Акушерство Анатомия Анестезиология Вакцинопрофилактика Валеология Ветеринария Гигиена Заболевания Иммунология Кардиология Неврология Нефрология Онкология Оториноларингология Офтальмология Паразитология Педиатрия Первая помощь Психиатрия Пульмонология Реанимация Ревматология Стоматология Терапия Токсикология Травматология Урология Фармакология Фармацевтика Физиотерапия Фтизиатрия Хирургия Эндокринология Эпидемиология

В) Другие значимые побочные эффекты

Прочитайте:

Гастроинтестинальные нарушения. Вызывают: практически все препараты.

Клиническая симптоматика: наиболее частые побочные эффекты, обычно регистрируются в начале лечения; тошнота при применении ZDV, диарея – ZDV, ddI, всех ИП (особенно NFV, SQV и LPV/r).

Ведение пациентов: диета, симптоматическая терапия (лоперамид при диарее и др.).

Нарушения ЦНС. Вызывают: EFZ (до 40% пациентов), редко другие ННИОТ.

Клиническая симптоматика: возбуждение, бессонница, ночные кошмары, м. быть изменения настроения, депрессия, деперсонализация (чаще регистрируются в первые дни или недели, преходящи).

Ведение пациентов: используют бензодиазепиновые транквилизаторы, при развитии панических атак и ночных кошмаров – галоперидол; прекращение лечения требуется только у 3% больных.

Анемия и нейтропения. Вызывают: ZDV.

Клиническая симптоматика: анемия развивается у 5-10% пациентов; нейтропения возникает реже (обычно при продвинутом СПИДе или при ранее имеющейся миелосупрессии).

Наблюдение за развитием: проведение общего анализа крови ежемесячно.

Ведение пациентов: отмена ZDV при развитии тяжелой анемии или нейтропении (<0,5 х 10⁹/л) с заменой на другой НИОТ (АВС), в более легких случаях возможна редукция дозы ZDV.

Метаболические нарушения (инсулинорезистентность/ гипергликемия, гиперлипидемия, липоатрофия, ожирение и липодистрофия). Вызывают: ИП и ННИОТ.

Наблюдение за развитием: глюкоза крови до лечения и каждые 3-6 месяцев (или тест на глюкозу в моче; выполнение ГТТ до лечения не рекомендуется), наблюдение за клиническими симптомами гипергликемии, взвешивание, холестерин, липопротеиды и триглицериды до лечения и каждые 3-6 месяцев, антропометрические показатели и методы визуализации (КТ, УЗИ).

Ведение пациентов: прием оральных гипогликемических препаратов; при гиперлипидемии диета, физическая нагрузка, гиполипидемические препараты; возможен переход на несодержащий ИП или ННИОТ режим.

Почечные нарушения. Вызывают: IDV.

Клиническая симптоматика: симптомы, связанные с выпадением кристаллов IDV в моче: кристаллурия (20% пациентов), нефролитиаз (10% пациентов) с развитием почечной колики, гематурия, редко интерстициальный нефрит.

Наблюдение за развитием: слежение за развитием гематурии и появлением боли в пояснице, при подозрении на нефролитиаз – проведение УЗИ (конкременты рентген-негативны) и исследование функции почек.

Ведение пациентов: для профилактики питьё не менее 1,5 литров жидкости в сутки; при развитии почечной колики возможна временная отмена IDV, однако при возобновлении приема частота повторного возникновения конкрементов высока (50%).

Список литературы

1. Ключарева А.А., Астапов А.А., Петрович И.В., Голобородько Н.В. Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом (инструкция по применению).- Минск: Белсэнс, 2005.- 77 с.

2. Клинические протоколы по лечению и помощи при ВИЧ/СПИДе для Европейского региона ВОЗ. Европейское региональное бюро ВОЗ, 2006. Доступно на: http://www.euro.who.int/aids/ treatment/20060801_1?language=Russian

3. О пересмотре ведомственных нормативных актов, регламентирующих вопросы по проблеме ВИЧ/СПИД. Приказ МЗ РБ от 16.12.1998 г. № 351.

4. Об утверждении перечня документов по оказанию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и детям. Приказ МЗ РБ от 05.09.2003 № 147.

5. Бартлетт Дж., Галант Дж. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 2005–2006. Медицинская служба Университета Дж. Хопкинса, 2006.- 464 с. Доступно на: http://www.eurasiahealth.org/rus/aids/

6. Лечение ВИЧ-инфекции 2005. Под ред. К. Хоффмана, Ю.К. Рокстро, Б.С.Кампса. HIVMedicine, 2005. – 565 с. Доступно на: http://www.eurasiahealth.org/rus/aids/

7. Зайхнер С., Рид Дж. Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Кембриджский университет, 2006.- 784 с. Доступно на: http://www.eurasiahealth.org/rus/aids/

3.2.6.3.2.: Подходы к проведению антиретровирусной терапии у взрослых и детей (Н.В. Голобородько)

Учебные вопросы:

1. Цели АРТ и общие подходы к ее назначению.

