АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Деонтология в условиях стационарного лечения

Прочитайте:
  1. Cовременные методы лечения миомы матки
  2. I этап лечения — остановка кровотечения.
  3. II. Подавление патологического влечения и выработка отвращения к алкоголю.
  4. III. ОТБОР И ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
  5. III. Перспективные методы лечения инсулинозависимого сахарного диабета
  6. III. Принципы лечения впервые выявленного инсулинозависимого сахарного диабета
  7. VI. ОСНОВНЫЕ ПРИНЯТЫЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ РАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. ИОНИЗИРУЮЩИЕ ИЗЛУЧЕНИЯ И ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ ПРОТИВ РАКА — ОШИБКИ ОНКОЛОГИИ
  8. VI. Современные принципы лечения инсулинозависимого сахарного диабета
  9. VII. 1. Показания к использованию режимов лечения второго ряда
  10. VII. НОВЫЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ РАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Психические болезни и связанные с ними тягостные, зачастую мучи-
тельные расстройства, необходимое во многих случаях длительное пре-
бывание в больнице, ограниченность, в силу самых разных причин, воз-
можности общения с другими людьми вынуждают психически больных
жить своим собственным миром. Долг медицинского персонала, кото-
рому вверены и отданы на попечение больные — не только лечение и
уход за ними в узком смысле этого слова, но и создание для них таких
новых условий жизни, в которых бы они не чувствовали себя отчужден-
ными от окружающего мира и от своего прошлого. Медицинский персо-
нал должен уметь проникнуться этим новым миром больных и быть одно-
временно связующим звеном между ними и всей их прошлой жизнью. Это
становится возможным лишь тогда, когда больные воспринимаются ме-
дицинским персоналом не просто как лица, страдающие теми или иными
психическими заболеваниями, но и как,люди, жившие прежде здоровой
жизнью и имевшие в ней свои ценности. В этом случае история болезни
перестает быть для лиц, имеющих дело с психически больными, только
медицинским документом. Она становится источником сведений о боль-
ном как о человеке, приобретает качества биографии. Знакомство не
только с больной, но и с прежней, здоровой личностью заболевшего

* Ганнушкин П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание М
1924, с. 18.


позволяет медицинскому персоналу оказывать на больных то влияние,
которое прежде психиатры называли "моральным". Именно "морально-
му" влиянию С.С.Корсаков придавал первостепенное значение в период
пребывания больных в психиатрическом стационаре, считая его неотъем-
лемой частью проводившегося в нем лечения.

Вся работа персонала и его отношение к психически больным долж-
ны носить характер стройности, дающей тон всей жизни отделения. Это
достигается тактом, спокойным и ровным отношением к больным и друг
к другу, твердостью и уверенностью в себе, а также внешними формами
поведения, лишенными нервозности, суетливости, резкости, шума. Об-
становка тишины и спокойствия, планомерность и система в уходе име-
ют первостепенное значение и для больных, и для персонала. Как извес-
тно, многие больные постоянно наблюдают за жизнью отделения, быстро
улавливают все происходящее вокруг и реагируют на него словами и
поведением, как бы "заражаются" им. Уклонение от правильного тона и
системы вносит в работу персонала беспорядок и дезорганизует ее, ос-
ложняя жизнь отделения. Усвоение "психиатрического тона" в поведе-
нии, высказываниях и действиях всегда должно быть осознанным и ин-
дивидуальным. Только тогда "психиатрический тон" будет живым и ли-
шенным фальши. В противном случае полноценная помощь психически
больным окажется невозможной. Спокойное и ровное отношение к боль-
ным подразумевает также умение персонала одинаково относиться ко
всем больным, не высказывая наружно своих симпатий или неприязни —
отношение должно быть лишено личного оттенка. Еще и сегодня прихо-
дится слышать в разговорах психиатров между собой такие, например,
высказывания: "Я очень люблю душевнобольных, но вот не переношу
истериков и алкоголиков". — "А я, — подхватывает другой, — больше
всего люблю иметь дело с психастениками". Таких высказываний о раз-
ных категориях больных можно привести немало. Психологическое не-
приятие больного нередко, зачастую против воли врача, сказывается и
на его манере разговаривать с больным, и на врачебных рекомендациях.
Здесь медицинский критерий в той или иной мере подменяется бытовым.
Для психиатра такая подмена недопустима. Подобное отношение к пси-
хически больным является, возможно, пережитком того периода в психи-
атрии начала XIX века, когда их высказывания и поведение рассматри-
вались не с позиций медицины, а с позиций морали.

