Акушерство Анатомия Анестезиология Вакцинопрофилактика Валеология Ветеринария Гигиена Заболевания Иммунология Кардиология Неврология Нефрология Онкология Оториноларингология Офтальмология Паразитология Педиатрия Первая помощь Психиатрия Пульмонология Реанимация Ревматология Стоматология Терапия Токсикология Травматология Урология Фармакология Фармацевтика Физиотерапия Фтизиатрия Хирургия Эндокринология Эпидемиология

Лечение ЛИП

Прочитайте:

Тяжесть заболевания	Препараты
Легкие и среднетяжелые формы	ингаляционные кортикостероиды и другие бронходилятаторы
Тяжелые формы	системно стероиды: преднизолон 1-2 мг/кг/сут 6 нед. с постепенным снижением дозы в течение нескольких мес., переход на минимальную поддерживающую дозу

С картиной, напоминающей ЛИП-ЛЛГ, может протекать ТБ и инфекция, вызванная MAC. При наличии в анамнезе лихорадки, перед назначением ГКС следует исключить эти инфекции.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение / Под общ. ред. В.В. Покровского. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2003. – 488 с.

2. Ермак Т.Н. Лечение пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции // Фарматека. – 2003. - №13. – С. 17 – 21.

3. Запорожан В.М., Аряэв М.Л. ВІЛ-інфекція і СНІД. - Киев, 2004.

4. Каражас Н. Пневмоцистоз // Врач. – 1998. - №3. – С. 10-11.

5. Клинические протоколы по лечению и помощи при ВИЧ/СПИДе для Европейского региона ВОЗ. Европейское региональное бюро ВОЗ, 2006. Доступно на: http://www.euro.who.int/aids/treatment/20060801_1?language=Russian

6. Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Пастушенков В.Л. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение. – СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. – 144 с.

7. Оппортунистические инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов / Пособие для практических врачей / Петрович И.В., Голобородько Н.В. – Мн.: БелМАПО, 2004. – 24 с.

8. Павия Э., Зар Х. ВИЧ-инфекция у детей. Модуль GALEN (Global AIDS Learning & Evaluation Network) №10. IAPAC (International Association of Physicians in AIDS Care), 2005.- 75 с. Доступно на сайте EurasiaHealth Knowledge Network: http://www.eurasiahealth.org/rus/aids/

9. Поражения нижних дыхательных путей у больных ВИЧ-инфекцией Н.Г.Литвинова, А.В.Кравченко, В.И.Шахгильдян и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2004. - №. 4. – С. 24-26.

10. Рахманова А.Г., Воронин Е.Е., Фомин Ю.А. ВИЧ-инфекция у детей – СПб.: Питер, 2003. – 448 с.

11. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. – М.: «Триада-Х», 2001. – 472 с.

12. СПИД-ассоциированная пневмоцистная пневмония Н.П.Потехин, А.Ф.Шепеленко, М.Б.Миронов и др. // Военно-медицинский журнал. – 2005. - №10. – С. 42-48.

13. Шапеленко А.Ф., Миронов М.Б., Попов А.А. Пневмоцистная пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета // Лечащий врач. – 2006. - №1. – С.76 – 80.

3.2.6.4.3.: Поражение печени у ВИЧ-инфицированных (Н.В. Голобородько)

Учебные вопросы:

1. Причины поражения печени у ВИЧ-инфицированных.

2. Особенности хронических вирусных гепатитов при ВИЧ.

3. Тактика назначения этиотропной терапии хронических вирусных гепатитову ВИЧ-инфицированных.

1. Причины поражения печени у ВИЧ-инфицированных.

Поражение печени у ВИЧ-инфицированных может быть вызвано целым рядом причин – это непосредственно ВИЧ, гепатотропные вирусы, ряд диссеминированных оппортунистических инфекций, внутривенные наркотики (и гепатотоксичные вещества, входящие в их состав), алкоголь, препараты для АРТ и прочее.

Поражения гепатобилиарной системы у пациентов с ВИЧ-инфекцией и наиболее частые их возбудители:

поражения	нозоформы	возбудители
паренхи-матозный гепатит	вирусные гепатиты	вирусы гемоконтактных гепатитов (С, В и D), вирусы семейства герпеса (ЦМВ, ВПГ 1 и 2 типов, ВЭБ), аденовирусы
бактериальные поражения печени	атипичные микобактерии, мико-бактерии туберкулеза, грамотри-цательные кишечные бактерии
грибковые поражения печени	криптококк, кокцидии, гистоплазма, кандиды, аспергиллы, пневмоциста
пртозойные поражения печени	токсоплазма, криптоспоридии, микроспоридии, лейшмании
пелиозный гепатит	(?) Rochalimaea henselae
токсический и метаболический гепатит	медикаменты, алкоголь, факторы неалкогольного стеатогепатита, наркотические препараты и токсические примеси
другие не связанные с ВИЧ гепатиты
ВИЧ-холан-гиопатия	склерозирующий холангит, папиллярный стеноз, экстрагепатическая стриктура желчных протоков	цитомегаловирус, криптоспоридии, микроспоридии, атипичные микобактерии
холецистит		цитомегаловирус, Serratia marcescens
опухоли	висцеральная форма саркомы Капоши и метастазирующие лимфомы

После внедрения АРТ произошло значительное снижение связанной с ВИЧ летальности. И в настоящее время (в регионах, где доступна ВААРТ) на одно из первых мест в структуре летальности ВИЧ-инфицированных пациентов выходят осложнения конечных стадий вирусассоциированных поражений печени. Гепатиты С и В у ВИЧ-инфицированных в настоящее время относят к оппортунистическим инфекциям.

2. Особенности хронических вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных пациентов.

ХГС:

активная репликация вируса	• персистенция РНК ВГС в сыворотке в 2 раза чаще – у 75-98%; • более высокая вирусная нагрузка ВГС (в 3-10 раз);
дефицит иммунного ответа	• частое серонегативное течение (без anti-HCV в 2-6%); • более мягкое течение биохимически (снижен Т-клеточный цитолиз); • обострение при синдроме иммунной реконструкции;
более быстрое прогрессирование	• частота выраженного фиброза выше: до 50% имеют клинически ранее не выявленный фиброз 3-4 ст.; • риск ЦП в 2-3,5 (до 20) раза выше; • ГС занимает пятое место в списке причин смерти больных ВИЧ-инфекцией;
частая вертикальная передача	• риск перинатальной передачи ВГС повышается не менее чем в 3 раза и может составлять 15-36%

ХГВ:

активная репликация вируса	• маркеры репликативной активности (anti-HBc IgM, HBeAg, ДНК ВГВ) в 15%; • более частая реактивация ВГВ; • сниженная частота клиренса HBsAg и HBeAg; • после клиренса HBsAg повторное появление HBsAg и ДНК ВГВ;
дефицит иммунного ответа	• более быстрая и частая потеря сывороточных anti-HBs после элиминации; • более мягкое течение биохимически; • фиброзирующий холестатический гепатит на фоне синдрома иммунной реконструкции;
более быстрое прогрессирование	• риск ЦП выше (21% по сравнению с 7%); • смертность выше (14,2 против 0,8 на 1000 в год)

3. Тактика назначения этиотропной терапии хронических вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Тактика назначения терапии ХГС при ВИЧ:

АРТ	CD4, клеток/мкл	динамика CD4 и VL	тактика лечения
ранее не проводилась	>350 или 200-350 при VL <20 тыс. копий/мл		курс терапии ХГС, затем ВААРТ
< 200	стабильная	терапия как ВИЧ-инфекции, так и ХГС: начать с АРТ, спустя 2-3 месяца лечения (после увеличения числа CD4-клеток) проводить терапию ХГС
< 200	нестабильная	начать АРТ, стабилизировать состояние по ВИЧ-инфекции, затем проводить терапию ХГС
проводится		стабильная	начать курс терапии ХГС
нестабильная	добиться стабилизации ВИЧ-инфекции, затем назначить терапию ХГС
с гепатотоксичными препаратами			приостановка ВААРТ, проведение курса терапии ХГС, затем возобновление ВААРТ

У пациентов с компенсированной ВИЧ-инфекцией (низкий или неопределяемый уровень РНК ВИЧ, стабильное число CD4-клеток) и ранее не леченных АРТ, терапию ХГС рекомендуют провести как можно раньше, до момента назначения АРТ. Схемы терапии принципиально не отличаются от таковых для ВИЧ-неинфицированных пациентов, за исключением рекомендуемой длительности терапии.

Главный фактор, определяющий выбор тактики терапии ХГС – это генотип ВГС. При наличии генотипов 2 или 3 предполагается лучший ответ на лечение; начинать лечение возможно без предварительной оценки гистологической картины поражения печени (возможно лечение в том числе «мягкого» гепатита – активность и/или фиброз ≤1), рибавирин назначается в более низкой дозе (800 мг/с), продолжительность комбинированной терапии – меньшая (24 недели для пациентов без ВИЧ-инфекции).

Тактика назначения терапии ХГС при ВИЧ:

Противовирусная терапия показана пациентам с HBeAg-позитивным ХГВ при наличии у них поражения печени (по данным клинико-биохимического и/или морфологического исследования) и пациентам с HBeAg-негативным ХГВ с уровнем ДНК ВГВ >10⁵ копий/мл.

* у HBeAg-позитивных пациентов следует определить уровень ДНК ВГВ, так как это важно в оценке последующего ответа на терапию и может помочь определить вероятность ответа

** данный порог ДНК ВГВ арбитражный, но он рекомендован AASLD при лечении ХГВ у ВИЧ-негативных

Список литературы

1. Ключарева А.А., Астапов А.А., Петрович И.В., Голобородько Н.В. Клинический протокол лечения детей с ВИЧ/СПИДом (инструкция по применению).- Минск: Белсэнс, 2005.- 77 с.

2. Клинические протоколы по лечению и помощи при ВИЧ/СПИДе для Европейского региона ВОЗ. Европейское региональное бюро ВОЗ, 2006. Доступно на: http://www.euro.who.int/aids/ treatment/20060801_1?language=Russian

3. О пересмотре ведомственных нормативных актов, регламентирующих вопросы по проблеме ВИЧ/СПИД. Приказ МЗ РБ от 16.12.1998 г. № 351.

4. Об утверждении перечня документов по оказанию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и детям. Приказ МЗ РБ от 05.09.2003 № 147.

5. Бартлетт Дж., Галант Дж. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 2005–2006. Медицинская служба Университета Дж. Хопкинса, 2006.- 464 с. Доступно на: http://www.eurasiahealth.org/rus/aids/

6. Лечение ВИЧ-инфекции 2005. Под ред. К. Хоффмана, Ю.К. Рокстро, Б.С.Кампса. HIVMedicine, 2005. – 565 с. Доступно на: http://www.eurasiahealth.org/rus/aids/

7. Зайхнер С., Рид Дж. Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Кембриджский университет, 2006.- 784 с. Доступно на: http://www.eurasiahealth.org/rus/aids/

3.2.6.4.4.: Поражение пищеварительного тракта у ВИЧ-инфицированных (Н.В. Голобородько)

Учебные вопросы:

1. Спектр поражений ЖКТ при ВИЧ-инфекции.

2. Поражения ротовой полости.

3. Поражения пищевода и желудка.

4. Поражения тонкого и толстого кишечника.

1. Поражения ЖКТ при ВИЧ-инфекции включают инфекционные (сам ВИЧ, банальные инфекции, оппортунистические инфекции), опухолевые (висцеральная форма саркомы Капоши и метастазирующие лимфомы), токсические (АРВ-препараты и другие лекарства, алкоголь, примеси в наркотиках).

Инфекционные поражения включают:

поражение	возбудители
стоматит, фарингит, эзофагит	§ кандида; § ВПГ и ЦМВ; § волосатая лейкоплакия (ЭБВ, папиломавирус); § висцеральная форма саркомы Капоши, метастазы лимфом
диарея (энтерит, колит)	§ конституциональный понос и wasting-синдром; § банальная вирусная или бактериальная инфекция; § оппортунистические инфекции: - криптоспоридиоз, изоспороз, циклоспороз, микроспоридиоз; - ЦМВ и ВПГ; - генерализованный сальмонеллез; - микобактериум-авиум комплекс; § висцеральная форма саркомы Капоши, метастазы лимфом

Поражения, вызванные самим ВИЧ:

§ конституциональная диарея (стойкая потеря массы >10%);

§ wasting-синдром, или ВИЧ-кахексия: стойкая потеря массы >10% наблюдается вследствие хронической диареи (стул не менее 2раз в сутки длительностью не менее 1мес у детей старше 5лет) и документированной лихорадки более 1мес постоянной или интермиттирующей) при отсутствии заболеваний, сходных с ВИЧ-инфекцией и объясняющих перечисленные симптомы.

Поражения, вызванные оппортунистическими инфекциями, в клинических классификациях ВИЧ-инфекции соответствуют стадиям пре-СПИДа и СПИДа.

Клиническая категория B по CDC (пре-СПИД) включает:

§ кандидоз орофарингеальный у ребенка старше 6 месяцев длительностью более 2 месяцев;

§ герпетический (ВПГ 1 и 2) стоматит рецидивирующий (более 2 эпизодов в год), эзофагит (у детей старше 1 месяца);

§ диарея рецидивирующая или хроническая;

Клиническая категория С по CDC (СПИД) включает:

§ кандидоз глубокий (в том числе пищевода);

§ криптоспоридиоз или изоспороз с диареей более 1 месяца;

§ ЦМВ- и герпетические (ВПГ 1 и 2) персистирующие более 1 месяца эзофагиты (у детей старше 1 месяца);

§ атипичный микобактериоз диссеминированный;

§ рецидивирующая сальмонеллезная бактериемия (исключая S. typhimurium);

§ wasting-синдром.

2. Поражения ротовой полости при ВИЧ/СПИДе.

Кандидоз полости рта является одним из первых признаков иммунодефицита, вызывается Candida albicans, реже другими кандидами. Клинические формы кандидоза полости рта:

§ псевдомембранозный, «молочница»: легко снимающиеся белые бляшки либо налет, локализующиеся в любом месте слизистой оболочки;

§ эритематозный (атрофический): гиперемированные участки слизистой оболочки без налета, с гладкой, лакированной поверхностью с локализацией чаще на твердом небе, спинке языка и слизистой оболочке щек; болезненность, жжение, сухость во рту; возможен срединный ромбовидный глоссит (хроническая атрофия сосочков спинки языка);

§ гиперпластический (белые кератозные бляшки на слизистой щек, языке, налет плотно соединен с подлежащей тканью);

§ эрозивно-язвенный (редкое поражение);

§ ангулярный хейлит (кандидоз углов рта, кандидозная заеда) гиперемия или трещины с эрозированием в области углов рта, легко снимающийся белесовытый налет (слой мацерированного эпителия).

