АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭМБРИОНАЛЬНЫЙ И ПОСТНАТАЛЬНЫЙ ГЕМОПОЭЗ

Этиология многих гематологических заболеваний связана с нарушением гемопоэза. Суть патологии связана либо с нарушением пролиферации клеток крови, либо с их дифференцировкой. В других случаях кровь как ткань обретает несвойственные ей морфологические или функциональные, биохимические, иммунологические или другие аномалии, что также приводит к патологии.

В подобных и многих других случаях распознавание, лечение и профилактика гематологических болезней возможны только на основе знания закономерностей кроветворения, для которого характерны этапы. Представляем схему развития гемопоэза человека /по Н.С. Кисляк, Р.В. Ленской, 1978/ учитывающую локализацию гемопоэза и сроки (табл. 1).

табл. 1

Из таблицы 1 видно, что начинается кроветворение в желточном мешке на 3-й неделе развития эмбриона человека. Вначале осуществляется в основном эритропоэз за счет образования эмбриобластов в сосудах стенки желточного мешка.

К 4–5 недели, в период активного органогенеза, гемопоэтические клетки расселяются в зачатки всех органов кроветворения.

По данным гистологов-эмбриологов к 4ой неделе гемопоэз перемещается из желточного мешка в печень. В печени происходит образование эритроцитов, гранулоцитов, мегакариоцитов.

Начиная с 9ой недели, в печени появляются В-лимфоциты, однако, в этот период секреция антител незначительна. Только к 20-й недели она усиливается в селезенке.

К 20-й неделе гемопоэз в печени резко сокращается и к концу внутриутробной жизни заканчивается, переходя в постнатальный гемопоэз, а эритропоэз от мегалабластического переходит к нормобластическому.

В тимусе первые лимфоциты с широкой базофильной цитоплазмой и четкими ядрышками (лимфобласты) появляются на 9–10-й неделе. Из этих клеток в процессе дифференцировки образуются иммунокомпетентные клетки Т-лимфоциты.

К 16-й неделе внутриутробного развития плода тимус имеет отчетливо различимые корковый и мозговой слои, тельца Гассаля. С 20-й недели тимус по соотношению малых и средних лимфоцитов сходен с железой доношенного ребенка.

С 12ой недели начинается синтез эритроцитов, гранулоцитов, мегакариоцитов в селезенке, но с 20-й недели происходит смена миелопоэза на лимфопоэз, который продолжается в этом органе в течение всей жизни человека.

Начиная с 20ой недели, в плазме крови плода обнаруживаются иммуноглобулины М и G лимфоцитов селезёнки, и их титр прогрессивно нарастает до конца внутриутробного развития, но в постнатальном периоде в селезёнке сохраняется антигензависимая пролиферация лимфоцитов.

В костном мозге первые гемопоэтические очаги появляются с 13–14 недели внутриутробного развития в диафизах бедренных и плечевых костей. К 15 неделе в этих локусах отмечается обилие юных форм гранулоцитов, эритроцитов и мегакариоцитов. С самых ранних этапов функционирования костный мозг содержит полипотентные стволовые клетки, которые пролиферируют и дифференцируются, поддерживая должный клеточный состав костного мозга, периферической крови и тканей на должном для данного организма уровне. В плоских костях костный мозг и гемопоэз появляются позже.

Но следует помнить, что липолизация костного мозга начинается с первого года жизни ребенка и к концу 12-го года заканчивается в диафизах конечностей, а к 25 годам – в метафизах. В плоских костях кроветворение происходит в течение всей жизни человека. Количество желтого и красного костного мозга сохраняется в них примерно поровну. Масса костного мозга взрослого человека составляет около 2 кг.

В лимфатических узлах, основная масса которых развивается в постнатальном периоде, на раннем периоде их развития происходит миелопоэз, который быстро сменяется лимфопоэзом. Кроме лимфопоэза, лимфатические узлы выполняют барьерную функцию, т.е. функцию механического и биологического фильтра, задерживающего поступающие с лимфой инородные частицы: токсины, бактерии, вирусы, грибки, простейших, опухолевые клетки. Однако пролиферация и дифференцировка в лимфаузлах в ответ на антигенную стимуляцию сохраняется пожизненно.

3. ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ СОСТАВ НОРМАЛЬНОГО КОСТНОГО МОЗГА
(МИЕЛОГРАММА)

Миелограмма – это процентное соотношение клеточных элементов костного мозга в мазках, приготовленных из пунктатов грудины или подвздошной кости, или метаэпифиза большеберцовой кости.

Кроветворный костный мозг состоит из ретикулярной стромы, в петлях которой содержатся костномозговые элементы. Получают пробы костного мозга аспирацией при пункции грудины специальной иглой (стернальная пункция). У новорожденных и недоношенных детей рекомендуется пунктировать наружный мыщелок большеберцовой кости.

Количество родоначальных лимфоидных клеток (недифференцированные бласты – стволовые клетки, миелобласты) у детей в разные возрастные периоды существенно не выходит за пределы их значений костного мозга взрослых.

Зрелые нейтрофилы и эозинофилы закономерно преобладают над своими промиелоцитарно-миелоцитарно-мемамиелоцитарными формами клеток во всех возрастных группах. Единственным отличием костного мозга детей от костного мозга взрослых можно считать увеличение процентного содержания лимфоцитов первые 5–7 лет жизни, не считая периода новорожденности.

