В) Другие значимые побочные эффекты
Гастроинтестинальные нарушения. Вызывают: практически все препараты.
Клиническая симптоматика: наиболее частые побочные эффекты, обычно регистрируются в начале лечения; тошнота при применении ZDV, диарея – ZDV, ddI, всех ИП (особенно NFV, SQV и LPV/r).
Ведение пациентов: диета, симптоматическая терапия (лоперамид при диарее и др.).
Нарушения ЦНС. Вызывают: EFZ (до 40% пациентов), редко другие ННИОТ.
Клиническая симптоматика: возбуждение, бессонница, ночные кошмары, м. быть изменения настроения, депрессия, деперсонализация (чаще регистрируются в первые дни или недели, преходящи).
Ведение пациентов: используют бензодиазепиновые транквилизаторы, при развитии панических атак и ночных кошмаров – галоперидол; прекращение лечения требуется только у 3% больных.
Анемия и нейтропения. Вызывают: ZDV.
Клиническая симптоматика: анемия развивается у 5-10% пациентов; нейтропения возникает реже (обычно при продвинутом СПИДе или при ранее имеющейся миелосупрессии).
Наблюдение за развитием: проведение общего анализа крови ежемесячно.
Ведение пациентов: отмена ZDV при развитии тяжелой анемии или нейтропении (<0,5 х 109/л) с заменой на другой НИОТ (АВС), в более легких случаях возможна редукция дозы ZDV.
Метаболические нарушения (инсулинорезистентность/ гипергликемия, гиперлипидемия, липоатрофия, ожирение и липодистрофия). Вызывают: ИП и ННИОТ.
Наблюдение за развитием: глюкоза крови до лечения и каждые 3-6 месяцев (или тест на глюкозу в моче; выполнение ГТТ до лечения не рекомендуется), наблюдение за клиническими симптомами гипергликемии, взвешивание, холестерин, липопротеиды и триглицериды до лечения и каждые 3-6 месяцев, антропометрические показатели и методы визуализации (КТ, УЗИ).
Ведение пациентов: прием оральных гипогликемических препаратов; при гиперлипидемии диета, физическая нагрузка, гиполипидемические препараты; возможен переход на несодержащий ИП или ННИОТ режим.
Почечные нарушения. Вызывают: IDV.
Клиническая симптоматика: симптомы, связанные с выпадением кристаллов IDV в моче: кристаллурия (20% пациентов), нефролитиаз (10% пациентов) с развитием почечной колики, гематурия, редко интерстициальный нефрит.
Наблюдение за развитием: слежение за развитием гематурии и появлением боли в пояснице, при подозрении на нефролитиаз – проведение УЗИ (конкременты рентген-негативны) и исследование функции почек.
Ведение пациентов: для профилактики питьё не менее 1,5 литров жидкости в сутки; при развитии почечной колики возможна временная отмена IDV, однако при возобновлении приема частота повторного возникновения конкрементов высока (50%).
Список литературы
1. Ключарева А.А., Астапов А.А., Петрович И.В., Голобородько Н.В. Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом (инструкция по применению).- Минск: Белсэнс, 2005.- 77 с.
2. Клинические протоколы по лечению и помощи при ВИЧ/СПИДе для Европейского региона ВОЗ. Европейское региональное бюро ВОЗ, 2006. Доступно на: http://www.euro.who.int/aids/ treatment/20060801_1?language=Russian
3. О пересмотре ведомственных нормативных актов, регламентирующих вопросы по проблеме ВИЧ/СПИД. Приказ МЗ РБ от 16.12.1998 г. № 351.
4. Об утверждении перечня документов по оказанию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и детям. Приказ МЗ РБ от 05.09.2003 № 147.
5. Бартлетт Дж., Галант Дж. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 2005–2006. Медицинская служба Университета Дж. Хопкинса, 2006.- 464 с. Доступно на: http://www.eurasiahealth.org/rus/aids/
6. Лечение ВИЧ-инфекции 2005. Под ред. К. Хоффмана, Ю.К. Рокстро, Б.С.Кампса. HIVMedicine, 2005. – 565 с. Доступно на: http://www.eurasiahealth.org/rus/aids/
7. Зайхнер С., Рид Дж. Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Кембриджский университет, 2006.- 784 с. Доступно на: http://www.eurasiahealth.org/rus/aids/
3.2.6.3.2.: Подходы к проведению антиретровирусной терапии у взрослых и детей (Н.В. Голобородько)
Учебные вопросы:
1. Цели АРТ и общие подходы к ее назначению.
2. Показания к назначению АРТ.
3. Схемы первого ряда для проведения АРТ у детей.
1. Пациенты с ВИЧ-инфекцией получают этиотропное лечение, которое включает антиретровирусную терапию (АРТ) и терапию оппортунистических инфекций и опухолей. Кроме того, рекомендуется правильное питание, проводятся вакцинация и пассивная иммунотерапия, лечение неврологических и психических проявлений, лечение других осложнений ВИЧ-инфекции, паллиативное лечение и купирование боли.
Определяющее значение в терапии ВИЧ-инфекции, безусловно, занимает АРТ. От ее наличия напрямую зависит продолжительность и качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов.
Целями проведения АРТ являются:
§ максимальное и длительное подавление вируса;
§ восстановление или сохранение иммунитета;
§ улучшение качества жизни;
§ снижение связанной с ВИЧ заболеваемости и смертности.