Диагностика кандидоза полости рта клиническая. При распространении кандидоза на глотку следует провести исключение кандидоза пищевода.

ВПГ и ЦМВ афтозно-язвенный гингивостоматит протекает в виде множества пузырьков, расположенных на эритематозной слизистой неба, щек и десен, а также на миндалинах и глотке, которые быстро сливаются, изъязвляются, некротизируются. Возможно поражение губ и периоральной области. Миграция и диссеминация простого герпеса – признак прогрессирующего иммунодефицита. ЦМВ гингивостоматит – обычно одно из проявлений диссеминированной ЦМВ-инфекции.

«Волосатая» лейкоплакия вызывается предположительно ЭБВ или папиломавирусом. Белые, слегка возвышающиеся образования на боковых поверхностях языка, слизистой оболочке щек. Размеры – от нескольких мм до 3,5х2 см. Четко отграничены от здоровой слизистой, имеют складчатую или «волосатую» поверхность, обычно не вызывают жалоб, выявляются при осмотре.

3. Поражение пищевода и желудка при ВИЧ/СПИДе.

Кандидозный эзофагит развивается при CD4 <100 клеток/мкл на фоне наличия распространенного орофарингеального кандидоза. Кандидозный эзофагит является клиническим критерием стадии СПИДа. Проявления: дисфагия, одинофагия, загрудинные боли, возможны симптомы гастрита. Эндоскопия пищевода: легко снимающиеся фибринозные рыхлые наложения белого или желтого цвета, под которыми обнаруживается легкоранимая и/или отечная слизистая. Реже наблюдается катаральный или эрозивно-язвенный эзофагит.

Впервые возникший эзофагит у ВИЧ-инфицированного пациента обычно является кандидозным. ВОЗ рекомендует ставить диагноз кандидоза пищевода клинически, без проведения эндоскопии верхних отделов ЖКТ, по наличию загрудинных болей у пациента с распространенным орофарингеальным кандидом, и начинать лечение флюконазолом.

Схемы лечения кандидозного эзофагита:

§ флюконазол per os 200 мг в первый день, затем – 100 мг 1 р/сут в течение 7-14 дней (детям 5-8 мг/кг/сутки внутрь в один прием 7-14 дней);

§ итраконазол (раствор) 200 мг per os ежедневно или 100 мг per os 2 р/сут х 14 дней;

§ альтернативные (в случае малой эффективности флюконазола): флюконазол 400-800 мг per os 1 р/сут или 2 р/сут; или итраконазол (раствор) 100 мг per os 2 р/сут; или амфотерицин В 0,3-0,5 мг/кг в/венно 1 р/сут; или амфотерицин В (оральный раствор) 100 мг/мл per os 4 р/сут.

ЦМВ и ВПГ эзофагиты развиваются при более выраженном иммунодефиците (обычно при CD4 <50 клеток/мкл) и характеризуются теми же клиническими признаками, эндоскопически выявляются пузырьковые элементы и эрозии, часто глубокие.

4. Поражение тонкого и толстого кишечника при ВИЧ/СПИДе.

Банальные кишечные инфекции могут вызывать энтерит/ энтероколит. Сальмонеллез протекает тяжелее, чем у ВИЧ-негативных, часто с генерализацией. Типичны лихорадка, потеря массы, ознобы, обильная потливость, анорексия. Возможно образование абсцессов легких, толстой кишки, мозга и оболочек, мочевых путей. Инфекция имеет тенденцию к рецидивированию безотносительно к проводимой антибактериальной терапии.

Криптоспоридиоз – персистирующая диарея (энтерит), вызванная простейшим Cryptosporidia parvum. Криптоспоридийная персистирующая диарея является клиническим критерием стадии СПИДа. Возникает при CD4 <150 клеток/мкл. Клинически наблюдается водянистая диарея без крови и воспалительных клеток, нечастая (1-2 раза в сутки, реже более частая), но длящаяся на протяжении месяцев и поэтому вызывающая выраженную потерю жидкости и нутриентов, что приводит к выраженной мальабсорбции и потере массы тела. Течение – непрерывное или рецидивирующее. Описаны случаи внекишечной локализации возбудителя: у 10% больных отмечаются симптомы холецистита и холангита. Isospora belli вызывает сходное криптоспоридиозу поражение в виде персистирующей диари с диссеминацией возбудителя в лимфатические узлы.

Лабораторная диагностика криптоспоридиоза проста, проводится путем обнаружения возбудителя в мазках фекалий (3-х кратно, с применением метода обогащения), в дуоденальном содержимом, в отпечатках слизистой; мазки окрашиваются как на кислотоустойчивые микробы и просматриваются под микроскопом с иммерсией (мелкий патоген). В копрограмме признаки нарушения всасывания – непереваренные клетчатка и мышечные волокна, нейтральный жир в кале.

Эффективной специфической терапии криптоспоридиоза нет, клиника купируется при восстановлении иммунитета после назначении АРТ. Для ослабления клинической симптоматики важная роль отводится регидратации и нутритивной поддержке. Может применяться азитромицин 10 мг/кг внутрь в первые сутки, затем 5 мг/кг/сут (максимально 600 мг) внутрь.

ЦМВ энтерит и/или колит, а также ВПГ колит развиваются при выраженном иммунодефиците (CD4 <50 клеток/мкл). Для ЦМВ энтероколита характерна водянистая диарея, иногда с примесью крови, потеря массы тела, возможна перфорация. Для ВПГ колита типичны глубокие дефекты слизистой, язвы не заживают неделями и месяцами, несмотря на лечение, сочетается с характерными изменениями в перианальной области. Для диагностики проводится эндоскопия (сигмоскопия, колоноскопия) с биопсией и гистологическое исследование биоптата с обнаружением характерных изменений.

Mycobacterium avium complex (MAC)-инфекции также специфична для выраженного иммунодефицита и протекает в виде хронической диари, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, бактериемии, колита, поражения лимфоузлов (часто мезентериальных).

Дифференциальная диагностика диареи при ВИЧ-инфекции:

Список литературы

3.2.6.4.5.: Поражение кожи у ВИЧ-инфицированных (Н.В. Голобородько)

Учебные вопросы:

1. Поражения кожи при ВИЧ/СПИДе и основные диагностические методы.

2. Заболевания кожи, вызванные вирусами семейства герпеса.

3. Вирусные бородавки и кондиломы.

4. Опухоли кожи у ВИЧ-инфицированных.

1. Заболеваемость болезнями кожи различаются в разных регионах, что объясняется климатом, уровнем санитарно-гигиенических условий, доступностью медицинской помощи и культурными факторами. Наиболее часто встречающиеся в Европейском регионе поражения кожи (в порядке убывания частоты): кандидозный стоматит, себорейный дерматит, ксероз, дерматофития (руброфития, разноцветный лишай, паховая эпидермофития), фолликулит, сифилис (активный или наличие антител), саркома капоши, зуд, остроконечные кондиломы, кандидоз помимо кандидозного стоматита, лекарственная сыпь, герпес половых органов и перианальной области, опоясывающий лишай, гонорея (текущая или в анамнезе), бактериальные инфекции кожи, контагиозный моллюск, бородавки (вирус папилломы человека), герпес лица и полости рта, волосистая лейкоплакия рта, выпадение волос, псориаз, базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак, меланома.