2. Показания к назначению АРТ.

3. Схемы первого ряда для проведения АРТ у детей.

1. Пациенты с ВИЧ-инфекцией получают этиотропное лечение, которое включает антиретровирусную терапию (АРТ) и терапию оппортунистических инфекций и опухолей. Кроме того, рекомендуется правильное питание, проводятся вакцинация и пассивная иммунотерапия, лечение неврологических и психических проявлений, лечение других осложнений ВИЧ-инфекции, паллиативное лечение и купирование боли.

Определяющее значение в терапии ВИЧ-инфекции, безусловно, занимает АРТ. От ее наличия напрямую зависит продолжительность и качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов.

Целями проведения АРТ являются:

§ максимальное и длительное подавление вируса;

§ восстановление или сохранение иммунитета;

§ улучшение качества жизни;

§ снижение связанной с ВИЧ заболеваемости и смертности.

Вопрос о времени начала АРТ у ВИЧ-инфицированных пациентов дискутируется. Безусловно, раннее начало этиотропной терапии при ВИЧ-инфекции (как и при любой хронической инфекции) позволяет ожидать лучшего ответа на лечение, предотвратить формирование иммунодефицита и развитие клинических стадий болезни. Однако главным сдерживающим фактором, диктующим преимущественное начало терапии в более позднем периоде, является достаточно быстрое (несколько месяцев или лет) развитие лекарственной устойчивости ВИЧ к применяемым схемам терапии. Развитие устойчивости требует периодической смены схем терапии, что в условиях ограниченного количества препаратов (и групп препаратов) не всегда является простой задачей.

В настоящее время при принятии решения о начале АРТ определяются:

1) тяжесть ВИЧ-инфекции и риск ее прогрессирования (по наличию клинических проявлений ВИЧ- инфекции, уровню вирусной нагрузки и CD4-клеток в плазме);

2) соотношение возможной пользы и риска терапии (возможные побочные эффекты АРТ и сложности приема; наличие подходящих форм выпуска лекарственных препаратов для детей и фармакокинетической информации о дозировании; влияние выбора начального режима АРТ на последующую терапевтическую тактику; наличие сопутствующих заболеваний, которые могут обостриться при проведении АРТ; потенциальные лекарственные взаимодействия и пр.);

3) ожидаемая приверженность – способность ребенка (или осуществляющего за ним уход взрослого) твердо придерживаться режима АРТ. Вопросы приверженности должны быть четко взвешены, обсуждены и разъяснены до начала АРТ.

Главным фактором, определяющим необходимость начала АРТ, конечно, является тяжесть ВИЧ-инфекции на момент наблюдения и существующий риск ее прогрессирования. Оптимальным моментом начала АРТ, по-видимому, является момент вступления пациента в стадию клинической симптоматики, что вызвывается снижением клеточного иммунитета.

У пациентов в бессимптомной стадии болезни клинические критерии (в отсутствие возможности и необходимости частого мониторинга лабораторных показателей) являются определяющими в оценке тяжести и риска прогрессирования ВИЧ-инфекции. Появление симптомов диктует необходимость проведения лабораторного обследования (с измерением вирусной нагрузки и уровня CD4-клеток) для определения необходимости назначения терапии.

При наличии СПИД-индикаторных заболеваний АРТ может быть назначена и без лабораторного обследования, на основании только клинических критериев.

И наоборот, тяжелая иммуносупрессия является показанием для назначения АРТ даже при отсутствии клиники СПИДа.

2. При использовании клинической классификации, предложенной ВОЗ в 2006 г., показания к началу АРТ формулируются следующим образом:

- наличие у пациента клинической стадии 4 требует незамедлительного назначения АРТ, несмотря на возраст ребенка, уровень CD4 лимфоцитов и уровень Т-лимфоцитов;

- наличие у пациента клинической стадии 3 требует назначения АРТ, хотя уровень CD4 лимфоцитов или возраст ребенка могут определять, как скоро терапия должна быть назначена;

- наличие у пациента продвинутой стадии ВИЧ-инфекции по иммунологическим данным, что согласно классификации ВОЗ 2006 г. констатируется несколько раньше, чем в предыдущих классификациях – для детей младше 12 месяцев уже при уровне CD4 лимфоцитов < 24%, для детей старше 13 месяцев – при уровне < 20%.

