем недооценить ее. Практика подтверждает справед- ливость такого правила.
Особенности психопатологических расстройств основного контин- гента амбулаторных больных и отсутствие, в противоположность психи- атрической больнице, постоянного медицинского наблюдения, наклады- вают свой отпечаток на проводимую в психиатрическом диспансере те- рапию психотропными средствами. Психиатры часто недостаточно при- нимают во внимание способность психотропных средств быстро изме- нять психическое состояние больных. Уместно вспомнить в этой связи устное высказывание Б.Е.Вотчала: "Психотропные средства — это по- чти то же самое, что операционный нож в руках хирурга". Возникающие в результате терапии изменения, даже если психическое состояние улуч- шается, могут приводить к нежелательным последствиям. Нередко, по- чувствовав себя значительно лучше, больной самовольно прекращает лечение и перестает посещать врача. Это вызывает быстрое ухудшение. В других случаях наряду с частичным ослаблением психопатологичес- ких расстройств в короткий срок возникают побочные явления, напри- мер, выраженное чувство слабости и разбитости, не дающее больному заняться самыми простыми повседневными делами. Нередко побочные явления переносятся больными значительно тяжелее, чем первоначаль- ное болезненное состояние, по поводу которого они обратились в дис- пансер. Это связано и с особенностями симптомов побочных явлений, и с психологической реакцией на ухудшение самочувствия, которого боль- ной не ожидал и которое переносится тем тяжелее, чем лучше было само- чувствие до этого. Такое "раскачивание" состояния почти всегда тяже- лее для больного, чем постоянно плохое самочувствие. Кроме того, не-
смотря на лечение возможно и продолжающееся ухудшение психическо- го состояния. Поэтому больной, находящийся на лечении в диспансере, должен быть под неослабевающим контролем со стороны врача. Больно- му, также как и его родственникам, необходимо внушить, что они не только имеют возможность обратиться в диспансер при первой необхо- димости, но что регулярное посещение диспансера, особенно на началь- • ном этапе лечения, должно быть правилом. Врач диспансера должен об- ладать для своих подопечных максимальной доступностью. Весьма не- редкая фраза врачей диспансера: "Придите через месяц", — во многих случаях неверна, если не сказать просто ошибочна. Многие больные выполняют такую рекомендацию неукоснительно, хотя в течение месяца их состояние может не только ухудшиться, но и резко измениться, напри- мер, гипоманиакальное состояние — смениться субдепрессией со сме- шанной клинической картиной.
Работа врача диспансера как клинициста постоянно сочетается с решением самых разных социальных вопросов, которые неизменно вста- ют перед психически больными. Поэтому он всегда выступает не толь- ко в качестве лечащего врача, но и в качестве социального психиатра. Без этой важнейшей стороны его деятельности полноценная лечебная помощь больным в условиях диспансера часто невозможна или остает- ся неэффективной.
Лечение в условиях психиатрического диспансера больных, выпи- санных из психиатрической больницы, и тех больных, которым лечение с самого начала проводится амбулаторно, имеет очень много общего, и этого общего тем больше, чем дольше осуществляется амбулаторное лечение. Конечно, терапия больного, выписанного из стационара, по- началу в определенной мере проще, чем больного, которого начинают лечить в диспансере. Выписанный из стационара больной знает, каки- ми лекарствами его лечат, он освоился с ритмом их приема, знаком с возможными побочными действиями лекарств, он ощутил благоприят- ное воздействие психотропных средств на симптомы его болезни, у него появилась вера в лечение и врача, подкрепляемая положительным лич- ным опытом. Чего еще нет у такого больного, особенно если он стаци- онирован впервые, так это осознания продолжительности лечения. К мысли о том, что лечение может или должно продолжаться непрерыв- но не только месяцы, но нередко и многие годы, очень многие боль- ные привыкают не сразу и не легко.