Доброжелательность и мягкость в обращении с больными не долж-
нУ подменяться слащавостью, сентиментальностью и фамильярностью.
Самообладание, так необходимое персоналу, включает и способность


полностью подчинить свои мысли, чувства и интересы профессиональ-
ной деятельности. На время выполнения своих обязанностей нужно
уметь отрешиться от мыслей и чувств, не имеющих отношения к боль-
ным. Обычно больные расценивают разговоры персонала, не имеющие
непосредственного отношения к выполняемой им работе, как невнима-
тельность, неуважение или же просто как равнодушие. Многие боль-
ные не прощают ухаживающему персоналу разговоров о личной жиз-
ни, которые они слышат, особенно о тех ее сторонах, которых они ли-
шены сами. Умение владеть собой необходимо проявлять и в отноше-
нии.различных тягостных сторон, неизбежно сопровождающих психи-
ческие болезни. Сюда относится, например, реакция персонала на стра-
дания больных. Многие не могут привыкнуть к ним даже после много-
летнего общения с психически больными. В то же время живая и сочув-
ственная реакция на переживания больных дает порой самые неожидан-
ные и совершенно нежелательные результаты. К неуместным и просто
вредным реакциям персонала относится страх перед психически боль-
ными. Этот страх бывает безотчетным или же вызывается характером
проявлений болезни. Чувство страха перед больными несовместимо с
полноценной медицинской помощью и уходом. Поэтому страх необхо-
димо подавить. Это необходимо еще и потому, что больные всегда его
подмечают, а он сразу же роняет персонал в их глазах. Многие боль-
ные расценивают страх по отношению к себе как прямое оскорбление.
Нередко он вызывает у них насмешку, презрение, неприязнь или озлоб-
ленность. То же самое следует сказать о чувстве брезгливости по отно-
шению к больным. Для лечения и полноценного ухода за больными не-
обходимо подавить в себе это чувство, попросту забыть о нем, так как
иначе работа психиатрического персонала сделается невозможной.
Нередко психически больные раздражаются, начинают относиться к
персоналу неприязненно и даже угрожают ему. На эти явления необхо-
димо реагировать спокойно и сдержанно, ни в коем случае не вступать
с больными в объяснения в присутствии других больных. Если позволя-
ет психическое состояние больного, его мнение необходимо выслушать
в личной беседе. Вместе с тем никогда не следует недооценивать угроз,
с которыми больные могут обращаться к кому-нибудь из персонала.
Пренебрежение угрозами может вызвать агрессивные действия со
стороны больных. Следует помнить, что за исключением некоторых
психопатологических состояний (кататоническое возбуждение, возбуж-
дение, сопровождаемое помрачением сознания, в первую очередь суме-
речным, тяжелая дисфория, некоторые бредовые состояния с импе-