Для детей первого года жизни CDC в 1996 г. рекомендована несколько иная тактика назначения АРТ, старт АРТ намного более ранний – рекомендован при наличии уже начальных симптомов ВИЧ-инфекции. Такие же рекомендации для детей первого года жизни включены в протоколы ВОЗ 2006 г., но национальные рекомендации по началу АРТ для детей первого года жизни строятся на общих подходах аналогично с более старшими детьми.

Повышение клинической стадии ВИЧ-инфекции (по любой классификации) свидетельствует об ухудшении прогноза. Необходимо помнить, что прогноз определяет максимально продвинутая стадия инфекции, зарегистрированная когда-либо у данного пациента, даже если в последующем пациент дал клиническое улучшение. Так например, пациенту, имевшему в анамнезе клиническую стадию 4, а на настоящий момент относимому к клинической стадии 2, несмотря на данное «улучшение» все так же показано назначение АРТ.

3. Схемы первого ряда для проведения АРТ у детей согласно национальным протоколам:

Основная схема	зидовудин (AZT)* + ламивудин (3TC) + невирапин или ифавиренц** (NVP или EFV)
Схема, наиболее часто использовавшаяся до 2005 г.	зидовудин (AZT)* + зальцитабин (ddC) + нельфинавир (NFV)
При выраженной анемии***	абакавир (ABC) + ламивудин (3TC) + невирапин или ифавиренц (NVP или EFV) или абакавир (ABC) + ламивудин (3TC) + нельфинавир (NFV)
Если ранее была проведена экстренная перинатальная профилактика невирапином	зидовудин (AZT)* + ламивудин (3TC) + нельфинавир (NFV) или зидовудин (AZT)* + ламивудин (3TC) + лопинавир/ритонавир (LPV/r)
Больные туберкулезом****	зидовудин (AZT)* + абакавир (ABC) + ламивудин(3TC) или зидовудин (AZT)* + ламивудин (3TC) + ифавиренц (EFV)

* Схемы АРТ с зидовудином противопоказаны детям с анемией.

** Ифавиренц используется у детей старше 3-х лет.

*** Критерии выраженной анемии у детей: для ребенка младшего детского возраста (6 месяцев – 6 лет) – Hb <70 г/л; для ребенка старшего детского возраста (7–12 лет) – Hb <80 г/л; для ребенка старше 12 лет или подростка – Hb <90 г/л (гематокрит <30%).

**** АРТ следует начинать не ранее чем через чем через 2 месяца интенсивной противотуберкулезной терапии. Если ситуация позволяет, АРТ лучше отложить до завершения полного курса противотуберкулезной терапии. Это позволяет избежать негативных последствий взаимодействия рифампицина с АРВ препаратами. Кроме того, при одновременном назначении АРТ и противотуберкулезных препаратов повышен риск несоблюдения схемы терапии. Более раннее начало АРТ может быть целесообразно, если у ВИЧ-инфицированного ребенка с туберкулезом наблюдаются выраженные проявления ВИЧ-инфекции и/или тяжелый иммунодефицит.

Список литературы

3.2.6.3.3.: Антиретровирусная терапия у различных категорий больных (Н.В. Голобородько)

Учебные вопросы:

1. АРТ у беременных.

2. АРТ у детей разного возраста.

3. АРТ у пациентов с ко-инфекцией туберкулезом.

4. АРТ у прочих групп пациентов (потребители инъекционных наркотиков, пациенты с выраженной анемией, дети после проведения перинатальной профилактики невирапином).

С учетом существующих преимуществ и ограничений в использовании отдельных АРВ препаратов и режимов, экспертами предложены рекомендации по возможностям использования различных режимов АРТ в специальных группах пациентов.

1. Группа пациентов: беременные

Рекомендации	Пояснения
не использовать ифавиренц (EFZ)	при приеме в первые 6 недель беременности способен оказать тератогенный эффект в виде незаращения нервной трубки
не использовать комбинацию ставудина и диданозина (d4T+ ddI)	повышается частота серьезных побочных эффектов, включая стеатогепатит/лактатацидоз

Пациенты, принимающие АРТ, включающую в себя ифавиренц (EFZ), должны обеспечивать контрацепцию на фоне терапии. Причем следует помнить, что гормональные контрацептивы при взаимодествии с ифавиренцем могут ускорять свой метаболизм и контрацептивный эффект может не достигаться, поэтому пациентам следует пользоваться презервативами.

