АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Деонтология в условиях стационарного лечения
Психические болезни и связанные с ними тягостные, зачастую мучи- тельные расстройства, необходимое во многих случаях длительное пре- бывание в больнице, ограниченность, в силу самых разных причин, воз- можности общения с другими людьми вынуждают психически больных жить своим собственным миром. Долг медицинского персонала, кото- рому вверены и отданы на попечение больные — не только лечение и уход за ними в узком смысле этого слова, но и создание для них таких новых условий жизни, в которых бы они не чувствовали себя отчужден- ными от окружающего мира и от своего прошлого. Медицинский персо- нал должен уметь проникнуться этим новым миром больных и быть одно- временно связующим звеном между ними и всей их прошлой жизнью. Это становится возможным лишь тогда, когда больные воспринимаются ме- дицинским персоналом не просто как лица, страдающие теми или иными психическими заболеваниями, но и как,люди, жившие прежде здоровой жизнью и имевшие в ней свои ценности. В этом случае история болезни перестает быть для лиц, имеющих дело с психически больными, только медицинским документом. Она становится источником сведений о боль- ном как о человеке, приобретает качества биографии. Знакомство не только с больной, но и с прежней, здоровой личностью заболевшего
* Ганнушкин П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание М 1924, с. 18.
позволяет медицинскому персоналу оказывать на больных то влияние, которое прежде психиатры называли "моральным". Именно "морально- му" влиянию С.С.Корсаков придавал первостепенное значение в период пребывания больных в психиатрическом стационаре, считая его неотъем- лемой частью проводившегося в нем лечения.
Вся работа персонала и его отношение к психически больным долж- ны носить характер стройности, дающей тон всей жизни отделения. Это достигается тактом, спокойным и ровным отношением к больным и друг к другу, твердостью и уверенностью в себе, а также внешними формами поведения, лишенными нервозности, суетливости, резкости, шума. Об- становка тишины и спокойствия, планомерность и система в уходе име- ют первостепенное значение и для больных, и для персонала. Как извес- тно, многие больные постоянно наблюдают за жизнью отделения, быстро улавливают все происходящее вокруг и реагируют на него словами и поведением, как бы "заражаются" им. Уклонение от правильного тона и системы вносит в работу персонала беспорядок и дезорганизует ее, ос- ложняя жизнь отделения. Усвоение "психиатрического тона" в поведе- нии, высказываниях и действиях всегда должно быть осознанным и ин- дивидуальным. Только тогда "психиатрический тон" будет живым и ли- шенным фальши. В противном случае полноценная помощь психически больным окажется невозможной. Спокойное и ровное отношение к боль- ным подразумевает также умение персонала одинаково относиться ко всем больным, не высказывая наружно своих симпатий или неприязни — отношение должно быть лишено личного оттенка. Еще и сегодня прихо- дится слышать в разговорах психиатров между собой такие, например, высказывания: "Я очень люблю душевнобольных, но вот не переношу истериков и алкоголиков". — "А я, — подхватывает другой, — больше всего люблю иметь дело с психастениками". Таких высказываний о раз- ных категориях больных можно привести немало. Психологическое не- приятие больного нередко, зачастую против воли врача, сказывается и на его манере разговаривать с больным, и на врачебных рекомендациях. Здесь медицинский критерий в той или иной мере подменяется бытовым. Для психиатра такая подмена недопустима. Подобное отношение к пси- хически больным является, возможно, пережитком того периода в психи- атрии начала XIX века, когда их высказывания и поведение рассматри- вались не с позиций медицины, а с позиций морали.