Вопрос о времени начала АРТ у ВИЧ-инфицированных пациентов дискутируется. Безусловно, раннее начало этиотропной терапии при ВИЧ-инфекции (как и при любой хронической инфекции) позволяет ожидать лучшего ответа на лечение, предотвратить формирование иммунодефицита и развитие клинических стадий болезни. Однако главным сдерживающим фактором, диктующим преимущественное начало терапии в более позднем периоде, является достаточно быстрое (несколько месяцев или лет) развитие лекарственной устойчивости ВИЧ к применяемым схемам терапии. Развитие устойчивости требует периодической смены схем терапии, что в условиях ограниченного количества препаратов (и групп препаратов) не всегда является простой задачей.
В настоящее время при принятии решения о начале АРТ определяются:
1) тяжесть ВИЧ-инфекции и риск ее прогрессирования (по наличию клинических проявлений ВИЧ- инфекции, уровню вирусной нагрузки и CD4-клеток в плазме);
2) соотношение возможной пользы и риска терапии (возможные побочные эффекты АРТ и сложности приема; наличие подходящих форм выпуска лекарственных препаратов для детей и фармакокинетической информации о дозировании; влияние выбора начального режима АРТ на последующую терапевтическую тактику; наличие сопутствующих заболеваний, которые могут обостриться при проведении АРТ; потенциальные лекарственные взаимодействия и пр.);
3) ожидаемая приверженность – способность ребенка (или осуществляющего за ним уход взрослого) твердо придерживаться режима АРТ. Вопросы приверженности должны быть четко взвешены, обсуждены и разъяснены до начала АРТ.
Главным фактором, определяющим необходимость начала АРТ, конечно, является тяжесть ВИЧ-инфекции на момент наблюдения и существующий риск ее прогрессирования. Оптимальным моментом начала АРТ, по-видимому, является момент вступления пациента в стадию клинической симптоматики, что вызвывается снижением клеточного иммунитета.
У пациентов в бессимптомной стадии болезни клинические критерии (в отсутствие возможности и необходимости частого мониторинга лабораторных показателей) являются определяющими в оценке тяжести и риска прогрессирования ВИЧ-инфекции. Появление симптомов диктует необходимость проведения лабораторного обследования (с измерением вирусной нагрузки и уровня CD4-клеток) для определения необходимости назначения терапии.
При наличии СПИД-индикаторных заболеваний АРТ может быть назначена и без лабораторного обследования, на основании только клинических критериев.
И наоборот, тяжелая иммуносупрессия является показанием для назначения АРТ даже при отсутствии клиники СПИДа.
2. При использовании клинической классификации, предложенной ВОЗ в 2006 г., показания к началу АРТ формулируются следующим образом:
- наличие у пациента клинической стадии 4 требует незамедлительного назначения АРТ, несмотря на возраст ребенка, уровень CD4 лимфоцитов и уровень Т-лимфоцитов;
- наличие у пациента клинической стадии 3 требует назначения АРТ, хотя уровень CD4 лимфоцитов или возраст ребенка могут определять, как скоро терапия должна быть назначена;
- наличие у пациента продвинутой стадии ВИЧ-инфекции по иммунологическим данным, что согласно классификации ВОЗ 2006 г. констатируется несколько раньше, чем в предыдущих классификациях – для детей младше 12 месяцев уже при уровне CD4 лимфоцитов < 24%, для детей старше 13 месяцев – при уровне < 20%.
Для детей первого года жизни CDC в 1996 г. рекомендована несколько иная тактика назначения АРТ, старт АРТ намного более ранний – рекомендован при наличии уже начальных симптомов ВИЧ-инфекции. Такие же рекомендации для детей первого года жизни включены в протоколы ВОЗ 2006 г., но национальные рекомендации по началу АРТ для детей первого года жизни строятся на общих подходах аналогично с более старшими детьми.
Повышение клинической стадии ВИЧ-инфекции (по любой классификации) свидетельствует об ухудшении прогноза. Необходимо помнить, что прогноз определяет максимально продвинутая стадия инфекции, зарегистрированная когда-либо у данного пациента, даже если в последующем пациент дал клиническое улучшение. Так например, пациенту, имевшему в анамнезе клиническую стадию 4, а на настоящий момент относимому к клинической стадии 2, несмотря на данное «улучшение» все так же показано назначение АРТ.
3. Схемы первого ряда для проведения АРТ у детей согласно национальным протоколам:
Основная схема
| зидовудин (AZT)* + ламивудин (3TC) + невирапин или ифавиренц** (NVP или EFV)
| Схема, наиболее часто использовавшаяся до 2005 г.
| зидовудин (AZT)* + зальцитабин (ddC) + нельфинавир (NFV)
| При выраженной анемии***
| абакавир (ABC) + ламивудин (3TC) + невирапин или ифавиренц (NVP или EFV) или
абакавир (ABC) + ламивудин (3TC) + нельфинавир (NFV)
| Если ранее была проведена экстренная перинатальная профилактика невирапином
| зидовудин (AZT)* + ламивудин (3TC) + нельфинавир (NFV) или
зидовудин (AZT)* + ламивудин (3TC) + лопинавир/ритонавир (LPV/r)
| Больные туберкулезом****
| зидовудин (AZT)* + абакавир (ABC) + ламивудин(3TC) или
зидовудин (AZT)* + ламивудин (3TC) + ифавиренц (EFV)
|
* Схемы АРТ с зидовудином противопоказаны детям с анемией.