Как видно, весомую долю занимают банальные инфекции кожи. Но даже они часто протекают атипично и нередко представляют трудности для диагностики.

Основные диагностические методы:

Показание	Метод	Интерпретация
Язвы (особенно при подозрении на сифилис), экссудативные очаги (широкие кондиломы, подозрение на вторичный сифилис)	Микроскопия в темном поле	Отрицательный результат не исключает сифилиса (может быть ложный при приеме антибиотиков или антисептиков). Положительный результат подтверждает диагноз
Новообразования, неясные очаги, необходимость подтверждения клинического диагноза	Биопсия	Заключение составляется опытным патоморфологом
Подозрение на дерматофитию	Соскоб кожи для исследования с гидроксидом калия	Элементы дерматофитов (споры и гифы) не растворяются гидроксидом калия и заметны при световой микроскопии
Подозрение на герпес (группы везикул / язвы)	Выявление герпесвирусов, прямая РИФ	Выявление вирусной ДНК или антигена не позволяет отличить живые и погибшие вирусы
Сыпь, предварительный диагноз – контактный дерматит	Аллергические пробы	Диагноз ставится аллергологом
Расчесы, парные ходы, подозрение на чесотку	Микроскопия соскоба	При типичной клинической картине – пробное лечение

2. Заболевания кожи, вызванные вирусами семейства герпеса.

Herpes simplex virus вызывает язвенно-некротические поражения кожи. Количество CD4 лимфоцитов, при котором развивается поражение, может быть любым, но по мере снижения CD4 частота возрастает. Частые ВПГ-инфекции кожи (в том числе кожи гениталий) могут быть первыми признаками прогрессирования иммунодефицита. Особенности клинического течения: На месте герпетических высыпаний образуются язвы, достигающие в диаметре 2 см и более, которые могут сливаться в обширные язвенные поверхности. Дно язв имеет признаки некроза. Обратное развитие происходит очень медленно. Склонность к рецидивированию. Диагностика: распознавание характерных элементов сыпи; выделение вируса в культуре клеток. Язвенно-некротические поражения кожи, сохраняющиеся более 3 месяцев, относятся к числу СПИД-индикаторных заболеваний. Лечение: ацикловир внутривенно 5 мг/кг х 3 раза в сутки в течение 7 дней, валацикловир внутрь 1 г 2 раза в сутки в течение 5–10 дней.

Varicella zoster virus вызывает рецидивирующий опоясывающий лишай. Количество CD4 лимфоцитов, при котором развивается поражение, может быть любым, но по мере снижения CD4 частота возрастает. Особенности клинического течения: Как и у ВИЧ-негативных лиц, но при переходе заболевания в последнюю фазу возможно появление гангренозных форм. Высыпания часто располагаются по ходу ЧМН и в области крестца. Диагностика: распознавание характерных элементов сыпи. Лечение: ацикловир менее эффективен, чем при лечении ВПГ-инфекций, его дозировка составляет 10 мг/кг внутривенно х 3 раза в сутки в течение 7-10 дней. Валацикловир внутрь 1 г 3 раза в сутки в течение 7–10 дней. Используются препараты, снижающие болевой синдром и местные антисептики для предупреждения бактериальных суперинфекций.

3. Папилома-полиома вирус, паповавирус вызывают простые бородавки, контагиозный моллюск, остроконечные кондиломы. Количество CD4 лимфоцитов, при котором развивается поражение, может быть любым. Особенности клинического течения: Распространенный характер, локализуются на лице, во рту, на половых органах, в перианальной области. Резистентны к лечению и склонны к рецидивам. Папилломавирус чаще обнаруживается у ВИЧ-инфицированных женщин и приводит к более частому развитию дисплазии шейки матки, вплоть до инвазивной карциномы. Папилломавирус считается вероятным этиологическим агентом «волосатой» лейкоплакии языка.

В настоящее время существует вакцина против вируса папилломы человека, традиционно использующаяся с целью профилактики развития рака шейки матки у женщин детородного возраста.

Лечение бородавок и кондилом заключается в их удалении (криодеструкция, химическое разрушение, хирургический метод).

4. Опухоли кожи у ВИЧ-инфицированных.

Особая роль в формировании клинических проявлений СПИД принадлежит саркоме Капоши. Саркома Капоши у молодых мужчин-гомосексуалистов была первым наглядным симптомом СПИДа. Это опухоль сосудистого происхождения, соответственно ее локализация может быть практически любой. Саркома Капоши имеет не только кожные проявления, но и вызывает поражения слизистых, дыхательных путей, нервной системы, желудочно-кишечного тракта и др. Развитие саркомы Капоши связано с вирусом герпеса человека 8 типа и не имеет четкой зависимости от уровня снижения CD4 клеток.

Клеточный иммунитет играет важную роль в защите от эпителиальных опухолей. Риск развития плоскоклеточного и базальноклеточного рака, лимфом и даже меланомы зависит от длительности иммунодефицита у ВИЧ-инфицированного. Сегодня благодаря АРТ ВИЧ-инфицированные живут дольше, чем раньше. Поэтому их нужно внимательно наблюдать на предмет первичных злокачественных новообразований кожи, таких как базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак, меланома и лимфома кожи.

В лечении опухолей важным является не только удаление опухоли и уничтожение ее метастазов химио- или радиотерапией, но и старт проведения АРТ с восстановлением Т-клеточного иммунитета.

Список литературы

4. Бартлетт Дж., Галант Дж. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 2005–2006. Медицинская служба Университета Дж. Хопкинса, 2006.- 464 с. Доступно на: http://www.eurasiahealth.org/rus/aids/

5. Лечение ВИЧ-инфекции 2005. Под ред. К. Хоффмана, Ю.К. Рокстро, Б.С.Кампса. HIVMedicine, 2005. – 565 с. Доступно на: http://www.eurasiahealth.org/rus/aids/

6. Зайхнер С., Рид Дж. Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Кембриджский университет, 2006.- 784 с. Доступно на: http://www.eurasiahealth.org/rus/aids/

3.2.6.5.: Первичная и вторичная профилактика оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных (Н.В. Голобородько)

Учебные вопросы:

1. Неспецифическая профилактика.

2. Иммунопрофилактика.

3. Медикаментозная профилактика.

4. Бисептолопрофилактика пневмоцистоза у детей до года.

Первичная профилактика проводится с целью предотвращения возникновения первого эпизода инфекции. Вторичная профилактика проводится с целью предотвращения возникновения повторного эпизода инфекции после перенесенной инфекции.

Различают неспецифическую профилактику, иммунопрофилактику, а также медикаментозную профилактику и лечение оппортунистических инфекций.

1. Неспецифическая профилактика инфекций.

Дети и/или лица, ухаживающие за ними, должны получить у врача рекомендации по неспецифической профилактике оппортунистических инфекций, то есть рекомендации по выработке гигиенических навыков и по избежанию рискованного поведения, основанные на данных об эпидемиологии оппортунистических инфекций и о возможности конкретного ребенка заразиться ими.