Доброжелательность и мягкость в обращении с больными не долж- нУ подменяться слащавостью, сентиментальностью и фамильярностью. Самообладание, так необходимое персоналу, включает и способность
полностью подчинить свои мысли, чувства и интересы профессиональ- ной деятельности. На время выполнения своих обязанностей нужно уметь отрешиться от мыслей и чувств, не имеющих отношения к боль- ным. Обычно больные расценивают разговоры персонала, не имеющие непосредственного отношения к выполняемой им работе, как невнима- тельность, неуважение или же просто как равнодушие. Многие боль- ные не прощают ухаживающему персоналу разговоров о личной жиз- ни, которые они слышат, особенно о тех ее сторонах, которых они ли- шены сами. Умение владеть собой необходимо проявлять и в отноше- нии.различных тягостных сторон, неизбежно сопровождающих психи- ческие болезни. Сюда относится, например, реакция персонала на стра- дания больных. Многие не могут привыкнуть к ним даже после много- летнего общения с психически больными. В то же время живая и сочув- ственная реакция на переживания больных дает порой самые неожидан- ные и совершенно нежелательные результаты. К неуместным и просто вредным реакциям персонала относится страх перед психически боль- ными. Этот страх бывает безотчетным или же вызывается характером проявлений болезни. Чувство страха перед больными несовместимо с полноценной медицинской помощью и уходом. Поэтому страх необхо- димо подавить. Это необходимо еще и потому, что больные всегда его подмечают, а он сразу же роняет персонал в их глазах. Многие боль- ные расценивают страх по отношению к себе как прямое оскорбление. Нередко он вызывает у них насмешку, презрение, неприязнь или озлоб- ленность. То же самое следует сказать о чувстве брезгливости по отно- шению к больным. Для лечения и полноценного ухода за больными не- обходимо подавить в себе это чувство, попросту забыть о нем, так как иначе работа психиатрического персонала сделается невозможной. Нередко психически больные раздражаются, начинают относиться к персоналу неприязненно и даже угрожают ему. На эти явления необхо- димо реагировать спокойно и сдержанно, ни в коем случае не вступать с больными в объяснения в присутствии других больных. Если позволя- ет психическое состояние больного, его мнение необходимо выслушать в личной беседе. Вместе с тем никогда не следует недооценивать угроз, с которыми больные могут обращаться к кому-нибудь из персонала. Пренебрежение угрозами может вызвать агрессивные действия со стороны больных. Следует помнить, что за исключением некоторых психопатологических состояний (кататоническое возбуждение, возбуж- дение, сопровождаемое помрачением сознания, в первую очередь суме- речным, тяжелая дисфория, некоторые бредовые состояния с импе-
ративными галлюцинациями) агрессивное поведение больных, как пра- вило, вызывается какими-либо, пусть даже самыми мелкими, промаха- ми в высказываниях и поведении персонала. Меры предосторожности, предпринимаемые врачом в случае угроз больных — перевод в другое отделение или наблюдательную палату, прекращение прогулок, изме- нение лечения и т.п. — должны иметь четкое медицинское обоснование. В противном случае они расцениваются больными как незаслуженное наказание и действуют на них угнетающе или озлобляюще, а в персо- нале порождают или укрепляют мнение, что репрессивными мерами поведение больного можно сделать более удобным для ухода за ним. Также недопустимо со стороны персонала и заискивающее поведение перед больными. Многие больные с интенсивными психопатологичес- кими расстройствами (галлюцинации, бред, психомоторное возбужде- ние) упорно, с огромным для себя напряжением сопротивляются совер- шению агрессивных поступков в отношении ухаживающего персона- ла. Поправившийся больной, который перенес психоз с кататонически- ми симптомами, сообщил лечащему врачу, что у него в период болезни существовали обильные, в том числе императивные, вербальные гал- люцинации. Когда врач во время обходов подходила к больному, "голоса" приказывали: "Вот она наклонилась к тебе, убей ее — за- души или ударь головой о стену". "Я готов был им подчиниться, но каждый раз у меня возникала мысль: за что убивать, ведь она добра ко мне, сама кормит, хотя могла бы поручить персоналу кормить меня зон- дом..." "Практическое знакомство с помешанными убеждает нас в страшном самообладании, на которое они способны даже под влияни- ем соответствующих побуждений. Даже отчаяннейшим душевно болез- ненным импульсам человек может иногда сопротивляться с успехом в продолжение известного времени". (W.Griesinger, 1867).
