АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Студент должен уметь:. 1). Выявить общие признаки хронического воспалительного заболевания суставов

1). Выявить общие признаки хронического воспалительного заболевания суставов.

2).Установить нозологический диагноз ревматоидного артрита и исключить другие сходные заболевания.

3).Установить индивидуальный диагноз РА: форму, стадию, течение, активность, функциональную недостаточность, особые формы.

4). Назначить индивидуализированное лечение и оценить его эффективность.

Список вопросов для исходного программ - контроля или исходного опроса:

1). Дать определение РА и объяснить патогенез его развития.

2). Классификация и формулировка диагноза РА.

3). Критерии активности РА.

4). Варианты течения РА.

5). Признаки прогрессирования РА.

6). Определение рентген-стадии и ФНС.

7). Осложнения РА.

8). Диагностические критерии РА.

9). Особенности суставного синдрома при РА, «суставы исключения».

10). Понятие о «раннем» РА.

11). Цели лечения РА.

12). Основные группы препаратов (ГК, НПВП, БПВП).

13). Показания к их назначению, выбор терапии в зависимости от активности РА.

14). Применение препаратов во время беременности.

15). Лечение системных проявлений РА.

16). Программы интенсификации лечения.

17). Прогноз.

Ревматоидный артрит – хроническое системное, соединительнотканное заболевание с преимущественным поражением периферических (синовиальных) суставов по типу деструктивно – эрозивного процесса.

Неоангиогенез, паннус --- эрозии.

Патогенез: а/г, продукция цитокинов, Т- и В-клеточные лимфоцитарные инфильтрации («незлокачественное лимфопролиферативное заболевание» --- лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, ревматоидные узелки, поражение легких). В лимфоцитах вырабатываются а/т (РФ) к собственному агрегирующему гамма – глобулину. РФ фагоцитируется –рагоциты.

Классификация и формулировка диагноза:

1. Серонегативный или серопозитивный.

2. Форма: суставная или суставно-висцеральная (анемия хронического воспаления, ревматоидные узелки, лимфоаденопатия, полинейропатия, дигитальный васкулит, поражение внутренних органов, с. Фелти, с. Стилла, лихорадка).

3. Активность:

Критерии активности:

1. Распространенность (суставной счет) и выраженность (СИ) суставного синдрома.

2. Утренняя скованность.

3. Конституциональные симптомы.

4. Развитие нового висцерального проявления.

5. Лабораторные показатели.

Степень активности:

4. Варианты течения:

- ремиссия.

- интермиттирующее течение (ремиссия, обострение).

- быстропрогрессирующее течение.

Ремиссия:

1. Утренняя скованность < 15 минут.
2. Отсутствие утомляемости.
3. Отсутствие боли в суставах.
4. Отсутствие боли при движениях.
5. Отсутствие воспаления мягких тканей.
6. СОЭ < 20 у мужчин, < 30 у женщин.

Наличие 4-х признаков в течение 2-х месяцев.

Признаки прогрессирования:

1. Степень эрозирования в мелких суставах (появление новых эрозий в течение 1 года, новых остеолитических областей).
2. Формирование анкилозов в первые 3 года болезни.
3. В крупных суставах (сужение суставной щели, асептические некрозы).
4. Формирование деформаций за счет слабости связок.
5. Новые системные проявления.

Тяжесть течения:

1. СОЭ в течение 3-х месяцев 60 и >.
2. РФ 1: 64 и >.

Рефрактерность терапии:

1. Отсутствие эффекта от терапии раннее назначенных 3-х препаратов (базисных), причем один из них должен быть МТХ
2. Высокая клинико – лабораторная активность в течение 6 месяцев.

5. Рентген-стадия (по наиболее пораженному суставу, чаще кисти):

I. околосуставной остеопороз;

II. + сужение суставной щели;

III. + узуры;

IV. + анкилозы.

6. Нарушение функции суставов:

0 – полная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки.

I – снижение трудоспособности.

II - потеря трудоспособности.

III – потеря самообслуживания.

7. Осложнения:

- асептический некроз;

- остеопороз;

- амилоидоз.

Диагностические критерии:

1). Утренняя скованность.

2). Артрит 3-х и > суставных зон (установленный врачом, припухлость 7 зон: ПМФ, ПФ, Л/з, К, Л, Г/ст, ПЛФ).

3). Суставы кисти (ПМФ, ПФ, Л/з).

4). Симметричный артрит.

5). Ревматоидные узелки.

6). РФ.

7). Рентген-признаки.

Наличие 4-х и > критериев, если с 1) по 4), то не < 6 недель.

Особенности суставного синдрома при РА:

1). Ранний РА: (от 3-х до 12 месяцев)

- 3-х и > суставов;

- симметричное поражение ПФС (боковое сжатие);

- утренняя скованность;

- СОЭ;

- конституциональные признаки.