** Ифавиренц используется у детей старше 3-х лет.
*** Критерии выраженной анемии у детей: для ребенка младшего детского возраста (6 месяцев – 6 лет) – Hb <70 г/л; для ребенка старшего детского возраста (7–12 лет) – Hb <80 г/л; для ребенка старше 12 лет или подростка – Hb <90 г/л (гематокрит <30%).
**** АРТ следует начинать не ранее чем через чем через 2 месяца интенсивной противотуберкулезной терапии. Если ситуация позволяет, АРТ лучше отложить до завершения полного курса противотуберкулезной терапии. Это позволяет избежать негативных последствий взаимодействия рифампицина с АРВ препаратами. Кроме того, при одновременном назначении АРТ и противотуберкулезных препаратов повышен риск несоблюдения схемы терапии. Более раннее начало АРТ может быть целесообразно, если у ВИЧ-инфицированного ребенка с туберкулезом наблюдаются выраженные проявления ВИЧ-инфекции и/или тяжелый иммунодефицит.
Список литературы
1. Ключарева А.А., Астапов А.А., Петрович И.В., Голобородько Н.В. Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом (инструкция по применению).- Минск: Белсэнс, 2005.- 77 с.
2. Клинические протоколы по лечению и помощи при ВИЧ/СПИДе для Европейского региона ВОЗ. Европейское региональное бюро ВОЗ, 2006. Доступно на: http://www.euro.who.int/aids/ treatment/20060801_1?language=Russian
3. О пересмотре ведомственных нормативных актов, регламентирующих вопросы по проблеме ВИЧ/СПИД. Приказ МЗ РБ от 16.12.1998 г. № 351.
4. Об утверждении перечня документов по оказанию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и детям. Приказ МЗ РБ от 05.09.2003 № 147.
5. Бартлетт Дж., Галант Дж. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 2005–2006. Медицинская служба Университета Дж. Хопкинса, 2006.- 464 с. Доступно на: http://www.eurasiahealth.org/rus/aids/
6. Лечение ВИЧ-инфекции 2005. Под ред. К. Хоффмана, Ю.К. Рокстро, Б.С.Кампса. HIVMedicine, 2005. – 565 с. Доступно на: http://www.eurasiahealth.org/rus/aids/
7. Зайхнер С., Рид Дж. Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Кембриджский университет, 2006.- 784 с. Доступно на: http://www.eurasiahealth.org/rus/aids/
3.2.6.3.3.: Антиретровирусная терапия у различных категорий больных (Н.В. Голобородько)
Учебные вопросы:
1. АРТ у беременных.
2. АРТ у детей разного возраста.
3. АРТ у пациентов с ко-инфекцией туберкулезом.
4. АРТ у прочих групп пациентов (потребители инъекционных наркотиков, пациенты с выраженной анемией, дети после проведения перинатальной профилактики невирапином).
С учетом существующих преимуществ и ограничений в использовании отдельных АРВ препаратов и режимов, экспертами предложены рекомендации по возможностям использования различных режимов АРТ в специальных группах пациентов.
1. Группа пациентов: беременные
Рекомендации
| Пояснения
| не использовать ифавиренц (EFZ)
| при приеме в первые 6 недель беременности способен оказать тератогенный эффект в виде незаращения нервной трубки
| не использовать комбинацию ставудина и диданозина (d4T+ ddI)
| повышается частота серьезных побочных эффектов, включая стеатогепатит/лактатацидоз
|
Пациенты, принимающие АРТ, включающую в себя ифавиренц (EFZ), должны обеспечивать контрацепцию на фоне терапии. Причем следует помнить, что гормональные контрацептивы при взаимодествии с ифавиренцем могут ускорять свой метаболизм и контрацептивный эффект может не достигаться, поэтому пациентам следует пользоваться презервативами.
Если схема АРТ женщины, которая планирует беременность (или забеременела и консультируется в первые 8 недель беременности), содержит ифавиренц: следует заменить ифавиренц на ингибитор протеазы (нельфинавир, саквиновир/ритонавир, лопинавир/ ритонавир или иной, выбор препарата определяется консилиумом с участием инфекциониста) или на абакавир; при СD4 <250 клеток/мкл возможно заменить ифавиренц на невирапин; следует продолжать лечение по этой схеме во время беременности, родов и после родов в дальнейшем.
Новый препарат после отмены ифавиренца следует назначить сразу же, не допуская перерыва в лечении (чтобы предупредить риск развития резистентности к препаратам класса ННИОТ).
Если беременная впервые наблюдается в сроке 8 недель и позже – то решение о замене ифавиренца следует принимать индивидуально с учетом того, что нервная трубка уже сформирована, а отмена препарата может вызвать повышение вирусной нагрузки.
Прием беременной ифавиренца в первые 8 недель беременности не является показанием к прерыванию беременности.
Если схема содержит комбинацию ставудина и диданозина: заменить ставудин на зидовудин 300 мг внутрь 2 раза в сутки или абакавир 300 мг внутрь 2 раза в сутки; следует продолжать лечение по этой схеме во время беременности, родов и после в дальнейшем.