У больных, начинающих лечение амбулаторно, нет вообще ника- кого опыта. Это врачу следует учитывать всегда. Лечить с самого на-
чала в условиях диспансера можно лишь больных с ограниченным кру- гом продуктивных психических расстройств: астеническими, легкими аффективными (в первую очередь различными по структуре субдепрес- сивными состояниями), невротическими и психопатическими. В некото- рых случаях к этому контингенту можно отнести пожилых больных с неразвернутыми паранойяльными состояниями, поскольку у них это рас- стройство часто существует долгие годы в виде неусложняющегося, в какой-то степени инкапсулированного моносимптома. Исключение представляют больные с бредом супружеской неверности. Таким обра- зом, первичное амбулаторное лечение возможно только для больных с простыми синдромами — функциональными и органическими. Собствен- но симптомы психоза (за исключением паранойяльных состояний) у та- ких больных отсутствуют. В связи с этим, а также из-за особенностей амбулаторного лечения (невозможность ежедневного наблюдения, не- желательные средовые влияния) применение лекарственных средств с самого начала должно сопровождаться элементами психотерапевтичес- кого воздействия. Его цель в начальный период терапии — прежде все- го убедить больного и его родных в необходимости пунктуально выпол- нять все назначения врача, в том числе — соблюдать рекомендованный режим. Тот, кто считает, что после первой разъясняющей беседы, кото- рой, казалось бы, удовлетворены обе стороны, все лечебные рекомен- дации врача будут неукоснительно выполняться больным и контроли- роваться родственниками, заблуждается. Конечно, известное число боль- ных и их близких точно следует указаниям психиатра с самого начала лечения. Однако они составляют меньшинство. Значительно чаще боль- ные,^ их близкие, прежде чем прийти к четкому выполнению врачеб- ных назначений, в течение продолжительного периода, иногда месяца- ми, постоянно нарушают лечебную дисциплину. Эти нарушения вызы- ваются различными причинами, действующими то по отдельности, то в сочетании друг с другом. Здесь и характерологические особенности больных, и нередко — предшествующий неудачный опыт лечения, и собственные представления о своем заболевании, почерпнутые из раз- личных источников — своего рода "интеллектуальная надстройка" (Р.А.Лурия, 1935), и неверие в необходимость того, чтобы лечебные ме- роприятия осуществлял психиатр, и т.д. При прочих равных условиях больной охотнее будет выполнять назначения врача, а родственники — способствовать этому, если им будут даны некоторые предварительные разъяснения, основанные на знании врачом статуса и анамнеза больно- го, особенностей его характера, а также личностных особенностей его близких и бытовых условий. Большинству амбулаторных больных и их
родственников следует разъяснять, насколько это доступно для их по- нимания, какие психопатологические расстройства существуют у боль- ных. В ряде случаев (если речь идет о больных с астеническими, деп- рессивными или невротическими состояниями) допустимо, наряду с разъяснениями, как именно проявляются отдельные нарушения, прибег- нуть к квалификационной оценке состояния в психиатрических терми- нах. Такую синдромальную оценку и сам больной, и его родственники нередко, если не как правило, расценивают в качестве нозологическо- го диагноза, а поскольку определяющие статус расстройства относятся к легким, то и диагноз болезни воспринимается ими так же. При назна- чении больным лекарственных средств и им самим, и их родственникам разъясняется в общем виде, почему врач считает целесообразным на- значить те или иные препараты. Кроме того, в зависимости от привхо- дящих обстоятельств, иногда правомерно сказать, каких результатов ожидает врач от назначаемой им терапии. Здесь, безусловно, налицо эле- мент внушения, нередко очень способствующий положительному резуль- тату лечения. Данное обстоятельство давно подмечено врачами. Не слу- чайно Г.А.Захарьин (1894) писал, что во многих случаях "предсказа- ние совпадает с лечением". Сразу же оговариваются те ограничения, которые больной должен соблюдать во время терапии. Их число долж- но быть, по возможности, минимальным. Необходимо подчеркнуть, что в целом больному чаще всего позволяется вести обычный для него об- раз жизни. Указывается на необходимость точного соблюдения време- ни приема лекарств. В связи с тем, что большинство психотропных средств даже в незначительных дозах нередко вызывают побочные яв- ления, в первую очередь вегетативные (сухость во рту, потливость, за- поры и т.п.), а также ощущение слабости, повышенной сонливости, мы- шечной расслабленности, необходимо дать больным соответствующие разъяснения. В противном случае, как уже было сказано, при возник- новении побочных явлений больные нередко самовольно прекращают лечение, поскольку появившиеся симптомы либо расцениваются ими как ухудшение состояния, либо воспринимаются как более тягостные, чем собственно симптомы болезни. О более серьезных осложнениях, в пер- вую очередь неврологических, лучше первоначально осведомлять лишь родственников.
