Остаточные эффекты анестетиков
Гипотензия может быть обусловлена остаточным вазодилатирующим эффектом внутривенных или ингаляционных анестетиков, особенно у пациентов, испытывающих небольшую боль. Субарахноидальная или экстрадуральная блокада нервов также может вызвать гипотензию, сохраняющуюся в послеоперационный период. Чсс повышается редко, а кожные покровы бывают теплыми, если причиной гипотензии являются анестетики или местная анестезия. Систолическое артериальное давление в 80-90 мм рт. ст. переносится хорошо, за исключением пожилых и пациентов с заболеванием миокарда. Большинство пациентов не нуждаются в лечении. Приподнятое положение ног часто повышает артериальное давление при увеличении венозного возврата. Внутривенная инфузия коллоидного раствора (7-10 мл/кг) обычно эффективна при восстановлении нормотензии (если требуется); следует соблюдать осторожность при проведении инфузии у пожилых пациентов и при заболевании сердечнососудистой системы.
Другие причинные факторы гипотензии в восстановительный период более зловещи и должны быть исключены до принятия решения относительно ответственности остаточной анестезии.
Гиповолемия
Она может быть обусловлена недостаточным или неадекватным замещением дооперационных или внутриоперационных потерь жидкости и крови или же послеоперационным кровотечением. Хирургическое кровотечение может быть и скрытым, особенно в области живота, в забрюшинном пространстве или грудной клетке, даже при наличии дренажей.
Неадекватный хирургический гемостаз является обычным причинным фактором послеоперационного кровотечения, но нарушения коагуляции могут иметь место в следующих условиях:
1) после массивного переливания крови, которое приводит к снижению концентрации факторов свертывания и уменьшению количества тромбоцитов;
2) при конкурирующей склонности к кровотечению (например, гемофилия);
3) в случае развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания в результате сепсиса, эмболии амниотической жидкостью и др.;
4) при использовании антикоагулянтов.
Нарушение свертывания часто ассоциируется с продолжительным кровотечением после венепункции, кровоточивости раны и появлением синяков или петехий. Исследование и лечение нарушений коагуляции обсуждаются в главе 6 первого тома.
Гипотензия, вызванная гиповолемией, сопровождается признаками плохой периферической перфузии (например, холодные, «мраморные» конечности и бледность). Тахикардия может иметь место, но нередко она маскируется эффектами лекарств (например, антихолинэстеразные препараты, блокаторы). ЦВД может быть низким или нормальным. Уменьшается диурез (< 30 мл/ч). Влияние гиповолемии на артериальное давление более выражено в присутствии вазодилатации или снижения сократимости миокарда в результате остаточных эффектов анестетиков или вследствие терапии антигипертензивными препаратами, блокаторами кальциевых каналов или в- блокаторами. У пациентов, подвергшихся продолжительной операции (особенно если температура тела ниже нормы), вазоконстрикция может быть глубокой, а гиповолемия может обнаруживаться на относительно поздней стадии, когда при согревании пациента нормализуется вазомоторный тонус.
Лечение включает приподнятое положение ног и введение соответствующих коллоидных или кристаллоидных растворов; у пожилых или у пациентов с высоким риском, а также при наличии выраженной гиповолемии введение жидкостей должно контролироваться при измерении ЦВД. Если требуется, следует ввести факторы свертывания или тромбоциты; лечение хирургического кровотечения осуществляется при повторной операции, если это необходимо.
Аритмии
Нарушения сердечного ритма обсуждаются ниже.
Желудочковая недостаточность
Лево- или правожелудочковая недостаточность может вызывать гипотензию. Последняя менее вероятна и вторична, обычно вследствие острого легочного заболевания, например РДСВ.
Левожелудочковая недостаточность в послеоперационный период наиболее часто ассоциируется с периоперативным инфарктом миокарда или с чрезмерной трансфузией. Периферическая циркуляция плохая. Обычно наблюдается тахикардия и имеются клинические и радиологические признаки отека легких. Пульсовое давление в яремной вене и ЦВД обычно повышены, но они могут оставаться в норме, несмотря на существенное повышение давления в левом предсердии, особенно при гипертрофии правого желудочка. Таким образом, левожелудочковая недостаточность у некоторых пациентов может быть ошибочно диагностирована как гиповолемия; в отдельных случаях оба состояния сосуществуют. Если есть сомнения относительно диагноза, можно назначить небольшую нагрузку жидкостью (не более 200 мл) и проконтролировать реакцию артериального давления и ЦВД; если диагноз остается неясным, следует ввести катетер в легочную артерию для измерения давления в ней и в левом предсердии.
Лечение включает применение кислорода, ограничение жидкости, назначение диуретиков и (при необходимости) инотропную поддержку или терапию вазодилататорами. Осуществляется контроль ЭКГ, артериального давления и ЦВД. Следует выяснить возможность развития инфаркта миокарда.
Септический шок
При этом состоянии гипотензия сопровождается повышением минутного объема и периферической вазодилатацией на ранних стадиях, вслед за чем наблюдаются вазоконстрикция и снижение МОС, что частично обусловлено потерей жидкости из кровообращения. Обязателен мониторинг ЦВД и желательна катетеризация легочной артерии. Лечение включает инфузию соответствующих объемов коллоидных растворов, инотропную поддержку, антибиотикотерапию и, если необходимо, хирургическое устранение источника.
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 599 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
|