Рекомендации по неспецифической профилактике зоонозных инфекций:

возбудитель	источник	рекомендации по профилактике
Toxoplasma gondii	кошки (несвежие экскременты и контаминированные ими почва и продукты), сырое мясо животных и рыбы	исключить контакт с несвежими экскрементами кошки, кормить кошку готовыми сухими кошачьими кормами или хорошо приготовленным мясом; мясо и морепродукты употреблять в термически обработанном виде, не пробовать на вкус сырой фарш, после контакта с сырым мясом тщательно мыть руки; работу с землей (на огороде, домашнее цветоводство, контакт с песком) осуществлять только в перчатках, тщательно мыть овощи и фрукты
Cryptosporidium spp.	кошки, собаки, другие домашние и с/х животные	избегать прямого контакта с фекалиями домашних животных, мыть руки после ручной уборки фекалий; проводить обязательный осмотр животных с длительной диареей ветеринаром; употреблять термически обработанные мясо, субпродукты и яйца
Salmonella spp.	собаки, кошки, с/х животные
Cryptococ-cus neoformans	домашние птицы (особенно голуби)	избегать загрязненных фекалиями клеток, насестов и другие места обитания птиц, где возможно вдыхание аэрозолей со спорами гриба
M. avium	домашние птицы (цыплята)	изоляция и лечение птиц с клиникой туберкулезной инфекции
M. marinum	рыба	гигиена аквариумов, одевать перчатки при чистке аквариумов

2. Иммунопрофилактика инфекций у ВИЧ-экспонированных и ВИЧ-инфицированных детей.

ВИЧ-инфицированные дети подвержены высокому риску инфекционных заболеваний, который нарастает по мере усугубления иммунодефицита. Поэтому вакцинация ВИЧ-инфицированных детей, в том числе детей в стадии СПИД, должна проводиться особенно тщательно.

А. Вакцинация ВИЧ-экспонированных детей и ВИЧ-инфицированных детей без выраженных признаков иммунодефицита (клинические категории 1-3 по классификации ВОЗ 2006 г. и СD4 >15%) проводится по национальному календарю профилактических прививок согласно приказу МЗ РБ №913 от 5 декабря 2006 г. «О совершенствовании организации проведения профилактических прививок» с учетом следующего:

§ при наличии клинических проявлений острых инфекций вакцинация проводится в период ремиссии, длящейся не менее 0,5-1 месяца;

§ ограничено использование живых вакцин: вакцинация детей против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ-М; вакцинация детей, а также прочих проживающих с ними лиц (семейный контакт) против полиомиелита проводится инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ), но не живой оральной вакциной (ОПВ).

В. Вакцинация ВИЧ-инфицированных детей с выраженным иммунодефицитом (клиническая категория 4 по классификации ВОЗ 2006 г. или СD4 <15%) должна проводится всеми анатоксинами, убитыми и рекомбинантными вакцинами. Из живых вакцин показано введение только коревой вакцины. Для пассивной иммунопрофилактики у ВИЧ-инфицированных детей с выраженным иммунодефицитом по клиническим показаниям применяется внутривенный нормальный человеческий иммуноглобулин.

3. Подходы к медикаментозной профилактике.

Первичная медикаментозная профилактика назначается пациентам, у которых имеется риск возникновения оппортунистической инфекции (начинается при снижении количества CD4 лимфоцитов или появлении других инфекций).

Лечение проводится при клинико-лабораторном подтверждении наличия активной оппортунистической инфекции.

Вторичная профилактика проводится пациентам, у которых имеется риск развития рецидивов оппортунистической инфекции. Проведение вторичной профилактики начинается сразу после завершения курса лечения инфекции.

Показания к назначению профилактики оппортунистических инфекций сформулированы в национальных протоколах по лечению ВИЧ/СПИДа.

Быстрый взгляд на основные препараты для профилактики:

ОИ	показания к профилактике	препарат
Туберкулез	контакт с больным активным туберкулезом или гиперергия / вираж туберкулинового теста	изониазид и др.
Пневмоцистная пневмония	CD4 <15% (<200 клеток/мкл) или длительная немотивированная лихорадка с одышкой	бисептол
Токсоплазмоз	наличие IgG к токсоплазме и выраженная иммуносупрессия (CD4 <100 клеток/мкл)	пириметамин, бисептол
Грибковые инфекции	рекомендуется только вторичная профилактика	флюконазол
Инвазивные бактериальные инфекции	гипогаммаглобулинемия IgG <4 г/л	внутривенный человеческий иммуноглобулин

Единых рекомендаций по прекращению первичной и вторичной профилактики оппортунистических инфекций у детей нет. Следует помнить, что схема профилактики может быть отменена только у ребенка, получающего эффективную АРТ, при условии достижения стабильного (регистрируемого на протяжении по крайней мере 6 месяцев) повышения уровня лимфоцитов CD4 >15% от возрастной нормы, а также при отсутствии у ребенка клинико-лабораторных проявлений данной оппортунистической инфекции.

В эру, когда еще не была доступна АРТ, только внедрение качественной медикаментозной профилактики оппортунистических инфекций позволило снизить смертность от СПИДа в несколько раз.

4. Бисептолопрофилактика у ВИЧ-экспонированных и ВИЧ-инфицированных детей.

Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных детей может развиваться достаточно рано (иногда еще до подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции) и обычно характеризуется стремительным течением с быстрым нарастанием дыхательной недостаточности. Пневмоцистная пневмония является основной причиной смерти ВИЧ-инфицированных детей на первом году жизни. Поэтому профилактика пневмоцистной пневмонии у всех детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, является обязательной.

Профилактика проводится комбинированным химиопрепаратом триметоприм/ сульфаметоксазол (бисептол).

Проведение бисептолопрофилактики у ВИЧ-экспонированных детей следует начинать с момента отмены медикаментозной АРВ профилактики (4-6 неделя жизни) или, если по каким-либо причинам новорожденному не начато проведение медикаментозной АРВ профилактики, – с 5-х суток жизни.

Схема: триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол) 150/750 мг/м2 (или 5/25 мг/кг) в сутки внутрь в 2 приема ежедневно.

Бисептолопрофилактика у ВИЧ-экспонированных детей прекращается в возрасте 6 месяцев при условии отсутствия клинических признаков начального иммунодефицита (нормальное физическое и психомоторное развитие, отсутствие лимфаденопатии, спленомегалии, гематологических проявлений и клинической симптоматики поражения барьерных органов – частых рецидивирующих инфекций дыхательного, мочевого тракта и кожи). ВИЧ-экспонированным детям в возрасте 6-12 месяцев рекомендуется назначение бисептола при каждом эпизоде респираторной инфекции на время ее острых проявлений.

Бисептолопрофилактика прекращается сразу после исключения у ребенка диагноза ВИЧ-инфекции, в каком бы возрасте это ни произошло.

Бисептолопрофилактика у ВИЧ-инфицированных детей проводится в соответствии с действующими нормативными документами.

Список литературы

3.2.6.6.: Лечение оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных (Н.В. Голобородько)

Учебные вопросы:

1. Лечение пневмоцистной пневмонии у детей.

2. Лечение острого токсоплазмоза у детей.

3. Лечение кандидоза и криптококкоза у детей.

4. Лечение герпетических инфекций у детей.

5. Лечение Mycobacterium avium complex-инфекций у детей.