2. Группа пациентов: дети разного возраста
Рекомендации
| Пояснения
| не использовать ифавиренц (EFZ) у детей до 3 лет
| потенциально негативный эффект на рост и развитие (но нет ни одного случая доказанного влияния)
| не использовать зальцитабин (ddC) и ставудин (d4T)
| выраженные побочные эффекты, в том числе жизнеугрожающие
| индинавир (IDV) и саквинавир (SQV): у детей до 3 лет не использовать, у старших детей – только при недоступности прочих препаратов
| нестабильность фармакокинетики, неудобства приема, у IDV – выраженные побочные эффекты
|
Сложности проведения АРТ у детей:
§ расчет детских дозировок АРВ препаратов осуществляется на единицу массы тела или на площадь поверхности тела; примечание: расчет площади поверхности тела в м2 проводится по формуле: квадратный корень [рост в сантиметрах * вес в килограммах / 3600]; или более точно – по номограммам;
§ округление дозы проводится в большую сторону, поскольку ребенок будет расти и существует опасность приема субтерапевтической дозы;
§ проведение коррекции разовых и суточных доз в процессе роста ребенка осуществляется при повышении массы тела ребенка на каждые 10%, но не реже чем 1 раз в 6 месяцев;
§ обеспечение приверженности к приему АРТ у детей требует особого внимания родителей (ухаживающих за ребенком лиц);
§ планирование потребностей в АРТ для детей требует учета потерь препарата при дозировании (как при использовании сиропов, так и таблеток/ порошков) и потерь из-за отсутствия возможности использовать препарат полностью до истечения срока годности (при лечении ограниченного количества детей в условиях наличия упаковок сиропа, содержащих только большое число доз).
3. Группа пациентов: с ко-инфекцией туберкулезом
Рекомендации
| Пояснения
| применять схемы, основанные на ННИОТ или НИОТ
| наличие у большинства ИП значимых лекарственных взаимодействий с рифампицином (из ИП возможно применение только SQV/r, но большое число таблеток на прием)
| не использовать комбинацию ставудина и диданозина (d4T+ ddI)
| побочные эффекты аналогичны таковым у ряда противотуберкулезных препаратов (полинейропатия, панкреатит и прочие)
|
Основные факторы, которые необходимо учитывать при выборе схемы АРТ у больных туберкулезом – это эффективность препаратов, побочные эффекты и токсичность, а также удобство приема (что позволяет повысить приверженность).
При проведении АРТ на фоне лечения туберкулеза необходимо помнить о взаимодействии рифампицина с некоторыми АРВ-препаратами, о сложности приема большого количества таблеток, о важности точного выполнения режима лечения, о токсичности препаратов, а также о возможности развития синдрома восстановления иммунитета в начале терапии.
Предпочтительная схема АРТ первого ряда включает 2 НИОТ и 1 ННИОТ: зидовудин (или тенофовир) + ламивудин (или эмтрицитабин) + ифавиренц.
Альтернативная схема АРТ первого ряда включает 3 НИОТ: зидовудин + ламивудин + абакавир (или тенофовир).
Рекомендуемая доза ифавиренца для взрослых составляет 600 мг/сут, особенно для пациентов с массой тела ≤60 кг. У пациентов с массой тела >60 кг можно повысить дозу до 800 мг/сут, однако этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.
Если ифавиренц недоступен, его можно заменить невирапином (200 мг 1 раз в сутки в первые 2 недели, затем 200 мг 2 раза в сутки).
Необходимо контролировать функцию печени и проявления токсичности препаратов.
4. Прочие группы пациентов
Потребители инъекционных наркотиков:
§ продолжающееся потребление наркотиков не является противопоказанием к назначению АРТ, вместе с тем, решение о начале АРТ принимается только при наличии уверенности, что пациент будет привержен к лечению, иначе проводить терапию нет смысла;
§ схемы АРТ следует составлять максимально простыми для приема, что позволит повысить приверженность (например, стандартная схема включает прием по 1 таблетке комбивира утром и вечером и прием 1 таблетки эфавира на ночь, все препараты можно принимать независимо от приема пищи, все таблетки небольшого размера и пр.);
§ следует информировать пациентов о лекарственных взаимодействиях АРТ препаратов и психоактивных веществ, о тактике совместного приема и помощи при развитии опасных ситуаций.
Пациенты с выраженной анемией: вместо зидовудина следует назначать абакавир или ставудин.
Дети после проведения перинатальной профилактики невирапином: в последующем не должны получать невирапин для лечения, так как даже однократный прием невирапина мог вызвать формирование резистентности к нему вируса, и в последующем препарат будет неэффективным.
Список литературы
1. Ключарева А.А., Астапов А.А., Петрович И.В., Голобородько Н.В. Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом (инструкция по применению).- Минск: Белсэнс, 2005.- 77 с.
2. Клинические протоколы по лечению и помощи при ВИЧ/СПИДе для Европейского региона ВОЗ. Европейское региональное бюро ВОЗ, 2006. Доступно на: http://www.euro.who.int/aids/ treatment/20060801_1?language=Russian
3. О пересмотре ведомственных нормативных актов, регламентирующих вопросы по проблеме ВИЧ/СПИД. Приказ МЗ РБ от 16.12.1998 г. № 351.