ративными галлюцинациями) агрессивное поведение больных, как пра-
вило, вызывается какими-либо, пусть даже самыми мелкими, промаха-
ми в высказываниях и поведении персонала. Меры предосторожности,
предпринимаемые врачом в случае угроз больных — перевод в другое
отделение или наблюдательную палату, прекращение прогулок, изме-
нение лечения и т.п. — должны иметь четкое медицинское обоснование.
В противном случае они расцениваются больными как незаслуженное
наказание и действуют на них угнетающе или озлобляюще, а в персо-
нале порождают или укрепляют мнение, что репрессивными мерами
поведение больного можно сделать более удобным для ухода за ним.
Также недопустимо со стороны персонала и заискивающее поведение
перед больными. Многие больные с интенсивными психопатологичес-
кими расстройствами (галлюцинации, бред, психомоторное возбужде-
ние) упорно, с огромным для себя напряжением сопротивляются совер-
шению агрессивных поступков в отношении ухаживающего персона-
ла. Поправившийся больной, который перенес психоз с кататонически-
ми симптомами, сообщил лечащему врачу, что у него в период болезни
существовали обильные, в том числе императивные, вербальные гал-
люцинации. Когда врач во время обходов подходила к больному,
"голоса" приказывали: "Вот она наклонилась к тебе, убей ее — за-
души или ударь головой о стену". "Я готов был им подчиниться, но
каждый раз у меня возникала мысль: за что убивать, ведь она добра ко
мне, сама кормит, хотя могла бы поручить персоналу кормить меня зон-
дом..." "Практическое знакомство с помешанными убеждает нас в
страшном самообладании, на которое они способны даже под влияни-
ем соответствующих побуждений. Даже отчаяннейшим душевно болез-
ненным импульсам человек может иногда сопротивляться с успехом в
продолжение известного времени". (W.Griesinger, 1867).

Врачебные обходы отделения, а также обходы врачей совместно с
заведующим или с психиатром-консультантом имеют целью не только
личное общение с больными, но во всех случаях должны преследовать
и психотерапевтические цели. К подавляющему числу больных следует
обращаться по имени и отчеству, и лишь сравнительно редко — только
по имени. Обращение по имени не означает, что больному следует го-
ворить "ты". Даже если такое обращение вполне уместно в личной бе-
седе, оно не желательно в присутствии других больных, т.к. подчерки-
вает их неравноправность. Лучше обойтись без личных местоимений, с
упоминанием одного лишь имени: "Ну как, Володя, болят места уко-
лов?" — и т.п. Правильное обращение не только защищает достоинство
больного, которым многие из них очень дорожат, но и сразу же дает


почувствовать, что каждый больной занимает в мыслях врача индиви-
дуальное место. Это чувство еще больше усиливается, если вопросы
врача касаются тех расстройств, о которых больные охотно говорят
при посторонних (физическое состояние, настроение, времяпровожде-
ние), но не затрагивают тех сторон их состояния, о которых они гово-
рить не хотят. Знание истории болезни, данные дневника наблюдения,
сведения, которые врач может почерпнуть из разговоров о больных с
персоналом, позволяют достаточно четко намечать для каждого боль-
ного примерный круг вопросов, задаваемых при обходе отделения.
Разговор во время обхода должен быть кратким — чаще всего два-че-
тыре вопроса. Затягивание беседы резко удлиняет время обхода, утом-
ляет персонал, будоражит больных — это особенно заметно, когда в об-
ходе принимает участие несколько человек. П.Б.Ганнушкин, всегда хо-
рошо знавший заранее психическое состояние больных в отделении, где
ему предстояло делать обход, обычно делал его в сжатые сроки. Если
во время обхода выясняется, что состояние больного изменилось, или
возникает необходимость уточнить его психический статус, это следу-
ет делать в кабинете, а не в палате. "Терпение, любовное отношение к
личности каждого больного; с одной стороны — податливость, но без
слабости, с другой — твердость, но без суровости — вот руководящие
принципы деятельности врача-психиатра" (E.Kraepelin, 1912).