1. Лечение пневмоцистной пневмонии.

Основная схема: ТМП/СМЗ (15-20)/(75-100) мг/кг внутривенно или внутрь (переход к приему внутрь после разрешения острой пневмонии) 3-4 раза в сутки, продолжительность терапии – 21 день.

Альтернативная схема: при непереносимости или отсутствии эффекта от лечения ТМП/СМЗ в течение 5-7 дней возможен переход на: дапсон 2 мг/кг (максимально 100мг) плюс ТМП 15 мг/кг внутрь ежедневно, или примахин 0,3 мг/кг внутрь (максимально 30мг) плюс клиндамицин 10 мг/кг внутрь (максимально 300-450мг) или внутривенно (максимально 600мг) ежедневно, хотя данные о клинической эффективности у детей ограничены.

2. Лечение острого токсоплазмоза.

Основная схема: пириметамин начальная доза 2 мг/кг (максимально 50мг) внутрь однократно в сутки 3 дня, затем 1 мг/кг (максимально 25мг) внутрь однократно в сутки плюс сульфадиазин 25-50 мг/кг (максимально 1,0-1,5 г/дозу) внутрь 4 раза в день плюс лейковорин 10-25 мг внутрь ежедневно, продолжительность терапии – не менее 6 недель.

Альтернативная схема: при непереносимости сульфониламида он заменяется на клиндамицин 5,0-7,5 мг/кг (максимально 600 мг/дозу) внутрь или внутривенно 4 раза в сутки, плюс назначаются пириметамин и лейковорин по обычной схеме.

Лечение врожденного токсоплазмоза: пириметамин начальная доза 2 мг/кг внутрь однократно в сутки 2 дня, затем 1 мг/кг внутрь однократно в сутки ежедневно 2-6 месяцев, затем 1 мг/кг внутрь однократно в сутки 3 раза в неделю, плюс лейковорин (фолиниевая кислота) 10мг внутрь или внутримышечно с каждой дозой пириметамина, плюс сульфадиазин 50 мг/кг внутрь 2 раза в день, продолжительность терапии – 12 месяцев.

3. Лечение кандидоза и криптококкоза.

Орофарингеальный кандидоз. Основная схема: флюконазол 3-6 мг/кг (максимально 400мг) внутрь однократно в сутки 7-14 дней, или итраконазол раствор 5 мг/кг внутрь (максимально 200-400мг) в 2 приема 7-14 дней, или нистатин суспензия 4-6 мл внутрь 4 раза в сутки или таблетки 200-400 тысяч ЕД 5 раз в сутки 7-14 дней. Альтернативная схема: при устойчивости к флюконазолу назначается итраконазол по указанной схеме или амфотерицин В 1мл (раствор100мг/мл) внутрь 4 раза в сутки до 14 дней.

Эзофагеальный кандидоз. Основная схема: флюконазол 6 мг/кг в первые сутки, затем 3-6 мг/кг внутрь однократно (максимально 400мг) не менее 14-21 дня, или итраконазол раствор 5 мг/кг внутрь (максимально 200-400мг) в 1-2 приема не менее 14-21 дня. Альтернативная схема: амфотерицин В 0,3-0,5 мг/кг внутривенно однократно в сутки не менее 7 дней.

Прочие глубокие кандидозные поражения. Основная схема: амфотерицин В 0,5-1,5 мг/кг внутривенно однократно в сутки, продолжительность зависит от клинической картины – исчезновения глубоких поражений, при кандидемии – не менее 2-3 недель от последнего положительного высева. Альтернативная схема: флюконазол 5-6 мг/кг внутривенно или внутрь 2 раза в день (максимально 800мг) не менее 4 недель, или липосомальный амфотерицин В 3-5 мг/кг внутривенно однократно в сутки не менее 2-4 недель, или при тяжелых глубоких поражениях, особенно с вовлечением ЦНС –амфотерицин В по указанной схеме плюс флюцитозин 100-150 мг/кг внутрь в 4 приема.

Изолированное криптококковое поражение легких. Тяжелое поражение: амфотерицин В 0,7-1,5 мг/кг внутривенно однократно в сутки (возможно в сочетании с флюцитозином в течение первых 2 недель) до стабилизации состояния, затем флюконазол или итраконазол. Легкое поражение: флюконазол 3-6 мг/кг внутрь однократно в сутки, или итраконазол раствор 2-5 мг/кг (максимально 400мг) внутрь 1-2 раза в сутки.

Менингеальные и другие диссеминированные криптококковые поражения. Первые 2 недели индукционная терапия: амфотерицин В 0,7-1,5 мг/кг внутривенно однократно в сутки плюс флюцитозин 25 мг/кг внутрь 4 раза в сутки, затем поддерживающая терапия флюконазол 5-6 мг/кг внутривенно или внутрь на 2 приема в сутки (максимально 800 мг/сутки) не менее 8 недель или до санации ликвора. Возможно применение амфотерицина В в монорежиме без флюцитозина, применение липосомального амфотерицина В 3-5 мг/кг внутривенно однократно в сутки (в монорежиме или в сочетании с флюцитозином); вместо флюконазола возможно применение итраконазола 2-5 мг/кг (максимально 200мг) внутрь (капсулы) 2 раза в сутки.

4. Лечение герпетических инфекций.

ЦМВ-инфекция. Клинически выраженная врожденная ЦМВ-инфекция: ганцикловир 6 мг/кг внутривенно каждые 12 часов 6 недель. Диссеминированные ЦМВ-поражения или ЦМВ-ретинит: ганцикловир 5 мг/кг (максимально до 7,5 мг/кг) внутривенно каждые 12 часов 14-21 день. Альтернатива: фоскарнет 60 мг/кг внутривенно каждые 8 часов 14-21 день.

ВПГ-инфекция:

§ неонатальное поражение ЦНС или диссеминация: ацикловир 20 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки 21 день;

§ неонатальное поражение кожи, глаз и рта: ацикловир 20 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки 14 дней;

§ поражение ЦНС или диссеминация у детей старше 1 года: ацикловир 10 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки 21 день;

§ умеренный/выраженный гингивостоматит: ацикловир 5-10 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки 7-14 дней;

§ легкий гингивостоматит: ацикловир 20 мг/кг (максимально 400мг) внутрь 3 раза в сутки 7-10 дней;

§ генитальный герпес у подростков: ацикловир 20 мг/кг (максимально 400мг) внутрь 3 раза в сутки 7-10 дней;

§ при резистентности к ацикловиру: фоскарнет 40 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки или 60 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки.

Ветряная оспа. Умеренная/выраженная иммуносупрессия, высокая лихорадка или некротические поражения: ацикловир 10 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки 7 дней или до 2 суток после появления последних высыпаний. Легкая иммуносупрессия, легкие симптомы: ацикловир 20 мг/кг (максимально 800мг) внутрь 4 раза в сутки 7 дней или до 2 суток после появления последних высыпаний. При резистентности к ацикловиру: фоскарнет 40-60 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки 7-10 дней.

Опоясывающий лишай. Выраженная иммуносупрессия, вовлечение тройничного нерва или распространенные поражения с вовлечением нескольких дерматомов: ацикловир 10 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки 7-10 дней. Легкая иммуносупрессия, легкие симптомы: ацикловир 20 мг/кг (максимально 800мг) внутрь 4 раза в сутки 7-10 дней. При резистентности к ацикловиру: фоскарнет 40-60 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки 7-10 дней.