4. Об утверждении перечня документов по оказанию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и детям. Приказ МЗ РБ от 05.09.2003 № 147.
5. Бартлетт Дж., Галант Дж. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 2005–2006. Медицинская служба Университета Дж. Хопкинса, 2006.- 464 с. Доступно на: http://www.eurasiahealth.org/rus/aids/
6. Лечение ВИЧ-инфекции 2005. Под ред. К. Хоффмана, Ю.К. Рокстро, Б.С.Кампса. HIVMedicine, 2005. – 565 с. Доступно на: http://www.eurasiahealth.org/rus/aids/
7. Зайхнер С., Рид Дж. Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Кембриджский университет, 2006.- 784 с. Доступно на: http://www.eurasiahealth.org/rus/aids/
3.2.6.3.4.: Мониторинг проведения антиретровирусной терапии (Н.В. Голобородько)
Учебные вопросы:
1. Проведение клинико-лабораторного мониторинга терапии.
2. Критерии констатации неэффективности АРТ.
3. Проведение мониторинга приверженности к АРТ.
1. Мониторинг терапии проводится с целью контроля эффективности и выявления побочных эффектов.
1-й осмотр проводится через 2 недели после начала АРТ, 2-й осмотр – через месяц после первого осмотра, последующие осмотры – каждые три месяца, если нет потребности в более частых осмотрах.
При каждом осмотре проводится контроль роста, веса, оценивается общее состояние, психомоторное развитие, наличие неврологических нарушений (включая симптомы энцефалопатии) и инфекционных заболеваний (вид и частота), проводится общий анализ крови; общий анализ мочи, определение активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ). Если схема содержит невирапин, то активность АЛТ и АСТ определяют каждые 4 недели в течение первых 18 месяцев лечения. Дополнительные исследования назначаются в зависимости от схемы АРТ и побочных эффектов препаратов. При каждом осмотре проводится контроль и оценка уровня приверженности к лечению.
Уровень лимфоцитов CD4 определяют 1 раз в 3–4 месяца, если нет показаний для более частых исследований.
Уровень вирусной нагрузки определяют при наличии такой возможности через 8-12 недель от начала АРТ (начальная оценка), через 4-6 месяцев от начала АРТ (оценка максимального эффекта) и далее каждые 3-6 месяцев (оценка стабильности достигнутого эффекта).
2. Неэффективность используемой схемы АРТ констатируется на основании клинических, иммунологических и/или вирусологических критериев.
• Клинические критерии:
– ребенок плохо прибавляет в весе и росте, или сначала прибавляет нормально, а затем перестает – кривая на диаграмме физического развития опускается и выходит за рамки стандартных процентилей, несмотря на обеспечение адекватного питания ребенка и при отсутствии других причин;
– ребенок отстает в психомоторном развитии, либо появляются признаки энцефалопатии;
– рецидивы инфекций на фоне АРТ (например, упорного кандидоза полости рта), либо развитие оппортунистической инфекции, либо прогрессирование ВИЧ-инфекции (например, переход клинической стадии 2 в стадию 4 по классификации ВОЗ 2006 г.).
• Иммунологические критерии:
– доля лимфоцитов CD4 возвращается к уровню, зарегистрированному до начала АРТ, или опускается ниже его;
– уровень лимфоцитов CD4 снижается быстро и значительно – то есть за период менее 6 месяцев наблюдается снижение числа лимфоцитов CD4 более чем на 30% от максимальной, зарегистрированной через 6 месяцев и более от начала АРТ (например, если максимальная доля лимфоцитов CD4 составляла 40%, признак неэффективности АРТ – ее снижение до 28% и ниже);
– у детей, имеющих выраженную иммуносупрессию (уровень лимфоцитов CD4 <15%), сохраняется снижение уровня CD4-клеток на 5% и больше (например, с 15% до 10%).
• Вирусологические критерии (решение о неэффективности схемы АРТ принимается по данным 2 и более измерений):
– после 8-12 недель терапии не достигнуто более чем десятикратное (1,0 log10) снижение уровня РНК ВИЧ от изначального;
– отсутствие снижения уровня РНК ВИЧ до неопределяемого после 4-6 месяцев АРТ;
– повторное появление определяемого уровня РНК ВИЧ у детей, ранее имевших неопределяемый уровень в ответ на проводимую АРТ;
– повторное повышение уровня РНК ВИЧ у детей, развивших весомый ответ по снижению РНК ВИЧ, но сохраняющих низкие сывороточные уровни РНК ВИЧ; такое повышение будет требовать изменения схемы терапии, если достигнутый пик вирусной нагрузки превышает начальный ее уровень более чем в 3 раза (>0,5 log10) у детей старше 2 лет и более чем в 5 раз (>0,7 log10) у детей младше 2 лет.
При констатации неэффективности схемы АРТ первого ряда следует отменить ее и перейти к использованию схемы второго ряда. Первая смена схемы АРТ осуществляется эмпирически (согласно рекомендациям национальных протоколов), при необходимости последующих смен схемы АРТ следует ориентироваться на результаты определения резистентности ВИЧ.