Профессиональные разговоры врачей между собой в присутствии
больных, будь то во время обходов или во время консультаций, долж-
ны быть сведены к минимуму, а самое лучшее — исключать их совсем.
Разговоры на профессиональные темы среднего и младшего медицинс-
кого персонала в присутствии больных недопустимы. Как уже говори-
лось, все настроения и интонации окружающих здоровых людей психи-
чески больные тотчас улавливают и истолковывают по-своему, чаще
всего — в неблагоприятном для себя смысле. Это, естественно, порож-
дает у них волнения, страх, даже отчаянье. Поэтому врачи в присут-
ствии больных говорят только с ними, но не о них.

Введение терапии психотропными средствами резко изменило сим-
птоматологию большинства психических болезней. Редуцировались и
просто исчезли многие из наиболее тяжелых их проявлений. Лекарствен-
ный патоморфоз все больше видоизменяет клинические проявления пси-
хических болезней. Вместе с тем, при лечении психотропными средства-
ми врачи нередко упускают из виду ряд обстоятельств. Так, быстрое
повышение доз психотропных средств, часто практикуемое в больни-
цах, без одновременного достаточного применения корректоров влечет


за собой развитие выраженных нейролептических симптомов. Подоб-
ные расстройства всегда действуют крайне угнетающе и на самих боль-
ных, и особенно на их родственников, так как очень часто расценива-
ются ими в качестве резкого прогрессирования или самого психическо-
го заболевания, или связанных с ним осложнений. Особенно болезнен-
но появление нейролептических расстройств воспринимают родствен-
ники детей, молодых и пожилых больных в связи с тем, что они при этом
внешне выглядят беспомощными и слабоумными. За редким исключе-
нием, все родственники хотят знать, чем лечат их близких. Нередко у
родственников возникают вопросы и о причинах применения высоких
доз: "Ведь он глотает лекарства горстями". Это не праздные вопросы.
Мнение о вредном влиянии на организм человека "химии" распростра-
нено очень широко. Врачи психиатрических стационаров во многих
случаях игнорируют эту сторону лечения. Они ставят и больных, и их
родственников перед фактом и не хотят вдаваться в детали. В то же
время почти всем родственникам и немалой части больных уже в самом
начале лечения можно в той или иной степени разъяснить терапевтичес-
кую тактику врача. Но есть и еще одно обстоятельство, ставящее вра-
ча перед необходимостью сообщать близким, а иногда и самим боль-
ным, какими препаратами и в каких дозах их лечат. Эти данные позво-
ляют больным и их близким знать терапевтический анамнез и тем са-
мым облегчить подбор лекарственных средств в будущем, возможно, в
условиях другой психиатрической больницы. Очень часто действие пси-
хотропных средств вызывает столь быстрое улучшение психического
состояния, что уже после сравнительно короткого курса лечения боль-
ного выписывают из больницы, но при этом по разным причинам не
обеспечивают ему необходимой поддерживающей терапии. В результа-
те перерыва в лечении быстро наступает обострение психических рас-
стройств и, как следствие, повторное стационирование в психиатричес-
кую больницу. Создается положение, получившее название "психиат-
рия вращающихся дверей". Однако при стационарном лечении может
возникнуть и диаметрально противоположная ситуация. В силу ряда
причин, в частности, из-за неправильного или недостаточно интенсив-
ного лечения, пребывание больного в стационаре надолго затягива-
ется и первоначально благотворное влияние больничной обстановки
сменяется действием отрицательным. Еще в середине прошлого сто-
летия H.Tuke обозначил вредные последствия продолжительного
пребывания психически больных в стационаре термином asylum
dementia. Этот факт был еще ранее отмечен В.Ф.Саблером, который
задолго до H.Tuke ввел в Преображенской больнице раннюю выпис-

 

23-587


ку с тем, чтобы больной как можно быстрее мог попасть в условия,
укрепляющие его жизненный тонус. Таким же противодействием отри-
цательному влиянию длительного пребывания психически больных в
стационаре является установление у них рабочего режима, "почти при-
нудительного для некоторых категорий больных" (П.Б.Ганнушкин,
1924).