5. Лечение Mycobacterium avium complex-инфекций.

Основная схема. Начальная терапия: не менее 2 препаратов: кларитромицин 7,5-15 мг/кг (максимально 500 мг) внутрь 2 раза в сутки плюс этамбутол 15-25 мг/кг (максимально 1г) внутрь ежедневно. При тяжести заболевания, диссеминации: плюс рифабутин 10-20 мг/кг (максимально 300мг) внутрь ежедневно.

Альтернативная схема. Начальная терапия: при непереносимости кларитромицина он заменяется на азитромицин 10-12 мг/кг (максимально 500 мг) внутрь ежедневно. При тяжести заболевания, диссеминации: плюс амикацин 15-30 мг/кг (максимально 1,5г) внутривенно в 1-2 приема, или при отсутствии альтернативы – ципрофлоксацин 20-30 мг/кг (максимально 1,5г) внутривенно или внутрь однократно в сутки.

Список литературы

3.2.6.7.: Профилактическое применение антиретровирусных препаратов (Н.В. Голобородько, В.В. Комир)

Учебные вопросы:

1. АРВ препараты в постконтактной профилактике инфицирования ВИЧ при профессиональных контактах.

2. АРВ препараты в профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку (ПМР).

1. Постконтактная профилактика инфицирования ВИЧ при профессиональных контактах.

Контакты, связанные с риском инфицирования ВИЧ:

§ Повреждение кожи (укол иглой или порез острым инструментом). При контакте с ВИЧ-инфицированной кровью (при уколе или порезе) риск заражения в среднем составляет около 0,3%.

§ Попадание биологических жидкостей на слизистые оболочки или поврежденную кожу. Заболевания кожи и слизистых также повышают риск заражения ВИЧ при попадании на них инфицированного материала. Риск инфицирования при попадании ВИЧ-инфицированной крови на неповрежденные слизистые составляет примерно 0,09%.

Под профессиональным контактом понимают любой прямой контакт слизистых, подкожный или внутривенный контакт с потенциально инфицированными биологическими жидкостями, при исполнении профессиональных обязанностей (т.е. работников сферы здравоохранения и санитарии, лиц, обеспечивающих общественную безопасность и сотрудников лабораторных учреждений).

Постконтактная профилактика (ПКП) – представляет короткий курс антиретровирусных препаратов с целью снижения риска ВИЧ – инфекции после возможного инфицирования (произошедшего при исполнении служебных обязанностей или других обстоятельствах).

Показания для ПКП (согласно протоколам ВОЗ для стран СНГ по представлению помощи и лечения при ВИЧ- инфекции и СПИДе):

§ Повреждение кожи острым предметом, загрязненным кровью, жидкостью с видимой примесью крови или другим потенциально инфицированным материалом, или иглой из вены больного.

§ Укушенная рана, если укус сделал ВИЧ-инфицированным с заметным источником кровотечения во рту.

§ Попадание крови, жидкости с видимой примесью крови или другого потенциально инфицированного материала на слизистые оболочки (рот, нос, глаза).

§ Попадание крови, жидкости с видимой примесью крови или другого потенциально инфицированного материала на поврежденную кожу (например, при наличии дерматита, участков обветренной кожи, потертостей или открытой раны).

Проведение ПКП (согласно приказу МЗ РБ от 04.08.1997г. № 201 «Об изменении организации работы по ВИЧ-инфекции в ЛПУ республики»):

«...проводится при попадании большого количества крови или биологической жидкости на раневую поверхность или слизистые и состоит в приеме ретровира (зидовудина, азидотимидина – АЗТ) или его аналогов в дозе 200 мг каждые четыре часа в течение 3 дней, затем 200 мг каждые шесть часов в течение 25 дней.

Начинать профилактический прием АЗТ следует начать в течение 24 часов после аварии, предпочтительно через 1-2 часа, не дожидаясь обследования пациента, который может быть источником заражения. При отрицательном результате обследование пациента, химиопрофилактика прекращается. Перед началом АЗТ следует взять сыворотку для проверки на серонегативность. Сотруднику на период наблюдения запрещается сдача донорской крови (тканей, органов), женщинам рекомендуется избегать беременности».

Алгоритм оценки степени риска инфицирования ВИЧ (CDC Antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual, injection drug use, or other nonoccupational exposure to HIV in the United States):

Высокий риск инфицирования: Контакт слизистой влагалища, прямой кишки, глаза, полости рта и других слизистых, повреждённой кожи или подкожный контакт с кровью, спермой, секретом влагалища и прямой кишки, грудным молоком или другими биологическими жидкостями, контаминированными видимыми включениями крови, если известно, что источник ВИЧ-инфицирован.

Низкий риск инфицирования: Контакт слизистой влагалища, прямой кишки, глаза, полости рта и других слизистых, повреждённой кожи или подкожный контакт с мочой, секретом слизистой полости носа, слюной, потом или слезами, не контаминированными видимыми включениями крови, при подозрении или если известно, что источник ВИЧ-инфицирован.

2. Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку (ПМР).

Частота ПМР составляет 20-40% при естественном течении инфекции. При использовании современных схем профилактики частота ПМР составляет менее 2%. В рамках программы профилактики ВИЧ/СПИДа в Беларуси поставлена задача снижения частоты вертикальной передачи ВИЧ до 2% и менее к 2010 году.

Схемы профилактики ПМР включают в себя компоненты:

во время беременности	§ медикаментозная профилактика у беременных
в родах	§ медикаментозная профилактика в родах § выбор способа родоразрешения (кесарево сечение или естественные роды)
у новорожденного	§ медикаментозная профилактика у новорожденных § отказ от грудного вскармливания (перевод на искусственное вскармливание сразу после родов)

Медикаментозная профилактика у ВИЧ-позитивных беременных является основным мероприятием ПМР и имеет целью подавление репликации ВИЧ в организме женщины. При оптимальном подавлении репликации ВИЧ вирусная нагрузка у беременной в крови минимальна, что и обусловливает резкое снижение риска передачи ВИЧ ребенку, а также резкое снижение риска передачи ВИЧ при профессиональном контакте во время проведения акушером планового кесарева сечения.

Необходимая длительность медикаментозной профилактики для достижения оптимального подавления репликации ВИЧ – не менее 1-2 месяцев, поэтому рутинно рекомендуемый срок начала медикаментозной профилактики у беременной – с 28 недель гестации.

Необходимая эффективность медикаментозной профилактики достигается только при высокой приверженности беременной к приему препаратов (не более 5% пропущенных приемов от их общего числа). Беременную следует консультировать по приверженности к приему препаратов, как перед назначением медикаментозной профилактики, так и во время ее проведения при каждом визите к врачу.

Рекомендации:

А. ВИЧ-инфицированные беременные, при обследовании которых определено, что они не нуждаются в АРТ (1-2 клинические категории по классификации ВОЗ 2006 г. и СD4 >350 клеток/мкл)

А.1. При ВН <10 000 копий в мл и если женщина ранее не получала зидовудин:

§ зидовудин 300 мг + ламивудин 150 мг внутрь 2 раза в сутки;

§ или зидовудин 300 мг внутрь 2 раза в сутки.

