На зубочелюстно-лицевую систему
Описаны следующие парафункции (приведены по убывающей частоте:
• стискивание зубов (наиболее часто наблюдаемая парафункция);
• движения нижней челюсти впе ред или в какую-либо сторону;
• прокладывание языка между зубами, прикусывание языка и щек;
• прикусывание губ;
• скрип зубов;
• ритмические движения языка и подчелюстных мышц (см. ниже пример из практики).
Парафункции встречаются почти у всех пациентов с мышечно-сус-тавной дисфункцией. Один вид парафункции встречается редко.
Парафункции могут привести к тяжелым последствиям для пациента и проблемам для его лечащего врача. Изменения наступают во всех участках зубочелюстно-лице-вой системы. Образуются стертые площадки на зубах, клиновидные дефекты, трещины и сколы эмали (рис. 5.21), гиперцементоз, ложные пульпиты, переломы коронок и корней зубов, повышенная чувствительность зубов на механические, химические и термические раздражители. Изменения в пародонте: подвижность зубов, их смещение, рецессия десневого края, краевой
валик маргинального пародонта. В жевательных мышцах наблюдаются повышение тонуса и связанные с ним нарушения кровоснабжения, обмена веществ в мышечной ткани, воспаление и фиброзные изменения.
Гипертрофия преимущественно в области собственно жевательной мышцы возникает в результате изометрических сокращений мышцы при стискивании зубов.
Кроме того, могут быть обнаружены: красный плоский лишай, фибромы слизистой оболочки полости рта, фестончатый язык (рис. 5.22), намины под съемными протезами.
Изменения ВНЧС: нарушение взаимного расположения дисков и головок, щелчки в суставе. Дислокация дисков обусловлена гипертонусом верхней части наружной крыловидной мышцы, которая прикрепляется к диску [Klett R., 1988].
Часто бывают жалобы на эстетическую недостаточность (короткие передние зубы).
Осложнением бруксизма является боль в ВНЧС, голове, различных областях лица как следствие длительного нарушения функции мышц. При ночном бруксизме тризм и боль больше выражены по утрам, при дневном проявлении парафун-кции они усиливаются к вечеру, при психоэмоциональных напряжениях. У многих пациентов ночной бруксизм возникает периодически, сопровождается незначительной стертостью отдельных зубов, легким напряжением жевательных мышц при пробуждении, щелчками в ВНЧС.
Нередко наблюдается значительная стертость зубов, прежде всего верхних клыков на той стороне, в направлении которой совершаются бруксирующие движения. Если такие движения совершаются в пе-реднезаднем направлении, то стираются и передние зубы (рис. 5.23).
Рис. 5.22. Фистончатый язык как и валики на слизистой оболочке щек в проекции контакта зубных рядов — признаки бруксизма [Kluge A.M., 2000].
Возможна стертость всех зубов с образованием острых краев, травмирующих щеки, язык и губы. Гипертрофия альвеолярного отростка, сопровождающая генерализованную стертость зубов, значительно затрудняет восстановление длины и формы зубов.
Вредная привычка одностороннего жевания, бруксирующие движения проявляются большей стертостью зубов на соответствующей стороне.
Если выявлен бруксизм, то до и после изготовления пломб, вини-ров, протезов необходимо применять релаксационные шины. Если произошел отлом фасеток, нужно
Рис. 5.23. Стертость клыков и резцов при бруксизме у пациента 28 лет (движения нижней челюсти при парафунк-ции в переднезаднем направлении).
Рис. 5.24. Разрушение мостовидных протезов через 2 года после их изготовления у пожилого мужчины с дневным бруксизмом [Rugh J., Ohrbach R., 1990].
а — на верхней челюсти металлокерамиче-ские коронки, на нижней — цельнолитой мостовидный протез с пластмассовой облицовкой; б — полное разрушение протеза на нижней челюсти, вторичный кариес, отлом облицовок.
дать пациенту в руки зеркало, попросить поставить нижнюю челюсть в определенное положение и показать причину отлома. Возможно использование при этом артикуляционной бумаги, фольги. Тесты на сжатие и скрип зубов положительные. Нередко пациенты обращаются с жалобами на необходимость неоднократной переделки протезов, которые «сделаны некачественно», «быстро стираются, ломаются». При обследовании выявляются признаки бруксизма.