3. Приверженность к лечению – это психологическая готовность пациента начать лечение и ответственное отношение к нему в дальнейшем. Под приверженностью понимают в первую очередь четкое соблюдение пациентом предписаний врача, и она включает в себя четыре основные пункта:
§ все препараты нужно принимать вовремя;
§ все препараты нужно принимать в необходимой предписанной врачом дозе;
§ необходимо соблюдать рекомендации по диете;
§ нельзя принимать дополнительно другие лекарства без консультации с врачом.
Система реализации стратегий повышения приверженности
Стратегии повышения приверженности
Стратегии
| Что подразумевают
| Отработка иупрощениережима приема препаратов
| Вместе с пациентом составить удобную для него схему приема препаратов, где оговорить время, частоту, количество и дозировку принимаемых препаратов
Приведение схемы в соответствие с распорядком дня
Использование технических средств (пометки в еженедельнике, коробочки, будильники)
| Предоставлениеинформации
| Обсуждение лечения с врачом/ медсестрой (при регулярных визитах, а также при возникновении вопросов)
Раздача информационных материалов (схемы, брошюры) и использование электронных ресурсов
| Доверие врачу и реальное пониманиепользы и вреда от терапии
| Оценить вместе с пациентом ожидаемую пользу терапии, насколько реально начать проведение АРТ сейчас и какие возможные препятствия в проведении терапии
Подчеркнуть, что правильный прием – залог эффективности терапии
Обсудить как пациент будет себя стимулировать к правильному приему, в чем возникнут ограничения и как себя вести в непредвиденных обстоятельствах (поездки и др.)
| Постоянноевзаимодействиес пациентом и членами его семьи
| Активное слушание пациента, предоставление пациенту ясных прямых сообщений
Вовлечение пациента в принятие решений
Напоминания пациенту о выполнении режима терапии и о запланированных встречах (по телефону, e-mail и др.)
Удобство для пациента предоставляемой помощи, составление расписания визитов Оценка ментального статуса и социальной адаптации
Командность: привлечение других специалистов, визиты к пациенту домой, поддержка семьи, консультирование
| Доступностьуровня предоставляемой информации
| Обучение пациента должно проводиться на уровне, который ему доступен, с учетом социальных и культурных особенностей
| Оценкаприверженности
| Со слов пациента (чаще всего)
Подсчет таблеток, измерение концентрации лекарств в крови и моче
|
Список литературы
1. Ключарева А.А., Астапов А.А., Петрович И.В., Голобородько Н.В. Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом (инструкция по применению).- Минск: Белсэнс, 2005.- 77 с.
2. Клинические протоколы по лечению и помощи при ВИЧ/СПИДе для Европейского региона ВОЗ. Европейское региональное бюро ВОЗ, 2006. Доступно на: http://www.euro.who.int/aids/ treatment/20060801_1?language=Russian
3. О пересмотре ведомственных нормативных актов, регламентирующих вопросы по проблеме ВИЧ/СПИД. Приказ МЗ РБ от 16.12.1998 г. № 351.
4. Об утверждении перечня документов по оказанию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и детям. Приказ МЗ РБ от 05.09.2003 № 147.
5. Бартлетт Дж., Галант Дж. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 2005–2006. Медицинская служба Университета Дж. Хопкинса, 2006.- 464 с. Доступно на: http://www.eurasiahealth.org/rus/aids/
6. Лечение ВИЧ-инфекции 2005. Под ред. К. Хоффмана, Ю.К. Рокстро, Б.С.Кампса. HIVMedicine, 2005. – 565 с. Доступно на: http://www.eurasiahealth.org/rus/aids/
7. Зайхнер С., Рид Дж. Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Кембриджский университет, 2006.- 784 с. Доступно на: http://www.eurasiahealth.org/rus/aids/
3.2.6.4.1.: Поражение нервной системы у ВИЧ-инфициро-ванных (Н.В. Голобородько)
Учебные вопросы:
1. Этиология и синдромология поражений НС при ВИЧ/СПИДе.
2. Очаговые образования на КТ (токсоплазмоз, лимфома, ПМЛ).
3. Грибковый менингит.
4. ЦМВ-ретинит.
1. Поражения нервной системы (НС) при ВИЧ-инфекции могут касаться как психической сферы (ВИЧ-энцефалопатия, нарушения сна при приеме EFV, тревога/ депрессия, психические нарушения, связанные с приемом наркотиков), так и собственно неврологической сферы (очаговые образования ЦНС, менингиты, невралгии, периферические полинейропатии, поражения глаз, синдром двигательных расстройств и пр.).
Поражения НС при ВИЧ-инфекции могут вызывать:
§ сам ВИЧ: серозный менингит при остром ретровирусном синдроме, ВИЧ-энцефалопатия (СПИД-деменция), периферические нейропатии при СПИДе, Т-клеточные лимфомы ЦНС;
§ банальные возбудители: бактериальный менингит, поражения ЦНС при туберкулезе и сифилисе, герпетический энцефалит;
§ оппортунистические инфекции: токсоплазмоз ЦНС, грибковый менингит (криптококковый и кандидозный), прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ, вызвана JC-вирусом), вызванные ЦМВ поражения ЦНС (ЦМВ-ретинит, энцефалит, синдром прогрессирующих двигательных расстройств), В-клеточные лимфомы ЦНС (связанные с ЭБВ-инфекцией) и пр.;
§ лекарственные поражения (нарушения сна при приеме EFV, периферические нейропатиии при приеме ddC, ddI, d4T, изониазида).