Чем в большей степени психопатологические расстройства подда-,
ются действию биологической терапии, тем большее значение при об-'
щении врача с больным имеет психотерапия. Одна их важнейших ее це-'
лей — убедить больного в том, что пребывание в стационаре представ- i
ляет собой лишь начальный этап лечения, во время которого происхо-1
дит подбор наиболее эффективных лекарственных средств и их дозиро-1
вок. При улучшении психического состояния больного можно, исполь-1
зуя данные анамнеза, показать, что его болезнь в более мягкой форме|
существовала задолго до помещения в больницу и что исчезновение^
симптомов психического расстройства в настоящий момент еще не яв-
ляется гарантией полного выздоровления, во всяком случае, на ближай- i
шее время. Поправляющийся больной, начинающий критически оцени-
вать свое состояние и положительное действие проводимой ему тера-
пии, обычно воспринимает такие сведения правильно. Осознанное со-
гласие больного продолжить лечение в амбулаторных условиях — важ-
ный показатель улучшения его психического состояния. О необходимо-,
сти последующего амбулаторного лечения должны быть, разумеется,!
поставлены в известность и родственники больного. Если они проявля-
ют недопонимание значения поддерживающей терапии, его желательно
устранить всеми силами. Ведь существует большое число психических
заболеваний, например, почти все случаи злокачественной шизофрении,
где врач в последующем амбулаторном лечении может рассчитывать
исключительно на родных больного, но никак не на него самого. В
амбулаторном лечении, во всяком случае, в постоянной связи с психи-
атром в различные периоды жизни нуждаются не только больные, пере-
несшие манифестные психозы, но и дчень многие больные с расстрой-
ствами, относящимися преимущественно или целиком к пограничной
психиатрии.

Улучшение психического состояния больного ставит психиатра пе-
ред необходимостью решать вопрос о выписке больного из стационара,
в том числе — о конкретных сроках ее осуществления. К моменту выпис-
ки должны быть урегулированы основные бытовые и медицинские воп-
росы, с которыми больной столкнется после того, как окажется вне стен


больницы, так как они могут повлиять на его психическое состояние.
Среди этих вопросов наиболее важны следующие: одиночное прожива-
ние или проживание в кругу семьи, возвращение к прежней профессио-
нальной деятельности (если больной работал) или необходимость смены
специальности, влекущая за собой определенные социальные меры, воп-
росы, связанные с учебой — для учащихся, занятостью — для лиц нера-
ботающих, связь с психиатрическим диспансером, которая имеет осо-
бенное значение, если больной переводится на поддерживающее лечение
и т.д. Сама выписка из психиатрической больницы может быть осуще-
ствлена лишь тогда, когда врач, опираясь на свое знание психического
состояния больного и анамнез его болезни, может сделать заключение о
том, что риск быстрого ухудшения или возникновения различных соци-
альных последствий (в первую очередь самоубийства и совершения об-
щественно опасных деяний) если и не исключен, то, по крайней мере,
сведен до минимума. Принятие верного решения о выписке, не грозящей
больному или его окружению никакими отрицательными последствиями —
это, пожалуй, один из самых сложных вопросов клинической психиат-
рии. Именно при решении вопроса о выписке психиатры чаще всего со-
вершают наиболее тяжелые по своим последствиям врачебные ошибки.
Не представляется возможным дать исчерпывающий перечень п о -
Казани и, п озв о л яющих безбоязненно осуществить
выписку психически больного из стационара. Можно
лишь указать на наиболее значимые. К ним относятся:

1. Исчезновение всех психопатологических расстройств, или, по
меньшей мере, значительная редукция большинства из них, прежде все-
го наиболее тяжелых. При многих психических болезнях всегда оста-
ются те или иные позитивные симптомы (злокачественная юношеская
шизофрения, а также многие другие случаи шизофрении, сенильные
психозы, хронически текущие алкогольные галлюцинозы и т.д.). Важ-
но, чтобы эти резистентные к действию лекарств психические наруше-
ния перестали оказывать влияние на поведение больных. Наибольшую
важность из-за частоты неблагоприятных последствий представляют
аффективные (депрессивные) расстройства. Их наличие в любой фор-
ме, в том числе в форме ипохондрических и "ворчливых" субдепрессий,
субдепрессий с невротическими симптомами, субдепрессий с суточны-
ми колебаниями настроения и др. — противопоказание к выписке. По-
жалуй, можно считать правилом, что депрессивных больных следует
"передерживать" в больнице, т.е. не будет ошибкой задержать их в ста-
ционаре, хотя их состояние, казалось бы, уже вполне удовлетворитель-

23'

но. Для психиатра "передержать" больного — почти всегда ошибка.
Депрессивные больные составляют здесь исключение. В отношении
больных с депрессивными расстройствами М.М.Асатиани всегда гово-
рил своим ученикам: "Сохраните вашему больному только жизнь, а
состояние его, скорее всего, пройдет само по себе". Следует помнить,
что очень многие бредовые и галлюцинаторно-бредовые психозы, в
первую очередь шизофрения, протекающая приступами, заканчивают-
ся легкими депрессивными расстройствами, и поэтому страдающие ими
больные нередко требуют к себе такого же отношения, как и больные с
чисто депрессивными нарушениями. Следующее место по важности
последствий занимают бредовые состояния, в первую очередь бред суп-
ружеской неверности, ипохондрический бред и бред отравления, при
которых причиной своего семейного неблагополучия или болезненного
состояния больные считают конкретных лиц, обычно лиц ближайшего
окружения. Больные с бредом супружеской неверности представляют
наибольшую опасность для своих жен в тех случаях, когда бред у них
сопровождается пьянством. Если бредовые расстройства не поддаются
полностью действию терапии, то для выписки больного необходима
полная уверенность в том, что бред дезактуализировался.

2. Отсутствие колебания психического состояния больного, в том
числе изменений в его поведении; даже если остаются некоторые пози-
тивные расстройства, прежде всего бредовые и галлюцинаторные. Ров-
ным состояние должно оставаться и при снижении лекарственных доз.

3. Появление критического отношения к перенесенному психичес-
кому заболеванию или, как минимум, появление стойких и не меняю-
щихся в своем содержании высказываний, свидетельствующих о нали-
чии сознания болезни. К последнему относят такую реакцию на суще-
ствующее или прошедшее заболевание, при которой критическое отно-
шение распространяется лишь на отдельные проявления болезни: боль-
ные считают, что в их психическом здоровье существовали или суще-
ствуют неполадки, но в целом не рассматривают свое состояние как
психическую болезнь. Сознание болезни во многом аналогично понятию
"частичная критика".

4. Доступность больных в отношении бывших у них болезненных
расстройств и отсутствие диссимуляции.

5. Появление у больного обыденных интересов и желаний, отсут-
ствовавших в период отчетливых проявлений болезни, их распростра-
нение на будущее и в какой-то мере (насколько это позволяют условия
стационара) — их частичная реализация.


6. Заинтересованность больного в выписке, разговоры на эту тему
с врачом, обсуждение различных вопросов, связанных с выпиской из
больницы, и вместе с тем — терпеливое ее ожидание. Если больной на-
стойчиво просит о выписке, приводит в связи с этим, казалось бы, со-
вершенно разумные доводы, но его психическое состояние мало изме-
нилось в лучшую сторону или вовсе не изменилось — значит, состоя-
ние больного ухудшилось, за ним необходим неустанный надзор и, воз-
можно, изменение лечения.

7. Правильное отношение к близким и преобладание в разговорах
с ними тем обыденного содержания.