На рис. 5.24 показано разрушение мостовидных протезов через 2 года после фиксации у пациента
65 лет с дневным бруксизмом. Нижний протез в результате имеющейся парафункции полностью разрушен, окклюзионная поверхность опорных зубов обнажена, имеется вторичный кариес.
Бруксизм может быть в любом возрасте. Стертые молочные зубы заменяются постоянными, но и при этом рано обнаруживаются признаки повышенной стертости (сглаженность зубчиков на режущих краях резцов).
Бруксизм в сменном прикусе и в прикусе молочных зубов обусловлен психологическими стрессами, напряжением мышц, травмами и т.д. Он проявляется следующими симптомами:
• стискиванием зубов (больше после сна и при умственном напря жении;
• плаксивостью, раздражитель ностью, плохими сном и аппетитом, головными болями;
• вредными привычками: прику- сыванием щек, языка, кусанием инородных предметов, злоупотреб лением жевательными резинками;
• отпечатками зубов на языке (фистончатый язык), губах, щеках, гребнем слизистой оболочки по ли нии смыкания зубов;
• низкими клиническими корон ками зубов;
• болью при пальпации собст венно жевательных мышц, иногда щелканьем в суставе.
С помощью ЭМГ-исследований обнаружены активность мышц в физиологическом покое и при максимальном сжатии зубов, преобладание процессов возбуждения [Хва-това В.А., 1985].
Пациент, 17 лет, с бруксизмом, обратился с жалобами на припухлость в области левой жевательной мышцы. Пальпаторно обнаружен участок уплотненной мышцы у ее передненижнего края, особенно заметный при стискивании зубов. Лечение было эффективно и состояло в ортодонтической коррекции прикуса, физиотерапии.
Артрит
Артрит — воспалительное и воспалительно-дистрофическое заболевание суставов. Причины развития артрита ВНЧС: местная или общая инфекция, аллергия, патология соединительной ткани.
Клиническая картина и диагностика. Различают неинфекционные (ревматический и ревматоидный) и инфекционные артриты ВНЧС.
Неинфекционный артрит (ревматоидный, ювенильный ревматический артриты) — это в основном патология соединительной ткани.
Ревматический артрит (полиартрит) протекает с преимущественным поражением плечевых, коленных и голеностопных суставов. ВНЧС поражается редко, клиническая картина не выражена и проявляется кратковременными симптомами артрита, периодически возникающими и быстро исчезающими суставными шумами.
Ревматоидный артрит — хроническая системная болезнь неизвестной этиологии, при которой поражаются мелкие суставы, в том числе ВНЧС.
Международные критерии диагностики ревматоидного артрита:
• боль в трех суставах и более (в прошлом или настоящем);
• припухлость, ограничение дви жений в трех суставах и более (в двух симметричных) с вовлечением кисти, запястья или стопы;
• положительная реакция на рев матоидный фактор (в сыворотке крови или синовидной жидкости).
При наличии двух и более критериев ставят диагноз ревматоидного артрита.
Поражение суставов ревматоидным артритом может быть с отрицательной реакцией на ревматоидный фактор. Ревматоидный артрит сопровождается периодическим подъемом температуры тела, похуданием, анемией, появлением рев-
матоидных узелков, поражением внутренних органов и нервной системы. Стадии болезни определяются только рентгенологически. Первая стадия характеризуется остео-порозом, вторая — остеопорозом и деструкцией суставного хряща (сужение суставной щели), третья — костными эрозиями, четвертая — анкилозом. Стадию заболевания определяют по наибольшему поражению какого-либо сустава. Кроме того, различают минимальную и среднюю степени активности процесса в зависимости от выраженности клинических проявлений и лабораторных проявлений (СОЭ, С-реактивный белок, серомукоид и т.д.).
Полное отсутствие клинических и лабораторных симптомов расценивается как ремиссия.
Характерно, что на ранней стадии заболевания поражаются пяст-но-фаланговые, межфаланговые суставы (у 60 — 90 % больных). Не менее чем у 10 % больных в различные периоды заболевания отмечается поражение ВНЧС (суставной шум, утренняя тугоподвижность, боли, ограничение открывания рта).