Причины головной боли при ВИЧ-инфекции (+/- в сочетании с прочими симптомами поражения ЦНС):
Очаговое образование
| Менингит
| Прочее
| § токсоплазмозный энцефалит
§ лимфомы ЦНС
§ туберкулома
§ ПМЛ
| § грибковый (криптококковый/ кандидозный)
§ туберкулезный
§ сифилитический
| § синуситы
§ миозиты
| Алгоритм дифференциальной диагностике при синдроме головной боли при ВИЧ/СПИДе:
Причины прочих частых поражений НС при ВИЧ/СПИДе:
Невралгии
| § herpes zoster
§ постгерпетические невралгии
| Периферические полинейропатии
| § лекарственно-индуцированные: ddI, ddC, d4T, 3TC, изониазид, линезолид
§ сам ВИЧ (диагноз исключения)
§ ЦМВ
§ прочие (дефицит B12 или фолиевой кислоты, гипотироидизм, аутоиммунные нейропатии)
| Поражения глаз
| § ЦМВ ретинит и ЦМВ неврит зрительного нерва
§ контагиозный моллюск
§ herpes zoster ophthalmicus
§ кератиты: бактериальные и вызванные ВПГ
§ токсоплазмозный ретинит
§ грибковый эндофтальмит
| Синдром прогрессирующих двигательных расстройств
| § ЦМВ
§ сам ВИЧ при терминальном иммунодефиците
| 2. Очаговые образования на КТ следует дифференцировать в плане токсоплазмоза, лимфомы, туберкуломы, ПМЛ.
Токсоплазмозный энцефалит проявляется формированием инкапсулированных паразитарных абсцессов в головном мозге, визуализируемых на КТ как очаговые образования в виде типичных кольцевидных усилений (чаще множественных, небольшого размера, расположенных перивентрикулярно и в области базальных ганглиев). Клинически токсоплазмоз ЦНС характеризуется полиморфизмом проявлений, обычно медленным их нарастанием (недели – месяцы), но неуклонным прогрессированием и рецидивированием. ВИЧ-инфицированным пациентам с длительно (более месяца) существующей головной болью или с прогрессирующими неврологическими нарушениями, не объясненными прочей причиной, следует проводить КТ для исключения токсоплазмоза ЦНС.
Первичная профилактика токсоплазмоза ЦНС должна быть начата у ВИЧ-инфицированного пациента, инфицированного токсоплазмой (anti-toxo IgG позитивного) и имеющего иммунодефицит, достаточный для обеспечения реактивации токсоплазмы (CD4 <100 клеток/мкл). Первичная профилактика проводится триметопримом/сульфаметоксазолом (ТМП/СМЗ, и если пациент наблюдался ранее, то он к этому моменту будет уже получать ТМП/СМЗ для первичной профилактики пневмоцистоза, критерием назначения которой является снижение CD4 <200 клеток/мкл).
При выявлении очагового образования на КТ в виде кольцевидных усилений ВОЗ предлагает устанавливать диагноз токсоплазмоза ЦНС и начинать терапию.
Схемы лечения:
§ основная: [(пириметамин 200 мг, затем – 75-100 мг/сут per os) + (сульфадиазин 1,0-1,5 г per os каждые 6 часов) + (фолиновая к-та 10-15 мг/сут)] х 3-6 недель;
§ альтернативная: ТМП/СМЗ 10/50 мг/кг/сут per os или в/венно каждые 12 часов х 30 дней, при непереносимости сульфаниламидов назначают макролиды.
Токсоплазмоз ЦНС обычно легко поддается терапии, и через 5-7 дней при наличии выраженного положительного эффекта от лечения диагноз токсоплазмоза ЦНС подтверждают ex juvantibus. При отсутствии эффекта от терапии пириметамином диагноз токсоплазмоза ЦНС считают сомнительным и пациенту показаны консультация фтизиатра (для исключения туберкуломы ЦНС) и проведение биопсии мозга для исключения лимфомы ЦНС и ПМЛ.
Вторичная профилактика токсоплазмоза ЦНС (без нее рецидивы развиваются у 50 – 70% больных в год):
§ [(пириметамин 25-50 мг, per os ежедневно) + (сульфадиазин 500-1000 мг per os 4 р/сут) + (фолиновая к-та 10-25 мг/сут per os ежедневно)], проводится до достижения на фоне АРТ количества CD4>200 клеток/мл в двух исследованиях с интервалом >3 мес.
Лимфомы ЦНС. Чаще B-клеточные, высокодифференцированные (связанные с ЭБВ). Развиваются обычно при выраженном имунодефиците (CD4 < 50 клеток/мкл). Диагноз базируется на клинических данных, исследовании СМЖ и результатах биопсии мозга. На КТ определяются обычно единичные повреждения, чаще в сером веществе, но дифференцировать по КТ с токсоплазмозными очагами достаточно сложно.
Лечение: лучевая терапия +/- химиотерапия. Результаты зависят от стадии заболевания и эффективности АРТ.
3. Грибковый менингит.