При анемии вместо зидовудина - абакавир 300 мг внутрь 2 раза в сутки.

Сроки проведения: с 28 недель беременности (для беременных, впервые обследованных в более позднем гестационном сроке – с момента установления диагноза ВИЧ-инфекции) до родов и в родах; сразу после родов препараты/ препарат отменяются.

А.2. При ВН >10 000 копий в мл, или если нет возможности определить ВН на фоне беременности, или если женщина ранее получала зидовудин

Схема: зидовудин 300 мг + ламивудин 150 мг + ингибитор протеазы внутрь 2 раза в сутки.

Сроки проведения: с 28 недель беременности (для беременных, впервые обследованных в более позднем гестационном сроке – с момента установления диагноза ВИЧ-инфекции) до родов и в родах, сразу после родов все три препарата одновременно отменяются.

В. ВИЧ-инфицированные беременные, при обследовании которых определено, что они нуждаются или могут нуждаться в АРТ (3-4 клинические категории по классификации ВОЗ 2006 г. или СD4 <350 клеток/мкл).

В.1. При СD4 <200 клеток/мкл:

Схема: зидовудин 300 мг + ламивудин 150 мг + невирапин 200 мг внутрь 2 раза в сутки. При анемии вместо зидовудина - абакавир 300 мг внутрь 2 раза в сутки. Начать прием невирапина с 200 мг 1 раз в сутки, через 2 недели перейти на 200 мг 2 раза в сутки. Измерять активность печеночных ферментов до начала лечения, через 2 и 4 недели после начала лечения и затем один раз в 4 недели.

Сроки проведения: с момента обследования и формулировки показаний к лечению до родов и в родах, после родов продолжать лечение по той же схеме.

В.2. При СD4 200-350 клеток/мкл:

Схема: зидовудин 300 мг + ламивудин 150 мг + ингибитор протеазы внутрь 2 раза в сутки. При анемии вместо зидовудина - абакавир 300 мг внутрь 2 раза в сутки.

Сроки проведения: с момента обследования и формулировки показаний к лечению до родов и в родах, после родов решение о продолжении АРТ принимается инфекционистом после повторной оценки клинических и иммунологических (СD4) данных.

С. ВИЧ-инфицированные беременные, которые начали получать АРТ еще до наступления беременности.

Продолжать текущую схему, если она не содержит ифавиренц или комбинацию ставудина и диданозина.

Если схема содержит ифавиренц: заменить ифавиренц на ингибитор протеазы или на абакавир; при СD4 <250 клеток/мкл возможно заменить ифавиренц на невирапин; продолжать лечение по этой схеме во время беременности, родов и после родов в дальнейшем.

Если беременная впервые наблюдается в сроке 8 недель и позже – то решение о замене ифавиренца следует принимать индивидуально с учетом того, что нервная трубка уже сформирована, а отмена препарата может вызвать повышение вирусной нагрузки. Прием беременной ифавиренца в первые 8 недель беременности не является показанием к прерыванию беременности.

Если схема содержит комбинацию ставудина и диданозина: заменить ставудин на зидовудин 300 мг внутрь 2 раза в сутки или абакавир 300 мг внутрь 2 раза в сутки; продолжать лечение по этой схеме во время беременности, родов и после родов в дальнейшем.

D. Беременные, которые впервые обращаются за помощью к моменту родов: ВИЧ-инфицированные или с неизвестным ВИЧ-статусом (когда нет возможности провести экспресс-тест на ВИЧ).

В процессе родов:

§ зидовудин 300 мг внутрь каждые 3 ч до рождения ребенка + ламивудин 150 мг внутрь в начале родов и затем каждые 12 ч до рождения ребенка + невирапин 200 мг внутрь однократно в начале родов;

§ невирапин 200 мг внутрь однократно с началом родовой деятельности или за 4-6 часов до проведения родоразрешения методом кесарева сечения.

После родов: зидовудин 300 мг + ламивудин 150 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 суток (чтобы предупредить риск развития резистентности к препаратам класса ННИОТ).

Медикаментозная профилактика у новорожденных.

А. Новорожденные от матерей, которые во время беременности и родов получали медикаментозную профилактику, не включающую невирапин (зидовудин или зидовудин + ламивудин или зидовудин + ламивудин + ингибитор протеазы).

Схемы:

§ зидовудин (сироп) 4 мг/кг внутрь 2 раза в сутки; или

§ зидовудин (сироп) 4 мг/кг + ламивудин (раствор) 2 мг/кг внутрь 2 раза в сутки.

Сроки проведения: начать прием препаратов следует в первые 8 часов после рождения, длительность приема – в течение 4-6 недель.

В. Новорожденные от матерей, которые во время родов получали экстренную медикаментозную профилактику невирапином.

Схемы и сроки проведения:

§ [зидовудин (сироп) 4 мг/кг + ламивудин (раствор) 2 мг/кг внутрь 2 раза в сутки] в течение 4-6 недель + невирапин (раствор) 2 мг/кг внутрь однократно; начать прием препаратов следует в течение 48-72 часов после рождения; или

§ невирапин (раствор) 2 мг/кг внутрь однократно между 48 и 72 часам жизни; или

§ невирапин (раствор) 2 мг/кг внутрь двукратно: первую дозу – сразу после рождения, вторую – через 72 часа.

Список литературы

3.2.6.8.: Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции (Н.В. Голобородько)

Учебные вопросы:

1. Задачи лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции и используемые тесты.

2. Постановка диагноза ВИЧ-инфекции.

3. Определение количества CD4 лимфоцитов.

4. Определение вирусной нагрузки.

5. Определение резистентности ВИЧ к АРВ препаратам.

6. Забор, хранение и транспортировка материала.

1. Лабораторная диагностика при ВИЧ-инфекции направлена на решение двух основных задач: определить ВИЧ-статус пациента (инфицирован /не инфицирован ВИЧ); следить за течением ВИЧ-инфекции и выбирать тактику ведения ВИЧ-позитивного пациента (путем определения стадии ВИЧ-инфекции и прогноза ее течения, формулировки показаний к назначению медикаментозной профилактики оппортунистических инфекций и АРТ, а также проведения контроля эффективности АРТ).

К тестам для лабораторной диагностики при ВИЧ-инфекции можно отнести:

1) тесты для постановки диагноза ВИЧ-инфекции:

§ скрининговые для определения антител к ВИЧ (антител и антигенов ВИЧ): иммуноферментный анализ (ИФА), быстрые тесты;

§ подтверждающие для определения антител к ВИЧ: иммунный блотинг (ИБ);

§ методы амплификации нуклеиновых кислот ВИЧ: качественная ПЦР (ДНК-ПЦР) в культуре лимфоцитов крови;

2) тесты для слежения за течением ВИЧ-инфекции:

§ методы амплификации нуклеиновых кислот ВИЧ: количественная ПЦР (РНК-ПЦР, вирусная нагрузка) в плазме;

§ определение иммунного статуса: CD4 лимфоциты в плазме;

3) тесты для определения лекарственной резистентности.

2. Постановка диагноза ВИЧ-инфекции. Рутинно диагноз ВИЧ-инфекции устанавливают при серологическом обследовании, тестирование включает получение положительных результатов двух тестов ИФА и одного подтверждающего теста ИБ.

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 1784 | Нарушение авторских прав

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.087 сек.)

Главная | О нас | Полезные cсылки | Контакты