Рентгенологически в ВНЧС определяются остеопороз, эрозии, остеофиты, в тяжелых случаях — остеолиз суставной головки. Клиническая картина не имеет ярких проявлений: острая боль, припухлость, повышение температуры кожи над суставом встречаются редко.
У 21 % больных ревматоидный артрит дебютирует с ВНЧС, при этом характерно прогрессирующее разрушение суставных головок, приводящее к образованию открытого прикуса в области передних зубов, а нередко и премоляров (Сы-солятин П.Г., Ильин А.А., Дерги-лев А.П., 2001).
Хронический артрит характеризуется тугоподвижностью ВНЧС, особенно по утрам, умеренными
самопроизвольными болями, усиливающимися при открывании рта. Отмечается скованность в суставе при разговоре и жевании. Открывание рта ограничено до 2 см (при норме 4—5 см), может быть суставной шум (хруст).
Первые симптомы ревматоидного артрита ВНЧС: ограничение открывания рта по утрам, боль в покое и при движении нижней челюсти, небольшая припухлость в области ВНЧС (симметричное поражение).
Характерный признак тяжелой формы ревматоидного артрита — прогрессирующее разрушение головок ВНЧС: кисты, эрозии, деструкции костной ткани, остеолизис, иногда сопровождающийся полным разрушением суставных головок. Резко уменьшенные в размере суставные головки вследствие тяги мышц, поднимающих нижнюю челюсть, перемещаются кверху и назад, а передняя часть нижней челюсти — книзу и кзади. Дизокклюзия бывает в области передних зубов, премоляров и моляров. Иногда наблюдается точечный контакт только вторых моляров. Часто происходит боковое смещение нижней челюсти. Вертикальная и сагиттальная щели между передними зубами могут быть от 1 до 6 мм.
Степень выраженности окклюзи-онных нарушений зависит от активности ревматоидного процесса. При прогрессирующем ревматоидном артрите выраженная фронтальная дизокклюзия развивается в течение 2—3 мес.
Хронический артрит следует дифференцировать с хроническим паротитом, для которого характерны нарушение секреции околоушной железы, боль при пальпации железы.
Боли при артритах следует дифференцировать с болевым синдромом при невралгии тройничного нерва, когда наблюдается ярко выраженный приступообразный ха-
рактер боли (продолжительность 1—2 мин, боль между приступами отсутствует), имеются курковые зоны (участки на коже лица или слизистой оболочке полости рта, прикосновение к которым вызывает приступ). Боль при невритах тройничного нерва имеет постоянный характер, сопровождается болезненной пальпацией точек Балле, понижением электровозбудимости зубов, расстройством всех видов чувствительности кожи лица и слизистой оболочки полости рта, трофическими расстройствами последней. При неврите ментального нерва отмечаются явления гипо- или анестезии в области нижней губы и подбородка.
Острый артрит отличается от хронического небольшой давностью заболевания (до 2—3 мес), острым началом и полным отсутствием боли в суставе в прошлом, отсутствием каких-либо деструктивных изменений в костных элементах сустава.
Давность заболевания при хронических артритах колеблется от 4— 5 мес до 3—10 лет и сопровождается частыми обострениями при охлаждении, переутомлении.
На рис. 5.25 представлены томограммы ВНЧС в привычной окклюзии у больного ревматоидным артритом при генерализованном поражении всех крупных суставов. Жалобы на затрудненное пережевывание пиши, временами боль при движении нижней челюсти. Открывание рта на 3,5 см. В полости рта дизокклюзия в области передних зубов и премоляров.
Прогрессирующее разрушение суставных головок ВНЧС и связанное с ним нарушение окклюзии встречаются в любом возрасте и зависят от характера и длительности заболевания. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем медленнее развиваются окклюзионные деформации.
Приводим наблюдение.
Рис. 5.25. Ревматоидный артрит.
а — томограммы ВНЧС: суставные головки резко деформированы и значительно уменьшены (больше справа), суставные поверхности сформировались у вершин суставных бугорков (обозначены стрелками); б — дизокклюзия в области передних зубов и премоляров.
Пациентка Ю., 19 лет, поступила с жалобами на боли во многих суставах, затрудненное жевание, ограничение движений нижней челюсти. При осмотре: дизокклюзия резцов, клыков, вертикальная щель между передними зубами шириной 3 мм.