8. Охотное согласие продолжать в амбулаторных условиях нача-
тое в больнице лечение, без каких-либо попыток установить для него
жесткие и особенно — непродолжительные сроки.

Во всех случаях перед выпиской больного из стационара необходи-
мо еще раз возвратиться к его анамнезу. Изменившееся к лучшему со-
стояние больного всегда позволяет внести в прежний анамнез дополне-
ния, дающие возможность правильнее оценить бывшие ранее болезнен-
ные симптомы, а нередко — и выявить расстройства, прежде скрывае-
мые больным или оставшиеся нераспознанными по тем или иным при-
чинам. Получаемые от больного новые клинические данные позволяют
внести поправки в сложившееся у врача мнение о прогнозе болезни и о
возможных социальных последствиях. К наиболее серьезным из них
относятся самоубийство и совершение общественно опасных деяний.

Не существует достоверных признаков, на основании которых мож-
но точно предугадать возможность самоубийства. Можно лишь выявить
факты, повышающие риск с у и ц и д а. К ним относятся:

1) наличие суицидов и суицидальных попыток у родственников боль-
ного; следует выяснить при этом возраст, в котором они были соверше-
ны — несомненно, существует семейное предрасположение не только к
суицидам, но и к их совершению в определенном возрасте: если в вос-
ходящем поколении больного обнаружены случаи самоубийства, есть
риск, что в поколении пробанда они могут быть совершены в более
молодом возрасте;

2) наличие в анамнезе заболевшего суицидальных мыслей, обдумы-
вания методов совершения суицидов, соответствующих подготовлений
(например, накопления снотворных), суицидальных попыток;

3) наличие у заболевшего в прошлом поступков, возникавших спон-
танно или под влиянием внешних причин, а потому как будто психоло-
гически понятных, повлекших за собой резкое изменение привычного
стереотипа жизни и (или) профессиональной деятельности больного;


4) неадекватные реакции на неблагоприятные события личной и про-
фессиональной жизни;

5) наличие в прошлом депрессивных расстройств;

6) наличие (особенно у лиц пожилого возраста) хронических сома-
тических заболеваний, вызывающих физические страдания и затрудня-
ющих приспособление к жизни;

7) одиночное проживание, в первую очередь — у пожилых людей;

8) неблагоприятные семейные условия, травмирующие психику боль-
ного;

9) осложнение психического заболевания алкоголизмом и другими
токсикоманиями.

Сочетание нескольких из перечисленных пунктов повышает риск
суицида.

Прогнозирование вероятности совершения больным общественно
опасных деяний (ООД) требует, так же как и прогнозирование возмож-
ности суицида, учета клинических и социальных факторов.

Из клинических факторов, повышающих риск со-
вершения ООД, следует отметить:

1) раннее, особенно в детском, пубертатном и юношеском возрас-
те, начало болезни, которая, таким образом, поражает еще не сформи-
ровавшуюся личность и часто влечет за собой появление стойких
психопатоподобных расстройств;

2) возраст больных — прежде всего от 16—17 до 30—35 лет;

3) малая выраженность (относительная легкость проявлений) пози-
тивных расстройств, т.е. тенденция к вялому течению болезни;

4) наличие среди позитивных симптомов разнообразных по прояв-
лениям расстройств в сфере влечений, в первую очередь — ведущих к
пьянству, употреблению наркотиков и сексуальным эксцессам, особен-
но в форме перверзий;

5) наличие среди личностных особенностей больного таких черт, как
эмоциональный изъян, повышенная возбудимость, психический инфан-
тилизм, которые свидетельствуют о психопатическом складе характе-
ра, психопатоподобных изменениях а также легкой дебильности.

