Глубокий венозный тромбоз
Главными факторами, способствующими (по Вирхову) формированию венозных тромбов, являются:
1) изменения в составе крови;
2) повреждение стенки кровеносных сосудов;
3) снижение кровотока.
Однако точный триггерный механизм, инициирующий тромбоз, остается неизвестным.
Факторы риска
Повышенная частота ГВТ отмечается у следующих пациентов:
1) с обширной травмой;
2) с инфекцией;
3) с сердечной недостаточностью;
4) дискразией крови;
5) с малигнизацией;
6) с метаболическими расстройствами.
После операций на тазобедренном суставе, в области таза и живота ГВТ наблюдается чаще, чем после других операций. Существует четко установленная связь между спонтанными ГВТ и эстрогеном;
ГВТ может развиваться у женщин, принимающих пероральные контрацептивы. Число женщин с этим осложнением невелико; однако его частота повышается, если операция производится у пациенток, продолжающих принимать подобные пилюли. Риск снижается, но не устраняется в случае использования препаратов с низким содержанием эстрогена (50 мкг или менее). Достоверных данных о повышении риска в постменопаузальный период у женщин, принимающих с заместительной целью гормоны, нет.
Диагноз
Примерно у 70% пациентов с ГВТ отсутствуют какие-либо симптомы или признаки. У 50% пациентов с болью в икроножных мышцах и чувствительностью при дорсальной флексии не имеется ГВТ. Часто наблюдается умеренная пирексия.
Исследования
Венография. Это эффективный метод выявления большинства клинически значимых тромбов.
Поглощение радиоактивного фибриногена. Меченный йодом фибриноген поглощается главным образом растущим тромбом. Исследование занимает мало времени и может выявить небольшие тромбы в сосудах икроножной мышцы. Главным недостатком этого метода является невозможность определения с его помощью локализации тромбов в подвздошных и тазовых венах, хотя большинство тромбов в хирургической практике имеет место в икре. Это исследование недостаточно четко коррелирует с венографией или развитием эмболии легких и ассоциируется с высокой частотой ложноположительных результатов.
Ультрасонография. Это неинвазивный и простой в выполнении метод. Однако он недостаточно чувствителен, поэтому его использование целесообразно лишь при подтверждении диагноза большого тромба.
Профилактика
Устранение стаза. Эффективность раннего послеоперационного лечения в снижении частоты ГВТ недостаточно ясна. Мероприятия, направленные на предотвращение стаза, в том числе физиотерапия, бинтование и придание нижним конечностям приподнятого положения, могут снизить частоту ГВТ, но, по-видимому, не влияют на частоту эмболии легких.
Для повышения венозного возврата из нижних конечностей во время операции повседневно используются два метода.
1. Электрическая стимуляция икроножных мышц. Ток низкого напряжения пропускается через икру для сокращения мышц каждые 2-4 с.
2. Пневматическая компрессия икры. Ноги помещают в конверт из пластического материала, который ритмично раздувают и сдувают, что позволяет попеременно сжимать икры. Этот метод может использоваться и в послеоперационный период.
Хотя данные методы позволяют существенно снизить частоту ГВТ, на частоту возникновения эмболии легких (как и на смертность вследствие этого заболевания) они влияния не оказывают.
Изменения свертываемости крови
Агрегация тромбоцитов. Исследованы различные препараты, которые в той или иной степени оказывают влияние на тромбоцитарную функцию. К ним относятся декстран-70, дипиридамол, ацетилсалициловая кислота и хлороквин. Нет оснований предполагать, что дипиридамол или ацетилсалициловая кислота предупреждает ГВТ. Инфузия декстрана во время операции и после нее может снижать частоту фатальной послеоперационной эмболии, но ее роль в предотвращении периферического венозного тромбоза не определена.
Механизм коагуляции. Пероральная антикоагулянтная терапия, начатая перед операцией, является единственным хорошо зарекомендовавшим себя методом уменьшения венозного тромбоза. Однако существует риск увеличения хирургического кровотечения. Введение небольших доз гепарина (5000 единиц п/к за 2 ч до операции, а впоследствии-с 8- или 12-часовыми интервалами до мобилизации пациента) является наиболее многообещающим в отношении предупреждения ГВТ и несет в себе невысокий риск массивного кровотечения. В случае появления ГВТ вероятность его распространения, ограниченного икрами, выше при применении гепарина. Подкожное введение гепарина снижает частоту фатальной эмболии легких. Доказано, что низкомолекулярный гепарин (далтепарин, енок-сапарин и тинзапарин) в ортопедической хирургии является более эффективным антитромботическим агентом, чем стандартный гепарин, и что он также эффективен и безопасен при других видах операции. Такие препараты имеют большую продолжительность действия и, следовательно, удобнее для применения.
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 691 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
|