Из анамнеза выяснили, что 3 года назад после гриппа были болезненность и припухлость мелких суставов кистей и стоп, а также ВНЧС. Через 2 нед эти явления исчезли. Однако в дальнейшем периодически возникали боли в суставах, небольшое повышение температуры, увеличение СОЭ. К сожалению, эти симптомы не привлекли внимания врачей. В последующее полугодие после появления первых симптомов сформировалась фронтальная дизокклюзия и врач-ортодонт, отметив необычайно быстрое развитие окклюзи-онных нарушений, направил больную к ревматологу. На основании характерных клинико-рентгенологических и лабораторных показателей был поставлен диагноз: ювенильный ревматоидный артрит. При лечении удалось приостановить прогрессирование заболевания и окклюзионных нарушений. В течение последних 1,5 лет существенных изменений окклюзии не произошло.
Необходимо отметить, что без лечения основного заболевания невозможно предотвратить появление и приостановить уже возникшее окклюзионное нарушение. Наблюдали пациентов с остеолизом сус-
тавных головок, у которых на протяжении нескольких лет проводилось несколько этапов ортопедического лечения, в результате которого врачи добивались получения окклюзионных контактов передних зубов. Однако наступил рецидив. Только лечение ревматоидного артрита способствовало стабилизации процесса.
Системная склеродермия — разновидность ревматических заболеваний. Характеризуется такими же изменениями костной ткани ВНЧС, как при ревматоидном артрите, однако патологический процесс развивается также в мягких тканях вокруг сустава. Характерно диффузное изменение кожи кистей, лица (маскообразность). Кожа пигментирована с участками депигментации, могут быть телеангиэктазии, склеродермические изменения кожи, трофические язвы кончиков пальцев рук.
Контрактуры суставов (в том числе ВНЧС) развиваются за счет поражения периартикулярных тканей.
Ортопедическое лечение проводят только в комплексе с лечением основного заболевания. Улучшение окклюзионных контактов и уменьшение открытого прикуса могут
быть достигнуты избирательным сошлифовыванием зубов, изготовлением протезов. Однако возможен рецидив открытого прикуса. При отсутствии обострения основного заболевания показаны: миогимна-стика, тепло, физиотерапия.
Инфекционный артрит подразделяется на артрит, при котором причинный микроорганизм находится в тканях сустава, и реактивный артрит, при котором инфекционный агент в тканях сустава не определяется, а процесс развивается в результате иммунопатологических реакций при общих инфекциях.
К инфекционным артритам относятся гонококковый, бруцеллезный, сифилитический, грибковый и др.
В ВНЧС инфекция попадает путем метастазирования из первичного очага. Такой артрит может быть на фоне отита, фурункулеза, тонзиллита, пневмонии. В этих случаях наблюдается яркая клиническая картина: сильнейшие боли, полное отсутствие движений нижней челюсти, гиперемия кожи, припухлость сустава.
Артроз
Наиболее частой причиной артроза являются микротравмы сустава при нарушениях функциональной окклюзии.
Двусторонняя симметричная
функция ВНЧС в норме обеспечивается сохранностью боковых зубов, беспрепятственной функциональной окклюзией, двусторонней симметричной работой жевательных мышц. Основная жевательная нагрузка концентрируется в области боковых зубов, которые, сохраняя центрическое положение суставных головок в ямках, обеспечивают нормальную гемодинамику и функцию сустава. При нарушениях функциональной окклюзии возникают препятствия для динамических скользящих контактов зубов при жева-
нии, микротравмы мягких тканей сустава, диска, связок, суставных хрящей. Функция жевательных мышц перестраивается для преодоления окклюзионных препятствий, формируется определенный тип жевания (справа, слева, в области передних зубов и т.д.). Это создает условия, при которых мягкие ткани сустава в одних участках подвергаются компрессии, а в других — ди-стракции. Повышенная нагрузка на суставной хрящ и субхондральные костные ткани способствует образованию трещин хряща, костных разрастаний — экзофитов, что приводит к деформации головки. В более глубоких отделах суставной головки преобладает остеопороз с образованием кист, окруженных поясом склерозированной кости. Внутрисуставные связки становятся утолщенными, разрыхленными, количество синовиальной жидкости уменьшается.