Врачебные обходы отделения, а также обходы врачей совместно с заведующим или с психиатром-консультантом имеют целью не только личное общение с больными, но во всех случаях должны преследовать и психотерапевтические цели. К подавляющему числу больных следует обращаться по имени и отчеству, и лишь сравнительно редко — только по имени. Обращение по имени не означает, что больному следует го- ворить "ты". Даже если такое обращение вполне уместно в личной бе- седе, оно не желательно в присутствии других больных, т.к. подчерки- вает их неравноправность. Лучше обойтись без личных местоимений, с упоминанием одного лишь имени: "Ну как, Володя, болят места уко- лов?" — и т.п. Правильное обращение не только защищает достоинство больного, которым многие из них очень дорожат, но и сразу же дает
почувствовать, что каждый больной занимает в мыслях врача индиви- дуальное место. Это чувство еще больше усиливается, если вопросы врача касаются тех расстройств, о которых больные охотно говорят при посторонних (физическое состояние, настроение, времяпровожде- ние), но не затрагивают тех сторон их состояния, о которых они гово- рить не хотят. Знание истории болезни, данные дневника наблюдения, сведения, которые врач может почерпнуть из разговоров о больных с персоналом, позволяют достаточно четко намечать для каждого боль- ного примерный круг вопросов, задаваемых при обходе отделения. Разговор во время обхода должен быть кратким — чаще всего два-че- тыре вопроса. Затягивание беседы резко удлиняет время обхода, утом- ляет персонал, будоражит больных — это особенно заметно, когда в об- ходе принимает участие несколько человек. П.Б.Ганнушкин, всегда хо- рошо знавший заранее психическое состояние больных в отделении, где ему предстояло делать обход, обычно делал его в сжатые сроки. Если во время обхода выясняется, что состояние больного изменилось, или возникает необходимость уточнить его психический статус, это следу- ет делать в кабинете, а не в палате. "Терпение, любовное отношение к личности каждого больного; с одной стороны — податливость, но без слабости, с другой — твердость, но без суровости — вот руководящие принципы деятельности врача-психиатра" (E.Kraepelin, 1912).
Профессиональные разговоры врачей между собой в присутствии больных, будь то во время обходов или во время консультаций, долж- ны быть сведены к минимуму, а самое лучшее — исключать их совсем. Разговоры на профессиональные темы среднего и младшего медицинс- кого персонала в присутствии больных недопустимы. Как уже говори- лось, все настроения и интонации окружающих здоровых людей психи- чески больные тотчас улавливают и истолковывают по-своему, чаще всего — в неблагоприятном для себя смысле. Это, естественно, порож- дает у них волнения, страх, даже отчаянье. Поэтому врачи в присут- ствии больных говорят только с ними, но не о них.
Введение терапии психотропными средствами резко изменило сим- птоматологию большинства психических болезней. Редуцировались и просто исчезли многие из наиболее тяжелых их проявлений. Лекарствен- ный патоморфоз все больше видоизменяет клинические проявления пси- хических болезней. Вместе с тем, при лечении психотропными средства- ми врачи нередко упускают из виду ряд обстоятельств. Так, быстрое повышение доз психотропных средств, часто практикуемое в больни- цах, без одновременного достаточного применения корректоров влечет
за собой развитие выраженных нейролептических симптомов. Подоб- ные расстройства всегда действуют крайне угнетающе и на самих боль- ных, и особенно на их родственников, так как очень часто расценива- ются ими в качестве резкого прогрессирования или самого психическо- го заболевания, или связанных с ним осложнений. Особенно болезнен- но появление нейролептических расстройств воспринимают родствен- ники детей, молодых и пожилых больных в связи с тем, что они при этом внешне выглядят беспомощными и слабоумными. За редким исключе- нием, все родственники хотят знать, чем лечат их близких. Нередко у родственников возникают вопросы и о причинах применения высоких доз: "Ведь он глотает лекарства горстями". Это