Если схема АРТ женщины, которая планирует беременность (или забеременела и консультируется в первые 8 недель беременности), содержит ифавиренц: следует заменить ифавиренц на ингибитор протеазы (нельфинавир, саквиновир/ритонавир, лопинавир/ ритонавир или иной, выбор препарата определяется консилиумом с участием инфекциониста) или на абакавир; при СD4 <250 клеток/мкл возможно заменить ифавиренц на невирапин; следует продолжать лечение по этой схеме во время беременности, родов и после родов в дальнейшем.

Новый препарат после отмены ифавиренца следует назначить сразу же, не допуская перерыва в лечении (чтобы предупредить риск развития резистентности к препаратам класса ННИОТ).

Если беременная впервые наблюдается в сроке 8 недель и позже – то решение о замене ифавиренца следует принимать индивидуально с учетом того, что нервная трубка уже сформирована, а отмена препарата может вызвать повышение вирусной нагрузки.

Прием беременной ифавиренца в первые 8 недель беременности не является показанием к прерыванию беременности.

Если схема содержит комбинацию ставудина и диданозина: заменить ставудин на зидовудин 300 мг внутрь 2 раза в сутки или абакавир 300 мг внутрь 2 раза в сутки; следует продолжать лечение по этой схеме во время беременности, родов и после в дальнейшем.

2. Группа пациентов: дети разного возраста

Рекомендации	Пояснения
не использовать ифавиренц (EFZ) у детей до 3 лет	потенциально негативный эффект на рост и развитие (но нет ни одного случая доказанного влияния)
не использовать зальцитабин (ddC) и ставудин (d4T)	выраженные побочные эффекты, в том числе жизнеугрожающие
индинавир (IDV) и саквинавир (SQV): у детей до 3 лет не использовать, у старших детей – только при недоступности прочих препаратов	нестабильность фармакокинетики, неудобства приема, у IDV – выраженные побочные эффекты

Сложности проведения АРТ у детей:

§ расчет детских дозировок АРВ препаратов осуществляется на единицу массы тела или на площадь поверхности тела; примечание: расчет площади поверхности тела в м² проводится по формуле: квадратный корень [рост в сантиметрах * вес в килограммах / 3600]; или более точно – по номограммам;

§ округление дозы проводится в большую сторону, поскольку ребенок будет расти и существует опасность приема субтерапевтической дозы;

§ проведение коррекции разовых и суточных доз в процессе роста ребенка осуществляется при повышении массы тела ребенка на каждые 10%, но не реже чем 1 раз в 6 месяцев;

§ обеспечение приверженности к приему АРТ у детей требует особого внимания родителей (ухаживающих за ребенком лиц);

§ планирование потребностей в АРТ для детей требует учета потерь препарата при дозировании (как при использовании сиропов, так и таблеток/ порошков) и потерь из-за отсутствия возможности использовать препарат полностью до истечения срока годности (при лечении ограниченного количества детей в условиях наличия упаковок сиропа, содержащих только большое число доз).

3. Группа пациентов: с ко-инфекцией туберкулезом

Рекомендации	Пояснения
применять схемы, основанные на ННИОТ или НИОТ	наличие у большинства ИП значимых лекарственных взаимодействий с рифампицином (из ИП возможно применение только SQV/r, но большое число таблеток на прием)
не использовать комбинацию ставудина и диданозина (d4T+ ddI)	побочные эффекты аналогичны таковым у ряда противотуберкулезных препаратов (полинейропатия, панкреатит и прочие)

Основные факторы, которые необходимо учитывать при выборе схемы АРТ у больных туберкулезом – это эффективность препаратов, побочные эффекты и токсичность, а также удобство приема (что позволяет повысить приверженность).

При проведении АРТ на фоне лечения туберкулеза необходимо помнить о взаимодействии рифампицина с некоторыми АРВ-препаратами, о сложности приема большого количества таблеток, о важности точного выполнения режима лечения, о токсичности препаратов, а также о возможности развития синдрома восстановления иммунитета в начале терапии.

Предпочтительная схема АРТ первого ряда включает 2 НИОТ и 1 ННИОТ: зидовудин (или тенофовир) + ламивудин (или эмтрицитабин) + ифавиренц.

Альтернативная схема АРТ первого ряда включает 3 НИОТ: зидовудин + ламивудин + абакавир (или тенофовир).

Рекомендуемая доза ифавиренца для взрослых составляет 600 мг/сут, особенно для пациентов с массой тела ≤60 кг. У пациентов с массой тела >60 кг можно повысить дозу до 800 мг/сут, однако этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

Если ифавиренц недоступен, его можно заменить невирапином (200 мг 1 раз в сутки в первые 2 недели, затем 200 мг 2 раза в сутки).

Необходимо контролировать функцию печени и проявления токсичности препаратов.