На стороне более благоприятных окклюзионных контактов преобладают шарнирные движения суставной головки. Со временем, если причина нарушения окклюзии не устранена, суставная головка смещается вверх, назад и наружу (на рентгенограмме — уменьшение суставной шели).
На противоположной стороне доминируют протрузионные движения суставной головки, при смыкании челюстей она смещается вперед, вниз и внутрь (суставная щель расширяется). Происходит перерастяжение суставных тканей. Боль в суставе, как следствие травмы нервных окончаний, усиливает расстройство кровообращения.
Патогенез микротравматических артрозов ВНЧС при нарушениях функциональной окклюзии можно представить следующим образом: мышечно-суставная дисфункция -> дислокации суставных головок и дисков -» артроз (склерози-рующий, а затем деформирующий) -> фиброзный анкилоз ВНЧС.
Рис. 5.26. Анатомические препараты ВНЧС в норме (а) и с начальными признаками повреждения суставного хряща, деструкцией костной замыкатель-ной пластинки суставной головки (б) [Steinhardt G., 1947]. Суставная головка обозначена стрелкой.
Основные патологоанатомиче-ские изменения:
1) поражение хряща: поверхность хряща разволокняется, в ней появ ляются трещины, очаги деструкции (рис. 5.26);
2) костная гипертрофия: за счет маргинального роста хряща и кости развиваются остеофиты, которые деформируют суставные поверхно сти (рис. 5.27);
3) утолщение капсулы сустава, хронический синовит, перфорации и адгезия диска (на поздних стади ях заболевания).
Клиническая картина и диагностика. Заболевание начинается незаметно с хруста, щелканья, тугопод-вижности, скованности сустава по
утрам. В течение дня нижняя челюсть «разрабатывается». Боли в суставе могут отсутствовать или возникают в холодную, сырую погоду, после длительного разговора, при жевании твердой пищи.
«Суставные» симптомы: тугопод-вижность, суставной шум, боль при длительной нагрузке, начальных движениях после покоя («стартовые» боли). Внесуставные симптомы: боль в жевательных мышцах, челюстях, ухе на стороне артроза, иррадирующая в височную, скуловую, затылочную, подчелюстную области, плечо, небо, горло, язык.
Рис. 5.27. Деформирующий артроз ВНЧС [Steinhardt G., 1947].
а — остеофиты поверхности суставной головки, деформация и уплощение диска; б — бездисковый сустав, экзофит на передней поверхности суставной головки.
Суставной шум всегда предшествует боли. Окклюзионные нарушения возникают раньше суставных симптомов. Пальпация сустава безболезненна или слабо болезненна. Движения в суставе ограничены или чрезмерны (менее 20 или более 50 мм), наблюдается зигзагообразное смещение нижней челюсти при открывании рта.
Отсутствие боли в начальных стадиях артроза объясняется преимущественным поражением хряща, не имеющего сосудов и нервных окончаний; суставная капсула и синовиальная оболочка вовлекаются в процесс позднее.
В ряде случаев дислокации суставной головки и диска являются приспособлением «здорового» сочленения к ограничению функции пораженного сустава. При этом «здоровый» сустав (усиленно работающий) нередко причиняет больше неудобств, чем пораженный.
Суставной шум — ранний признак артроза, появляющийся ранее других клинических и рентгенологических симптомов.
При артрозе, связанном с нарушениями окклюзии, могут быть обнаружены асимметричные контакты зубов справа и слева в центральной, передней и боковых ок-клюзиях на рабочих сторонах, несоответствие поперечных и продольных размеров зубных рядов, суперконтакты на рабочей и балансирующей сторонах, асимметрия и дискоординация функции жевательных мышц (антагонистов и си-нергистов).
Потеря зубов, неудобство при жевании на одной или обеих сторонах, неприятные ощущения в жевательных мышцах возникают до появления «суставных» симптомов.
Частой причиной дислокации суставного диска кпереди является дистальное смещение суставной головки.
Артрозы следует отличать от мы-шечно-суставной дисфункции, при
которой отсутствуют рентгенологические изменения в суставе.