не праздные вопросы. Мнение о вредном влиянии на организм человека "химии" распростра- нено очень широко. Врачи психиатрических стационаров во многих случаях игнорируют эту сторону лечения. Они ставят и больных, и их родственников перед фактом и не хотят вдаваться в детали. В то же время почти всем родственникам и немалой части больных уже в самом начале лечения можно в той или иной степени разъяснить терапевтичес- кую тактику врача. Но есть и еще одно обстоятельство, ставящее вра- ча перед необходимостью сообщать близким, а иногда и самим боль- ным, какими препаратами и в каких дозах их лечат. Эти данные позво- ляют больным и их близким знать терапевтический анамнез и тем са- мым облегчить подбор лекарственных средств в будущем, возможно, в условиях другой психиатрической больницы. Очень часто действие пси- хотропных средств вызывает столь быстрое улучшение психического состояния, что уже после сравнительно короткого курса лечения боль- ного выписывают из больницы, но при этом по разным причинам не обеспечивают ему необходимой поддерживающей терапии. В результа- те перерыва в лечении быстро наступает обострение психических рас- стройств и, как следствие, повторное стационирование в психиатричес- кую больницу. Создается положение, получившее название "психиат- рия вращающихся дверей". Однако при стационарном лечении может возникнуть и диаметрально противоположная ситуация. В силу ряда причин, в частности, из-за неправильного или недостаточно интенсив- ного лечения, пребывание больного в стационаре надолго затягива- ется и первоначально благотворное влияние больничной обстановки сменяется действием отрицательным. Еще в середине прошлого сто- летия H.Tuke обозначил вредные последствия продолжительного пребывания психически больных в стационаре термином asylum dementia. Этот факт был еще ранее отмечен В.Ф.Саблером, который задолго до H.Tuke ввел в Преображенской больнице раннюю выпис-
23-587
ку с тем, чтобы больной как можно быстрее мог попасть в условия, укрепляющие его жизненный тонус. Таким же противодействием отри- цательному влиянию длительного пребывания психически больных в стационаре является установление у них рабочего режима, "почти при- нудительного для некоторых категорий больных" (П.Б.Ганнушкин, 1924).
Чем в большей степени психопатологические расстройства подда-, ются действию биологической терапии, тем большее значение при об-' щении врача с больным имеет психотерапия. Одна их важнейших ее це-' лей — убедить больного в том, что пребывание в стационаре представ- i ляет собой лишь начальный этап лечения, во время которого происхо-1 дит подбор наиболее эффективных лекарственных средств и их дозиро-1 вок. При улучшении психического состояния больного можно, исполь-1 зуя данные анамнеза, показать, что его болезнь в более мягкой форме| существовала задолго до помещения в больницу и что исчезновение^ симптомов психического расстройства в настоящий момент еще не яв- ляется гарантией полного выздоровления, во всяком случае, на ближай- i шее время. Поправляющийся больной, начинающий критически оцени- вать свое состояние и положительное действие проводимой ему тера- пии, обычно воспринимает такие сведения правильно. Осознанное со- гласие больного продолжить лечение в амбулаторных условиях — важ- ный показатель улучшения его психического состояния. О необходимо-, сти последующего амбулаторного лечения должны быть, разумеется,! поставлены в известность и родственники больного. Если они проявля- ют недопонимание значения поддерживающей терапии, его желательно устранить всеми силами. Ведь существует большое число психических заболеваний, например, почти все случаи злокачественной шизофрении, где врач в последующем амбулаторном лечении может рассчитывать исключительно на родных больного, но никак не на него самого. В амбулаторном лечении, во всяком случае, в постоянной связи с психи- атром в различные периоды жизни нуждаются не только больные, пере- несшие манифестные психозы, но и дчень многие больные с расстрой- ствами, относящимися преимущественно или целиком к пограничной психиатрии.