При рассмотрении социальных (микросоциальных) факто-
ров должны приниматься во внимание как те, которые предшество-
вали заболеванию, так и те, которые существуют на момент выписки
больного из стационара. Среди предшествующих болезни социальных
факторов следует учитывать:

1) асоциальное поведение родителей, в том числе — повлекшее за
собой судимость; существование у родственников больного алкоголиз-
ма и других токсикоманий;


2) неполная семья, в которой больной в детстве, пубертатном воз-
расте или в юности был предоставлен самому себе (безнадзорность) или,
напротив, подвергался опеке, сопровождаемой вседозволенностью;

3) нестойкость или отсутствие в детские и школьные годы интере-'
сов и увлечений, способствующих формированию личности; плохая ус-
певаемость в школе и прекращение учебы;

4) раннее начало трудовой деятельности в среде, где находились
лица с антисоциальными тенденциями;

5) частая смена мест работы, перерывы в трудовой деятельности,
отсутствие к моменту начала заболевания устойчивого трудового ста-
туса (определенной специальности, стремления получить ее и повысить
свою квалификацию; отсутствие стремления к самоутверждению в про-
фессии и трудовом окружении);

6) наличие в анамнезе проступков и правонарушений, в том числе
и таких, которые повлекли за собой административную и (или) судеб-
ную ответственность.

Среди существующих на момент выписки больного микросоциаль-
ных факторов, способствующих совершению ООД,
важно отметить:

1) наличие антисоциальных тенденций в среде, в которой больному
предстоит жить, в частности, асоциальное поведение родителей и отсут-
ствие отрицательного отношения к нему со стороны больного;

2) нетрудоустроенность и бытовая неустроенность больного к мо-
менту выписки;

3) отсутствие постоянной связи с психиатрическим диспансером,
вызванное, в частности, отрицательным отношением к амбулаторному

лечению.

Для врача стационара при выписке больного важна в первую оче-
редь оценка факторов риска суицида. Факторы риска совершения ООД
выявляются в первую очередь для того, чтобы ими мог воспользовать-
ся в своей работе врач психиатрического диспансера, который всегда
должен знать условия, повышающие риск совершения больным как су-
ицида, так и ООД — ведь оба этих вида социальных последствий, осо-
бенно последний, наблюдаются, по преимуществу или как правило, вне
стен психиатрической больницы.

При выписке больного из стационара врач обязан
дать его родственникам следующие пояснения и рекомендации:

1) сообщить в доступной форме особенности психического состоя-
ния больного на момент выписки и перечислить в доступной форме ос-
новные признаки возможного ухудшения;


2) дать четкие указания относительно приема лекарств и образа жиз-
ни больного на ближайшее будущее; особенно важно рекомендовать
обязательное врачебное наблюдение и лечение в психиатрическом
диспансере; следует со всей определенностью еще раз сказать родствен-
нику о том, что лечение в психиатрической больнице — это всего лишь
начало лечения и последующей совместной борьбы за будущее больно-
го, еще раз напомнить о необходимости запастись терпением;

3) исходя из знания личности больного, особенностей его болезни и
бытового окружения дать близким.совет в отношении способа обраще-
ния с ним, подчеркнув, что только хорошее понимание особенностей лич-
ности больного и симптомов его болезни, особенно легких, поможет им
в конце концов самим найти правильные формы обращения с больным;
подчеркнуть, что в этом вопросе личный опыт родственника и его здра-
вый смысл помогут понять состояние больного лучше, чем специальная
литература;

4) рекомендовать родственнику во всех затруднительных случаях
незамедлительно обращаться к врачу.

Следует обязательно предупредить родственника о том, что если в
ближайшее после выписки время, особенно в течение первых десяти-
пятнадцати дней, состояние больного начнет колебаться или появятся
какие-либо отсутствовавшие при выписке болезненные симптомы —
больного следует без промедления привести в больницу для консульта-
ции или стационирования. Всем этим достигается осознание родствен-
ником своей сопричастности к лечению больного. Родственник начина-
ет понимать, что вне условий медицинского наблюдения он становится
"глазами" врача.


Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 638 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.013 сек.)