Деформирующие артрозы нужно дифференцировать с компактными остеомами суставного отростка. Диагноз зависит от объема деформации. При артрозе анатомическая форма суставной головки во многих участках сохранена, при остеомах — значительная деформация головки.
ЭМГ-активность жевательных, височных мышц при артрозах ВНЧС уменьшается, а надподъязыч-ных — увеличивается. Имеется тесная обратная корреляционная связь амплитудных показателей надподъ-язычных мышц с аналогичными показателями жевательных и височных мышц: чем ниже ЭМГ-активность жевательных и височных мышц, тем выше ЭМГ-активность надподъ-язычных мышц. Найдена тесная прямая корреляционная связь средних амплитуд ЭМГ-активности жевательной мышцы на привычной стороне жевания и наружной крыловидной мышцы на противоположной стороне: чем выше ЭМГ-активность жевательной мышцы рабочей стороны, тем больше ЭМГ-активность наружной крыловидной мышцы противоположной стороны.
Обострение артрозов сопровождается снижением ЭМГ-активности мышц, поднимающих нижнюю челюсть, и повышением активности мышц дна полости рта.
Изменения ЭМГ-активности мышц можно обнаружить на ранних стадиях артроза, когда рентгенологические изменения не выявляются. Признаком артроза ВНЧС является увеличение продолжительности мандибулярного рефлекса до 90 миллисекунд (норма в пределах 26 миллисекунд).
Причина удлинения периода «молчания» при заболеваниях сустава не ясна. Источником увеличения этого периода могут быть сама мышца (изменение чувствительности мотоневронов), ядра тройничного нерва.
Рис. 5.28. Деформирующий артроз ВНЧС (обзорные рентгенограммы при открытом рте).
Рентгенологические изменения при склерозирующих артрозах выражаются склерозом кортикальной пластинки, сужением суставной щели; при деформирующих артрозах отмечаются уплощение суставной ямки, суставной головки и бугорка, укорочение шейки суставного отростка, экзофиты на суставных поверхностях. В тяжелых случаях головка приобретает булавовидную, грибовидную или остроконечную форму, форму крючка с «изъеденной» передней поверхностью или с экзофитом (рис. 5.28).
На реограммах ВНЧС при артрозе отмечаются снижение основной амплитуды, уплощенная или горбо-видная вершина, смещение инцизу-ры в верхнюю часть катакроты, дополнительные волны на катакроти-ческой части. Эти нарушения больше выражены на балансирующей стороне. После функциональных нагрузок исходные показатели гемодинамики на балансирующей стороне восстанавливаются позже, чем на привычной стороне жевания [Хватова В.А., 1985].
По данным КТ и МРТ, морфологические изменения костных сус-
тавных поверхностей головки могут быть в виде пролиферативных изменений с образованием краевых остеофитов, субхондрального склероза и субхондральных эрозий, а также в виде деформации головки — ее уплощения, потери округлости без остеофитов. Ранними признаками этих изменений являются снижение сигнала на Т1 ВИ и повышение сигнала на Т2 ВИ со стороны головки как симптом отека костной ткани из-за возрастающей репаративной костной активности. Оценка протяженности костных изменений важна для выработки тактики лечения.
Лечение артроза ВНЧС комплексное (медикаментозное и хирургическое), включает все виды ок-клюзионной коррекции. Показано проведение физиотерапии (1 раз в год).
Приводим пример.
Пациент Г., 46 лет, обратился с жалобами на резкий «стук» в ВНЧС слева при жевании, слышимый окружающими, чувство напряжения, скованности в жевательных мышцах, онемение кожи лица околоушной области слева, временами боль в суставе справа. С детст-
Рис. 5.29. Нарушение функциональной окклюзии, артроз ВНЧС у пациента Г.
А — модели челюстей до лечения в привычной (а), правой (б) и в левой боковой (в) окклю-зиях. Вид жевательных зубов справа; Б — модели челюстей до лечения в привычной (а) и левой боковой (б) окклюзиях. Вид жевательных зубов слева; В — окклюзионная поверхность зубного ряда нижней челюсти до (а) и после (б) лечения. Балансир «Гнатомата» ориентирован по окклюзионной поверхности; Г — сагиттальные томограммы ВНЧС в привычной окклюзии до (1) и после (2) окклюзионной коррекции; а — справа, б — слева; Д — время рефлекторного торможения активности левой (вверху) и правой (внизу) жевательных мышц при артрозе ВНЧС до (а) и после (б) лечения.