Обычно вызывается дрожжевым капсульным грибом Cryptococcus neoformans, который попадает аэрогенно и вызывает субклинический процесс в лёгких. Диссеминация в ЦНС не зависит от характера лёгочного процесса, может проявляться самостоятельно в виде:
§ менингита (неспецифические симптомы: головные боли лобно-височной локализации, тошнота, головокружение, рвота, раздражительность, утомляемость, ослабление памяти, изменения поведенческий реакций, психические расстройства);
§ поражений ЧМН (снижение остроты зрения, диплопия, нейроретиниты, нистагм, анизокория, птоз, первичная атрофия зрительного нерва, паралич лицевого нерва);
§ криптококкомы (локальная гранулема мозговой ткани).
Для самой частой формы – менингита – наиболее характерны упорная и выраженная головная боль в лобной и височной области и психические нарушения (снижение памяти, некритичность, эйфория, подавленность, изменения личностных характеристик).
Диагностика. В мазках из СМЖ, окрашенных тушью выявляются окруженные неокрашенной капсулой дрожжевые клетки. Возможно определение растворимого глюкуроноксиломаннана в СМЖ, сыворотке, моче, лаважной жидкости методом латексной агглютинации.
Первичной профилактики криптококкоза нет.
Лечение менингита и/или криптококцемии:
§ начало терапии амфотерицином В с завершением флюконазолом (амфотерицин В 0,7-1,0 мг/кг/сут в/венно до исчезновения лихорадки, головной боли, тошноты и рвоты; затем отменить амфотерицин В и назначить флюконазол 400 мг per os 1 р/сут до завершения 8-10 недельного курса;
§ назначение только флюконазола (возможно при нормальном ментальном статусе, цитозе в СМЖ <20 кл/мкл, титре КРАГ<1:1024).
Вторичная профилактика (рекомендованы как стандарты ведения пациента): флюконазол 200 мг per os ежедневно.
4. ЦМВ-ретинит регистрируется у 20-25% больных СПИДом с выраженной иммуносупрессией (CD4 <50 клеток/мл).
Клинически проявляется лихорадкой, нарушением зрения (мушки, искривления и выпадения полей зрения) и развитием слепоты.
При офтальмоскопии определяются периваскулярные экссудаты – небольшие пушистые белые пятна с нечеткими контурами на сетчатке («ватные пятна»), которые сразу не беспокоят, могут регрессировать и исчезать спонтанно; геморрагии. Поражение сначала одностороннее, при прогрессировании – двустороннее. Частая реактивация (что обычно случается при отсутствии проведения АРТ или развитии синдрома иммунного восстановления при старте АРТ без вторичной профилактики ганцикловиром) ведет к прогрессированию с формированием атрофий сетчатки с появлением скотом и слепоты клинически.
Скрининг: у пациентов с CD4 <50 клеток/мл проведение офтальмоскопии каждые 3 месяца.
Лечение и вторичная профилактика:
– ганцикловир в/венно 10 (15) мг/кг/сут в 2 инъекциях 14-21 день; далее на период иммуносупрессии (вторичная профилактика) 5 мг/кг/сут в течение 5-7 дней в неделю (сначала в/венно 5 мг/кг ежедневно или 6 мг/кг 5 раз в неделю, курс – 3 месяца, затем внутрь 1 г каждые 8 ч во время еды – 3 месяца); или
– валаганцикловир внутрь 900 мг 2 раза в день во время еды – 3 недели, затем – однократно в сутки (вторичная профилактика); или
– формивирсен внутриокулярно 1 флакон (330 мкг) инъецируется в стекловидное тело, повторяют каждые 2-4 недели.
Список литературы
1. Ключарева А.А., Астапов А.А., Петрович И.В., Голобородько Н.В. Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом (инструкция по применению).- Минск: Белсэнс, 2005.- 77 с.
2. Клинические протоколы по лечению и помощи при ВИЧ/СПИДе для Европейского региона ВОЗ. Европейское региональное бюро ВОЗ, 2006. Доступно на: http://www.euro.who.int/aids/ treatment/20060801_1?language=Russian
3. О пересмотре ведомственных нормативных актов, регламентирующих вопросы по проблеме ВИЧ/СПИД. Приказ МЗ РБ от 16.12.1998 г. № 351.
4. Об утверждении перечня документов по оказанию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и детям. Приказ МЗ РБ от 05.09.2003 № 147.
5. Бартлетт Дж., Галант Дж. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 2005–2006. Медицинская служба Университета Дж. Хопкинса, 2006.- 464 с. Доступно на: http://www.eurasiahealth.org/rus/aids/
6. Лечение ВИЧ-инфекции 2005. Под ред. К. Хоффмана, Ю.К. Рокстро, Б.С.Кампса. HIVMedicine, 2005. – 565 с. Доступно на: http://www.eurasiahealth.org/rus/aids/
7. Зайхнер С., Рид Дж. Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Кембриджский университет, 2006.- 784 с. Доступно на: http://www.eurasiahealth.org/rus/aids/
3.2.6.4.2.
ТЕМА: Поражение респираторного тракта у ВИЧ-инфицированных (к.м.н., ассистент Оскирко А.Н.)
Учебные вопросы:
1. Причины поражений респираторного тракта у ВИЧ-инфицированных.
2. Дифференциальная диагностика респираторной патологии у ВИЧ-инфицированных.
3. Бактериальные пневмонии.
4. Пневмоцистная пневмония.
5. Атипичные микобактериозы.
6. Лимфоидная интерстициальная пневмония.
Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 1081 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 |
|