В пунктатах костного мозга, кроме элементов крови встречаются клетки стромы. К стромальным клеткам костного мозга относятся: фибробласты, клетки сосудистого эпителия, остеобласты, остеокласты, ретикулярные клетки. Представляем краткую морфологическую характеристику стромальным клеткам костного мозга.

Фибробласты – веретенообразные вытянутой формы клетки с грубосетчатым круглым или овальным ядром и серовато-базофильной цитоплазмой без чётких границ. Часто фибробласты представляются в виде синцития.

Клетки сосудистого эндотелия располагаются в мазках костного мозга в виде тяжей. Ядра клеток вытянутой формы, вокруг тяжей часто находятся бласты плазматических клеток.

Остеобласты – крупные клетки с эксцентрично расположенными ядрами сетчатой и обильной светло-синей цитоплазмой, окружающей ядро в виде шлейфа. Клетки располагаются небольшими скоплениями.

Остеокласты – гигантские многоядерные клетки с неравномерно окрашенной голубовато-сиреневой цитоплазмой, содержащей обильную крупную азурофильную зернистость.

Остеобласты и остеокласты обнаруживаются обычно в мазках костного мозга, полученных при трепанобиопсии.

Ретикулярные клетки – большие клетки с ядрами редкой сетчатой структуры с чёткими голубыми нуклеолами и обильной светло-базофильной цитоплазмой, содержащей азурофильную зернистость. При специальной окраске в них выявляются ретикулиновые волокна.

Важно знать, что пределы колебаний процентного содержания костномозговых клеток очень велики, что в значительной мере зависит от степени разведения их периферической кровью, которая неизбежно попадает в пунктат при проведении каждого исследования в большем или меньшем количестве.

Поэтому, правильно оценить кроветворение можно только на основании изучения соотношения клеточных элементов в костном мозге.

При оценке качества костномозгового кроветворения необходимо ответить на два главных вопроса:

· Первый – каково соотношение лейкоцитарных и эритроцитарных клеток в костном мозге. Для определения этого соотношения подсчитывается индекс лейко/эритро.

Отношение лейко/эрито – в норме у детей равно 3:1, 5: 1. Преобладание в костном мозге клеток белого ряда объясняется большей интенсивностью лейкопоэза, что обусловлено более короткой, чем у эритроцитов продолжительностью их жизни. Лейкоциты живут – 9–13 дней, эритроциты – 60–120 дней. (Е.Н. Мосягина, 1981).

Увеличение этого индекса свидетельствует о гиперплазии белого кроветворного ростка (гипопластическая анемия). Возрастание этого индекса при обеднённом клеточными элементами пунктате и увеличении числа зрелых нейтрофилов и лимфоцитов не имеет патологического значения и может быть следствием большого разведения периферической кровью. Уменьшение индекса лейко/эритро свидетельствует либо о редукции белого кроветворного ростка (при обеднённом клеточными элементами пунктате), либо о гиперплазии красного кроветворного ростка.

Важным показателем гематологи считают индекс созревания нейтрофилов, который вычисляется по формуле:

промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты

^{___________________________________________________________________________}= 0,6–0,8

палочкоядерные + сегментоядерные нейтрофилы

В норме он равняется 0,6–0,8. Увеличение этого индекса до 1,0 свидетельствует о задержке созревания нейтрофилов. Уменьшение этого индекса, при большом числе миелокариоцитов, свидетельствует о задержке выхода зрелых нейтрофилов в периферическую кровь. Обеднение пунктата клеточными элементами обычно характерно для большого разведения его периферической кровью.

· Второй вопрос – степень активности костного мозга, т.е. соотношение молодых и зрелых (или старых) форменных элементов костного мозга. Важно знать, какой кроветворный росток подавлен или активирован. На этот вопрос отвечает эритронормобластический индекс.

Индекс эритронормобластов определяется по формуле:

В норме эритронормобластический индекс равен 0,8–0,9. Уменьшение его говорит о задержке гемоглобинизации цитоплазмы и увеличении числа молодых базофильных форм.

При оценке анемических состояний детальнее изучают соотношение отдельных нормобластов и выводят, так называемые, эритронормобластограммы. Для этого вычисляют процентное содержание различных форм эритронормобластов в красном ростке. При нормальном эритропоэзе число полихроматофильных нормобластов должно, по крайней мере, вдвое превышать число базофильных форм, а число оксифильных должно занимать промежуточное место между числом базофильных и полихроматофильных форм.

При реактивной гиперплазии красного кроветворного ростка (постгеморрагическая, гемолитическая анемия) преобладают оксифильные и полихроматофильные формы нормобластов. При задержке созревания и гемоглобинизации нормобластов (дефицит железа, гипопластическая анемия) пик эритронормобластограммы может оказаться на базофильных формах.

Эти исследования относятся к рутинным, стандартным, методики их постановки и оценки описаны в соответствующих пособиях. Важным показателем является динамика изменений клеточного состава костного мозга.

Изменение показателей клеточного состава костного мозга во многих случаях патологии крови наступают раньше изменений в периферической крови, что в гематологии требует пристально следить за состоянием костного мозга и проводить обследование пациентов. В таблице 2 представлена миелограмма здоровых детей. Ещё раз напомним, что миелограмма взрослых и детей принципиальных различий не имеет.

Таблица 2

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 930 | Нарушение авторских прав