ОМ
Рис. 5.29.Продолжение.
Е — реоартрограммы до (а) и после (б) окклюзионной коррекции: 1 — ЭКГ; 2 — реограмма справа; 3 — рео-грамма слева; 4 — дифференцированная реограмма. Объяснение в тексте; Ж — модели челюстей после лечения при смыкании челюстей в левой боковой (а) и в центральной (б) окклюзиях.
|
ва отмечает «неудобство» при жевании слева, однако появление указанных жалоб связывает с удалением несколько лет назад верхнего правого зуба мудрости.
Объективно: правосторонний тип жевания, в начале открывания рта смещение нижней челюсти вправо, затем после щелчка — зигзагообразно влево; амплитуда открывания рта 3,5 см; сужение и укорочение зубных рядов; прикус во фронтальном участке орто-гнатический с глубоким резцовым перекрытием, справа в области боковых зубов прогенически-латерогенический (рис. 5.29, А), слева — прогнатически-латерогнатический (рис. 5.29, Б). В правой боковой окклюзии на рабочей стороне групповой контакт боковых зубов, в левой — контакт резцов и клыков, дизокклюзия боковых зубов. При этом на балансирующей правой стороне имеется суперконтакт на дистальной поверхности второго верхнего и передней поверхности третьего нижнего моляров, супраокклюзия нижних резцов и
третьего нижнего моляра справа (рис. 5.29, В).
При внутриротовой регистрации движений нижней челюсти — затруднение боковых движений влево. На сагиттальных томограммах при смыкании челюстей в центральной окклюзии определяются сужение заднесуставной щели справа и расширение слева (рис. 5.29, Г).
Время рефлекторного торможения активности собственно жевательных мышц в 2—3 раза больше нормы (рис. 5.29, Д).
На реограммах ВНЧС с обеих сторон уплощенные вершины, инцизура смещена в верхнюю часть катакроты, рео-графический индекс снижен по сравнению с нормой на 18 %, индекс тонуса сосудов выше нормы на 30 % (рис. 5.29, Е).
Диагноз: микротравматический артроз ВНЧС, обусловленный нарушением функциональной окклюзии.
Лечение: расширение зубного ряда верхней челюсти съемной пластинкой с
распилом и двумя винтами, удлинение переднего участка зубного ряда пластинкой с секторальным распилом и винтом. В связи с тем что атрофия костной ткани пародонта нижних резцов составляла % длины корней этих зубов, форма нижнего зубного ряда во фронтальном участке была исправлена после удаления резцов, укорочения клыков и изготовления мостовидного протеза с опорой на клыки и первые премоляры. Нижний правый зуб мудрости удален. Рекомендованы левостороннее жевание в течение 3 нед, массаж области сустава и жевательных мышц, курс фонофореза гидрокортизона.
После завершения комплексного лечения наблюдалось значительное клиническое улучшение: уменьшился суставной шум, исчезли напряжение и онемение кожи околоушно-жеватель-ной области.
Повторный осмотр проведен через 8 мес. Рецидива заболевания не было. Жевание двустороннее, девиация нижней челюсти при открывании рта отсутствует. Прикус ортогнатический, в боковых окклюзиях на рабочих сторонах имеются окклюзионные контакты щечных бугорков верхних и нижних боковых зубов (рис. 5.29, ж).
При регистрации готического угла наблюдается одинаковая амплитуда движений нижней челюсти вправо и влево. На сагиттальных томограммах ВНЧС определяется нормальное положение суставных головок в положении центральной окклюзии.
Время рефлекторного торможения активности жевательных мышц незначительно отличается от нормы.
По данным реографических исследований, после лечения произошли следующие изменения кровоснабжения ВНЧС: конфигурация реографических кривых приобрела более острую вершину, инцизура и дикротическая волна опустились в среднюю часть катакроты, исчезли дополнительные волны на ка-такротической части кривых, улучшилось кровенаполнение, повысилась эластичность сосудов, снизился их тонус.
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 907 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 |
|