4. Прочие группы пациентов

Потребители инъекционных наркотиков:

§ продолжающееся потребление наркотиков не является противопоказанием к назначению АРТ, вместе с тем, решение о начале АРТ принимается только при наличии уверенности, что пациент будет привержен к лечению, иначе проводить терапию нет смысла;

§ схемы АРТ следует составлять максимально простыми для приема, что позволит повысить приверженность (например, стандартная схема включает прием по 1 таблетке комбивира утром и вечером и прием 1 таблетки эфавира на ночь, все препараты можно принимать независимо от приема пищи, все таблетки небольшого размера и пр.);

§ следует информировать пациентов о лекарственных взаимодействиях АРТ препаратов и психоактивных веществ, о тактике совместного приема и помощи при развитии опасных ситуаций.

Пациенты с выраженной анемией: вместо зидовудина следует назначать абакавир или ставудин.

Дети после проведения перинатальной профилактики невирапином: в последующем не должны получать невирапин для лечения, так как даже однократный прием невирапина мог вызвать формирование резистентности к нему вируса, и в последующем препарат будет неэффективным.

Список литературы

3.2.6.3.4.: Мониторинг проведения антиретровирусной терапии (Н.В. Голобородько)

Учебные вопросы:

1. Проведение клинико-лабораторного мониторинга терапии.

2. Критерии констатации неэффективности АРТ.

3. Проведение мониторинга приверженности к АРТ.

1. Мониторинг терапии проводится с целью контроля эффективности и выявления побочных эффектов.

1-й осмотр проводится через 2 недели после начала АРТ, 2-й осмотр – через месяц после первого осмотра, последующие осмотры – каждые три месяца, если нет потребности в более частых осмотрах.

При каждом осмотре проводится контроль роста, веса, оценивается общее состояние, психомоторное развитие, наличие неврологических нарушений (включая симптомы энцефалопатии) и инфекционных заболеваний (вид и частота), проводится общий анализ крови; общий анализ мочи, определение активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ). Если схема содержит невирапин, то активность АЛТ и АСТ определяют каждые 4 недели в течение первых 18 месяцев лечения. Дополнительные исследования назначаются в зависимости от схемы АРТ и побочных эффектов препаратов. При каждом осмотре проводится контроль и оценка уровня приверженности к лечению.

Уровень лимфоцитов CD4 определяют 1 раз в 3–4 месяца, если нет показаний для более частых исследований.

Уровень вирусной нагрузки определяют при наличии такой возможности через 8-12 недель от начала АРТ (начальная оценка), через 4-6 месяцев от начала АРТ (оценка максимального эффекта) и далее каждые 3-6 месяцев (оценка стабильности достигнутого эффекта).

2. Неэффективность используемой схемы АРТ констатируется на основании клинических, иммунологических и/или вирусологических критериев.

• Клинические критерии:

– ребенок плохо прибавляет в весе и росте, или сначала прибавляет нормально, а затем перестает – кривая на диаграмме физического развития опускается и выходит за рамки стандартных процентилей, несмотря на обеспечение адекватного питания ребенка и при отсутствии других причин;

– ребенок отстает в психомоторном развитии, либо появляются признаки энцефалопатии;

– рецидивы инфекций на фоне АРТ (например, упорного кандидоза полости рта), либо развитие оппортунистической инфекции, либо прогрессирование ВИЧ-инфекции (например, переход клинической стадии 2 в стадию 4 по классификации ВОЗ 2006 г.).

• Иммунологические критерии:

– доля лимфоцитов CD4 возвращается к уровню, зарегистрированному до начала АРТ, или опускается ниже его;

– уровень лимфоцитов CD4 снижается быстро и значительно – то есть за период менее 6 месяцев наблюдается снижение числа лимфоцитов CD4 более чем на 30% от максимальной, зарегистрированной через 6 месяцев и более от начала АРТ (например, если максимальная доля лимфоцитов CD4 составляла 40%, признак неэффективности АРТ – ее снижение до 28% и ниже);

– у детей, имеющих выраженную иммуносупрессию (уровень лимфоцитов CD4 <15%), сохраняется снижение уровня CD4-клеток на 5% и больше (например, с 15% до 10%).

• Вирусологические критерии (решение о неэффективности схемы АРТ принимается по данным 2 и более измерений):

– после 8-12 недель терапии не достигнуто более чем десятикратное (1,0 log10) снижение уровня РНК ВИЧ от изначального;

– отсутствие снижения уровня РНК ВИЧ до неопределяемого после 4-6 месяцев АРТ;

– повторное появление определяемого уровня РНК ВИЧ у детей, ранее имевших неопределяемый уровень в ответ на проводимую АРТ;

– повторное повышение уровня РНК ВИЧ у детей, развивших весомый ответ по снижению РНК ВИЧ, но сохраняющих низкие сывороточные уровни РНК ВИЧ; такое повышение будет требовать изменения схемы терапии, если достигнутый пик вирусной нагрузки превышает начальный ее уровень более чем в 3 раза (>0,5 log10) у детей старше 2 лет и более чем в 5 раз (>0,7 log10) у детей младше 2 лет.