2). «Суставы исключения»: I и V пальцы кистей, дистальные межфаланговые суставы. Не дебютирует с голеностопных и тазобедренных суставов.

Терапия ревматоидного артрита:

1). НПВП:

- селективность;

- выбор НПВП индивидуально;

- подбор дозы 14 дней;

- не использовать 2 и > разных НПВП;

- начинать лечение с минимальной эффективной дозы;

- контроль (общий анализ крови, печеночные пробы, креатинин).

2). ГКС:

- более эффективны, чем НПВП;

- применять только в комбинации с БПВП;

- побочные эффекты (реже жкт, чем у НПВП, АГ, повышение сахара, ОП, катаракта, асептический некроз, васкулиты);

- показания к назначению per os: бридж-терапия, снижение активности, как базис у пожилых, при противопоказаниях к БПВП, по социальным причинам;

- пульс-терапия при системных проявлениях;

- локально (синовит 1-го или 2-х суставов, временный эффект), в один и тот же сустав не > 3-х раз в год.

3). Базисные препараты:

- всем с достоверным РА;

- замедленное прогрессирование деструкции;

- длительность лечения не ограничена;

- эффективность и токсичность не прогнозируема;

- женщины – необходимая контрацепция;

- на фоне лечения ГКС заболевание прогрессирует, несмотря на снижение активности или ремиссию.

Препараты: Метотрексат, аминохинолиновые производные (Плаквенил), Сульфасалазин, Лефлуномид, Золото, Циклоспорин, Азатиоприн, Инфликсимаб, Иммуноглобулин.

Применение БПВП у беременных:

- избегать приема НПВП (особенно II-III триместры);

- исключить все БПВП;

- можно ГКС в минимальных дозах.

Лечение системных проявлений РА:

1). Анемия:

- интенсифицир. терапию БПВП, назначают ГКС;

- при железодефицитной анемии – препараты железа;

- при макроцитарной анемии – витамин В12;

- при гемолитической анемии – ГКС 1мг/кг (2 недели), при неэффективности + Азатиоприн 50-150 мг/сут;

- переливание крови – по жизненным показаниям;

- эффективность Эритропоэтина не доказана.

2). Перикардит, плеврит: ГКС 1 мг/кг + БПВП.

3). Интерстициальные заболевания легких: ГКС 1-1,5 мг/кг + Циклоспорин или ЦФ, избегать назначения МТХ.

4). Изолированный дигитальный артериит: сосудистая терапия.

5). Кожный васкулит: Азатиоприн или МТХ.

6). Системный ревматоидный васкулит: пульс-терапия ЦФ (5мг/кг/сут) и Метипредом 1 гр/сут каждые 2 недели в течение 6 недель, затем увеличить интервалы, перевод на Азатиоприн.

Периоперационное ведение:

- Аспирин отменить за 7-10 дней.

- Неселективные НПВП за 1-4 дня.

- Ингибиторы ЦОГ2 – можно не отменять.

- ГКС:

1. небольшая хирургическая операция – 25 мг гидрокортизона или 5 мг метипреда в/в в день операции.

2. средняя – 50-75 мг гидрокортизона и 10-15 мг метипреда, затем отмена за 1-2 дня.

3. большая – 100-150 мг гидрокортизона и 20-30 мг метипреда, затем отмена за 1-2 дня.

4. критическое состояние – 50 мг гидрокортизона, в/в каждые 6 часов.

- МТХ: отменить, назначить ГКС 10 мг/сут, через 2 недели после операции начать прием МТХ в прежней дозе.

- Лефлуномид: отменить за 2 недели, возобновить через 3 дня.

- Сульфасалазин и Азатиоприн – отменить за 1 день, возобновить через 3 дня.

- Плаквенил – можно не отменять.

- Инфликсимаб – отменить за 1 неделю, возобновить через 1 неделю.

Программы интенсификации лечения:

1. Раннее назначение агрессивной терапии.
2. Комбинированная терапия БПВП.
3. Увеличение доз МТХ до 25 мг/нед.
4. Пульс – терапия МТХ 30-40 мг и метипредом.
5. Создание новых БПВП (Арава, А/ФНО).
6. Лечение РА по программам онкологических больных:

- а/т с СД19-ЛФ (Маптера) Кинерет, Анакира вводить п/кожно 100-150 мкг/сут, курс 1-1,5 месяца; ЦФ – Винкрестин.

7. Трансплантация костного мозга.

Прогноз:

Увеличение смертности связано с:

- инфекциями;

- поражением сердечно-сосудистой системы;

- лимфомой;

- переломами на фоне остеопороза;

- желудочными кровотечениями.

Снижение продолжительности жизни связано с субклинически текущим васкулитом, создающим предпосылки для раннего развития атеросклероза и кардиоваскулярных осложнений.

Подтема:

«Остеоартроз».

Цель подтемы занятия: Закрепление знаний, полученных на предыдущих курсах.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 497 | Нарушение авторских прав