Улучшение психического состояния больного ставит психиатра пе- ред необходимостью решать вопрос о выписке больного из стационара, в том числе — о конкретных сроках ее осуществления. К моменту выпис- ки должны быть урегулированы основные бытовые и медицинские воп- росы, с которыми больной столкнется после того, как окажется вне стен
больницы, так как они могут повлиять на его психическое состояние. Среди этих вопросов наиболее важны следующие: одиночное прожива- ние или проживание в кругу семьи, возвращение к прежней профессио- нальной деятельности (если больной работал) или необходимость смены специальности, влекущая за собой определенные социальные меры, воп- росы, связанные с учебой — для учащихся, занятостью — для лиц нера- ботающих, связь с психиатрическим диспансером, которая имеет осо- бенное значение, если больной переводится на поддерживающее лечение и т.д. Сама выписка из психиатрической больницы может быть осуще- ствлена лишь тогда, когда врач, опираясь на свое знание психического состояния больного и анамнез его болезни, может сделать заключение о том, что риск быстрого ухудшения или возникновения различных соци- альных последствий (в первую очередь самоубийства и совершения об- щественно опасных деяний) если и не исключен, то, по крайней мере, сведен до минимума. Принятие верного решения о выписке, не грозящей больному или его окружению никакими отрицательными последствиями — это, пожалуй, один из самых сложных вопросов клинической психиат- рии. Именно при решении вопроса о выписке психиатры чаще всего со- вершают наиболее тяжелые по своим последствиям врачебные ошибки. Не представляется возможным дать исчерпывающий перечень п о - Казани и, п озв о л яющих безбоязненно осуществить выписку психически больного из стационара. Можно лишь указать на наиболее значимые. К ним относятся:
1. Исчезновение всех психопатологических расстройств, или, по меньшей мере, значительная редукция большинства из них, прежде все- го наиболее тяжелых. При многих психических болезнях всегда оста- ются те или иные позитивные симптомы (злокачественная юношеская шизофрения, а также многие другие случаи шизофрении, сенильные психозы, хронически текущие алкогольные галлюцинозы и т.д.). Важ- но, чтобы эти резистентные к действию лекарств психические наруше- ния перестали оказывать влияние на поведение больных. Наибольшую важность из-за частоты неблагоприятных последствий представляют аффективные (депрессивные) расстройства. Их наличие в любой фор- ме, в том числе в форме ипохондрических и "ворчливых" субдепрессий, субдепрессий с невротическими симптомами, субдепрессий с суточны- ми колебаниями настроения и др. — противопоказание к выписке. По- жалуй, можно считать правилом, что депрессивных больных следует "передерживать" в больнице, т.е. не будет ошибкой задержать их в ста- ционаре, хотя их состояние, казалось бы, уже вполне удовлетворитель-
но. Для психиатра "передержать" больного — почти всегда ошибка. Депрессивные больные составляют здесь исключение. В отношении больных с депрессивными расстройствами М.М.Асатиани всегда гово- рил своим ученикам: "Сохраните вашему больному только жизнь, а состояние его, скорее всего, пройдет само по себе". Следует помнить, что очень многие бредовые и галлюцинаторно-бредовые психозы, в первую очередь шизофрения, протекающая приступами, заканчивают- ся легкими депрессивными расстройствами, и поэтому страдающие ими больные нередко требуют к себе такого же отношения, как и больные с чисто депрессивными нарушениями. Следующее место по важности последствий занимают бредовые состояния, в первую очередь бред суп- ружеской неверности, ипохондрический бред и бред отравления, при которых причиной своего семейного неблагополучия или болезненного состояния больные считают конкретных лиц, обычно лиц ближайшего окружения. Больные с бредом супружеской неверности представляют наибольшую опасность для своих жен в тех случаях, когда бред у них сопровождается пьянством. Если бредовые расстройства не поддаются полностью действию терапии, то для выписки больного необходима полная уверенность в том, что бред дезактуализировался.
2. Отсутствие колебания психического состояния больного, в том числе изменений в его поведении; даже если остаются некоторые пози- тивные расстройства, прежде всего бредовые и галлюцинаторные. Ров- ным состояние должно оставаться и при снижении лекарственных доз.
3. Появление критического отношения к перенесенному психичес- кому заболеванию или, как минимум, появление стойких и не меняю- щихся в своем содержании высказываний, свидетельствующих о нали- чии сознания болезни. К последнему относят такую реакцию на суще- ствующее или прошедшее заболевание, при которой критическое отно- шение распространяется лишь на отдельные проявления болезни: боль- ные считают, что в их психическом здоровье существовали или суще- ствуют неполадки, но в целом не рассматривают свое состояние как психическую болезнь. Сознание болезни во многом аналогично понятию "частичная критика".
4. Доступность больных в отношении бывших у них болезненных расстройств и отсутствие диссимуляции.