При констатации неэффективности схемы АРТ первого ряда следует отменить ее и перейти к использованию схемы второго ряда. Первая смена схемы АРТ осуществляется эмпирически (согласно рекомендациям национальных протоколов), при необходимости последующих смен схемы АРТ следует ориентироваться на результаты определения резистентности ВИЧ.

3. Приверженность к лечению – это психологическая готовность пациента начать лечение и ответственное отношение к нему в дальнейшем. Под приверженностью понимают в первую очередь четкое соблюдение пациентом предписаний врача, и она включает в себя четыре основные пункта:

§ все препараты нужно принимать вовремя;

§ все препараты нужно принимать в необходимой предписанной врачом дозе;

§ необходимо соблюдать рекомендации по диете;

§ нельзя принимать дополнительно другие лекарства без консультации с врачом.

Система реализации стратегий повышения приверженности

Стратегии повышения приверженности

Стратегии	Что подразумевают
Отработка иупрощениережима приема препаратов	Вместе с пациентом составить удобную для него схему приема препаратов, где оговорить время, частоту, количество и дозировку принимаемых препаратов Приведение схемы в соответствие с распорядком дня Использование технических средств (пометки в еженедельнике, коробочки, будильники)
Предоставлениеинформации	Обсуждение лечения с врачом/ медсестрой (при регулярных визитах, а также при возникновении вопросов) Раздача информационных материалов (схемы, брошюры) и использование электронных ресурсов
Доверие врачу и реальное пониманиепользы и вреда от терапии	Оценить вместе с пациентом ожидаемую пользу терапии, насколько реально начать проведение АРТ сейчас и какие возможные препятствия в проведении терапии Подчеркнуть, что правильный прием – залог эффективности терапии Обсудить как пациент будет себя стимулировать к правильному приему, в чем возникнут ограничения и как себя вести в непредвиденных обстоятельствах (поездки и др.)
Постоянноевзаимодействиес пациентом и членами его семьи	Активное слушание пациента, предоставление пациенту ясных прямых сообщений Вовлечение пациента в принятие решений Напоминания пациенту о выполнении режима терапии и о запланированных встречах (по телефону, e-mail и др.) Удобство для пациента предоставляемой помощи, составление расписания визитов Оценка ментального статуса и социальной адаптации Командность: привлечение других специалистов, визиты к пациенту домой, поддержка семьи, консультирование
Доступностьуровня предоставляемой информации	Обучение пациента должно проводиться на уровне, который ему доступен, с учетом социальных и культурных особенностей
Оценкаприверженности	Со слов пациента (чаще всего) Подсчет таблеток, измерение концентрации лекарств в крови и моче

Список литературы

3.2.6.4.1.: Поражение нервной системы у ВИЧ-инфициро-ванных (Н.В. Голобородько)

Учебные вопросы:

1. Этиология и синдромология поражений НС при ВИЧ/СПИДе.

2. Очаговые образования на КТ (токсоплазмоз, лимфома, ПМЛ).

3. Грибковый менингит.

4. ЦМВ-ретинит.

1. Поражения нервной системы (НС) при ВИЧ-инфекции могут касаться как психической сферы (ВИЧ-энцефалопатия, нарушения сна при приеме EFV, тревога/ депрессия, психические нарушения, связанные с приемом наркотиков), так и собственно неврологической сферы (очаговые образования ЦНС, менингиты, невралгии, периферические полинейропатии, поражения глаз, синдром двигательных расстройств и пр.).

Поражения НС при ВИЧ-инфекции могут вызывать:

§ сам ВИЧ: серозный менингит при остром ретровирусном синдроме, ВИЧ-энцефалопатия (СПИД-деменция), периферические нейропатии при СПИДе, Т-клеточные лимфомы ЦНС;

§ банальные возбудители: бактериальный менингит, поражения ЦНС при туберкулезе и сифилисе, герпетический энцефалит;

§ оппортунистические инфекции: токсоплазмоз ЦНС, грибковый менингит (криптококковый и кандидозный), прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ, вызвана JC-вирусом), вызванные ЦМВ поражения ЦНС (ЦМВ-ретинит, энцефалит, синдром прогрессирующих двигательных расстройств), В-клеточные лимфомы ЦНС (связанные с ЭБВ-инфекцией) и пр.;

§ лекарственные поражения (нарушения сна при приеме EFV, периферические нейропатиии при приеме ddC, ddI, d4T, изониазида).