Очень многие больные, начавшие лечение в амбулаторных услови- ях, продолжают выполнять свои прежние профессиональные обязанно- сти. Лечение таких больных психотропными средствами следует начи- нать с минимальных доз и, как правило, повышать их медленно. Не-
редко для достижения оптимальной лечебной дозы необходим срок, из- меряемый неделями и даже месяцами. В связи с этим улучшение психи- ческого состояния также происходит замедленно, о чем следует сразу же предупредить больных. Стремление "поторопить" улучшение психи- ческого состояния с помощью более интенсивного увеличения лекар- ственных доз нередко тотчас же влечет за собой развитие неприятных для больных побочных явлений и выбивает их из привычного ритма жиз- ни. До тех пор, пока не будет установлена оптимальная терапевтичес- кая доза и в состоянии больного не произойдет существенного улучше- ния, посещение им диспансера должно быть не только регулярным, но и частым — раз в неделю, самое большее — в десять дней, нередко — через более короткие промежутки времени. Вообще больному и его близ- ким следует сказать и повторять не один раз, что они могут обратиться к врачу, как только больной почувствует что-либо, его беспокоящее, или же родственники отметят какие-либо изменения в его состоянии. Необходимо неоднократно подчеркивать, что если в промежутках между посещениями психиатра в установленные дни у больных или их родных появится желание обратиться к врачу, но возникнет сомнение — делать это или нет, всегда следует отдать предпочтение первому. И больные, и их родственники без крайней необходимости такой возможностью не воспользуются. В то же время у них остается уверенность, что помощь может быть оказана им в любой момент. Для них это немаловажная нравственная поддержка. Всегда следует указывать конкретную дату очередного визита к врачу, так как большая часть больных в том слу- чае, если им говорят неопределенно — "примерно через неделю", придет обязательно позже, чем это было оговорено. Лучше, если больной, осо- бенно в первое время, посещает врача диспансера вместе с родственни- ком. Для больных, выписанных из стационара, совместное посещение должно являться скорее правилом. Частота посещений устанавливает- ся для таких больных в зависимости от особенностей их состояния. И здесь необходимо добиваться посещений в назначенные дни.
Желательно сделать так, чтобы бальной и его родные знали назва- ния лекарств, назначаемых психиатрами, помнили, какие дозы приме- нялись во время лечения и какие при этом возникали осложнения. Зна- ние больным и его родными названий лекарств и их дозировок помога- ет быстрее и надежнее ориентироваться новому психиатру в тех случа- ях, когда больной обращается за помощью, а необходимая документа- ция о нем отсутствует. Терапевтический анамнез является в настоящее время обязательной составной частью общего анамнеза. Относящиеся
к терапевтическому анамнезу факты должны быть известны в том или ином объеме и самим больным, и их близким.
Посещение психиатра в диспансере почти всегда сопряжено для больных с ожиданием, которое их тяготит. Назначение врачом опреде- ленного времени визита не всегда избавляет больных от задержки в приеме, вызванной привходящими условиями. Врач может облегчить ожидание своих пациентов простыми способами. Например, возможно во время своего приема несколько раз выйти из кабинета и, оглядев ожидающих своей очереди больных, поздороваться с ними, перекинуть- ся с хорошо известными ему больными двумя-тремя словами. Одновре- менно это позволяет врачу увидеть, какие больные ожидают его при- ема. Наметанный глаз очень часто способен заметить среди ожидающих новых больных, в том числе находящихся в остром состоянии. Когда на прием приходит такой больной, врач может попросить у ожидающих пропустить его без очереди. В подобной просьбе врачу никогда не от- кажут, напротив, сделают это охотно. Как правило, больные, не вол- нуясь, терпеливо ждут своей очереди, когда знают, что их присутствие замечено.