5. Появление у больного обыденных интересов и желаний, отсут- ствовавших в период отчетливых проявлений болезни, их распростра- нение на будущее и в какой-то мере (насколько это позволяют условия стационара) — их частичная реализация.
6. Заинтересованность больного в выписке, разговоры на эту тему с врачом, обсуждение различных вопросов, связанных с выпиской из больницы, и вместе с тем — терпеливое ее ожидание. Если больной на- стойчиво просит о выписке, приводит в связи с этим, казалось бы, со- вершенно разумные доводы, но его психическое состояние мало изме- нилось в лучшую сторону или вовсе не изменилось — значит, состоя- ние больного ухудшилось, за ним необходим неустанный надзор и, воз- можно, изменение лечения.
7. Правильное отношение к близким и преобладание в разговорах с ними тем обыденного содержания.
8. Охотное согласие продолжать в амбулаторных условиях нача- тое в больнице лечение, без каких-либо попыток установить для него жесткие и особенно — непродолжительные сроки.
Во всех случаях перед выпиской больного из стационара необходи- мо еще раз возвратиться к его анамнезу. Изменившееся к лучшему со- стояние больного всегда позволяет внести в прежний анамнез дополне- ния, дающие возможность правильнее оценить бывшие ранее болезнен- ные симптомы, а нередко — и выявить расстройства, прежде скрывае- мые больным или оставшиеся нераспознанными по тем или иным при- чинам. Получаемые от больного новые клинические данные позволяют внести поправки в сложившееся у врача мнение о прогнозе болезни и о возможных социальных последствиях. К наиболее серьезным из них относятся самоубийство и совершение общественно опасных деяний.
Не существует достоверных признаков, на основании которых мож- но точно предугадать возможность самоубийства. Можно лишь выявить факты, повышающие риск с у и ц и д а. К ним относятся:
1) наличие суицидов и суицидальных попыток у родственников боль- ного; следует выяснить при этом возраст, в котором они были соверше- ны — несомненно, существует семейное предрасположение не только к суицидам, но и к их совершению в определенном возрасте: если в вос- ходящем поколении больного обнаружены случаи самоубийства, есть риск, что в поколении пробанда они могут быть совершены в более молодом возрасте;
2) наличие в анамнезе заболевшего суицидальных мыслей, обдумы- вания методов совершения суицидов, соответствующих подготовлений (например, накопления снотворных), суицидальных попыток;
3) наличие у заболевшего в прошлом поступков, возникавших спон- танно или под влиянием внешних причин, а потому как будто психоло- гически понятных, повлекших за собой резкое изменение привычного стереотипа жизни и (или) профессиональной деятельности больного;
4) неадекватные реакции на неблагоприятные события личной и про- фессиональной жизни;
5) наличие в прошлом депрессивных расстройств;
6) наличие (особенно у лиц пожилого возраста) хронических сома- тических заболеваний, вызывающих физические страдания и затрудня- ющих приспособление к жизни;
7) одиночное проживание, в первую очередь — у пожилых людей;
8) неблагоприятные семейные условия, травмирующие психику боль- ного;
9) осложнение психического заболевания алкоголизмом и другими токсикоманиями.
Сочетание нескольких из перечисленных пунктов повышает риск суицида.
Прогнозирование вероятности совершения больным общественно опасных деяний (ООД) требует, так же как и прогнозирование возмож- ности суицида, учета клинических и социальных факторов.
Из клинических факторов, повышающих риск со- вершения ООД, следует отметить:
1) раннее, особенно в детском, пубертатном и юношеском возрас- те, начало болезни, которая, таким образом, поражает еще не сформи- ровавшуюся личность и часто влечет за собой появление стойких психопатоподобных расстройств;
2) возраст больных — прежде всего от 16—17 до 30—35 лет;
3) малая выраженность (относительная легкость проявлений) пози- тивных расстройств, т.е. тенденция к вялому течению болезни;
4) наличие среди позитивных симптомов разнообразных по прояв- лениям расстройств в сфере влечений, в первую очередь — ведущих к пьянству, употреблению наркотиков и сексуальным эксцессам, особен- но в форме перверзий;
5) наличие среди личностных особенностей больного таких черт, как эмоциональный изъян, повышенная возбудимость, психический инфан- тилизм, которые свидетельствуют о психопатическом складе характе- ра, психопатоподобных изменениях а также легкой дебильности.