Причины головной боли при ВИЧ-инфекции (+/- в сочетании с прочими симптомами поражения ЦНС):

Очаговое образование	Менингит	Прочее
§ токсоплазмозный энцефалит § лимфомы ЦНС § туберкулома § ПМЛ	§ грибковый (криптококковый/ кандидозный) § туберкулезный § сифилитический	§ синуситы § миозиты

Алгоритм дифференциальной диагностике при синдроме головной боли при ВИЧ/СПИДе:

Причины прочих частых поражений НС при ВИЧ/СПИДе:

Невралгии	§ herpes zoster § постгерпетические невралгии
Периферические полинейропатии	§ лекарственно-индуцированные: ddI, ddC, d4T, 3TC, изониазид, линезолид § сам ВИЧ (диагноз исключения) § ЦМВ § прочие (дефицит B12 или фолиевой кислоты, гипотироидизм, аутоиммунные нейропатии)
Поражения глаз	§ ЦМВ ретинит и ЦМВ неврит зрительного нерва § контагиозный моллюск § herpes zoster ophthalmicus § кератиты: бактериальные и вызванные ВПГ § токсоплазмозный ретинит § грибковый эндофтальмит
Синдром прогрессирующих двигательных расстройств	§ ЦМВ § сам ВИЧ при терминальном иммунодефиците

2. Очаговые образования на КТ следует дифференцировать в плане токсоплазмоза, лимфомы, туберкуломы, ПМЛ.

Токсоплазмозный энцефалит проявляется формированием инкапсулированных паразитарных абсцессов в головном мозге, визуализируемых на КТ как очаговые образования в виде типичных кольцевидных усилений (чаще множественных, небольшого размера, расположенных перивентрикулярно и в области базальных ганглиев). Клинически токсоплазмоз ЦНС характеризуется полиморфизмом проявлений, обычно медленным их нарастанием (недели – месяцы), но неуклонным прогрессированием и рецидивированием. ВИЧ-инфицированным пациентам с длительно (более месяца) существующей головной болью или с прогрессирующими неврологическими нарушениями, не объясненными прочей причиной, следует проводить КТ для исключения токсоплазмоза ЦНС.

Первичная профилактика токсоплазмоза ЦНС должна быть начата у ВИЧ-инфицированного пациента, инфицированного токсоплазмой (anti-toxo IgG позитивного) и имеющего иммунодефицит, достаточный для обеспечения реактивации токсоплазмы (CD4 <100 клеток/мкл). Первичная профилактика проводится триметопримом/сульфаметоксазолом (ТМП/СМЗ, и если пациент наблюдался ранее, то он к этому моменту будет уже получать ТМП/СМЗ для первичной профилактики пневмоцистоза, критерием назначения которой является снижение CD4 <200 клеток/мкл).

При выявлении очагового образования на КТ в виде кольцевидных усилений ВОЗ предлагает устанавливать диагноз токсоплазмоза ЦНС и начинать терапию.

Схемы лечения:

§ основная: [(пириметамин 200 мг, затем – 75-100 мг/сут per os) + (сульфадиазин 1,0-1,5 г per os каждые 6 часов) + (фолиновая к-та 10-15 мг/сут)] х 3-6 недель;

§ альтернативная: ТМП/СМЗ 10/50 мг/кг/сут per os или в/венно каждые 12 часов х 30 дней, при непереносимости сульфаниламидов назначают макролиды.

Токсоплазмоз ЦНС обычно легко поддается терапии, и через 5-7 дней при наличии выраженного положительного эффекта от лечения диагноз токсоплазмоза ЦНС подтверждают ex juvantibus. При отсутствии эффекта от терапии пириметамином диагноз токсоплазмоза ЦНС считают сомнительным и пациенту показаны консультация фтизиатра (для исключения туберкуломы ЦНС) и проведение биопсии мозга для исключения лимфомы ЦНС и ПМЛ.

Вторичная профилактика токсоплазмоза ЦНС (без нее рецидивы развиваются у 50 – 70% больных в год):

§ [(пириметамин 25-50 мг, per os ежедневно) + (сульфадиазин 500-1000 мг per os 4 р/сут) + (фолиновая к-та 10-25 мг/сут per os ежедневно)], проводится до достижения на фоне АРТ количества CD4>200 клеток/мл в двух исследованиях с интервалом >3 мес.