При лечении в диспансере в беседе с больным с течением времени следует стремиться задавать такие вопросы, чтобы из ответов на них больному и его родным стало бы ясно, каковы проявления заболевания и как они изменяются. В частности, больной и его родные должны знать, какие из психопатологических симптомов свидетельствуют об улучше- нии состояния, а какие — об ухудшении. Сами больные должны судить об этом по своему самочувствию, родственники — по их поведению и высказываниям. С помощью врача родственник должен научиться рас- познавать в привычных формах поступков и высказываний больного те> которые являются признаками намечающихся сдвигов в его психичес- ком состоянии. Нередко родственники, особенно матери и жены, овладе- вают поразительной способностью видеть едва заметные перемены в со- стоянии больного, в частности, в сторону ухудшения. В то же время врач, несмотря на все свои специальные знания и знание особенностей конк- ретного заболевания, самостоятельно увидеть такие перемены еще не может. Родственники могут научить врача тому, какими бытовыми воп- росами он может выявить имеющиеся у больного психопатологические расстройства. Общение психиатра с наблюдательными родственниками всегда обогащает его знаниями клинических фактов, скрывающихся в явлениях повседневной жизни. Без всякого преувеличения можно ска- зать, что в условиях амбулаторного лечения родственник выполняет те обязанности, которые в условиях стационара возложены на средний и
отчасти на младший медицинский персонал. Но в стационаре работают люди со специальным образованием и опытом, что дает им возможность вести наблюдение за различными больными, в то время как родственник больного с помощью врача научается видеть внешние проявления болез- ни у конкретного человека. Используя выражение П.Б.Ганнушкина (1924), можно сказать, что ив амбулаторных условиях "между врачом и больным опять есть средостение, известным образом заполненное про- странство". Только в амбулаторных условиях роль такого "средосте- ния" выполняет совместно проживающий с больным человек. Именно родственник способен сообщить врачу достоверные клинические фак- ты, на основании которых можно судить о том или ином состоянии боль- ного. Если наблюдается стойкое улучшение, необходимость регулярно- го посещения больным врача постепенно начинает отпадать. Вместо это- го возможно сохранение связей врача лишь с родственником. Многие больные, не отказывавшиеся регулярно посещать диспансер во время болезни, при стойком улучшении своего состояния начинают со време- нем этим тяготиться. В таком случае их не следует принуждать ходить в диспансер. Больному должно быть позволено "забыть" о враче. Родствен- ник должен помнить о враче всегда. Именно на родственника возлагает- ся теперь обязанность наблюдать за состоянием больного и поддержи- вать его морально. Врач обязан помочь родственнику научиться это де- лать: ведь и "легких больных не следует предоставлять самим себе. Им нужен человек, который бы о них заботился тактично, не раздражая, следил бы за ними незаметно, поддерживал бы и воспитывал, поскольку это нужно и возможно" (E.Bleuler, 1920).
Врач должен не только разъяснять близким больного особенности возникающих в течение болезни позитивных расстройств, но и научить их видеть и правильно оценивать развивающиеся при этом негативные симптомы, в частности, личностные изменения. О них следует говорить позже, чем о позитивных симптомах — тогда, когда родственниками бу- дут правильно поняты особенности исчезнувших или существующих в ослабленной форме продуктивных расстройств. Не следует торопиться начинать разговор о личностных изменениях еще и потому, что совсем нередко расстройство, первоначально принятое за проявление дефекта, в дальнейшем оказывается продуктивным психопатологическим нару- шением. Опыт лечения психотропными средствами, например, шизоф- рении, позволил значительно сузить круг расстройств, которые прежде считались необратимыми и относились к негативным. Нередко просто не представляется возможным сказать, является ли данное расстройство позитивным или же негативным симптомом болезни.