При рассмотрении социальных (микросоциальных) факто- ров должны приниматься во внимание как те, которые предшество- вали заболеванию, так и те, которые существуют на момент выписки больного из стационара. Среди предшествующих болезни социальных факторов следует учитывать:
1) асоциальное поведение родителей, в том числе — повлекшее за собой судимость; существование у родственников больного алкоголиз- ма и других токсикоманий;
2) неполная семья, в которой больной в детстве, пубертатном воз- расте или в юности был предоставлен самому себе (безнадзорность) или, напротив, подвергался опеке, сопровождаемой вседозволенностью;
3) нестойкость или отсутствие в детские и школьные годы интере-' сов и увлечений, способствующих формированию личности; плохая ус- певаемость в школе и прекращение учебы;
4) раннее начало трудовой деятельности в среде, где находились лица с антисоциальными тенденциями;
5) частая смена мест работы, перерывы в трудовой деятельности, отсутствие к моменту начала заболевания устойчивого трудового ста- туса (определенной специальности, стремления получить ее и повысить свою квалификацию; отсутствие стремления к самоутверждению в про- фессии и трудовом окружении);
6) наличие в анамнезе проступков и правонарушений, в том числе и таких, которые повлекли за собой административную и (или) судеб- ную ответственность.
Среди существующих на момент выписки больного микросоциаль- ных факторов, способствующих совершению ООД, важно отметить:
1) наличие антисоциальных тенденций в среде, в которой больному предстоит жить, в частности, асоциальное поведение родителей и отсут- ствие отрицательного отношения к нему со стороны больного;
2) нетрудоустроенность и бытовая неустроенность больного к мо- менту выписки;
3) отсутствие постоянной связи с психиатрическим диспансером, вызванное, в частности, отрицательным отношением к амбулаторному
лечению.
Для врача стационара при выписке больного важна в первую оче- редь оценка факторов риска суицида. Факторы риска совершения ООД выявляются в первую очередь для того, чтобы ими мог воспользовать- ся в своей работе врач психиатрического диспансера, который всегда должен знать условия, повышающие риск совершения больным как су- ицида, так и ООД — ведь оба этих вида социальных последствий, осо- бенно последний, наблюдаются, по преимуществу или как правило, вне стен психиатрической больницы.
При выписке больного из стационара врач обязан дать его родственникам следующие пояснения и рекомендации:
1) сообщить в доступной форме особенности психического состоя- ния больного на момент выписки и перечислить в доступной форме ос- новные признаки возможного ухудшения;
2) дать четкие указания относительно приема лекарств и образа жиз- ни больного на ближайшее будущее; особенно важно рекомендовать обязательное врачебное наблюдение и лечение в психиатрическом диспансере; следует со всей определенностью еще раз сказать родствен- нику о том, что лечение в психиатрической больнице — это всего лишь начало лечения и последующей совместной борьбы за будущее больно- го, еще раз напомнить о необходимости запастись терпением;
3) исходя из знания личности больного, особенностей его болезни и бытового окружения дать близким.совет в отношении способа обраще- ния с ним, подчеркнув, что только хорошее понимание особенностей лич- ности больного и симптомов его болезни, особенно легких, поможет им в конце концов самим найти правильные формы обращения с больным; подчеркнуть, что в этом вопросе личный опыт родственника и его здра- вый смысл помогут понять состояние больного лучше, чем специальная литература;
4) рекомендовать родственнику во всех затруднительных случаях незамедлительно обращаться к врачу.
Следует обязательно предупредить родственника о том, что если в ближайшее после выписки время, особенно в течение первых десяти- пятнадцати дней, состояние больного начнет колебаться или появятся какие-либо отсутствовавшие при выписке болезненные симптомы — больного следует без промедления привести в больницу для консульта- ции или стационирования. Всем этим достигается осознание родствен- ником своей сопричастности к лечению больного. Родственник начина- ет понимать, что вне условий медицинского наблюдения он становится "глазами" врача.
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 635 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 |
|