Лимфомы ЦНС. Чаще B-клеточные, высокодифференцированные (связанные с ЭБВ). Развиваются обычно при выраженном имунодефиците (CD4 < 50 клеток/мкл). Диагноз базируется на клинических данных, исследовании СМЖ и результатах биопсии мозга. На КТ определяются обычно единичные повреждения, чаще в сером веществе, но дифференцировать по КТ с токсоплазмозными очагами достаточно сложно.

Лечение: лучевая терапия +/- химиотерапия. Результаты зависят от стадии заболевания и эффективности АРТ.

3. Грибковый менингит.

Обычно вызывается дрожжевым капсульным грибом Cryptococcus neoformans, который попадает аэрогенно и вызывает субклинический процесс в лёгких. Диссеминация в ЦНС не зависит от характера лёгочного процесса, может проявляться самостоятельно в виде:

§ менингита (неспецифические симптомы: головные боли лобно-височной локализации, тошнота, головокружение, рвота, раздражительность, утомляемость, ослабление памяти, изменения поведенческий реакций, психические расстройства);

§ поражений ЧМН (снижение остроты зрения, диплопия, нейроретиниты, нистагм, анизокория, птоз, первичная атрофия зрительного нерва, паралич лицевого нерва);

§ криптококкомы (локальная гранулема мозговой ткани).

Для самой частой формы – менингита – наиболее характерны упорная и выраженная головная боль в лобной и височной области и психические нарушения (снижение памяти, некритичность, эйфория, подавленность, изменения личностных характеристик).

Диагностика. В мазках из СМЖ, окрашенных тушью выявляются окруженные неокрашенной капсулой дрожжевые клетки. Возможно определение растворимого глюкуроноксиломаннана в СМЖ, сыворотке, моче, лаважной жидкости методом латексной агглютинации.

Первичной профилактики криптококкоза нет.

Лечение менингита и/или криптококцемии:

§ начало терапии амфотерицином В с завершением флюконазолом (амфотерицин В 0,7-1,0 мг/кг/сут в/венно до исчезновения лихорадки, головной боли, тошноты и рвоты; затем отменить амфотерицин В и назначить флюконазол 400 мг per os 1 р/сут до завершения 8-10 недельного курса;

§ назначение только флюконазола (возможно при нормальном ментальном статусе, цитозе в СМЖ <20 кл/мкл, титре КРАГ<1:1024).

Вторичная профилактика (рекомендованы как стандарты ведения пациента): флюконазол 200 мг per os ежедневно.

4. ЦМВ-ретинит регистрируется у 20-25% больных СПИДом с выраженной иммуносупрессией (CD4 <50 клеток/мл).

Клинически проявляется лихорадкой, нарушением зрения (мушки, искривления и выпадения полей зрения) и развитием слепоты.

При офтальмоскопии определяются периваскулярные экссудаты – небольшие пушистые белые пятна с нечеткими контурами на сетчатке («ватные пятна»), которые сразу не беспокоят, могут регрессировать и исчезать спонтанно; геморрагии. Поражение сначала одностороннее, при прогрессировании – двустороннее. Частая реактивация (что обычно случается при отсутствии проведения АРТ или развитии синдрома иммунного восстановления при старте АРТ без вторичной профилактики ганцикловиром) ведет к прогрессированию с формированием атрофий сетчатки с появлением скотом и слепоты клинически.

Скрининг: у пациентов с CD4 <50 клеток/мл проведение офтальмоскопии каждые 3 месяца.

Лечение и вторичная профилактика:

– ганцикловир в/венно 10 (15) мг/кг/сут в 2 инъекциях 14-21 день; далее на период иммуносупрессии (вторичная профилактика) 5 мг/кг/сут в течение 5-7 дней в неделю (сначала в/венно 5 мг/кг ежедневно или 6 мг/кг 5 раз в неделю, курс – 3 месяца, затем внутрь 1 г каждые 8 ч во время еды – 3 месяца); или

– валаганцикловир внутрь 900 мг 2 раза в день во время еды – 3 недели, затем – однократно в сутки (вторичная профилактика); или

– формивирсен внутриокулярно 1 флакон (330 мкг) инъецируется в стекловидное тело, повторяют каждые 2-4 недели.

Список литературы

3.2.6.4.2.

ТЕМА: Поражение респираторного тракта у ВИЧ-инфицированных (к.м.н., ассистент Оскирко А.Н.)

Учебные вопросы:

1. Причины поражений респираторного тракта у ВИЧ-инфицированных.

2. Дифференциальная диагностика респираторной патологии у ВИЧ-инфицированных.

3. Бактериальные пневмонии.

4. Пневмоцистная пневмония.

5. Атипичные микобактериозы.

6. Лимфоидная интерстициальная пневмония.

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 1076 | Нарушение авторских прав

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.039 сек.)

Главная | О нас | Полезные cсылки | Контакты