У многих амбулаторных больных, лечившихся по поводу погранич- ных состояний самой различной нозологической принадлежности, со временем все бывшие позитивные симптомы исчезают. Наступающее выздоровление сопровождается полным восстановлением бытовой и-про- фессиональной работоспособности, прежних интересов, межличностных отношений, возможностями духовного и иного роста и т.п. Такие боль- ные не только совсем перестают обращаться к психиатру, но просто о нем забывают. Однако у многих из них можно выявить одно общее рас- стройство. Речь идет о симптоме, который можно определить как реак- тивную лабильность. В одних случаях симптом реактивной лабильности является существовавшей ранее, но после болезни усилившейся чертой характера, в других — впервые появляется после болезни. На внешние, прежде всего отрицательные, но нередко и положительные события по- вседневной жизни, которые здоровыми людьми обычно не замечаются, такие лица реагируют либо астеническими симптомами (чаще в форме раздражительной слабости,реже — в форме чрезмерной умиленности), либо аффективными, чаще в форме субдепрессивных эпизодов, состоя- ниями. Когда подобные расстройства возникают у больных шизофрени- ей, алкоголизмом, у больных с последствиями черепно-мозговых травм и т.д., обычно говорят о негативных личностных изменениях. Оценка по- добного расстройства в качестве негативного в тех случаях, когда оно возникает при пограничных психических болезнях, вряд ли правомерна. Возможно, что больной просто "недолечен". Ведь имеющиеся в настоя- щее время психотропные средства не всегда способны редуцировать все возникающие у больных психопатологические симптомы. Как бы ни оце- нивалось подобное явление, о нем следует знать, чтобы обучить и самых больных, и их близких правильно на него реагировать.
Самим больным о негативных симптомах, пожалуй, всегда лучше говорить только как об остаточных продуктивных расстройствах. Если родственник не может правильно оценить перемены, происходящие с близ- ким ему человеком, или есть вероятность того, что он сообщит больному сведения, которые тому знать не следует, родственнику, так же как и больному, целесообразно сказать о негативных симптомах как об оста- точных продуктивных расстройствах. Но даже тогда, когда родствен- нику можно прямо сказать, что в результате болезни в характере возни- кает "рубец", делать это следует крайне осторожно. Лучше подождать, пока сам родственник заметит перемену в личности больного, и лишь после этого дать соответствующие разъяснения. В этом случае правомер- но сопоставить характер больного до и после болезни. Так родственнику
будет понятнее, о чем идет речь. Осознание того факта, что в результате психической болезни меняется личность больного, позволяет окружающим выработать правильное отношение и к самой болезни, и к ее последстви- ям. Понимание личностных изменений, происходящих с больным, спо- собствует проведению как врачом, так и близкими необходимых реаби- литационных мероприятий. Для врача это прежде всего психотерапевти- ческое воздействие. В некоторых случаях используются определенные методы психотерапии, но чаще всего речь идет о той психотерапии, кото- рая "граничит с воспитанием или, правильнее говоря, с перевоспитани- ем наших пациентов. Другие отрасли медицины также воспитывают сво- их пациентов; педиатрия также воспитывает, воспитывает и больного ребенка, и его мать; внутренняя медицина также обучает своих больных гигиене и диететике, но такого влияния на пациента, как в практике вра- ча-психиатра, мы не встречаем нигде".*
Длительное и регулярное наблюдение больного в условиях диспан- сера, а также возможность видеть его в привычных домашних условиях и постоянно получать "бытовые" сведения о нем от родных дают врачу обширный клинический материал для того, чтобы составить правильное суждение о больном как о человеке. Подобные клинические факты го- раздо реже можно получить при лечении больного в стационаре. В усло- виях стационара обычно легко установить индивидуальный диагноз на основании особенностей и видоизменения позитивных симптомов. Что же касается личностных особенностей больного, в первую очередь нега- тивных расстройств, то они здесь чаще оцениваются с меньшей точнос- тью — обычно происходит или их переоценка в сторону большей глуби- ны, или, напротив, их глубина недооценивается. При наблюдении и ле- чении больного в условиях амбулатории врач способен дать более точ- ное определение наступивших личностных изменений, что, по мнению Д.Е.Мелехова (1963), позволяет врачу правильно понять взаимоотно- шение в характере больного дефекта и сохранившихся качеств премор- бидной личности, складывающееся в конкретных условиях трудовой дея- тельности. Верная оценка личностных изменений, как уже говорилось, имеет прямое отношение к социальной р^еадаптации больного. Продол- жительное общение с психически больными в условиях амбулатории по- зволяет врачу выработать в себе способность делать достаточно верные предположения об индивидуальном прогнозе болезни.
Необходимость иметь возможно более полные сведения о больном в связи с проводящимся ему лечением и вопросами реабилитации под-
* Ганнушкин П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем и преподавание. М, 1924,
нимает имеющий первостепенное значение в психиатрии вопрос о свя- зях между психиатрическими учреждениями. Эти связи дают возмож- ность добиться преемственности медицинских и социальных мер в отно- шении психически больного. Фактор преемственности позволяет соблю- дать столь необходимый в психиатрии принцип катамнестического на- блюдения больного. Именно хорошо проведенные катамнестические ис- следования позволили в последние десятилетия пересмотреть многие ранее существовавшие в психиатрии клинические и теоретические поло- жения и одновременно способствовали совершенствованию различных прикладных ее сторон — терапии психических болезней, восстановле- ния трудоспособности больных, их профессионального обучения, тру- дового и бытового устройства и т.д.
Длительное и регулярное общение врача с больным, понимание вра- чом больного человека всегда влечет за собой появление у больного доверия к тому, кто его лечит. Это доверительное отношение больного к врачу проявляется, в частности, в изменении содержания их бесед. В них все большее место начинают занимать личные проблемы больного, в том числе события его повседневной жизни. Разговоры на бытовые темы и реакции больного на события обыденной жизни во многом уже сами по себе позволяют врачу делать выводы о его психическом состо- янии. Врачу все в меньшей степени требуется задавать больному специ- альные психиатрические вопросы. Доверительность и преобладание обыденных тем в беседах с больным требуют от врача не только соблю- дения прежних правил общения, но и учета новых обстоятельств. Очень многие больные со временем, сознательно или неосознанно, стремятся, в свою очередь, знать о враче больше, чем просто о человеке, оказыва- ющем им лечебную помощь. Иногда стремление больше узнать о враче выливается в вопросы, касающиеся личной жизни врача. Если подоб- ные вопросы ставятся прямо, их легко заметить. Однако нередко они задаются в косвенной форме. Женщины чаще и настойчивее, чем муж- чины, стремятся к знанию личной жизни лечащего врача и его челове- ческой сущности и делают это более искусно. В этих случаях врач не должен позволить больному перейти определенную границу. Это важ- но еще и потому, что врач в подобных ситуациях сам очень часто под- вергается сильному искушению рассказать о себе и о том, что его вол- нует, внимательному собеседнику. Проблемы, существующие у врача, зачастую схожи с проблемами его пациентов. Психиатр всегда должен помнить о том, что его задача — знание больного человека, а это тре- бует отречения от собственных проблем. Ведь даже в обыденной жиз- ни, если требуется что-то узнать о собеседнике, необходимо больше
слушать и меньше говорить самим. "Что до той школы, которой являет- ся общение с другими людьми, то тут я нередко сталкивался с одним обычным пороком: вместо того, чтобы стремиться узнать других, мы хлопочем только о том, как бы выставить напоказ себя, а наши заботы направлены скорее на то, чтобы не дать залежаться своему товару, не- жели чтобы приобрести для себя новый". Психиатру, как никому дру- гому из врачей, полезно не забывать этих слов М.Монтеня. Как только врач заметит, что больной начинает интересоваться им как человеком, желательно, в свою очередь, задать больному вопрос, который для него является значимым. Ответ на него переключает внимание больного с врача на самого себя. Необходимость держаться от больного "на опре- деленном расстоянии" возникает и в тех случаях, когда у врачей начи- нают просить советов, не имеющих прямого отношения к заболеванию. Лучше всего давать бытовые советы, соотнося их так или иначе с ме- дицинской стороной дела. Если же этого сделать нельзя, то лучше, по- жалуй, сослаться на житейский опыт вообще, но не свой лично, хотя бы совет и давался в соответствии с мнением самого врача. Правомерно также высказать свое отношение к существу дела и тем ограничиться. Психическое влияние врача на больного всегда будет больше, если не переходить в разговорах определенных психологических границ и не позволять больному увидеть слабые стороны врача как человека.
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 842 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 |
|